Om de technische moeilijkheid te minimaliseren en de veiligheid van perorale endoscopische myotomie (POEM) te verbeteren, beschrijven we een protocol voor het gebruik van een schaarachtig mes voor de belangrijkste stappen van POEM, waaronder mucosale incisie, submucosale tunneling, myotomie en hemostase.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Gebruik van het schaarmes tijdens de perorale endoscopie myotomieprocedure voor de behandeling van achalasie
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Perorale endoscopische myotomie (POEM) is een van de eerstelijnsbehandelingsmodaliteiten, samen met pneumatische verwijding en Heller-myotomie voor patiënten met achalasie. Endoscopisten, vooral stagiairs tijdens de leerfase, ondervinden vaak problemen met weefselvlakdissectie en selectieve myotomie tijdens het werken in de buurt van de oesofagogastrische overgang, met een verhoogd risico op onbedoeld letsel, onverwachte bloedingen en ontoereikende myotomie. Om de technische moeilijkheid te minimaliseren en de veiligheid van POEM te verbeteren, beschrijven we een protocol voor het gebruik van een schaarachtig mes voor de belangrijkste stappen van POEM, waaronder mucosale incisie, submucosale tunneling, myotomie en hemostase. De standaardtechnieken die worden gebruikt met het schaarachtige mes omvatten het grijpen van het doelweefsel en vervolgens dissectie of coagulatie. De bevestiging van de snijlijn na het grijpen verbetert de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van dissectie, wat vooral nuttig is voor de selectieve myotomie van de interne cirkelvormige spier. Ondertussen biedt het schaarachtige mes een verbeterd hemostatisch vermogen en maakt het hemostase en pre-coagulatie mogelijk zonder dat het apparaat wordt vervangen door een hemostatische tang. Evaluatie van de klinische uitkomsten bij drie patiënten die POEM met succes kregen met behulp van het schaarachtige mes, onthulde geen perioperatieve bijwerkingen. Bij de follow-up van 3 maanden behaalden alle patiënten klinisch succes met postoperatieve Eckardt-scores variërend van 0 tot 1. Kortom, het gebruik van een schaarachtig mes kan de technische moeilijkheid minimaliseren en de veiligheid van de POEM-procedures verbeteren, die geschikt kunnen zijn voor stagiairs tijdens de leerfase.
Inleiding
Perorale endoscopische myotomie (POEM) is wereldwijd geaccepteerd als een van de eerstelijnsbehandelingsmodaliteiten, samen met pneumatische verwijding en Heller-myotomie voor patiënten met achalasie1. Tot op heden zijn de meeste POEM-procedures beperkt tot een paar grootschalige, gespecialiseerde centra. Eerdere studies hebben aangetoond dat zelfs operators die bekwaam zijn in laparoscopie of endoscopie een steile leercurve hebben wanneer ze POEM beginnen uit te voeren en een groter aantal gevallen is vereist om uitdagende situaties te beheersen en bijwerkingen te voorkomen 2,3. Tijdens POEM-procedures worden endoscopische naaldmessen het meest gebruikt voor zowel submucosale tunneling als myotomie, gecombineerd met hemostatische tangen voor het beheer van grote bloedvaten en actieve bloedingen. Vanwege de verminderde oesofagogastrische junctie (EGJ) ontspanning bij patiënten met achalasie, verhoogt de beperkte ruimte op het niveau van de EGJ echter de technische moeilijkheid van weefselvlakdissectie en selectieve myotomie met behulp van het naald-type mes. Bovendien kunnen operators die zich nog in de leerfase bevinden, minder bedreven zijn in het ruilen van de hemostatische tang voor bloedingscontrole, wat kan leiden tot slecht zicht en nog meer onbedoeld slijmvliesletsel.
In de POEM-procedures zijn verschillende endoscopische messen gebruikt voor betere manipulaties en veiligheidsprofielen 4,5. Het junior schaar-type mes (Stag-beetle Knife Jr.) met twee monopolaire messen die beide extern geïsoleerd zijn, is oorspronkelijk ontwikkeld voor nauwkeurige manipulaties in colorectale endoscopische submucosale dissectie (ESD)6. De standaardtechnieken die worden gebruikt met het schaarachtige mes omvatten het grijpen van het doelweefsel en vervolgens dissectie of coagulatie. Theoretisch zou weefselletsel veroorzaakt door onbedoelde beweging kunnen worden vermeden met een schaarachtig mes in vergelijking met een mes van het naaldtype7. Verschillende studies hebben de haalbaarheid en veiligheid aangetoond van het gebruik van het schaarachtige mes voor alle ESD-procedures, waaronder mucosale incisie, submucosale dissectie en hemostase 7,8. Ondertussen toonde een recente gerandomiseerde gecontroleerde studie aan dat het schaarachtige mes de zelfvoltooiingspercentages van de stagiairs voor colorectale ESD9 aanzienlijk verbeterde. Er kan worden gespeculeerd dat deze voordelen van het schaarachtige mes een veiligere POEM-procedure kunnen bevorderen, vooral tijdens de vroege gevallen van de stagiair. Om de technische moeilijkheid te minimaliseren en de veiligheid van POEM te verbeteren, hebben we een protocol beschreven voor het gebruik van een schaarachtig mes voor de belangrijkste stappen van de POEM-procedure, waaronder mucosale incisie, submucosale tunneling, myotomie en hemostase. Drie patiënten met achalasie die POEM kregen met het schaarmes werden gepresenteerd om de haalbaarheid en klinische resultaten van dit protocol te evalueren.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Het protocol werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en het protocol werd goedgekeurd door de Institutional Review Board van het First Affiliated Hospital van de Sun Yat-sen University.
1. Selectie van patiënten
- Diagnose van achalasie door klinische manifestaties en diagnostische tests (bariumoesofaggram, manometrie met hoge resolutie (HRM) en bovenste endoscopie)10: de aanwezigheid van symptomen zoals dysfagie, regurgitatie, pijn op de borst en gewichtsverlies; het "vogelbekpje" uiterlijk op barium slokdarmgram; verminderde ontspanning van de onderste slokdarmsfincter en afwezige peristaltiek op de resultaten van HRM; en het uitsluiten van maligniteit door bovenste endoscopie.
- Gebruik de volgende inclusiecriteria: diagnose van achalasie; Eckardt scoort11 > 3; leeftijd tussen 18-80 jaar; schriftelijke geïnformeerde toestemming voor POEM met behulp van het schaarmes.
- Gebruik de volgende uitsluitingscriteria: coagulopathie en systemische aandoeningen die veilige algemene anesthesie uitsloten; zwangerschap; ulcerated oesofagitis.
2. Preoperatieve preparaten
- Dien 1 dag voor de POEM-procedure een vloeibaar dieet toe.
- Intraveneuze antibiotica (Cefazolin) en protonpompremmers (PPI's) toedienen 30 minuten vóór de inductie van anesthesie.
- Voer een bovenste endoscopie uit om eventuele restinhoud te aspirateren om het risico op aspiratie onmiddellijk vóór de inductie van anesthesie te verminderen.
- Dien algemene anesthesie (propofol) toe met endotracheale intubatie.
- Plaats de patiënt in rugligging.
3. Chirurgische techniek met een schaarachtig mes voor de POEM-procedure
OPMERKING: Zie figuur 1 voor de POEM-procedure met een schaarmes.
- Identificeer de EGJ aan de hand van de gepoetste en strakke uitstraling. Bevestig de verhoogde weerstand bij het manoeuvreren van de endoscoop door de EGJ. Noteer de locatie van de EGJ door de afstand tot de snijtanden te meten.
- Kies een injectiepunt 7 tot 9 cm proximaal aan de EGJ in de achterwand (de 5-6 uur positie) van de slokdarm. Injecteer zoutoplossing met methyleenblauw in de submucosale ruimte met een endoscopische injectienaald.
OPMERKING: Gebruik een uitgebreid proximaal injectiepunt voor patiënten met Chicago type III achalasie. - Maak een longitudinale slijmvliesincisie van 1,5 tot 2 cm met het schaarmes (endocu Q-modus: effect 3, duur 2, interval 4).
- Draai de messen van het schaarachtige mes evenwijdig aan de spierlaag. Grijp en ontleed vervolgens (endocut Q-modus: effect 3, duur 2, interval 4) het submucosa-weefsel om een submucosale tunnel te creëren naar een locatie 2 tot 3 cm onder de EGJ. Houd het dissectievlak dicht bij de spierlaag. Injecteer zoutoplossing met methyleenblauw in het submucosale weefsel om de werkruimte uit te breiden met tunnelprogressie.
- Bevestig de juiste submucosale tunnellengte door de blauwe verkleuring van het maagslijmvlies op het retroflexe zicht.
- Gebruik het schaarmes voor intraoperatieve vaatafdichtingen en bloedingscontroles (geforceerde stollingsmodus: effect 2, 50 W) zonder de hemostatische tang te veranderen.
- Begin de anterograde myotomie op ongeveer 2 cm distaal van de mucosale ingang. Selectief vastpakken en ontleden (endocu Q-modus: effect 3, duur 2, interval 4) de interne cirkelvormige spierbundel met het schaarachtige mes. Verleng de myotomie 2 tot 3 cm op de maagcardie.
- Na de voltooiing van myotomie, bevestig de soepele passage door de EGJ door de endoscoop opnieuw in het slokdarmlumen te plaatsen.
- Sluit de slijmvliesingang met endoclips.
4. Postoperatief beheer
- Neem patiënten op de intramurale afdeling op na de POEM-procedure voor observatie.
- Intraveneuze antibiotica toedienen gedurende 24 uur na de POEM-procedure. Ga door met de intraveneuze PPI's totdat ze worden ontslagen en schakel vervolgens over op de orale PPI's (enkelvoudige dosis) gedurende 6 weken.
- Start een vloeibaar dieet 24 uur na de POEM-procedure. Bij ontslag instrueer patiënten om zich gedurende 2 weken aan een zacht dieet te houden en vervolgens geleidelijk het normale dieet te hervatten.
5. Opvolging
- Plan een eerste follow-up door poliklinische bezoeken en telefonische interviews op 3 maanden na de operatie.
- Verkrijg tijdens het follow-upbezoek gestandaardiseerde vragenlijsten van patiënten, waaronder Eckardt-scores11, GerdQ-scores12, lichaamsgewicht en informatie over het gebruik van PPI's. Plan objectieve tests, waaronder HRM, barium slokdarm en bovenste endoscopie.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
In vergelijking met het mes van het naaldtype maakt het schaarmes stolling en dissectie mogelijk na het grijpen van het doelweefsel. Ondertussen is het schaarmes uitgerust met een verbeterd hemostatisch vermogen dat vergelijkbaar is met een hemostatische tang en geïsoleerde coating buiten de twee messen (tabel 1). Drie patiënten met achalasie kregen POEM met het schaarmes in onze instelling. Sigmoïde slokdarm was aanwezig bij één patiënt. Eén patiënt had eerder pneumatische verwijding ondergaan. Technisc...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Als een evoluerende endoscopische chirurgische behandeling voor achalasie, vereist POEM zowel geavanceerde endoscopische vaardigheden als kennis van de chirurgische anatomie. Een recente studie toonde aan dat POEM wordt geleverd met een aanzienlijke leercurve die het risico op technisch falen, bijwerkingen en klinisch falen verhoogt2. Endoscopisten, vooral stagiairs die hun leerfase niet hebben voltooid, ondervinden vaak problemen bij nauwkeurige manipulaties van het endoscopische mes tijdens het ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te onthullen.
Dankbetuigingen
Dit onderzoek werd niet ondersteund door subsidies.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Elektrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscoop | Olympus | GIF-H260 | |
| Injectienaald | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakeliet | MD-47703W | |
| Transparante distale dop | Olympus | D-201-11804 |
Referenties
- Khashab, M. A., et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 91 (2), 213-227 (2020).
- Liu, Z., et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16 (9), 1420-1426 (2018).
- Patel, K. S., et al. The light at the end of the tunnel: a single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (5), 1181-1187 (2015).
- Cai, M. Y., et al. Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique. Surgical Endoscopy. 28 (4), 1158-1165 (2014).
- Tanaka, S., et al. Peroral endoscopic myotomy using FlushKnife BT: a single-center series. Endoscopy International Open. 5 (7), 663-669 (2017).
- Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., Chayama, K. Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Digestive Endoscopy. 24, 90-95 (2012).
- Yoshida, N., et al. Efficacy of scissor-type knives for endoscopic mucosal dissection of superficial gastrointestinal neoplasms. Digestive Endoscopy. 32 (1), 4-15 (2020).
- Kuwai, T., et al. Endoscopic submucosal dissection of early colorectal neoplasms with a monopolar scissor-type knife: short- to long-term outcomes. Endoscopy. 49 (9), 913-918 (2017).
- Yamashina, T., et al. Scissor-type knife significantly improves self-completion rate of colorectal endoscopic submucosal dissection: Single-center prospective randomized trial. Digestive Endoscopy. 29 (3), 322-329 (2017).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Eckardt, A. J., Eckardt, V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology. 8 (6), 311-319 (2011).
- Jones, R., et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30 (10), 1030-1038 (2009).
- Bittinger, M., Messmann, H. Use of the stag-beetle knife for peroral endoscopic myotomy for achalasia: a novel method for myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 401-402 (2015).
- Hathorn, K. E., Chan, W. W., Aihara, H., Thompson, C. C. Determining the safety and effectiveness of electrocautery enhanced scissors for peroral endoscopic myotomy (with Video). Clinical Endoscopy. 53 (4), 443-451 (2020).
- Mohan, B. P., et al. Anterior versus posterior approach in peroral endoscopic myotomy (POEM): a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 52 (4), 251-258 (2020).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
