Endoscopische cholesteatoomchirurgie

Samenvatting

Het huidige protocol beschrijft een stapsgewijze handleiding voor de volledige endoscopische verwijdering van epitympaan cholesteatoom met verschillende technieken voor cholesteatoomdissectie en botverwijdering voor epitympanectomie.

Samenvatting

Implementatie van endoscopen bij cholesteatoomchirurgie resulteerde in aanzienlijke veranderingen in de behandeling van cholesteatoom in de afgelopen twee decennia. Vergeleken met de microscopische benadering met een uitstekend maar rechtlijnig beeld en beperkte verlichting, biedt de introductie van endoscopen een groothoek panoramisch beeld. Bovendien stellen schuine lenzen de chirurg in staat om het middenoor en zijn verborgen uitsparingen te visualiseren door middel van een transcanale, minimaal invasieve benadering. De endoscoop stelt de chirurg in staat om beperkt cholesteatoom van het middenoor en zijn uitsparingen te verwijderen met behulp van een exclusieve endoscopische techniek door gebruik te maken van deze voordelen. Dit vermindert de snelheid van restziekte en spaart externe incisies en overmatige temporale botboringen zoals bij een transmastoïde benadering. Aangezien transcanale endoscopische toegang voornamelijk een eenhandige techniek is, impliceert dit de noodzaak van specifieke procedures en technische verfijningen. Dit artikel beschrijft een stapsgewijze handleiding als een chirurgische handleiding voor endoscopische verwijdering van epitympanisch cholesteatoom. Verschillende technieken voor cholesteatomadissectie en botverwijdering voor epitympanectomie, waaronder curettage en aangedreven instrumenten zoals boren en ultrasone apparaten met hun resultaten, worden besproken. Dit kan oorchirurgen inzicht bieden in technische verfijningen en de nieuwste technologische ontwikkelingen en de horizon openen voor verschillende technieken.

Inleiding

De introductie en opeenvolgende verspreiding van endoscopische oorchirurgie leidde tot aanzienlijke veranderingen in de behandeling van cholesteatoom in de afgelopen twee decennia. Het eerste intraoperatieve gebruik van endoscopen om resterend cholesteatoom te voorkomen werd al in 1993 beschreven door Thomassin et ^al.1, gevolgd door de eerste beschrijving van exclusieve endoscopische cholesteatoomchirurgie in 1997 voor gevallen van beperkt cholesteatoom². Vergeleken met de uitstekende maar rechtlijnige weergave met beperkte verlichting in de microscopische benadering, biedt de endoscopische benadering een panoramisch beeld in combinatie met een hoge resolutie, hoge vergroting en de mogelijkheid om schuine lenzen te gebruiken. De techniek ervaart toenemende belangstelling, ondanks het verlies van binoculair zicht en tweehandige werkmogelijkheid³. Als gevolg van de eenhandige techniek is een veilige en voldoende hemostase vereist om de vruchten te plukken van een superieure visualisatie van de endoscopische techniek ^4,5.

Traditionele microscopische benaderingen kunnen een canal wall down (CWD) -techniek vereisen met overmatig temporeel botboren voor verbeterde visualisatie en volledige verwijdering van het cholesteatoom⁶. Een minder invasief alternatief voor beperkt cholesteatoom is de canal wall up (CWU) techniek, hoewel de beperkte visualisatie vaak wordt geassocieerd met een hogere snelheid van residueel cholesteatoom⁷. Endoscopen werden daarom opgenomen als een aanvulling op kanaalwandchirurgie om de resterende snelheid van cholesteatoom na CWU-chirurgie te verminderen ^1,8. Op basis hiervan is de transcanale exclusieve endoscopische benadering naar voren gekomen als een mogelijke alternatieve benadering in cholesteatoomchirurgie als een minimaal invasieve benadering. Dit resulteerde in uitstekende resultaten in beperkt cholesteatoom met een vergelijkbaar percentage restcholeatoom in vergelijking met de traditionele CWD-techniek ^9,10,11. Tegenwoordig wordt het exclusieve gebruik van endoscopen bij cholesteatoomchirurgie steeds meer gedocumenteerd in de literatuur en worden indicaties voor exclusieve endoscopische benaderingen voortdurend uitgebreid¹². Dit werk biedt inzicht in de verschillende technische verfijningen en nieuwste technologische ontwikkelingen voor exclusieve endoscopische cholesteatoomchirurgie.

Protocol

Het protocol volgde de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van de lokale instelling en werd goedgekeurd door de lokale institutionele beoordelingscommissie (KEK-BE 2019-00555). Alle operaties werden uitgevoerd in algemene anesthesie onder gecontroleerde hypotensie in anti-Trendelenburg positionering met standaard otologische instrumenten.

1. Voorbereiding van de chirurgische site

1. Pas de endoscoopschermen handmatig aan (zie Materiaaltabel) op basis van de voorkeurspositie van de chirurg (zittend of staand).
2. Controleer de aangezichtszenuw door impedanties te controleren met een zenuwmonitoringsysteem (zie Materiaaltabel) en voer een taptest uit¹³.
3. Desinfecteer de oorschelp en het retroauriculaire gebied met wattenstaafjes gedrenkt met in de handel verkrijgbare povidon-jodiumoplossing (zie Materiaaltabel).
4. Drapeer het periauriculaire gebied met steriele dekens.
5. Reinig en spoel de uitwendige gehoorgang (EAC) met een stompe spuit en Ringer-oplossing (zie Materiaaltabel).
6. Voer witbalancering van de camera uit met wit gaas en breng druppels anti-condensoplossing aan op de endoscooplens.

2. Exclusieve transcanale endoscopische benadering

1. Breng de endoscoop van 0°, 3 mm en 15 cm lang in de EAC aan (zie materiaaltabel) en reinig de EAC door oorsmeer te verwijderen en de haren in de EAC te knippen.
2. Voer lokale anesthesie uit met 0,5 ml verdunde epinefrine (1:200.000) injectie (zie materiaaltabel), elk met behulp van vier injectieplaatsen in alle kwadranten van de EAC onder endoscopische controle. Injecteer bovendien 0,5 ml verdunde epinefrine (1:200.000) op de vasculaire strip in het posterieure-superieure kwadrant van de EAC.
3. Inspecteer het trommelvlies en het zoldergebied met de 0° endoscoop.
4. Til een trommelvliesflap op maat van ziekteverlenging met behulp van een schuin rond mes en zorg voor hemostase met epinefrine (1:1000) gedrenkte katoenoïden.
   OPMERKING: Aanvullende hemostase kan worden toegepast door elektrocoagulatie met behulp van mono- of bipolaire cautery; als alternatief kan radiofrequentie-cauterie worden gebruikt (zie Materiaal tabel). Wees voorzichtig met het gebruik van monopolar op de laagste intensiteiten om de risico's van verspreiding van elektriciteit naar de gezichtszenuw te minimaliseren.
5. Bloot de annulus en, indien mogelijk, de chorda tympani; open de middenoorholte en evalueer in detail de cholesteatoomextensie.
6. Scheid de cholesteatoommatrix zorgvuldig van het trommelvlies en van de chorda tympani.
7. Ontleed zorgvuldig het cholesteatoom waarbij het middenoor en het incudostapediale gebied betrokken zijn in geval van een intacte ossiculaire keten.
8. Voer beperkte atticotomie uit met behulp van niet-aangedreven instrumenten, botboringen of ultrasone apparaten (zie materiaaltabel) door stapsgewijze verwijdering van het laterale deel van de zolder en evalueer de mate van cholesteatoominfiltratie door de onderstaande stappen te volgen.
   1. Voor atticotomie met niet-aangedreven instrumenten: verwijder kleine delen van het bot, vooral het scutum, door een botcurette met behulp van roterende bewegingen of beitel en hamer.
   2. Voor attico- en antrotomie met botboren: verwijder grotere delen van het bot in een onderwatertechniek¹⁴, gevolgd door het snijden van bramen op lage snelheid (2000-8000 rpm) of het snijden of grof maken van diamantbramen op lage snelheid met slechts een beetje irrigatie.
      OPMERKING: Voor de onderwatertechniek wordt de EAC gevuld met 0,9% NaCl-oplossing en wordt de endoscooplens met de bramen in de EAC ingebracht. Vervolgens wordt het boren naar attico- en antrotomie direct onder visuele inspectie uitgevoerd. Af en toe zuigen is vereist vanwege botstof en verminderd zicht. Uiterste zorg moet worden toegepast om schade aan omliggende structuren door directe of hitteschade te voorkomen. De delicate lens en schacht van de endoscoop moeten uit de buurt van de rotatory instrumenten worden gehouden om schade te voorkomen.
   3. Voor attico- en antrotomie met ultrasone apparaten: verwijder de grotere delen van het bot met de gebogen punt in een onderwatertechniek om hitteschade aan bot en zachte weefsels te voorkomen.
      LET OP: Raak de ossiculaire keten en het slakkenhuis niet aan vanwege mogelijke schade aan de binnenoorhaarcel als gevolg van overdracht van microtrillingen.
9. Als het cholesteatoom diep in het voorste epitympanum infiltreert of de incus erodeert, verwijder dan de incus en, indien nodig, de malleuskop om het cholesteatoom volledig te verwijderen.
10. Voer stapsgewijze attico- en antrotomie uit met verschillende apparaten (zie Materiaaltabel) om het cholesteatoom te volgen en volledig uit te roeien. Gebruik indien nodig schuine dissectoren.

3. Middenoor exploratie

1. Na voltooiing van cholesteatoomresectie wordt een volledige middenoorverkenning uitgevoerd met de nadruk op restcholeatoom en functionele overwegingen met de grootste spaarzaamheid van gezond slijmvlies. Gebruik eerst 0° en daarna een 45° schuine lens.
   OPMERKING: Indien van toepassing kan ook een 70° endoscoop worden gebruikt.
2. Controleer anterieure epitympanische ruimte, tegmen tympani, posterieur epitympanum, antrum tot de achterste limiet van het laterale halfronde kanaal.
3. Inspecteer zorgvuldig het retrotympanum, inclusief achterste sinus, sinus tympani, subtympanische sinus en hypotympanum.
4. Controleer de buis van Eustachius, protympanum, supratubar-uitsparing, tensorplooi en landengte; herstel de beademingsroute door weefselverwijdering in geval van obstructie.

4. Reconstructie van de ossiculaire keten en het scutum

1. Voer een incisie uit 5 mm achter de tragusrand en snijd door naar het kraakbeen en oogst vervolgens een groot stuk kraakbeen met perichondrium aan beide zijden.
2. Reconstrueer het scutum met een bijgesneden stuk kraakbeen en perichondrium voor defectsluiting na attico- en antrotomie.
3. Voer ondervloer tympanoplastiek uit met behulp van een bijgesneden stuk kraakbeen met overlappend perichondrium in eiland-transplantaattechniek of temporalis fascia voor defecte sluiting van het trommelvlies. Voeg indien nodig perichondrium toe in geval van kraakbeengebruik ter ondersteuning van de constructie.
4. Als de nietjes intact zijn, inspecteer dan de incus of kop van de malleolus op mogelijke malleolaire kop of incus interpositie ossiculoplastiek; gebruik anders kraakbeen met dubbele blokken (Malafronte-techniek¹⁵) of PORP (gedeeltelijke ossiculaire vervangingsprothese).
5. Gebruik een TORP (total ossicular replacement prosthesis) als de suprastructuur van de stapes ook wordt aangetast door cholesteatoom en moet worden verwijderd.
6. Gebruik resorbeerbare gelatineuze sponzen om de reconstructie te beveiligen, versterk de reconstructie met behulp van een geperste perichondriumlaag of kraakbeen in geval van PORP / TORP.

5. Wondsluiting

1. Plaats de trommelvliesklep en pas deze zonder hechtingen aan de EAC-kromming aan.
2. Spalk het trommelvlies met siliconen- of zijden strips van voldoende grootte voor defectdekking.
3. Verpak de EAC met een resorbeerbare gelatineuze spons en het buitenste deel met een antibioticum (polymyxine, neomycine) en hydrocortison geweekt gaas (zie Materiaal tabel).

Resultaten

Een totaal van 43 opeenvolgende gevallen van exclusieve endoscopische cholesteatoomchirurgie werden geanalyseerd voor deze studie. Eén chirurg voerde alle operaties uit; gevallen die moesten worden omgezet in een microscopische of gecombineerde aanpak werden uitgesloten. Preoperatieve computertomografie vermoedde in alle gevallen een epitympanale cholesteatoomextensie. De gemiddelde leeftijd (±standaardafwijking) op de operatiedatum was 37,36 jaar (±15,64 jaar). Zeven gevallen (16,3%) waren revisieoperaties, zesendertig gevallen (83,7%) waren patiënten die de eerste cholesteatoomverwijdering ondergingen. De linkerkant werd in 26 gevallen geopereerd (60,5%), de rechterkant in 17 gevallen (39,5%).

Chirurgische resultaten
Alle operaties werden uitgevoerd zonder significante complicaties zoals gezichtszenuwverlamming of postoperatief perceptief gehoorverlies, zoals geïllustreerd in figuur 1. Kraakbeen werd gebruikt als entmateriaal in 38 gevallen (88,4%) en fascia in 5 gevallen (11,6%). De graftintake (GIR) was 90,7% met 3 gevallen van postoperatieve perforaties (7,3%). De gemiddelde follow-up was 17,4 maanden (±10 maanden), waarbij 40 gevallen (93%) geen recidiverend cholesteatoom hadden bij de laatste follow-up.

Audiologische resultaten
Elke patiënt onderging standaard audiologische tests voor en na de operatie. Eén patiënt was al doof voor de operatie; er werd dus geen gehoorverbetering verwacht. Nog twee patiënten hadden geen postoperatief audiogram. Preoperatieve luchtbotspleet (ABG) van 23,8 dB ± 12,6 dB verbeterde significant (gepaarde t-test met p = 0,0005) tot een postoperatieve ABG van 18,2 dB ± 10 dB na de operatie. De gedetailleerde chirurgische resultaten zijn weergegeven in tabel 1.

Figuur 1: Overzicht van de essentiële chirurgische stappen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Leeftijd	37,4 jaar (14-80 jaar)
Kant	26 linkerkant	17 rechterkant
Revisie chirurgie	36 primaire chirurgie	7 revisie chirurgie
Succes enten	39 succesvol	3 perforaties	1 ontbrekende follow-up
Entmateriaal	38 kraakbeen	5 fascia
Recidief	40 zonder recidive	3 met recidief
Gemiddelde ABG	23,8 ± 12,6 dB preoperatief	18,2 ± 10 dB postoperatief

Tabel 1: Gedetailleerde chirurgische resultaten.

Discussie

Dit artikel beschrijft een stapsgewijze handleiding als een chirurgische handleiding voor endoscopische verwijdering van beperkt cholesteatoom op zolder. Verschillende technieken voor cholesteatomadissectie en botverwijderingstechnieken voor atticotomie als curettage, botboren en ultrasone apparaten (piëzo-elektrische apparaten, ultrasone botcurettes) worden gepresenteerd. Eenhandige chirurgie vereist echter gewenning en er moet bijzondere zorg worden besteed aan het voorkomen van schade aan omliggende structuren direct of indirect tijdens attico- en antrotomie met aangedreven instrumenten.

Sinds de eerste beschrijving van exclusieve endoscopische cholesteatoomchirurgie voor beperkt cholesteatoom door Tarabichi in 1997², zijn verschillende studies gepubliceerd die de succesvolle toepassing ervan in gevallen van beperkt cholesteatoom op zolder melden. Tarabichi presenteerde in 2004 een cohort van 73 procedures bij 69 patiënten, die allemaal transcanale exclusieve endoscopische cholesteatoomverwijdering kregen, met 5 gevallen van recidief in een gemiddelde follow-upperiode van 43 maanden⁹. In 2008 presenteerden Barakate en Botrill 68 procedures voor endoscopische cholesteatoomchirurgie in 66 gevallen, die allemaal een tweede kijkprocedure kregen binnen een gemiddelde van 16 maanden¹⁶. In de tweede look-procedure onthulden 10 oren restziekte en 4 oren presenteerden een recidief. Migirov et al. vertoonden geen restziekte bij 18 patiënten na exclusieve endoscopische cholesteatoomuitroeiing na meer dan 1 jaar¹⁰. In 2013 rapporteerden Marchioni et al. over 146 patiënten met cholesteatoom op zolder en 120 patiënten die een exclusieve endoscopische aanpak ondergingen; 26 patiënten ondergingen een endoscopische procedure in combinatie met mastoïdectomie¹¹. Hiervan presenteerden 7 patiënten zich met resterend cholesteatoom, zonder dat er in het begin sprake was van beperkt cholesteatoom op zolder. Het resterende en terugkerende cholesteatoompercentage van 6,4% na endoscopisch geassisteerde of exclusieve endoscopische verwijdering lijkt dus vergelijkbaar te zijn met het percentage na de meeste CWD-procedures met 0% -13,2%, terwijl een minimaal invasieve benadering wordt gebruikt ^7,17. Bovendien onthulde directe vergelijking van endoscopische met microscopische technieken een significant betere structurele zichtbaarheid van het middenoor, verminderde pijnscores en snellere wondgenezing als verdere voordelen van een endoscopische minimaal invasieve benadering ^8,18. De endoscopische aanpak lijkt dus bijzonder geschikt voor beperkt cholesteatoom op zolder.

Niettemin blijft de ontoegankelijkheid van cholesteatoom dat zich diep in de mastoïde uitstrekt een van de beperkende factoren in het succes van de transcanale exclusieve endoscopische benadering. Ondanks het gebruik van schuine optiek is volledige endoscopische exploratie niet altijd haalbaar, vooral in het geval van meer uitgegraven retrotympanale regio's²⁰.

Uitgebreide atticotomie werd tot voor kort voornamelijk uitgevoerd door curettes of botboringen. Om de ruwe en tijdrovende botverwijdering met curettes en mogelijke verwondingen aan de aangezichtszenuw of trommelvliesflap veroorzaakt door boren te voorkomen, kunnen ultrasone apparaten een veilig en nauwkeurig alternatief bieden bij cholesteatoomchirurgie²¹. Met de transcanale endoscopische retrograde mastoïdectomietechniek kan zelfs het verwijderen van cholesteatoomuitbreidingen in het antrum in een sclerotische mastoïde worden bereikt door een exclusieve endoscopische transcanale benadering^22,23. Uitgebreide cholesteatoomvorming in de mastoïde of ernstige bloeding kan echter vereisen dat wordt overgeschakeld naar een microscopische retroauriculaire benadering.

Daarnaast zijn er ook recente ontwikkelingen beschreven in de literatuur om de restsnelheid van cholesteatoom te verminderen met chemisch of fysisch geassisteerde dissecties. Mesna (natrium-2-mercaptoethanesulfonaat) wordt gerapporteerd als een mogelijk chemisch middel om de resterende snelheid van cholesteatoom te verminderen door disulfidebruggen tussen verschillende weefsels^{te breken 24,25}. Voor fysiek geassisteerde dissectie zijn verschillende soorten lasers die bekend zijn van stapes mobilisatieprocedures ook gebruikt bij cholesteatoomchirurgie, wat resulteert in een laag recidiefpercentage rond de ossiculaire keten²⁶. Naast witlichtendoscopie kunnen andere beeldverwerkingstechnologieën op basis van spectrale scheiding de verwijdering van cholesteatoom verder verbeteren door restcholesteatoom te herkennen in het definitieve overzicht²⁷.

Daarom belooft het toepassen van endoscopische cholesteatoomchirurgie met verbeterde technische apparaten en chemisch of fysiek geassisteerde dissectie de minimaal invasieve aanpak verder te ontwikkelen en het resterende ziektepercentage te verminderen.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Antifog-oplossing	Karl Storz	N/A
Epinefrine 1 mg/mL	Dr. Bichsel AG	N/A
Gelatineuze spons (Gelfoam)	Pfizer	N/A
HOPKINS Optic 0°	Karl Storz	7220AA
HOPKINS Optic 30°	Karl Storz	7220BA
HOPKINS Optic 45°	Karl Storz	7220FA
HOPKINS Optic 70°	Karl Storz	7220CA
Image 1S 4K	Karl Storz	TH120
ME 102	KLS Martin	N/A
Monitor 32" 4K/3D	Karl Storz	TM350
NIM-Neuro 3.0	Medtronic	N/A
OsseoDuo	Bien Air	N/A
Otosporin (polymyxine, neomycine, hydrocortison)	GlaxoSmithKline	N/A
Piezochirurgie-apparaat	Mectron	N/A
PM2 Line Drill	Bien Air	N/A
Povidon-jodium (Betadine)	Mundi-Pharma	N/A
Ringer-oplossing	B. Braun	N/A
Standaard otologische instrumenten	Karl Storz	N/A
Staal- en diamantboortjes	Bien Air	N/A
Spuit Injekt Solo 10 mL	B. Braun	N/A