C-armvrije schuine lumbale interlichaamsfusie op L5-S1-niveau (OLIF51) en gelijktijdige pedikelschroeffixatie worden uitgevoerd in een laterale positie onder navigatiebegeleiding. Deze techniek stelt de chirurg of het bedienend personeel niet bloot aan stralingsgevaren.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
C-armvrije simultane OLIF51 en percutane pedikelschroeffixatie in een enkele laterale positie
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Oblique lumbar interbody fusion (OLIF) is een gevestigde techniek voor de indirecte decompressie van lumbale kanaalstenose. OLIF op L5-S1-niveau (OLIF51) is echter technisch moeilijk vanwege de anatomische structuren. We presenteren een nieuwe simultane techniek van OLIF51 met percutane pedikelschroeffixatie zonder fluoroscopie. De patiënt wordt in een rechter laterale decubituspositie geplaatst. Een percutane referentiepen wordt in het rechter sacro-iliacale gewricht ingebracht. Een O-arm scan wordt uitgevoerd en 3D gereconstrueerde beelden worden verzonden naar het spinale navigatiesysteem. Een schuine huidincisie van 4 cm wordt gemaakt onder navigatiebegeleiding langs het bekken. De interne /externe en transversale buikspieren zijn verdeeld langs de spiervezels, waardoor de iliohypogastrische en ilioinguinale zenuwen worden beschermd. Met behulp van een retroperitoneale benadering worden de linker gemeenschappelijke iliacale vaten geïdentificeerd. Speciale spierterugtrekkingen met verlichting worden gebruikt om de L5-S1 tussenwervelschijf bloot te leggen. Na schijfvoorbereiding met genavigeerde instrumenten wordt de schijfruimte afgeleid met genavigeerde proeven. Autogeen bot en gedemineraliseerd botmateriaal worden vervolgens in het kooigat ingebracht. De OLIF51 kooi wordt met behulp van een hamer in de schijfruimte gestoken. Tegelijkertijd worden percutane pedikelschroeven ingebracht door een andere chirurg zonder de laterale decubituspositie van de patiënt te veranderen.
Kortom, C-armvrije OLIF51 en gelijktijdige percutane pedikelschroeffixatie worden uitgevoerd in een laterale positie onder navigatiebegeleiding. Deze nieuwe techniek vermindert de chirurgische tijd en stralingsrisico's.
Inleiding
Spondylose wordt beschouwd als een stressfractuur1 en komt voor bij ongeveer 5% van de jongvolwassen bevolking2. Het meest voorkomende niveau van voorkomen is op L5-niveau vanwege de unieke schuifkracht die wordt toegepast op het L5-S1-gebied. De belangrijkste symptomen van spondylose en spondylolisthesis zijn lage rugpijn, pijn in de benen en gevoelloosheid. Als conservatieve behandeling niet effectief blijkt, wordt chirurgische behandeling aanbevolen3. Transforaminale lumbale interlichaamsfusie (TLIF) is een effectieve en gevestigde techniek4, maar de nonunion rate van deze procedure is relatief hoger op L5-S1 niveau5. Bovendien is het met TLIF moeilijk om adequate lordose te creëren in vergelijking met oblique lumbar interbody fusion (OLIF) of anterior lumbar interbody fusion (ALIF)6.
Indirecte decompressies zoals ALIF of OLIF zijn momenteel gebruikelijke methoden voor de behandeling van lumbale stenose7. De conventionele ALIF-techniek veroorzaakt echter een grote hoeveelheid spierschade. Schuine laterale interlichaamfusie op L5-S1-niveau (OLIF51) werd voor het eerst gemeld in 20178. Posterieure instrumentvergroting is meestal nodig om solide fusie te garanderen, maar de conventionele OLIF-techniek maakt gebruik van een C-arm en de positie van de patiënt wordt veranderd van lateraal naar gevoelig. Om deze problemen op te lossen, rapporteren we hierin een nieuwe techniek van C-armvrije simultane OLIF51 en percutane pedikelschroeven (PPS'en) in een enkele laterale positie.
We introduceren het geval van een 75-jarige vrouw met symptomatische L5 spondylolisthesis (graad 2).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Okayama Rosai Ziekenhuis (nr. 201-3).
1. Onderzoek van de patiënt
- Geschiedenis nemen
- Evalueer een patiënt met een vermoedelijke hernia of stenose door hun geschiedenis te nemen. Meestal presenteert de patiënt zich met een voorgeschiedenis van prodromale lage rugpijn. De patiënt kan zijn symptomen correleren met een episode van trauma.
- Vraag de patiënt om de uitstralende beenpijn, de locatie en verergerende en verlichtende activiteiten te beschrijven.
- Lichamelijk onderzoek
- Om het niveau van de aangetaste zenuw te bepalen, zoekt u naar tekenen van motorische zwakte of verlies van gevoel in het been. Controleer het lumbale bewegingsbereik, de rechte beenverhoging (SLR) test, diepe peesreflexen en spierzwakte.
- Voer de Kemp-test uit om de locatie van de hernia's te controleren. Als de Kemp-test een positief resultaat oplevert, suggereert lokale pijn een facetpathologie, terwijl het uitstralen van pijn in het been meer wijst op zenuwwortelirritatie, die vaak gepaard gaat met foraminale hernia of stenose.
OPMERKING: Meestal is de SLR-test negatief voor patiënten met lumbale kanaalstenose en positief voor patiënten met lumbale hernia.
2. Evaluatie van afbeeldingen
- Magnetische resonantie beeldvorming (MRI)
- Voer een MRI uit. Dit is de meest nauwkeurige diagnostische modaliteit voor het beoordelen van lumbale hernia, waarbij de plaats van hernia en de aangetaste zenuwwortels worden getoond. De L5-zenuwwortel kan worden samengedrukt door fibrocartilage op de pars interarticularis van L5.
- Computertomografie (CT)
- Gebruik CT om te controleren of de hernia verkalkt is en om zenuwcompressie door osteofyten uit te sluiten.
- CT-MRI fusie beeldvorming
- Gebruik de fusieafbeelding om de haalbaarheid van het uitvoeren van OLIF51 te evalueren. Het vasculaire venster, gemaakt door de gemeenschappelijke iliacale vaten op het niveau van de L5-S1-schijf, wordt duidelijk gevisualiseerd. Een vaatvenster van minder dan 20 mm maakt OLIF technisch moeilijk (figuur 1).
Figuur 1: Preoperatief beeld. (A) Midsagittale reconstructie CT, (B) T2 gewogen midsagittale afbeelding, (C) CT MRI fusiebeeld. CT en MRI tonen graad 2 isthmische spondylolisthesis. Het vaatvenster is 37 mm. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
3. Positionering van de patiënt en neuromonitoring
- Positionering van de patiënt
- Plaats de patiënt in een rechter laterale decubituspositie op een koolstoftafel. Gebruik een O-arm om 3D-beelden van de lumbale wervelkolom van de patiënt te verkrijgen (figuur 2).
- Om de neurovasculaire structuren te beschermen, plaatst u een okselrol onder de rechter oksel van de patiënt.
- Buig de heup en knie tot 20° om de psoasspier en de lumbale zenuw te ontspannen. Bevestig de patiënt aan de tafel met tape.
- Steek een percutane referentiepen in het linker sacro-iliacale gewricht.
- Verkrijg 3D-beelden van de O-arm en stuur deze naar het navigatiesysteem.
- Neuromonitoring
- Waar mogelijk neuromonitor de patiënt om neurologische complicaties te voorkomen (figuur 3).
Figuur 2: Positionering van de patiënt. Rechter laterale decubituspositie beveiligd met tape. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Neuromonitoring. Neuromonitoring heeft de voorkeur voor deze techniek. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
4. Intraoperatieve CT en spinale navigatie
- Intraoperatieve CT
- Plaats een navigatiereferentiekader (RF) percutaan in het contralaterale sacro-iliacale gewricht of L5-spineuze proces en verkrijg intraoperatieve CT-beelden (figuur 4).
- Navigatie
- Het navigatiesysteem is noodzakelijk voor deze techniek. Verzend de CT 3D gereconstrueerde beelden naar het navigatiesysteem (figuur 5).
Figuur 4: O-arm. Eén O-arm scan is slechts 23 s. Klik hier om een grotere versie van dit cijfer te bekijken.
Figuur 5: Navigatiesysteem. Elk instrument wordt met dit systeem genavigeerd. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
5. Genavigeerde instrumentregistratie
- Registreer elk genavigeerd instrument en voer een nauwkeurigheidscontrole uit.
6. Incisie en spierdissectie
- Huidincisie
- Markeer de huidincisie met behulp van een genavigeerde aanwijzer. Richt het toegangspunt naar het midden en parallel aan de L5-S1-schijfruimte.
- Maak een 4 cm lange schuine incisie op de huid, 4 cm mediaal naar de voorste superieure iliacale wervelkolom en parallel aan het bekken (figuur 6).
- Spierdissectie
- Verdeel de buikspieren en ontleed langs de lijn van de huidincisie. Een monopolaire cauterie is gecontra-indiceerd vanwege het risico op letsel aan de iliohypogastrische en ilioinguinale zenuwen.
- Gebruik bij een retroperitoneale benadering beide wijsvingers om de retroperitoneale ruimte te ontleden, waarbij de interne buikwand posterieur wordt gevolgd tot aan de psoasspier, die vervolgens kan worden gevisualiseerd (figuur 7).
LET OP: Als de iliohypogastrische zenuw gewond is, kan abdominale hernia optreden.
Figuur 6: Huidincisie. De skin is gemarkeerd met behulp van een genavigeerde aanwijzer, die naar het midden en parallel aan de L5-S1 is gericht Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 7: Genavigeerde aanwijzer. De witte pijl geeft een genavigeerde aanwijzer aan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
7. Schijfvoorbereiding en uitproberen
- Schijfvoorbereiding
- Na het blootstellen van het promontorium, identificeert u de linker gemeenschappelijke iliacale vaten en trekt u lateraal (omhoog) in met behulp van een speciaal zelfklevend oprolmechanisme onder verlichting. Wees goed op het behoud van de linker urineleider. De L5/S1 tussenwervelschijf wordt blootgesteld (figuur 8).
- Trek beide gemeenschappelijke iliacale vaten en de bifurcatie in met drie zelfklevende retractors. Een stompe dissectie van de adventitiële lagen op de L5/S1-schijf is noodzakelijk om de sympathische keten niet te beschadigen. Retrograde ejaculatie kan optreden bij mannelijke patiënten als de sympathische keten gewond is.
- Nadat het midden van de schijf is gemarkeerd met een genavigeerde aanwijzer, snijdt u de annulus in met een mes en voert u een discectomie uit met Kerrison-rongeurs, hypofysetangen, een genavigeerde Cobb-lift, een genavigeerd scheerapparaat (figuur 10), een genavigeerde combo-tool (periosteumlift) en een genavigeerde gebogen curette (figuur 11).
- Gebruik de genavigeerde gebogen curette om het achterste deel van de schijf te verwijderen.
OPMERKING: Aangezien alle instrumenten worden genavigeerd, is het gebruik van een intraoperatieve C-arm niet vereist.
- Testen
- Na het voorbereiden van de schijf leidt u de schijfruimte achtereenvolgens af met behulp van genavigeerde proefversies. Bepaal de grootte van de kooi op een preoperatief lateraal radiogram. Voor Aziatische patiënten is een schijfhoogte van 10-14 mm en een hoeking van 12°-18° aan te raden.
- Voer bij deze stap intraoperatieve radiografie uit om de implantaatpositie en de grootte van de kooi te controleren. Als de kooi buiten de schijfruimte uitsteekt, kiest u een andere kooi van voldoende grootte (figuur 12).
LET OP: De chirurg moet de nauwkeurigheid van het navigatiesysteem controleren voordat hij de navigatie-instrumenten gebruikt, omdat het referentiekader soms per ongeluk kan worden gewijzigd. In tegenstelling tot de C-arm opent de schijfruimte in het navigatiebeeld niet bij het inbrengen van een proef met een voldoende hoogte.
Figuur 8: Nadering van het promontorium. (A) Genavigeerde pedikelsonde, (B) navigatiemonitor. Een genavigeerde pedikelsonde (witte pijl) wordt gebruikt om het L5-S1-schijfniveau te controleren. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 9: Zelfklevende retractors. Deze drie retractors trekken zowel de gemeenschappelijke iliacale vaten als de bifurcatie in. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 10: Genavigeerd scheren. (A) Genavigeerd scheerapparaat, (B) navigatiemonitor. Genavigeerde scheerapparaten zijn van 6 mm tot 12 mm. Klik hier om een grotere versie van dit figuur te bekijken.
Figuur 11: Genavigeerde gebogen curette. (A) Genavigeerde gebogen curette, (B) navigatiemonitor. Een genavigeerde gebogen curette is erg handig om het achterste deel van de schijf volledig te verwijderen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 12: Uitproberen. Na schijfvoorbereiding wordt de schijfruimte sequentieel afgeleid met genavigeerde proeven (witte pijl). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
8. Kooi plaatsen en schroeven
- Plaatsing van de kooi
- Breng een mengsel van autogeen bot en gedemineraliseerd botmateriaal in het kooigat. Bevestig de insteekhoek voor de kooi met een navigatieaanwijzer om de OLIF51-kooi nauwkeurig in te brengen.
- Gebruik een hamer om de OLIF51-kooi voorzichtig in te brengen. Nadat het implantaat is geplaatst, neemt u anteroposterior en laterale röntgenfoto's om de positie van de kooi te bevestigen (figuur 13A).
- Schroeven
- Plaats na het inbrengen van de kooi een of twee aanvullende schroeven om terugdraaien van de kooi te voorkomen (figuur 13B).
Figuur 13: Kooi plaatsen en schroeven. (A) OLIF51 kooi op de L5-S1 schijf, (B) kooi met schroef. Een mengsel van autogeen bot en gedemineraliseerd botmateriaal wordt in het kooigat ingebracht. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
9. Gelijktijdige percutane pedikelschroef (PPS) fixatie
- Laat een andere chirurg de PPS'en inbrengen in dezelfde laterale decubituspositie van de patiënt onder navigatiebegeleiding.
- Maak het schroefgat met een genavigeerde snelle braam, genavigeerde pedikelsonde en genavigeerde kraan. Meet de lengte en diameter van de schroeven door middel van navigatie.
- Plaats de S1 PPS op een transdikke manier om de uittreksterkte van de schroef te verbeteren.
- Neem radiogrammen na het inbrengen van de schroeven (figuur 14).
Figuur 14: Gelijktijdige PPS-fixatie. PPS'en worden in dezelfde enkele laterale positie ingebracht door een andere chirurg onder navigatiebegeleiding. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
10. Postoperatieve procedure
- Ambuleer de patiënt 1 dag na de operatie. Het gebruik van een zachte brace wordt aanbevolen voor 3 maanden. Follow-up na 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden na de operatie om te beoordelen op solide benige fusie.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Veertien gevallen (gemiddelde leeftijd: 71,5 jaar) werden behandeld met deze nieuwe techniek. Ze werden vergeleken met 40 gevallen (gemiddelde leeftijd: 74,0 jaar) van L5-S1 TLIF. L5-S1 lordosehoek en schijfhoogte werden in beide groepen gemeten. De OLIF51-groep behaalde een betere L5-S1-lordose dan de TLIF 51-groep (figuur 15).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Onlangs heeft de laterale lumbale benadering voor interbodyfusie aan populariteit gewonnen vanwege de minimale invasiviteit9. Onder deze benaderingen heeft de directe laterale psoas-splitsingsbenadering verschillende nadelen, zoals lumbale zenuwplexusletsel en psoas-spierzwakte10. Om deze complicaties te verminderen, werd prepsoas of OLIF geïntroduceerd door Davis et al. in 201411. Het is echter moeilijk om op de L5-S1-schijf te werken vanwege de ana...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat er geen sprake is van belangenverstrengeling.
Dankbetuigingen
Deze studie werd ondersteund door de Okayama Spine Group.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
```html
```
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Adjustable hinged operating carbon table | Mizuho OSI | 6988A-PV-ACP | OSI Axis Jackson table |
| CD Horizon Solera Voyager | Medtronic | 6.4317E+11 | Percutaan pedicle schroefsysteem |
| Navigated Cobb elevator | Medtronic | NAV2066 | |
| Navigated combo tool | Medtronic | NAV2068 | |
| Navigated curette | Medtronic | NAV2069 | |
| Navigated high speed bur | Medtronic | EM200N | Stelth |
| Navigated passive pointer | Medtronic | 960-559 | |
| Navigated pedicle probe | Medtronic | 9734680 | |
| Navigated shaver | Medtronic | NAV2071 | |
| NIM Eclipse systeem | Medtronic | ECLC | Neuromonitouring |
| O-arm | Medtronic | 224ABBZX00042000 | Intraoperatieve CT |
| Radiolucent open spine cramp | Medtronic | 9731780 | |
| Zelfhoudende retractor | Medtronic | 29B2X10008MDT151 | |
| Sovereign Spinal System | Medtronic | 6.4317E+11 | OLIF51 cage |
| Klein passief frame voor de wervelkolom | Medtronic | 9730605 | |
| Stealth station navigatiesysteem Spine 7R | Medtronic | 9733990 | Navigatie |
| U-NavLock Gray | Medtronic | 9734590 | |
| U-NavLock Green | Medtronic | 9734734 | |
| U-NavLock Orange | Medtronic | 9734683 | |
| U-NavLock Violet | Medtronic | 9734682 |
Referenties
- Tawfik, S., Phan, K., Mobbs, R. J., Rao, P. J. The incidence of pars interarticularis defects in athletes. Global Spine Journal. 10 (1), 89-101 (2020).
- Sonne-Holm, S., Jacobsen, S., Rovsing, H. C., Monrad, H., Gebuhr, P. Lumbar spondylolysis: A life long dynamic condition? A cross sectional survey of 4.151 adults. European Spine Journal. 16 (6), 821-828 (2007).
- McAfee, P. C., et al. The indications for interbody fusion cages in the treatment of spondylolisthesis: Analysis of 120 cases. Spine. 30 (6), 60-65 (2005).
- Parajon, A., et al. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: Meta-analysis of the fusion rates. What is the optimal graft material. Neurosurgery. 81 (6), 958-971 (2017).
- Lowe, T. G., Tahernia, A. D., O'Brien, M. F., Smith, D. A. Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fusion (TLIF): Indications, technique, and 2-year results. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 15 (1), 31-38 (2002).
- Mayer, H. M. A new microsurgical technique for minimally invasive anterior lumbar interbody fusion. Spine. 22 (6), 691-699 (1997).
- Hodgson, A. R., Stock, F. E., Fang, H. S. Y., Ong, G. B. Anterior spinal fusion the operative approach and pathological findings in 412 patients with Pott's disease of the spine. The British Journal of Surgery. 48, 172-178 (1960).
- Woods, K., Billy, J. B., Hynes, R. Technical description of oblique lateral interbody fusion at L1-L5 (OLIF25) and at L5-S1 (OLIF51) and evaluation of complication and fusion rates. The Spine Journal. 17 (4), 545-553 (2017).
- Tan, Y., et al. Comparison of simultaneous single-position oblique lumbar interbody fusion and percutaneous pedicle screw fixation with posterior lumbar interbody fusion using O-arm navigated technique for lumbar degenerative diseases. Journal of Clinical Medicine. 10 (21), 4938(2021).
- Phillips, F. M., et al. Adult degenerative scoliosis treated with XLIF: Clinical and radiographical results of a prospective multicenter study with 24-month follow-up. Spine. 38 (21), 1853-1861 (2013).
- Davis, T. T., et al. Retroperitoneal oblique corridor to the L2-S1 intervertebral discs in the lateral position: An anatomic study. Journal of Neurosurgery: Spine. 21 (5), 78(2014).
- Houten, J. K., Alexandre, L. C., Nasser, R., Wollowick, A. L. Nerve injury during the transpsoas approach for lumbar fusion. Journal of Neurosurgery: Spine. 15 (3), 280-284 (2011).
- Tanaka, M., et al. C-arm free simultaneous OLIF51 and percutaneous pedicle screw fixation in a single lateral position: A technical note. Interdisciplinary Neurosurgery. 27, 101428(2022).
- Hadelsberg, U. P., Harel, R. Hazards of ionizing radiation and its impact on spine surgery. World Neurosurgery. 92, 353-359 (2016).
- Kim, T. T., Drazin, D., Shweikeh, F., Pashman, R., Johnson, J. P. Clinical and radiographic outcomes of minimally invasive percutaneous pedicle screw placement with intraoperative CT (O-arm) image guidance navigation. Neurosurgical Focus. 36 (3), 1(2014).
- Kakarla, U. K., Little, A. S., Chang, S. W., Sonntag, V. K., Theodore, N. Placement of percutaneous thoracic pedicle screws using neuronavigation. World Neurosurgery. 74 (6), 606-610 (2010).
- Nagamatsu, M., et al. Assessment of 3D lumbosacral vascular anatomy for OLIF51 by non-enhanced MRI and CT medical image fusion technique. Diagnostics. 11 (10), 1744(2021).
- Tanaka, M., Fujiwara, Y., Uotani, K., Maste, P., Yamauchi, T. C-arm-free circumferential minimally invasive surgery for adult spinal deformity: Technical note. World Neurosurgery. 143, 235-246 (2020).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
