Retzius-Sparende Robot-Geassisteerde Radicale Prostatectomie

Samenvatting

Robot-geassisteerde Retzius-sparende radicale prostatectomie is een techniek die het mogelijk maakt om urinecontinentie te behouden of het herstel van urinecontinentie bij de meerderheid van de patiënten vergemakkelijkt. Patiënten moeten worden geïnformeerd over het risico op een positieve chirurgische marge.

Samenvatting

De techniek van Retzius-sparende robot-geassisteerde radicale prostatectomie (RS-RARP) en de eerste ervaring ermee in een enkel centrum worden verstrekt. De techniek wordt stap voor stap beschreven en verder geïllustreerd door een video om de reproduceerbaarheid te verbeteren. Vroege oncologische en functionele resultaten werden geëvalueerd. In totaal werden 77 patiënten geïncludeerd met een mediane follow-up van 11 maanden (bereik: 3-21 maanden). Eenenvijftig procent van de patiënten had lokale hoogrisico- of lokaal gevorderde prostaatkanker. Er waren geen intra-operatieve complicaties en alle hooggradige complicaties (2,6%) waren gerelateerd aan bekkenlymfeklierdissectie gelijktijdig uitgevoerd met RS-RARP. De mediane operatietijd was 160 min (bereik: 122-265 min) en de mediane ziekenhuisopname was 3 (bereik: 3-8) dagen. Een positieve chirurgische marge werd gerapporteerd in 42,9%. Een jaar biochemische recidiefvrije overleving was 90,1%. Na 6 maanden waren alle patiënten sociaal continent en na 1 jaar was 94,3% volledig continent. Van de seksueel actieve patiënten die ten minste eenzijdig zenuwsparend waren, was 43,3% in staat om geslachtsgemeenschap te hebben. Deze serie onderstreept de chirurgische veiligheid van het uitvoeren van RS-RARP door middel van een gestandaardiseerde techniek en bevestigt het gunstige effect op de vroege terugkeer van continentie. De patiënt moet worden geïnformeerd over het risico van een positieve chirurgische marge.

Inleiding

Om gelokaliseerde en geselecteerde gevallen van lokaal gevorderde prostaatkanker te genezen, is radicale prostatectomie een van de aanbevolen behandelingsopties¹. Minimaal invasieve technieken (conventionele laparoscopie en robot-geassisteerde laparoscopie) hebben het voordeel om bloedverlies, postoperatieve pijn en duur van ziekenhuisopname te verlagen in vergelijking met open radicale prostatectomie ^2,3. Onder de minimaal invasieve technieken combineert robot-geassisteerde chirurgie de voordelen van minimaal invasieve chirurgie met verhoogde behendigheid en bewegingsvrijheid van de chirurgische instrumenten en met 3-dimensionale perioperatieve visie. In landen met goede middelen is robot-geassisteerde radicale prostatectomie (RARP) de overheersende modus geworden om radicale prostatectomie uit te voeren⁴.

Urine-incontinentie, tijdelijk of definitief, is een veel voorkomende bijwerking van radicale prostatectomie, ongeacht de wijze waarop het is uitgevoerd⁵. Bij open (abdominale), laparoscopische en "standaard" anterieure RARP (SA-RARP) wordt radicale prostatectomie uitgevoerd door een anterieure benadering waarbij de retropubische (Retzius') ruimte wordt geopend⁶. Dankzij de verhoogde behendigheid geassocieerd met RARP, is een alternatieve anatomische benadering mogelijk waarbij de prostaat wordt gereseceerd door het rectovesical pouch of Douglas' pouch zoals voor het eerst beschreven door Galfano et ^al.7. Deze achterste benadering laat de ruimte van de Retzius intact ("Retzius-sparende RARP"; RS-RARP). Het belangrijkste voordeel van RS-RARP lijkt een hoger en sneller herstel van urinecontinentie⁸ te zijn. Deze studie heeft tot doel in detail te beschrijven (zoals voorgesteld door het Pasadena consensus panel⁹) de stappen van RS-RARP ondersteund door audiovisueel materiaal en om te rapporteren over de vroege functionele en oncologische uitkomsten van de eerste gevallen in een enkel centrum.

Protocol

Deze studie werd voorgelegd aan de lokale ethische commissie van het UZ Gent en er werd een institutionele goedkeuring verleend (EC UZG 2019/1506). De studie werd geregistreerd in het Belgische studieregister onder referentie B670201941650. Alle patiënten gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming.

1. Voorbereiding en positionering van de patiënt

1. Voorbereiding
   1. Volg hedendaagse internationaal geaccepteerde richtlijnen om prostaatkanker te diagnosticeren en de indicatie voor radicale prostatectomie¹ in te stellen. Gebruik multiparametrische MRI voor lokale stadiëring omdat dit belangrijke informatie biedt over prostaatvolume, gelijktijdige prostaatvergroting en mediane kwab, en tumorlocatie en -extensie. Dit zal helpen bij de beslissing om zenuwsparende en / of blaashalssparende¹⁰ uit te voeren. Zorg ervoor dat deze beeldvorming beschikbaar is op het moment van de operatie.
   2. Rs-RARP aanbieden aan patiënten met lokale of lokaal gevorderde prostaatkanker en een levensverwachting >10 jaar. Bespreek alternatieve behandelingsopties zoals actieve surveillance, andere modaliteiten van radicale prostatectomie en bestraling indien van toepassing. Bied RS-RARP niet aan patiënten met gemetastaseerde prostaatkanker.
   3. Sluit medische aandoeningen uit die een contra-indicatie zijn voor robotchirurgie in steile Trendelenburg-positie door preoperatief anesthesiologisch onderzoek. Als deze medische aandoeningen aanwezig zijn, behandel ze dan eerst (indien mogelijk) of bespreek een alternatieve behandeling met de patiënt. Neem het type en de screening van het bloed van de patiënt op in de preoperatieve evaluatie in het zeldzame geval dat een bloedtransfusie nodig zal zijn.
   4. Dien natriumlaurylsulfoacetaat-sorbitol-natriumcitratedihydraat clysma 4-8 uur vóór de operatie toe om het rectum te reinigen. Laat voedselinname en inname van heldere vloeistoffen respectievelijk 6 uur en 4 uur vóór inductie toe.
   5. Voer algemene anesthesie uit met endotracheale intubatie. Dien een single-shot profylactische injectie van cefazoline 2g toe bij inductie.
   6. Plaats een perifere intraveneuze lijn van groot kaliber en een arteriële lijn om toegang en monitoring van de bloedsomloop te garanderen. Gebruik pulsoxymetrie en 4-lead cardiale monitoring tijdens de gehele procedure.
2. Positionering
   1. Plaats de patiënt in rugligging. Plaats en bevestig de armen langs het lichaam van de patiënt en bevestig de benen met een riem ter hoogte van de knieën. Beveilig eventuele compressiepunten met gelpads.
      OPMERKING: De patiënt draagt trombo-embolus afschrikwekkende kousen.
   2. Breng schoudersteunen aan om te voorkomen dat u verschuift als gevolg van de steile Trendelenburg-positie. Bevestig de thorax van de patiënt aan de tafel met plakband (7,5 cm breed) om verder verschuiven te voorkomen. Bedek de patiënt met een thoracale verwarmende deken.
   3. Desinfecteer het chirurgische veld met povidon-jodium alcoholische oplossing of, als alternatief, door chloorhexidine in geval van jodiumallergie. Neem de voorste buik, liezen en genitaliën op in het chirurgische veld. Bevestig steriele gordijnen aan de randen van het veld na desinfectie.
   4. Plaats een 16 F hydrogel-gecoate latex transurethrale katheter om urinedrainage en blaaslediging te garanderen op het moment van het inbrengen van de trocar. Zorg ervoor dat u gemakkelijk toegang heeft tot de transurethrale katheter, omdat dit zal helpen bij de identificatie van de urethra later tijdens de procedure.

2. Het robotsysteem koppelen

1. Bedek de robotarmen van de patiëntenkar met steriele gordijnen omdat ze later in contact komen met het operatieveld. Gebruik een 30° camera.
   OPMERKING: Voor deze bewerking wordt het Da Vinci Xi-systeem gebruikt (figuur 1). Dit systeem bestaat uit drie basisonderdelen: een chirurgenconsole die op een afstand van de operatietafel wordt geplaatst; een patiëntenkar met vier robotarmen die aan de trocars worden gekoppeld en een vision cart met de monitor voor scrubverpleegkundige en assistent, elektrocauterysysteem en CO 2-insufflator naast de patiënt geplaatst.
2. Trocar inbrengen
   1. Inbrengen van cameratrocar
      1. Maak een huidincisie in de lengterichting over 2-2,5 cm ongeveer 1 cm boven de navel. Ontleed het onderhuidse vetweefsel botweg totdat de rectus fascia is geïdentificeerd.
      2. Snijd de rectus fascia in de lengterichting in en plaats aan beide zijden absorbeerbare polyglactine 1 stay hechtingen aan de fascia.
      3. Open het peritoneum met een schaar. Zorg er door digitale palpatie met de wijsvinger voor dat er geen contact is van de darm naar deze opening.
      4. Plaats een 8 mm robotcameratrocar met Hasson-kegel in de peritoneale holte. Bevestig de klemmen van de kegels aan de achtervorknaden aan de fascia.
   2. Bevestig de cameratrocar aan de CO 2-insufflator en blaas op tot 12-15 mmHg druk. Breng de patiënt in de 30-35° Trendelenburg positie om het kleine bekken te bevrijden van de dunne darm. Zorg ervoor dat er geen verschuiving van het lichaam is tijdens de steile Trendelenburg-positionering.
   3. Plaats op het horizontale niveau van de cameratrocar, twee en een 8 mm trocars voor de robotinstrumenten, respectievelijk aan de linker- en rechterkant van de cameratrocar met een afstand van 6-8 cm tussen robottrocars. Plaats alle trocars onder direct zicht met de camera. Gebruik de stompe tip obturator om de trocars te plaatsen.
   4. Plaats een 5 mm assistent trocar 5 cm craniaal op de middellijn tussen de camera trocar en de rechter robot trocar. Plaats een 12 mm assistent trocar 3 cm boven de rechter spina iliaca anterior superior.
      OPMERKING: De assistent bevindt zich aan de rechterkant van de patiënt, terwijl de scrubverpleegkundige zich aan de linkerkant van de patiënt bevindt.
   5. Koppel de insufflatiekabel bij de cameratrombon los en sluit deze aan op de 12 mm assistent-trocar.
3. Docking van de patiëntenkar en inbrengen van robotinstrumenten
   1. Verplaats de patiëntenkar naar de rechterkant van de patiënt totdat de derde arm kan worden aangesloten op de cameratrocar. Optimaliseer de positionering van de patiëntenkar verder met behulp van de automatische toepassing van het systeem. Verbind de drie andere 8 mm trocars met een afstand van ten minste 10 cm tussen de armen om botsingen tijdens operatieve bewegingen te voorkomen.
   2. Gebruik als robotinstrumenten, een monopolaire gebogen schaar, een fenestrated bipolaire tang, een Cadiere-tang en een grote naalddriver. Plaats aan het begin van de operatie de monopolaire schaar in de rechter robottromcar, de bipolaire fenestrated tang in de mediale linker robottrocar en de Cadiere-tang in de laterale linker robottrocar.
   3. Controleer het inbrengen van robotinstrumenten door een direct zicht om perforatie van ingewanden, omentale verklevingen of vasculaire structuren te voorkomen.
   4. Gebruik als assistent-instrumenten een laparoscopisch zuig-irrigatieapparaat dat in de 5 mm assistent-trocar is geplaatst en een laparoscopische grijper in de 12 mm assistent-trocar. Neem plaats bij de chirurgenconsole om het robotondersteunde deel van de operatie te starten.
      OPMERKING: Deze laparoscopische instrumenten worden gehanteerd door de assistent en zijn niet verbonden met robotarmen.

Figuur 1: De patiëntenkar met 4 robotarmen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

3. Dissectie van de zaadblaasjes

1. Toegang tot het kleine bekken
   1. Voer adhesiolyse uit door eventuele verklevingen los te laten die de gemakkelijke toegang tot het kleine bekken en het rectovatische zakje belemmeren. Voer deze adhesiolyse uit met de lens 30° naar beneden gedraaid.
   2. Vergemakkelijk de toegang tot het rectantendoek (of Douglas') door de blaas omhoog te duwen met de Cadiere-tang en door het rectum naar beneden te duwen met het zuig-irrigatieapparaat.
2. Toegang tot de zaadblaasjes
   1. Snijd het peritoneum aan beide zijden over de zaadleider en ga mediaal door totdat deze incisies elkaar bereiken.
      OPMERKING: De zaadleider is het gemakkelijkst te identificeren wanneer deze de externe iliacale vaten kruist, vooral bij zwaarlijvige mannen.
   2. Ontleed aan de zijrand van de incisie de zaadleider op een omtrekbare manier en transect het. Ontleed de zaadleider mediaal totdat de punt van het zaadbol is bereikt.
3. Dissectie van de zaadblaasjes
   1. Pel de fascia van Denonvilliers mediaal van de zaadleider af voor het geval er geen bewijs is van een invasie van zaadblaasjes. Als er een vermoeden is van een invasie van zaadblaasjes, snijd dan de fascia van Denonvilliers 1-2 mm onder de onderrand van het zaadblaasje om een veilige chirurgische marge te garanderen.
   2. Bevestig de vaten waar ze binnenkomen aan de punt en het laterale oppervlak van het zaadblaasje door bipolaire hemostase of met 5 mm metalen clips en transect ze. Ga door met deze dissectie totdat de basis van de prostaat is bereikt. Voer dezelfde procedure aan de andere kant uit.
      OPMERKING: De erectiele zenuwen bevinden zich dicht bij de punt en het laterale oppervlak van de zaadblaasjes en monopolaire coagulatie moet worden vermeden in het geval dat zenuwsparende pogingen worden ondernomen.

4. Posterolaterale dissectie van de prostaat

1. Laterale dissectie van de prostaat
   1. Trek het zaadblaasje mediaal in door de Cadiere-tang aan de rechterkant en door de assistent-laparoscopische grijper aan de linkerkant. Dit maakt visualisatie van het vetweefsel mogelijk op een driehoek tussen de basis van het zaadblaasje en het gebied lateraal aan de basis van de prostaat.
      OPMERKING: Deze driehoek bevindt zich net boven de erectiele zenuwen en prostaatpedicle.
   2. Voer stompe dissectie uit in dit vetweefsel langs het laterale oppervlak van de prostaat totdat de reflectie van de endopelvic fascia wordt aangetroffen. Voer hemostase uit door de bipolaire tang, omdat monopolaire stroom de erectiele zenuwen kan beschadigen.
2. Suspensie van het peritoneum
   1. Vergemakkelijk de toegang tot de prostaat en blaashals door twee suspensienaden door het bovenste deel van de peritoneale incisie.
   2. Steek de grote naalddriver in de rechter robotarm. Plaats een rechte naald met een niet-resorbeerbare hechting door de buikwand 2-3 cm boven het schaambeen, net mediaal van het mediale navelstrengband.
   3. Perforeer het bovenste deel van de peritoneale incisie en het onderliggende vetweefsel met de rechte naald. Breng de naald terug buiten het lichaam dicht bij het inbrengkanaal. Houd deze ophangsteek onder spanning met behulp van een muggenklem buiten de buik. Doe hetzelfde aan de contralaterale kant.
3. Posterieure dissectie van de prostaat
   1. Verwijder de naalddriver en breng de gebogen schaar in de rechter robotarm terug. Trek de zaadblaasjes naar boven en iets lateraal in met de Cadiere-tang en de assistent-laparoscopische grijper voor respectievelijk de linker- en rechterkant om de fascia van Denonvilliers onder spanning te brengen.
   2. Behandeling van erectiele zenuwen.
      1. Bilaterale zenuwsparende benadering: Ontwikkel een vlak door stompe dissectie tussen de prostaat fascia en de fascia van Denonvilliers tot aan de top van de prostaat en lateraal totdat de prostaatvaten worden aangetroffen.
      2. Niet-zenuwsparende benadering: Inciseer de fascia van Denonvilliers 1-2 mm onder de prostaatbasis. Dissecteer het voorste oppervlak van het rectum en meer lateraal in het perirectale vetweefsel.
      3. Eenzijdige zenuwsparende benadering: Voer stap 4.3.2.1 uit op de plaats van zenuwsparende en stap 4.3.2.2 op de plaats van niet-zenuwsparende. Snijd de fascia van de Denonvilliers in het midden over de rectale wand.
4. Hemostase van de prostaatpedikel en dissectie van de neurovasculaire bundel
   1. Toegang tot de rechterkant: Pak de prostaatbasis vast met de Cadiere-tang net onder de aanhechting van het ipsilaterale zaadblaasje. Trek de prostaatbasis mediaal en iets omhoog om de prostaatpedicle onder spanning te brengen.
   2. Maak een raam met de monopolaire schaar in de prostaatpedicula en bevestig dit deel van de pedikel met behulp van een grote polymeer vergrendelingsclip die door de 12 mm assistent-trocars wordt aangebracht. Transect dit deel van de pedikel aan de prostaatzijde van de clip.
   3. Herhaal 4.4.2 (meestal 2-3 keer) totdat de gehele prostaatpedicle is vastgezet. Houd spanning op de prostaat pedikel na elke keer dat een deel van de pedikel wordt doorsneden.
   4. Herhaal stap 4.4.2 totdat de top van de prostaat is bereikt. Houd een veilige afstand van het prostaatoppervlak telkens wanneer een raam wordt gemaakt.
      OPMERKING: Dit zal de neurovasculaire bundel met de erectiele zenuwen opofferen.
   5. Pel de neurovasculaire bundel van de prostaat fascia af door stompe dissectie en door de bundel onder lichte spanning te houden met behulp van een progressieve mediale en opwaartse terugtrekking met de Cadiere-tang.
   6. Bevestig kleine vaten die aan de prostaat zijn bevestigd door 5 mm metalen clips en transect ze met een schaar. Ga verder totdat de top van de prostaat is bereikt. Zorg voor zuiging en irrigatie door de assistent door de 5 mm trocar wanneer dat nodig is.
   7. Toegang tot de linkerkant: Schakel de Cadiere-tang over op de mediale linkertromcar en de fenestrated bipolaire tang op de laterale linker trocar. Trek de prostaatbasis mediaal en omhoog in. Gebruik de begiftiger van het instrument om een hoek van 90° naar beneden te creëren waaronder de assistent gemakkelijk toegang heeft om de clips te plaatsen. Herhaal de procedure aan de linkerkant zoals hierboven beschreven (stappen 4.4.2 tot en met 4.4.6).

5. Dissectie van de blaashals

1. Pak de zaadblaasjes vast bij de Cadiere-tang en trek ze naar beneden om spanning te creëren tussen de blaashals en de prostaatbasis.
2. Ontwikkel het vlak tussen de blaashals en de prostaatbasis met behulp van een combinatie van monopolaire incisies met de schaar en stompe dissectie. Behoud de cirkelvormige spiervezels van de blaashals in geval van blaashalsbesparing. Beweeg de zaadblaasjes meer zijdelings om de laterale dissectie van de blaashals te vergemakkelijken.
3. Opening van de blaashals
   1. Snijd het slijmvlies aan het achterste aspect van de blaashals meer dan 1 cm. Visualiseer de urethrale katheter.
   2. Plaats een absorbeerbare polyglactine 3-0 hechting op het achterste aspect van de blaashals. Laat de ballon van de katheter leeglopen en trek de katheter in.
   3. Pak de stay hechting vast met de fenestrated bipolaire tang en beweeg naar boven totdat het voorste deel van de blaashals zichtbaar wordt. Snijd het slijmvlies verder in en laat de blaashals los van de basis van de prostaat.
   4. Plaats een tweede verblijfsnaad aan het voorste aspect van de blaashals met absorbeerbare polyglactine 3-0 hechting net voordat de blaashals volledig wordt losgelaten.
      OPMERKING: Deze verblijfsnaden zullen de latere identificatie van de blaashals voor de vesico-urethrale anastomose vergemakkelijken.

6. Anterieure en prostaat apex dissectie

1. Anterieure dissectie
   1. Blijf lichte opwaartse spanning bij de stay hechting op het achterste aspect van de blaas met de fenestrated bipolaire tang. Plaats de Cadiere-tang in de prostaat-urethra en breng neerwaartse tractie aan om spanning te creëren aan het voorste oppervlak van de prostaat.
   2. Volg het voorste oppervlak van de prostaat met behulp van een combinatie van stompe dissectie en monopolaire incisie die de plexus van Santorini, de pubprostatische ligamenten en de ruimte van de Retzius spaart. Beweeg de Cadiere-tang zijdelings om anterolaterale dissectie te vergemakkelijken.
2. Prostaat apex dissectie
   1. Identificeer de vliezige urethra door de urethrale katheter vast te pakken met de Cadiere-tang.
   2. Snijd de cirkelvormige vezels van de urethra 1-2 mm caudaal in tot aan de top van de prostaat. Duw de cirkelvormige vezels naar de top van de prostaat om de binnenste longitudinale laag van de urethra (de zogenaamde lissosfincter) bloot te leggen. Transect deze binnenste laag zo dicht mogelijk bij de prostaat om de lissosfincter maximaal te behouden.
   3. Snijd eventuele aanhechtingen dorsaal aan de vliezige urethra totdat de prostaat volledig is bevrijd van de omliggende weefsels. Steek een endozak door de 12 mm assistent trocar om in de prostaat (en zaadblaasjes) te plaatsen. Sluit de endobag en laat deze gesloten in de rechter iliacale fossa.

7. Vesico-urethrale anastomose

1. Plaats de grote naalddriver in respectievelijk de rechter robottromcar en de Cadiere-tang en de fenestrated bipolaire tang in de mediale en laterale linker robottrocar. Gebruik de fenestrated bipolaire tang om de blaas voorzichtig in de richting van de urethra te duwen om de spanning bij de anastomose te verminderen.
2. Hechten van de vesico-urethrale anastomose
   1. Plaats de eerste hechting van het eerste opneembare prikkeldraad (3-0, 23 cm lang) buiten in net lateraal rechts van de 12 uur positie op de blaashals. Trek aan de voorste achterste achterste hechting die in stap 5.3.4 is geplaatst om de blaashals en het slijmvlies van de blaas te identificeren.
      1. Plaats de hechting binnenstebuiten op de plasbuis, ook iets lateraal rechts van de 12 uur stand. Identificeer de urethra door de punt van de urethrale katheter in de vliezige urethra te verplaatsen.
   2. Plaats de eerste hechting van het tweede opneembare prikkeldraad (3-0, 23 cm lang) buiten in net lateraal links van de 12 uur positie op de blaashals en binnenstebuiten op de plasbuis op dezelfde positie.
   3. Voor posterieure hechting aan de linkerkant, benadert u het blaasslijmvlies tegen het urethrale slijmvlies door progressieve tractie aan beide uiteinden van de prikkeldraad. Herhaal het hechten met het tweede prikkeldraad outside-in op de blaashals en twee keer binnenstebuiten op de plasbuis, waarna de 9 uur positie wordt bereikt. Benader het blaasslijmvlies tegen het urethrale slijmvlies na elke hechting.
   4. Voor het hechten aan de rechterkant, voer het hechten uit met het eerste prikkeldraad outside-in op de blaashals en binnenstebuiten op de urethra, totdat de positie van 6 uur is bereikt. Benader de laatste hechting nog niet om ruimte te geven om de linkshandige kant van de anastomose te finaliseren.
   5. Voor voorste hechten aan de linkerkant, ga je door met de anastomose aan de linkerkant van 9 uur tot 6 uur positie. Benader de laatste hechting nog niet om de punt van de katheter tussen het linker- en rechter prikkeldraad te laten passeren.
   6. Pak de punt van de katheter vast en plaats deze in de blaas. Insuffleer de ballon.
   7. Span de laatste hechtingen aan de linker- en rechterkant aan totdat de blaas en het urethrale slijmvlies bij benadering zijn. Controleer de waterdichtheid van de anastomose door instillatie van 120 ml water in de blaas (lektest).
3. Verwijder de suspensie hechtingen aan het bovenste deel van de peritoneale incisie. Gebruik de overblijfselen van de prikkeldraad om de peritoneale incisie van mediaal naar lateraal aan beide zijden te sluiten. Voer een bilaterale bekkenlymfeklierdissectie uit indien aangegeven door hedendaagse internationaal aanvaarde richtlijnen¹.
   OPMERKING: Er is geen chirurgische drain over in het geval dat bekkenlymfeklierdissectie niet is uitgevoerd.

8. Extractie van de prostaat en sluiting van de incisies

1. Breng de afzuigdraad van de endobag over van de rechter robottrocar naar de cameratrocar onder direct zicht.
2. Laat de buik leeglopen en verwijder de trocars onder direct zicht. Wijzig de Trendelenburgpositie in de neutrale rugligging. Verder insnijden van de supra-navelstreng incisie en fascia incisie om eenvoudige extractie van de prostaat mogelijk te maken.
   OPMERKING: De grootte van deze incisie hangt af van de grootte van de prostaat.
3. Sluit de rectus fascia met een resorbeerbare polyglactine 1 hechting. Sluit het onderhuidse weefsel bij de cameratrocar en 12 mm assistent-trocar met resorbeerbare polyglactine 3-0 hechting. Sluit alle huidincisies met huidnietmachines.

9. Postoperatieve zorg

1. Breng de patiënt over naar de postoperatieve zorgafdeling en controleer gedurende 2-3 uur. Breng de patiënt over naar de ziekenhuisopname-eenheid na goedkeuring door de anesthesist en chirurg.
2. Laat de patiënt de inname van heldere vloeistoffen hervatten. Laat inname van vast voedsel toe en stimuleer om rond te lopen tijdens de eerste postoperatieve dag. Verwijder de urethrale katheter op de derde postoperatieve dag en meet het mictievolume en het resterende blaasvolume. Vervang de katheter bij een aanzienlijk restvolume en verwijder deze 1 week later op de polikliniek.
3. Ontslag de patiënt op de derde postoperatieve dag. Verwijder de huid nietmachines tussen de^10e en^14e postoperatieve dag door de huisarts. Dien heparine met een laag molecuulgewicht subcutaan toe tot de^20e postoperatieve dag door een verpleegkundige thuis of door de patiënt zelf.

Resultaten

Alle patiënten met lokale of lokaal gevorderde prostaatkanker met een levensverwachting >10 jaar en zonder anesthesiologische contra-indicaties kregen RS-RARP aangeboden als een van de behandelingsopties voor hun ziekte. Patiënten die cytoreductieve radicale prostatectomie voor gemetastaseerde prostaatkanker ondergingen in het kader van een klinische studie of salvage radicale prostatectomie kregen geen RS-RARP aangeboden en patiënten met anterieure tumoren kregen bij voorkeur SA-RARP aangeboden. Patiënten met een follow...

Discussie

Tijdens RS-RARP wordt de hele procedure uitgevoerd door de blaas via het achterste uiteinde te benaderen. Het belangrijkste verschil met SA-RARP is dan ook het behoud van de ruimte van de Retzius. Behoud van de ruimte van Retzius heeft verschillende anatomische voordelen⁷: Ten eerste is de blaas niet losgekoppeld van de buikwand en worden de navelstrengbanden niet doorsneden. Daarom blijft de blaas in zijn anatomische positie. Ten tweede zijn de voorste detrusorschort en pubprostatische ligamenten...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
adhesive tape	BSNmedical	15200028	Tensoplast
assistant trocar 5mm	Aesculap	EKO17R	herbruikbare trocar
assistant trocar 12mm	Conmed	iAS12-120LPi	AirSeal trocar
barbed wire	Covidien	VLOCM0024	voor vesico-uretrale anastomose
Cadiere forceps	Intuitive	470049	robotisch instrument, grijper
camera 30°	Intuitive	470027	endoscoop
cefazolin	Sandoz	BE217296	Belgische farmaceutische registratie
CO2-insufflator	Conmed	AS-iFS2	AirSeal insufflator
Da Vinci Xi systeem	Intuitive	600062	robotisch systeem
endobag	Covidien	173050G	Endo Catch 10mm
endoscopische hem-o-lok applier	Teleflex	544995T	om de vergrendelende clips toe te passen
fenestreerde bipolaire forceps	Intuitive	470205	robotisch instrument, bipolaire forceps
Hasson cone 8mm trocar	Intuitive	470398	alleen bij de camera trocar
heparine, laag moleculair gewicht (enoxaparine)	Sanofi	BE144347	Belgische farmaceutische registratie
hydrogel gecoate latex transurethrale katheter	Bard	D226416	Biocath
insufflatie kabel	Conmed	ASM-EVAC1	AirSeal Tri-lumen gefilterde buis set
laparoscopische grijper	Aesculap	PO235R	Atraumatische golfgrijper, dubbele actie
grote naald driver	Intuitive	470006	robotisch instrument, naald driver
vergrendelende clip	Grena	5-13mm	Click'aVplus
metaal clip 5mm	Aesculap	PL453SU	voor vaatligatie
monopolaire gebogen schaar	Intuitive	470179	robotisch instrument, hete schaar
mosquito klem	Innovia Medical	MQC2025-D	om de blassuspensiesteek te beveiligen
natriumlaurylsulfoacetaat-sorbitol-natriumcitraatdihydraat clisma	Johnson & Johnson Consumer BV	RVG 05069	Belgische farmaceutische registratie
polyglactin 3.0 hechtdraad	Ethicon	V442H	blijvende hechting blaashals, subcutane hechtingen
polyglactin 1 hechtdraad	Ethicon	D9708	blijvende hechting fascia en fascia sluiting
povidon-jodium alcoholische oplossing	Mylan	BE230736	Belgische farmaceutische registratie
robotische trocar 8mm	Intuitive	470002	standaard lengte
Huid stapler	Covidien	8886803712	huid sluiting
steriele doeken robotarm	Intuitive	470015	bedekkingssysteem robotarm
zuig-irrigatie apparaat	Geyi	GYSL-5X330	laparoscopisch gebruik door assistent
suspensiesteken	Ethicon	628H	Ethilon 2-0 nylon steek
trombo-embolus afweer sokken	Covidien	7203	T.E.D. sokken
opwarmingsdeken apparaat	3M	54200	Bear Hugger