Methodenartikel

Transtubulaire endoscopische posterolaterale decompressie voor L5-S1 lumbale laterale hernia

4.7K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/63603

⸱

14 oktober 2022

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopedic Surgery, Okayama Rosai Hospital, 2Department of Orthopedic Surgery, Chang Gung University

In dit artikel

Samenvatting

Hier gepresenteerd is een nieuwe techniek van C-arm vrije transtubulaire posterolaterale decompressie voor lumbale foraminale stenose en laterale hernia onder O-arm navigatie.

Samenvatting

We rapporteren een nieuwe techniek voor C-arm vrije transtubulaire L5 zenuwdecompressie onder CT-gebaseerde navigatie om het stralingsgevaar te verminderen. Deze procedure wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie en neuromonitoring. De patiënt wordt in buikligging op een operatieve koolstoftafel geplaatst. Een navigatiereferentiekader wordt percutaan in het contralaterale sacro-iliacale gewricht of spineuze proces geplaatst. Vervolgens worden CT-scanbeelden verkregen. Na instrumentregistratie wordt het L5-S1 foraminale niveau bevestigd met een genavigeerde sonde en wordt het toegangspunt gemarkeerd. Met behulp van een huidincisie van ongeveer 2 cm worden het onderhuidse weefsel en de spieren ontleed. De genavigeerde eerste dilatator is gericht op de driehoek van de L5-S1 Kambin en er wordt sequentiële verwijding uitgevoerd. De buis van 18 mm wordt gebruikt en aan het frame bevestigd. Het bot rond de Driehoek van de Kambin wordt verwijderd met een genavigeerde braam. Voor laterale hernia wordt de L5-zenuwwortel geïdentificeerd en ingetrokken en wordt het schijffragment verwijderd. De navigatiegeleide tubulaire endoscopische decompressie is een effectieve procedure. Er is geen stralingsgevaar voor de chirurg of het personeel van de operatiekamer.

Inleiding

Diagnose en operaties voor lumbale foraminale stenose (LFS) en lumbale laterale hernia (LLDH) op L5-S1-niveau zijn een uitdaging voor wervelkolomchirurgen vanwege de unieke structuur van dit niveau1. De iliacale top, het brede L5 transversale proces (TP), de kleine ruimte tussen de sacrale ala en de L5 TP en osteofyten maken het operatievenster erg smal2. Als de benige resectie niet voldoende is, kan onvoldoende decompressie naar de L5-zenuwwortel leiden tot restsymptomen. Massale benige verwijdering veroorzaakt postoperatieve instabiliteit. Deze problemen beperken de competenties van chirurgen met foraminale / extraforaminale L5-worteldecompressie. Verschillende rapporten hebben goede resultaten laten zien met minimaal invasieve wervelkolomoperaties, zoals microscopische of endoscopische procedures in dit gebied om de L5-zenuwwortel 3,4 te decomprimeren. Onlangs is het gebruik van navigatie voor foraminale decompressie van de L5-wortel gemeld met goede chirurgische uitkomsten5.

Volledig endoscopische discectomie wordt steeds populairder voor het verwijderen van laterale lumbale hernia6. Bovendien kunnen micro-endoscopische procedures in combinatie met navigatie de chirurg helpen om de L5-wortel met precisie te decomprimeren2. Meestal vereisen deze technieken intraoperatief gebruik van de C-arm. Het doel van deze methode is om de L5-wortel precies te decomprimeren met minimale benige resectie zonder een C-arm.

De indicaties voor deze techniek zijn extraforaminale lumbale hernia en herniatie / stenose van de laterale helft van de foraminale lumbale schijf. De contra-indicaties zijn herniatie/stenose van de mediale een derde van de foraminale lumbale schijf omdat de scope het beoogde gebied niet kan bereiken2.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Okayama Rosai Ziekenhuis (nr. 305).

1. Anamnese van de patiënt

  1. Zorg ervoor dat de patiënt een hernia heeft die ernstige ischias veroorzaakt. Meestal heeft de patiënt een voorgeschiedenis van prodromale lage rugpijn. Ze kunnen hun symptomen correleren met een episode van trauma.
  2. Vraag de patiënt om zijn uitstralende beenpijn te beschrijven, inclusief de locatie. Vraag hen ook naar de activiteiten die het beter of slechter maken wanneer LFS of LLDH wordt vermoed.

2. Lichamelijk onderzoek

  1. Om het zenuwniveau te bepalen, controleert u op de tekenen van het verlies van gevoel en zwakte in het been.
  2. Voer een reeks lumbale bewegingstests uit door de patiënt te vragen naar voren en naar achteren te buigen.
    1. Controleer op de inductie van lage rugpijn bij de patiënt met een hernia wanneer voorwaarts buigen wordt gedaan.
    2. Til het been van de patiënt in rugligging op. Als de hoek tussen het bed en het been minder dan 70 ° is als gevolg van ischias, is dit een sterke suggestie dat de patiënt een hernia heeft, wat betekent dat de rechte beenverhoging (SLR) -test positief is.
      LET OP: De SLR test is zeer nuttig om onderscheid te maken tussen lumbale kanaalstenose (SLR-) en lumbale hernia (SLR+).
  3. Voer een diepe peesreflex uit en controleer spierzwakte bij de patiënt.
  4. Voer de Kemp-testuit 7. Bevestig het tegenoverliggende darmbeen van de patiënt vanaf de kant die wordt getest met één hand in een staande positie. Pak de schouder van de patiënt vast met de andere hand en leid de patiënt naar extensie, ipsilaterale zijbuiging en rotatie.
    OPMERKING: AKT wordt gekenmerkt door exacerbatie met foraminale vernauwing veroorzaakt door lumbale extensie (kemp's teken)7. Als de Kemp-test positief is, is foraminale zenuwcompressie door hernia of stenose waarschijnlijk.

3. Evaluatie van radiogrammen (XP) en magnetische resonantie beeldvorming (MRI)

  1. Voer anteroposterior en laterale radiografie uit in een staande positie om lumbale misvorming en spondylolisthesis te controleren. Als de patiënt ernstige misvorming heeft, is spinale fusie geïndiceerd.
  2. Voer functionele radiografie uit in een staande positie. Controleer de functionele radiogrammen om lumbale instabiliteit te bevestigen door abnormale wervelbewegingen te meten (figuur 1A, B).
    OPMERKING: Als er sprake is van ernstige instabiliteit die wijst op meer dan 10° of meer dan 3 mm slip op L5-S1-niveau, moet L5-S1-fusie worden overwogen.
  3. Voer MRI uit om de zenuwcompressieplaats nauwkeurig te beoordelen.
    1. Voor laterale lumbale hernia (LLDH), neem een coronale T2-gewogen afbeelding om de locatie van de hernia te identificeren (figuur 1C-E).

figure-protocol-1
Figuur 1: Preoperatieve radiogrammen en MRI. (A) Lateraal extensie radiogram, (B) Lateraal flexie radiogram, (C) Parasagittale T2 gewogen MRI-afbeelding, (D) Coronal T2 gewogen MRI-beeld, (E) Axiale T2 gewogen MR-beeldvorming bij de L5-S1. De pijl geeft FLDH aan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

4. Evaluatie van computertomografie (CT) en MRI-CT fusiebeelden

  1. Voer CT uit om te controleren of er een verkalkte schijf (figuur 2A, D) of foraminaal osteofyt (figuur 2B, C) niet bij de schijf is.
  2. Maak een MRI-CT-fusiebeeld om de exacte 3D-locatie van de hernia te begrijpen (figuur 3).

figure-protocol-2
Figuur 2: Preoperatieve CT. (A,B) Parasagittale reconstructie CT, (C) Coronale reconstructie CT, (D) Axiale CT bij L5-S1. De witte pijlen geven verkalkte FLDH aan; een zwarte pijl toont een osteofyt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-protocol-3
Figuur 3: CT MRI-fusiebeelden. (A) Posterieure weergave, (B) Posterolaterale weergave. De witte pijl geeft FLDH aan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

5. Positionering van de patiënt en neuromonitoring (NM)

  1. Zorg voor algemene anesthesie aan de patiënt.
  2. Plaats de patiënt vervolgens in een buikligging op een koolstoftafel.
  3. Zorg ervoor dat de ogen van de patiënt niet worden samengedrukt met een speciale gezichtsbedekking. Besteed aandacht aan de bolsterpositie om de buik van de patiënt niet samen te drukken.
  4. Voer neuromonitoring uit met behulp van een multimodaal intraoperatief monitoringsysteem dat de integriteit van het ruggenmerg beoordeelt en een waarschuwing geeft voor mogelijke schade aan kritieke neurale paden (figuur 4A). Transcraniële motorische evoked potentials (EP-leden) genereren een stimulus in de motorische cortex.
    1. Gebruik opname-elektroden om de signalen te meten op vooraf bepaalde perifere spiergroepen van de bovenste en onderste ledematen.
      OPMERKING: Als neuromonitoring wordt gebruikt, wordt zenuwdecompressie hiermee ook bevestigd. Voor een spier waarvan de geïnnerveerde zenuw voldoende is gedecomprimeerd, neemt de amplitude van de MCV meestal toe.

6. Intraoperatieve CT-scan en spinale navigatie

  1. Plaats een navigatiereferentiekader (RF) percutaan in het spineuze proces of sacro-iliacale gewricht. Verkrijg intraoperatieve CT-scanbeelden met een mobiele CT-scanner (figuur 4B).
  2. Verzend de CT 3D-beelden automatisch naar het navigatiesysteem met behulp van een kabel (figuur 4C).

figure-protocol-4
Figuur 4: Neuromonitoring, O-arm en navigatie. (A) Neuromonitoring, (B) O-arm, (C) Navigatie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

7. Genavigeerde instrumentregistratie

  1. Registreer de genavigeerde aanwijzer, dilater en snelle braam door handmatig op de punt naar het RF-gat te tikken. Voer vervolgens de nauwkeurigheidscontrole uit door het benige oppervlak aan te raken.

8. Incisie en spierdissectie

  1. Bevestig met behulp van een genavigeerde aanwijzer de locatie van het L5-S1 foraminale niveau door een 50-60 mm uitgebreid beeld vanaf de punt van de aanwijzer en markeer het toegangspunt voor de huidincisie (figuur 5A).
  2. Maak een longitudinale huidincisie van ongeveer 2 cm en ontleed vervolgens het onderhuidse weefsel, de lumbale iliocostalis en de multifidusspier langs de spiervezels.
  3. Dock de genavigeerde eerste dilatator aan de basis van het L5-transversale proces met behulp van een navigatiesysteem (figuur 5B). Plaats vervolgens de sequentiële dilatators (5,3 mm, 9,4 mm).
  4. Plaats de laatste buis (14 mm) en bevestig deze stevig aan de flexibele armassemblage (figuur 5C). Bevestig de positie van de buis met een navigatiesysteem en de anatomie door middel van endoscopie.

figure-protocol-5
Figuur 5: Huidincisie en sequentiële dilatatie. (A) Genavigeerde aanwijzer, (B) Navigatiemonitor, (C) Tubulair retractor. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

9. Botresectie met de genavigeerde snelle braam

  1. Controleer het niveau met de genavigeerde sonde. Controleer het L5-S1-niveau met een genavigeerde aanwijzer in de navigatiemonitor.
  2. Verwijder het bot aan de onderste basis van het transversale proces en het laterale deel van het facetgewricht met een genavigeerde snelle braam of conventionele snelle braam (figuur 6).
    OPMERKING: Verdere chirurgische stappen zijn gepland volgens de hernia of kanaalstenose.
  3. Verwijder in het geval van kanaalstenose het benige element dat de zenuwwortel volledig samendrukt.
    LET OP: Voordat u de genavigeerde instrumenten gebruikt, moet de chirurg de nauwkeurigheid van de navigatie controleren, omdat soms het referentiekader wordt verplaatst.

figure-protocol-6
Figuur 6: Genavigeerde high-speed braam. (A,B): Intraoperatief beeld, (B): Genavigeerde high-speed braam. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

10. Endoscopische schijfresectie

  1. Voor LLDH, identificeer de L5-zenuwwortel en trek craniaal in door een zenuwterugtrekking. Verwijder vervolgens het schijffragment met behulp van een hypofysetang voorzichtig.
  2. In het geval van LFS verbreedt u het L5-foramen met behulp van een genavigeerde hogesnelheidsbraam onder navigatiebegeleiding.
  3. Verwijder elk samendrukkend zacht weefsel en benig element door een hypofysetang en Kerrison-rongeurs. Identificeer de L5-wortel aan de hand van het omringende perineurale vet en bloedvaten (figuur 7).

figure-protocol-7
Figuur 7: Zenuwworteldecompressie. (A) Endoscoopbeeld; het identificeren en decomprimeren van de L5-wortel (witte pijl); het interwervelforamen wordt verbreed door de osteofyten te begraven met behulp van een genavigeerde braam. B) navigatiemonitor; tijdens de operatie kunnen de chirurgen de ene monitor bekijken die vier stukjes informatie tegelijkertijd aangeeft: het chirurgische veld, intraoperatieve neuromonitoring, intraoperatieve navigatie en micro-endoscoopweergave. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

11. Huidsluiting

  1. Na irrigatie met zout water om het vuil te verwijderen, plaatst u een wond zuigbuis op L5-S1.
  2. Sluit vervolgens de huid met een absorbeerbare hechting.
  3. Verwijder de drain na 48 uur postoperatief.
    OPMERKING: Postoperatieve beelden worden weergegeven in figuur 8.

figure-protocol-8
Figuur 8: Postoperatieve beelden. (A) Axiale CT-opname bij L5-S1, (B) Parasagittale reconstructie CT, (C) Axiale T2 gewogen MR-beeldvorming bij L5-S1. De witte pijlen geven het decompressiegebied aan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

Acht gevallen (vier mannen, vier vrouwen) ondergingen een operatie met behulp van deze nieuwe techniek. De gemiddelde leeftijd was 72,0 jaar en de gemiddelde follow-upperiode was 1,5 jaar. Er waren vijf patiënten met L5/S1 foraminale stenose, twee patiënten met L5/S foraminale discushernia en één patiënt met L3/4 foraminale hernia. We konden alle operaties uitvoeren zonder C-arm. De gemiddelde chirurgische tijd en het bloedverlies waren respectievelijk 143 min ± 14 min en 134 ± 18 ml.

Het gemi...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

L5 radiculaire symptomen worden voornamelijk veroorzaakt door L4-L5 hernia of stenose. Deze symptomen kunnen ook optreden als gevolg van L5 lumbale foraminale stenose of L5-S1 laterale lumbale hernia (LLDH)9. Van alle symptomatische lumbale hernia's is L5-S1 FLDH goed voor ongeveer 3%10. Voor L5-S1 foraminale laesies wordt een posterolaterale of transforaminale benadering aanbevolen. Voor deze aanpak zijn er drie hoofdtechnieken, zoals de microscopische, buis met endoscopis...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van belangenverstrengeling.

Dankbetuigingen

Deze studie werd ondersteund door de Okayama Spine Group.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
1488 HD 3-Chip camera systemStryker1000902487
16mm Endoscope Attachment, SterileMedtronic9560160
18mm Endoscope Attachment, SterileMedtronic9560180
4K 32" surgical displayStryker0240-031-050
Adjustable hinged operating carbon tableMizuho OSI6988A-PV-ACPOSI Axis Jackson table
L10 AIM light sourceStryker1000902487
METRx MED System Endoscope, LongMedtronic9560102
METRx MED System Reusable EndoscopeMedtronic9560101Metrx
METRx MED System Reusable EndoscopeMedtronic9560101 M
METRx MED System Reusable Endoscope, LongMedtronic9560102
Navigated high speed burMedtronicEM200NStelth 
Navigated passive pointerMedtronic960-559
NIM Eclipse systemMedtronicECLCNeuromonitouring
O-armMedtronic224ABBZX00042000Intraoperative CT
Stealth station navigation system Spine 7RMedtronic9733990Navigation
Surgical CartsStrykerF-NSK-006-00
Tubular Retractor, 16mmMedtronic955-524
Tubular Retractor, 16mm, LongMedtronic9560216
Tubular Retractor, 18mmMedtronic9560118
Tubular Retractor, 18mm, LongMedtronic9560218

Referenties

  1. Shawky, A. A., Babic, D., Siam, A. E., Ezzati, A. Extraforaminal microscopic assisted percutaneous nucleotomy for foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations. The Spine Journal. 18 (4), 620-625 (2018).
  2. Mehta, R., et al. Transtubular endoscopic posterolateral decompression of the L5 root under navigation and O-arm: A technical note. Acta Medica Okayama. 75 (5), 637-640 (2021).
  3. Pirris, S. M., Dhall, S., Mummaneni, P. V., Kanter, A. S. Minimally invasive approach to extraforaminal disc herniations at the lumbosacral junction using an operating microscope: Case series and review of the literature. Neurosurgical Focus. 25 (2), 10(2008).
  4. Kotil, K., Akcetin, M., Bilge, T. A minimally invasive transmuscular approach to far-lateral L5-S1 level disc herniations: A prospective study. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 20 (2), 132-138 (2007).
  5. Stavrinou, P., et al. Navigated transtubular extraforaminal decompression of the L5 nerve root at the lumbosacral junction: Clinical data, radiographic features, and outcome analysis. BioMed Research International. 2016, 3487437(2016).
  6. Heo, D. H., Sharma, S., Park, C. K. Endoscopic treatment of extraforaminal entrapment of L5 nerve root (far out syndrome) by unilateral biportal endoscopic approach: Technical report and preliminary clinical results. Neurospine. 16 (1), 130-137 (2019).
  7. Watanabe, K., et al. Clinical outcomes of posterior lumbar interbody fusion for lumbar foraminal stenosis: preoperative diagnosis and surgical strategy. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 24 (3), 137-141 (2011).
  8. Fukui, M., et al. Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire. Part 2. Verification of its reliability: The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association. Journal of Orthopaedic Science. 12 (6), 526-532 (2007).
  9. Wiltse, L. L., Guyer, R. D., Spencer, C. W., Glenn, W. V., Porter, I. S. Alar transverse process impingement of the L5 spinal nerve: The far-out syndrome. Spine. 9 (1), 31-41 (1984).
  10. Haher, T. R., et al. The role of the lumbar facet joints in spinal stability. Identification of alternative paths of loading. Spine. 19 (23), 2667-2670 (1994).
  11. Foley, K. T., Smith, M. M. Microendoscopic discectomy. Techniques in Neurosurgery. 3, 301-307 (1997).
  12. Tanaka, M., et al. Comparison of navigated expandable vertebral cage with conventional expandable vertebral cage for minimally invasive lumbar/thoracolumbar corpectomy. Medicina. 58 (3), 364(2022).
  13. Zhang, W., et al. Accuracy of pedicle screw insertion in posterior scoliosis surgery: A comparison between intraoperative navigation and preoperative navigation techniques. European Spine Journal. 26 (6), 1756-1764 (2017).
  14. Ikuta, K., et al. Surgical complications of microendoscopic procedures for lumbar spinal stenosis. Minimally Invasive Neurosurgery. 50 (3), 145-149 (2007).
  15. Frank, E. Endoscopically assisted open removal of laterally herniated lumbar discs. Surgical Neurology. 48 (5), 430-433 (1997).
  16. Li, Y. Z., et al. Efficacy and safety of percutaneous endoscopic decompression via transforaminal and interlaminar approaches for lumbar spine stenosis: Protocol for a systematic review and meta-analysis. Medicine. 99 (1), 18555(2020).
  17. Prod'homme, M., Sans-Merce, M., Pitteloud, N., Damet, J., Lascombes, P. Intraoperative 2D C-arm and 3D O-arm in children: A comparative phantom study. Journal of Children's Orthopaedics. 12 (5), 550-557 (2018).
  18. Tanaka, M., et al. Percutaneous C-arm free O-arm navigated biopsy for spinal pathologies: A technical note. Diagnostics. 11 (4), 636(2021).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Lumbale hernia nuclei pulposiL5 S1 decompressietranstubulaire endoscopische chirurgieCT gebaseerde navigatieL5 zenuwwortelminimaal invasieve wervelkolomchirurgienavigatiegeleide decompressieintraoperatieve neuromonitoringforaminale stenose

Gerelateerde artikelen