Een toegewijd team kan Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser-patiënten de mogelijkheid bieden om gecontroleerde ovariële stimulatie en cryopreservatie van eicellen uit te voeren op het moment van laparoscopische vaginoplastiek.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
* These authors contributed equally
Een toegewijd team kan Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser-patiënten de mogelijkheid bieden om gecontroleerde ovariële stimulatie en cryopreservatie van eicellen uit te voeren op het moment van laparoscopische vaginoplastiek.
Bij patiënten met het Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser-syndroom (MRKHS) die zijn gepland voor laparoscopische vaginoplastiek en een verlangen hebben naar biologisch moederschap, stellen we voor dat een gelijktijdige laparoscopische eicelrecuperatie voor cryopreservatie wordt uitgevoerd. Het ophalen van eicellen wordt nagestreefd aan het begin van de laparoscopie. Rechts en links 5 mm trocars zijn gepositioneerd, waardoor een 17 G eicelaspiratienaald wordt gebruikt voor het doorprikken van respectievelijk de rechter- en linker eierstokken. Om de blootstelling van de follikels te vergemakkelijken, worden de eierstokken gemobiliseerd en vastgehouden met laparoscopische tangen.
Bij het aspirateren van meerdere follikels in de buurt van elkaar, wordt de naaldpunt in de eierstok vastgehouden om het aantal keren dat de ovariële cortex is gefixeerd te verminderen en vanwege het inherente risico op bloedingen. De volgende stappen zijn ongewijzigd ten opzichte van de Davydov laparoscopisch gemodificeerde techniek voor vaginoplastiek. Voorafgaand aan de operatie wordt gecontroleerde ovariële stimulatie uitgevoerd met een gonadotrofinehormoon-releasing hormoon (Gn-RH) antagonistprotocol, en de gelijktijdige procedure van het ophalen van eicellen en vaginoplastiek is gepland 36 uur na de laatste folliculaire rijpingstrigger. Folliculaire vloeistof wordt verzameld in dezelfde steriele buizen van 10 ml die worden gebruikt tijdens het ophalen van transvaginale eicellen en overgebracht in een opwarmingsblok (37 °C) naar het laboratorium voor geassisteerde voortplanting, waar volwassen (metafase II) eicellen worden verglaasd.
In dit geval werd een reeks van 23 vrouwen met MRKH, eicellen met succes opgehaald en gecryopreserveerd bij alle patiënten; vaginoplastiek werd vervolgens zonder wijzigingen uitgevoerd en de intramurale en poliklinische postoperatieve zorg (dag van verwijdering van de urinekatheter, dag van ontslag uit het ziekenhuis, gebruik van de dilatator en comfort bij follow-up) bleef onaangetast. Eén postoperatieve complicatie trad op bij één patiënt (koorts die zich ontwikkelde op dag 5 na de operatie en intraperitoneale vloeistofdetectie op transabdominale echografie) en verdween na conservatieve behandeling. In plaats van chirurgische vaginoplastiek uit te voeren en het ophalen van eicellen bij MRKH-patiënten uit te stellen, combineert deze aanpak beide procedures in één laparoscopie, waardoor chirurgische invasiviteit en anesthesiologische risico's worden geminimaliseerd.
Met een incidentie van ongeveer 1 op de 4-10.000 vrouwen is MRKHS de oorzaak van 15% van de gevallen van primaire amenorroe. MRKHS wordt gekenmerkt door de aangeboren afwezigheid van het bovenste segment van de vagina en de baarmoeder, terwijl urineweg- en skeletafwijkingen variabel geassocieerd zijn. Meer specifiek is meestal een vaginaal gewelf met een diepte van 1-2 cm aanwezig en kunnen twee rudimentaire baarmoederhoorns worden gevonden1.
In het verleden was het primaire medische belang in MRKHS om normale geslachtsgemeenschap mogelijk te maken, wat over het algemeen de constructie van een neovagina vereist door niet-chirurgische of chirurgische benaderingen2. De vooruitgang in de reproductieve geneeskunde maakt momenteel echter genetisch moederschap mogelijk bij MRKHS-patiënten, door draagmoederschap 3,4 of - meer recent - baarmoedertransplantatie5. Hoewel baarmoedertransplantatie nog steeds een experimentele procedure is, is draagmoederschap beschikbaar in veel landen wereldwijd6, en gerapporteerde verloskundige en psychosociale uitkomsten zijn vergelijkbaar met die van standaard in-vitrofertilisatie en eiceldonatie7.
Zowel draagmoederschap als baarmoedertransplantatie vereisen het ophalen van eicellen en in-vitrofertilisatie, maar er bestaat geen consensus over hoe het verzamelen van eieren bij patiënten met MRKHS moet worden uitgevoerd. Een transvaginale benadering kan onhaalbaar zijn vanwege onvoldoende vaginale elasticiteit8, zelfs na vaginoplastiek, atypische locatie van de eierstokken9, of overmatige afstand tussen de eierstokken en de vaginale manchet 4,10. In deze gevallen vertegenwoordigt laparoscopische oöcyten ophalen de optimale aanpak in termen van chirurgische toegang. Aangezien de meeste MRKHS-patiënten momenteel laparoscopische neovaginoplastiek ondergaan, raden we echter aan om een laparoscopische eicelrecuperatie uit te voeren op het moment van de operatie voor vaginoplastiek11, gevolgd door cryopreservatie van eicellen voor toekomstig gebruik, waardoor invasiviteit wordt geminimaliseerd terwijl de behandeling van de seksuele en reproductieve functie van MRKHS-patiënten wordt gecombineerd.
Demografische gegevens van patiënten
Drieëntwintig MRKH-patiënten ondergingen tot nu toe een behandeling met dit protocol. Anamnestische, instrumentele en laboratoriumbevindingen van patiënten zijn samengevat in tabel 1. Tenzij gespecificeerd in tabel 1, werden geen geassocieerde aangeboren afwijkingen gevonden.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De lokale ethische commissie van het tertiaire verwijzingscentrum voor MRKHS (IRCCS San Raffaele Universitair Ziekenhuis, Milaan, Italië) werd op de hoogte gebracht en keurde het protocol goed voordat het in juli 2017 werd geïmplementeerd. Alle patiënten of voogden gaven ondertekende geïnformeerde toestemming voor het ophalen van laparoscopische eicellen en cryopreservatie tijdens vaginoplastiek en voor het gebruik van geanonimiseerde klinische / laboratoriumgegevens voor wetenschappelijke doeleinden.
1. Teamsamenstelling
2. Diagnostische work-up en counseling
3. Planning van de chirurgische ingreep en van gecontroleerde ovariële stimulatie
4. Gecontroleerde ovariële stimulatie: startdosis, dosisaanpassingen en monitoring, uiteindelijke rijping van de eicel
5. Klinische procedure (laparoscopie): ophalen van eicellen
6. Klinische procedure (laparoscopie): vaginoplastiek
OPMERKING: De stappen van de Vaginoplastie blijven ongewijzigd in vergelijking met de laparoscopisch gemodificeerde techniek12 van davydov.
7. IVF-laboratorium: de dag voor het ophalen van de eicel
8. IVF-laboratorium: procedure voor het ophalen van eicellen
9. Oöcyten denudatie
10. Verglazing van eicellen
11. Intramurale postoperatieve zorg
12. Poliklinische postoperatieve zorg
13. Follow-up
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Tabel 2 bevat ovariële stimulatiegegevens van de patiënten, terwijl de belangrijkste chirurgische en functionele uitkomsten worden beschreven in tabel 3. De gelijktijdige laparoscopische procedures van het ophalen van eicellen en vaginoplastiek werden bij alle patiënten met succes gecombineerd. Gemiddeld werden 11,4 ± 5,4 (gemiddeld ± SD) eicellen opgehaald en 9,6 ± 4,3 MII-eicellen werden gecryopreserveerd (tabel 3). In onze ervaring met cryopreservatie van eicellen bij...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Dit protocol vermindert de invasiviteit bij de behandeling van MRKHS door de procedures van vaginoplastiek en het ophalen van eicellen te combineren. Daartoe is het van cruciaal belang dat een speciaal team wordt aangewezen om ervoor te zorgen dat de timing van COS, de chirurgische procedure en de vitrificatie van eicellen efficiënt worden gepland.
MRKHS-patiënten voor wie deze gecombineerde laparoscopische methode naar verwachting het meest gunstig zal zijn, zijn degenen bij wie een transvagi...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
De auteurs hebben geen belangenconflicten om bekend te maken.
Voor dit werk is geen specifieke financiering ontvangen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Oocyte retrieval procedure | |||
| Equipment | |||
| CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
| Incubator | Thermo Scientific | ||
| Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
| Portable incubator | Cooper Surgical | ||
| Stereomicroscope | Nikon | ||
| Consumables | |||
| 14 mL Polystyrene Round-Bottom Tube | Falcon | 352057 | |
| 4-well dish | Nunc | 144444 | |
| 60 mm Petri dish | Nunc | FA9150270 | |
| 90 mm Petri dish | Nunc | FA9150360 | |
| Human Serum Albumin 100 mg/ml in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
| Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
| One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
| Quinn’s Advantage Fertilization medium SAGE | Origio | 1020 | |
| Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
| Sterile glass pasteur pipettes | |||
| Oocyte denudation | |||
| Equipment | |||
| CO2 O2 Incubator | Sanyo | ||
| Flexipet adjustable handle set | Cook | G18674 | |
| Incubator | Thermo Scientific | ||
| Laminar Flow Hood | Cooper Surgical | ||
| Stereomicroscope | Nikon | ||
| Consumables | |||
| 4-well dish | Nunc | 144444 | |
| CSCM (Continuos single culture) medium | Fujifilm irvine Scientific | 90165 | |
| Human Albumin 100 mg/mL in Normal Saline (5%) | Origio | 3001 | |
| Hyaluronidase | Fujifilm Irvine Scientific | 90101 | |
| IVF culture 60 mm petri dish | Nunc | FA9150270 | |
| Mineral oil for embryo culture | Origio | 4008 | |
| One Well Dish | Oosafe | OOPW-CW05 | |
| Quinn’s Advantage medium with HEPES | Origio | 1024 | |
| Serum Substitute Supplement | Fujifilm irvine Scientific | 99193 | |
| Sterile glass pasteur pipettes | |||
| Stripping pipette tips (140 μm) | Cook | K-FPIP-1140-10BS-5 | |
| Stripping pipette tips (170 μm) | Cook | K-FPIP-1170-10BS-5 | |
| Oocyte vitrification | |||
| 35 mm Petri dish | NUNC | 150255 | |
| 60 mm Petri dish | NUNC | 150270 | |
| 90 mm Petri dish | NUNC | 150360 | |
| Container for Cooling rack | Kitazato | ||
| Cryodevice/cryotop | Kitazato | 81111 | |
| Electronic timer | |||
| Flexipet | COOK | K- 1000 | |
| Gilson Pipetman | Gilson | F123601 | |
| Lab Printer LabXpert | Brady | XSL-86-461 | |
| Tips 20-200 µL | Thermo Scientific | 2160G | |
| Tips 2-20 µL | Thermo Scientific | 2139-HR | |
| Visotubes | Cryo Bio System | 20 | |
| Vitrification Freeze Kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90133-SO | |
| Vitrification Thaw kit | Fujifilm Irvine Scientific | 90137-SO |
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.