Transcorporale plaatsing van de kunstmatige urinesluitspiermanchet in een geval dat revisie vereist voor urethrale atrofie

Summary

Hier beschrijven we de toepassing van transcorporale kunstmatige urethrale sluitspier (AUS) plaatsing in een geval waarin revisie van een kunstmatige urinesluitspier voor urethrale atrofie vereist is.

Abstract

Implantatie van een kunstmatige urethrale sluitspier (AUS) is de definitieve behandeling van stress-urine-incontinentie (SUI) bij mannen. Onder de langdurige druk van de manchet kan bij patiënten altijd herhaling van incontinentie veroorzaakt door urethrale atrofie worden waargenomen. In deze situatie zijn distale manchetlocaties nodig en moeten nieuwe manchetplaatsen worden gezocht bij patiënten die AUS-reïmplantaties moeten ondergaan. Ondertussen is de omtrek van de meer distale urethra vaak te klein om met een manchet van 4,0 cm te passen. Dit betekent dat het grootste deel van de urethra niet alleen moet worden toegevoegd voor een voldoende urethrale omtrek, maar ook voor een betere bescherming. Hier rapporteren we een geval waarvoor AUS-reïmplantatie nodig was vanwege urethrale atrofie. Deze 73-jarige man had 7 jaar geleden een AUS-implantatie ondergaan en ontwikkelde in de afgelopen 3 maanden incontinentie. Lichamelijk onderzoek en echografie hebben vastgesteld dat het apparaat nog steeds werkte en dat er geen obstructie of letsel werd waargenomen door cystoscopie. Een operatie voor herziening van de AUS was nodig. Bij deze operatie werd transcorporaal een nieuwe manchet geïmplanteerd, die 2 tot 3 cm distaal van de oorspronkelijke manchetplaats lag. Tijdens een kortdurende follow-up van 6 maanden werd geen stressincontinentie, urethraal letsel of dysurie waargenomen. De transcorporale techniek biedt aanzienlijke voordelen bij patiënten met urethrale atrofie: corporale tunica albuginea wordt aan de urethra toegevoegd, waardoor een geschikte manchetmaat en een lager risico op erosie mogelijk is. Het is de moeite waard om aan te bevelen bij de heroperatie van AUS-implantatie.

Introduction

In de afgelopen drie decennia is implantatie van een kunstmatige urethrale sluitspier (AUS) de definitieve behandeling geweest voor stress-urine-incontinentie bij mannen, en de meeste patiënten kunnen baat hebben bij deze techniek¹. Sommige patiënten kunnen echter na verloop van tijd recidieven van lichte incontinentie ontwikkelen, wat meestal wordt veroorzaakt door urethrale atrofie onder de manchet. Ondertussen kunnen patiënten die urethrale operaties of radicale prostatectomie ondergaan ook stress-urine-incontinentie ontwikkelen die gepaard gaat met urethrale atrofie. In deze situaties zijn de originele manchetplaatsen niet geschikt om simpelweg een inkrimpende manchet opnieuw te implanteren, en een nieuwe manchetplaats of een tweede implantatie van een tandemmanchet is een betere keuze ^2,3. In vergelijking met de implantatie van een tweede manchet lijkt het plaatsen van een manchet op een nieuwe plaats een veiliger alternatief. Over het algemeen wordt geadviseerd om de nieuwe manchet op een nieuwe plaats proximaal of distaal van de vorige plaats te plaatsen ^4,5. In sommige speciale gevallen die end-to-end urethrale anastomose hebben ondergaan, is de proximale plaats onhaalbaar. Daarom wordt meestal de meer distale urethra geselecteerd. De kleine omtrek van de meer distale urethra leidt echter vaak tot een ontoereikende urethrale coaptatie met de manchet van 4 cm, en de dorsale zijde van de urethra is ook een veel voorkomende plaats van urethrale erosie. Dit betekent dat het grootste deel van de urethra niet alleen moet worden toegevoegd voor een voldoende urethrale omtrek, maar ook voor een betere bescherming.

Om deze problemen op te lossen, rapporteerde Guralnick in 2002 een transcorporale manchetimplantatietechniek en behaalde bevredigende resultaten⁶. Deze techniek vergroot niet alleen de urethrale omtrek, maar beschermt ook de urethra. In dit artikel beschrijven we deze techniek met onze kleine aanpassing, die werd uitgevoerd bij een patiënt die AUS-revisie nodig had voor urethrale atrofie.

Protocol

De studie werd goedgekeurd door de lokale Medische Ethische Commissie van het Shanghai Ninth People's Hospital in China. Alle onderzoeken werden uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van de World Medical Association van Helsinki. Schriftelijke toestemming werd verkregen van de patiënt.

1. Voorbereidingen

1. Controleer de patiënt op de ontwikkeling van urethraal letsel of vernauwing onder de langdurige druk van de originele manchet door middel van een flexibele cystoscopie.
2. Zorg ervoor dat is vastgesteld dat het apparaat nog steeds functioneert en dat het recidief van incontinentie werd veroorzaakt door urethrale atrofie volgens lichamelijk onderzoek, echografie en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI).
3. Vraag de patiënt om elke dag te douchen en de huid van het operatiegebied te wassen.
4. Zorg ervoor dat de urineweginfectie vóór de operatie twee keer onder controle is gehouden door middel van urinekweek.
5. Zorg ervoor dat de preoperatieve anesthesierisicobeoordeling van de patiënt is uitgevoerd door een anesthesist.
6. Dien 30 minuten voor de operatie preoperatief een intraveneus antibioticum toe met 1,5 g cefuroxim-natrium met 100 ml 0,9% natriumchlorideoplossing.
7. Om het risico op infectie te verminderen, bereidt u 0,5 g vancomycine in 500 ml 0,9% natriumchlorideoplossing voor intraoperatieve onderdompeling in antibioticaoplossing en irrigatie van AUS-componenten.
8. Plaats de patiënt na algemene anesthesie in de lithotomiepositie voor een goede blootstelling aan het operatiegebied.
9. Voor een adequate desinfectie van het operatiegebied dient de huid van het operatiegebied gedurende 15 minuten continu te worden gedesinfecteerd met jodofoor.

2. Procedures

1. De originele AUS verwijderen
   1. Maak een longitudinale incisie van 5 cm op de middelste lijn van het onderste scrotum waar de oorspronkelijke manchet is geplaatst, en leg de urethra en de componenten van de AUS bloot.
   2. Knip een kant van de manchet af met een schaar en verwijder deze vervolgens uit de urethra.
      OPMERKING: De wond moet worden geïrrigeerd met 0,5 g vancomycine in 500 ml 0,9% natriumchlorideoplossing.
2. Herimplantatie van de nieuwe AUS
   1. Selecteer de nieuwe plaats van de manchet 2-3 cm distaal van de oorspronkelijke plaats van de manchet (Figuur 1A). Verleng vervolgens de incisie distaal en leg de urethra en aangrenzende corporale lichamen bloot.
   2. Ontleed de urethra met de bulbospongiosus-spier uit de tunica albuginea van de corpora cavernosa en meet de urethrale omtrek. De omtrek was veel kleiner dan 4 cm.
   3. Maak 2 cm longitudinale incisies op de tunica albuginea van de corpora cavernosa bilateraal, 2 mm lateraal van de urethra en verdiep alleen totdat corporaal sponsachtig weefsel zichtbaar is (figuur 1B, C).
   4. Maak een tunnel tussen de twee corporotomieën door middel van stompe dissectie en meet de urethrale omtrek die de tunica albuginea en de bulbospongiosus-spier bevat (Figuur 1D).
   5. Verwijder de pomp en het waterreservoir langs de verbindingsslangen.
   6. Bereid de AUS-componenten voor en zorg ervoor dat de lucht grondig uit de componenten wordt verdreven. Dompel vervolgens alle componenten onder in de oplossing gemengd met 0,5 g vancomycine en 500 ml 0,9% natriumchloride.
   7. Plaats een nieuwe manchet van 4 cm met daarin de tunica albuginea, de bulbospongiosus-spier en de urethra.
   8. Plaats de pomp in de originele ruimte van de scrotumschijf.
   9. Open de uitwendige liesring en creëer een retropubische prevesicale ruimte door stompe dissectie met de wijsvinger. Plaats vervolgens het waterreservoir in deze ruimte met behulp van een sponstang.
   10. Na het vullen met 22 ml 0.9% natriumchlorideoplossing, sluit u het hele apparaat op de gebruikelijke manier aan.
   11. Knijp twee tot drie keer snel in de pomplamp en laat deze los en stel vast dat alle vloeistof uit de manchet is verwijderd. Blijf na het testen van het systeem enkele seconden op de metalen knop op de pomp drukken om het apparaat uit te schakelen. Plaats ten slotte een katheter van 10 Fr.
   12. Laag elke incisie af met 3-0 resorbeerbare polyglactine-hechtingen en kleed het operatieve gebied met de juiste druk.
       NOTITIE: De slangen moeten goed worden beschermd door de hemostaatkaken van de mug met de siliconenslang die in de accessoireset wordt meegeleverd. Klem bij gebruik van de hemostaten de kaken alleen samen tot de eerste klik om overmatige druk op de slangen te voorkomen. Wanneer deze buisjes worden aangesloten, moet elk uiteinde worden gewassen met een 0,9% natriumchloride-oplossing om vermenging met antibiotica te voorkomen.

3. Postoperatieve zorg

1. Postoperatief een intraveneus antibioticum toedienen om infectie te voorkomen: Meng 1,5 g cefuroxim-natrium in 100 ml 0,9% natriumchlorideoplossing, q 12 uur, gedurende 3 dagen en meng 1,0 g ornidazol in 100 ml 0,9% natriumchlorideoplossing, q 24 uur, gedurende 3 dagen.
2. Beveel een koud kompres met ijszak aan om de zwellingspijn van de wond in de eerste 6 uur te verlichten.
3. Verwijder de katheter 24 uur na de operatie.
4. Activeer het apparaat 6 weken na de operatie. Laat de patiënt ondertussen geen verband gebruiken en raad aan om tijdelijk een penisklem te gebruiken voor urinecontinentie.
   OPMERKING: Katheterisatie moet opnieuw worden uitgevoerd met een 10 Fr-katheter zodra de urineretentie is waargenomen na het verwijderen van de katheter.

Results

De operatie verliep vlot en de patiënt herstelde snel. Er werden geen complicaties waargenomen, zoals infectie, oedeem, hematoom of uroschese. Het apparaat werd geactiveerd in postoperatieve week 6 in de poliklinische dienst. Tijdens een kortdurende follow-up van 6 maanden kon de patiënt het AUS-apparaat vakkundig bedienen zonder stressincontinentie en trad er geen urethraal letsel of dysuresie op (Tabel 1).

Discussion

Kunstmatige implantatie van een urinesluitspier is de gouden standaard voor de behandeling van SUI, en er zijn hoge succes- en bevredigende percentages gerapporteerd⁷. Yafi en collega's rapporteerden een slagingspercentage van 79% en een tevredenheidspercentage van 90% in hun systematische review⁸. In de follow-up op lange termijn werden complicaties zoals niet-functionerende apparaten, atrofie onder de manchet, erosie en infectie vaak geme...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 absorbable polyglatin suture	ETHICON	VCP311H	suture
5-0 absorbable polyglatin suture	ETHICON	VC433H	suture
Kunstmatige urinesfincter	Boston Scientific	AUS800	Een apparaat voor het beheer van stressincontinentie bij mannen
Cefuroxim natrium	Youcare Parmaceutical Group	H20063758	Antibiotica
Flexibele cystoscopie	KARL STORZ	C-VIEW®	cystoscopie
Foley katheter	HAIYAN KANGYUAN MEDICAL INSTRUMENT CO., LTD.	20192140294	Katheter
Ornidazole	Pudepharma	H20040104	Antibiotica
Vancomycin	Eli Lilly Japan K.K,Seishin Laboratories	JX20130179	Antibiotica