Kwantitatieve slijtagemeting is een methode van toenemend belang bij het meten van de progressie van tandslijtage. We beschrijven hier een protocol, zijn precisie en zijn intra / inter-rater precisie voor de verwerving en superpositie van herhaalde in vivo gescande gebitten bij patiënten met matige tot ernstige slijtage, rapporterend over zowel hoogte- als volumemetingen.
Methodenartikel
Precisie van in vivo kwantitatieve tandslijtagemeting met behulp van intra-orale scans
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Kwantitatieve slijtagemeting is van toenemend belang voor het meten van de progressie van tandslijtage. Het meeste onderzoek naar kwantitatieve slijtagemeting heeft zich echter gericht op gesimuleerde slijtage of gescande gipsafgietsels. Er is een 3D Wear Analysis (3DWA) protocol ontwikkeld dat tandslijtage in vivo analyseert via intra-orale scanners die beschikbaar zijn voor tandheelkundige clinici. Deze studie onderzocht de precisie van het 3DWA-protocol voor het meten van slijtage door maximaal hoogteverlies (mm) en volumeverandering (mm3). Observationele prospectieve slijtagegegevens van 55 patiënten werden geanalyseerd na intervallen van 0-1,0-3 en 0-5 jaar om de slijtagepercentages te bepalen, en gemaksmonsters werden gekozen om de precisie van het protocol te testen op gebitsprothesen die twee keer in één keer werden gescand en de intra- en inter-raterprecisie op scans met intervallen van 0-3 en 0-5 jaar. Scans werden gemaakt met behulp van intra-orale scanners (IOS) en gesuperponeerd met behulp van 3D-meetsoftware. T-tests werden uitgevoerd om de structurele en willekeurige fout te bepalen, en bijgesneden bereiken werden berekend om de fout te interpreteren. Voor protocolprecisie was het gemiddelde verschil 0,015 mm (-0,002; 0,032, p = 0,076) voor hoogte en -0,111 mm3 (-0,250; 0,023, p = 0,101) voor volume. De dubbele meetfout was 0,062 mm voor hoogte en 0,268 mm3 voor volume. De hoogtemetingen waren nauwkeurig genoeg om slijtage te meten na intervallen van 0-3 of 0-5 jaar; volumemetingen waren echter gevoelig voor procedurefouten en gevoeligheid van de operator. Het 3DWA-protocol is nauwkeurig genoeg om tandhoogteverlies adequaat te meten na intervallen van minimaal 3 jaar of bij patiënten met ernstige slijtageprogressie, maar het is niet geschikt om volumetrische veranderingen te meten.
Inleiding
Tandslijtage, hoewel niet levensbedreigend, kan de kwaliteit van leven van patiënten negatief beïnvloeden, zowel fysiologisch als psychologisch1. Het kan de kauw- en esthetische functie beïnvloeden, evenals de kwaliteit van leven. De ernst van de impact hangt af van de etiologie, progressie en presentatie van de slijtage en kan sterk verschillen tussen patiënten2. De impact van tandslijtage zal naar verwachting in de toekomst toenemen als gevolg van een verhoogde menselijke levensverwachting, veranderingen in levensstijl en mensen die hun natuurlijke tanden langer behouden3. Daarom is het diagnosticeren van tandslijtage en het kwantificeren van de progressie van tandslijtage van toenemend belang bij het verlenen van patiëntenzorg.
Ondanks het belang van het meten van tandslijtage, zijn in vivo kwantitatieve gegevens over de absolute hoeveelheid tandslijtage schaars. Bevindingen over de progressie van tandslijtage zijn vaak tegenstrijdig vanwege grote variatie in de gebruikte methodologie. Verschillende studies hebben relatief lage progressiepercentages aangetoond bij patiënten met fysiologische slijtage, met gerapporteerd hoogteverlies tussen 11 en 29 μm per jaar en volumeverlies rond 0,04 μm3 per jaar 4,5,6. In gevallen van gevorderde tandslijtage of bestaande parafunctionele gewoonten werden veel hogere progressiepercentages gevonden, tussen 68 en 140 μm per jaar 7,8,9. Deze metingen waren gebaseerd op gipsafgietsels en gipsgietmatrijzen en uitgevoerd met variërende scan- en 3D-aftrekkingssoftware of microscopen. Omdat deze methoden niet beschikbaar of praktisch zijn in de tandheelkundige praktijk, zijn ze nog niet geschikt voor gebruik in de klinische zorg. Intra-orale 3D-scanning wordt echter snel beschikbaar in de algemene tandartspraktijk, met voordelen voor zowel patiënt als operator met betrekking tot snelheid en gebruiksgemak, in combinatie met eenvoudige opslag en gegevensuitwisseling10. 3D-gegevens kunnen ook worden gebruikt voor kwantitatieve slijtagemeting, waarbij scans van tanden of kaken over elkaar worden gelegd en het verschil tussen de scans wordt gemeten. Dit biedt een kwantitatieve optie voor het meten van de progressie van verlies van tandmateriaal in hoogte of volume11,12.
Bevindingen over de precisie (nabijheid van overeenstemming tussen gerepliceerde metingen) en nauwkeurigheid (het verschil tussen een gemeten hoeveelheid en de werkelijke waarde) zijn variabel bij het gebruik van scanners om slijtage te detecteren en te meten. Kwantitatieve slijtagemeting is gerapporteerd als een tijdrovende methode met vaak onbekende of onvoldoende precisie en nauwkeurigheid, vooral bij minimale slijtage13,14. Anderen hebben gemeld dat intra-orale scanners nauwkeurig genoeg zijn om tandslijtage te detecteren en te controleren, met superpositiereferentiegebieden (beste pasvorm) en software-instellingen die de uitkomst aanzienlijk beïnvloeden15,16.
Er zijn verschillende methoden gebruikt om de beste pasvorm te vinden: 1) landmark-uitlijning op basis van oriëntatiepunten zoals zacht weefsel, aangrenzende intacte tanden en alveolaire processen, 2) standaard best-fit uitlijning met de software die de mesh-afstandsfout tussen gegevenswolken minimaliseert, of 3) referentie best-fit uitlijning met de beste pasvorm uitgevoerd op een selectie van door de operator gekozen gebieden. Het is gebleken dat de referentie best-fit uitlijning de hoogste precisie en nauwkeurigheid heeft 15,17. Onderzoek toont aan dat de precisie en nauwkeurigheid van een kwantitatieve slijtagemeting toeneemt wanneer kleinere structuren, zoals enkele tanden, worden vergeleken, in plaats van een volledige boog18,19. Twee geautomatiseerde systemen met behulp van 3D-scans en kwantitatieve slijtagemeting om slijtage te monitoren zijn geïntroduceerd; de ene is getest in een in vitro setting op verkorte bogen of enkele tanden, terwijl de andere enige belofte heeft aangegeven voor in vivo gebruik voor volumetrische metingen in vergelijking met in het laboratorium gescande afgietsels 20,21,22. De meeste van deze studies over nauwkeurigheid en precisie zijn gebaseerd op gescande afgietsels of in vitro gesimuleerde slijtage en zijn daarom niet gemakkelijk te vertalen naar klinische uitkomsten. Het vinden van een klinisch haalbaar protocol om kwantitatieve slijtagemetingen uit te voeren na intra-oraal scannen in vivo zou daarom een essentiële volgende stap zijn in het monitoren van tandslijtage15.
In het RadboudUmc in Nijmegen is een 3D Wear Analysis (3DWA) protocol met behulp van 3D-meetsoftware ontwikkeld om tandslijtage in vivo te meten met behulp van een intra-orale scanner bij patiënten met matige tot ernstige tandslijtage. Omdat het bijna onmogelijk is om de nauwkeurigheid in vivo te meten, richt dit artikel zich op het bepalen van de precisie van het 3DWA-protocol. In het bijzonder heeft deze studie tot doel 1) de precisie van de scanner en het scanproces (acquisitie) en de daaropvolgende superpositie te beschrijven door twee scans van hetzelfde gebit die in dezelfde sessie zijn verkregen, over elkaar te leggen (protocolprecisie). Daarnaast werd het 3DWA-protocol getest op 2) intra- en 3) inter-raterprecisie bij het meten van slijtageprogressie in zowel hoogte (mm) als volume (mm3), op scans gemaakt met intervallen van 0-3 of 0-5 jaar. De scans werden intra-oraal gemaakt bij patiënten met matige tot ernstige slijtage en de kwantitatieve slijtagemeting werd uitgevoerd met behulp van het 3DWA-protocol.
Om de overeenkomst tussen beoordelaars met verschillende soorten trainingen te testen, werden drie beoordelaars geselecteerd en opgeleid. Rater 1 was een promovendus, die een uitgebreide training kreeg over de uitvoering van het 3DWA-protocol en 1 jaar ervaring had met het analyseren van scans voordat hij zelfstandig de geselecteerde dubbele metingen uitvoerde. Rater 2 was een laatstejaars student tandheelkundige MSc, die het protocol en een uitleg van het softwareprogramma kreeg en daarna het protocol zelfstandig uitvoerde. Rater 3 was een studente tandheelkunde, die het protocol, een uitleg van het softwareprogramma en twee 3-uurstrainingen ontving, waarna ze zelfstandig het protocol voor de dubbele metingen uitvoerde. De beoordelaars hadden voorafgaand aan de analyse geen klinische informatie over de proefpersonen anders dan de scans. De scans werden geanonimiseerd en gecodeerd voor analyse door andere onderzoekers dan de beoordelaars. Bij het analyseren en meten van tandslijtage werden de oude annotaties van eerdere beoordelaars voorafgaand aan de analyse in de software verborgen. De metingen van de verschillende beoordelaars werden in eerste instantie opgeslagen in verschillende bestanden.
Een groep van 55 patiënten werd geïncludeerd uit een groter prospectief observationeel onderzoek naar de progressie van tandslijtage van het Radboud Tooth Wear Project op de afdeling Tandheelkunde, Radboud Universitair Medisch Centrum, in Nijmegen (Nederland). Deze patiënten werden gescand bij inname, 1-jaar recall, 3-jaar recall en 5-jaar recall. Beschrijvende statistieken van de beschikbare scans van de groep van 55 patiënten werden berekend met betrekking tot tandslijtage na intervallen van 0-1-, 0-3 en 0-5 jaar voor hoogte (mm) en volume (mm3) om de resultaten van de analyse van de precisie van tandslijtage in termen van klinische relevantie te vergelijken en te interpreteren.
Om de protocolprecisie te berekenen, werden twee patiënten willekeurig gekozen uit de bovengenoemde steekproef van 55 en om toestemming gevraagd om hun gebit twee keer te laten scannen met een pauze van 15 minuten in plaats van één keer bij een terugroepafspraak. Het 3DWA-protocol werd vervolgens uitgevoerd door rater 1. Vanwege het grote aantal metingen van hoogte en volume op twee gebitsdelen (respectievelijk 65 voor hoogte en 16 voor volumegebit), werd dit bevredigend geacht om de precisie betrouwbaar te schatten. Om de precisie binnen één rater (intra-rater: rater 1) te berekenen, werd één patiënt geselecteerd met matige slijtage en 1 maand later herhaald. Om de precisie tussen beoordelaars (inter-raters: beoordelaars 1, 2 en 3) te berekenen, werd een gemakssteekproef van vier patiënten geselecteerd, waarbij twee patiënten met matige en twee patiënten met ernstige slijtageprogressie. Intervallen tussen de geselecteerde scans waren 3 of 5 jaar. De resultaten tussen beoordelaars werden berekend, waarbij rater 1 met rater 2 en rater 1 met rater 3 werden vergeleken.
Protocol
Institutionele ethische goedkeuring voor het protocol werd verkregen (ABR-code: NL31401.091.10).
OPMERKING: In de volgende stappen wordt het 3DWA-protocol beschreven.
Figuur 1: Visuele weergave van de stappen voor superpositie en kwantitatieve slijtagemeting. Dit cijfer is gewijzigd van K. Ning et al.23. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
1. Overname
OPMERKING: De volgende procedure werd gebruikt om gebitten te scannen.
- Isoleer het gebit met behulp van lip retractors, droge pads en krullende speekseluitwerpers.
- Poeder het gebit licht voordat u het scant, indien nodig voor de gebruikte intra-orale scanner.
- Scan het gebit volgens de instructies van de fabrikant. Raadpleeg de materiaaltabel voor de gebruikte producten.
2. Superpositie
OPMERKING: De volgende procedure werd gebruikt voor superpositie en kwantitatieve slijtagemeting.
- Open het 3D-softwareprogramma (zie Materiaaltabel). Open (of importeer) de oude en nieuwe scans (STL-/PLY-bestand) van de boven- en onderkaak.
- Selecteer de gescheiden tanden.
- Selecteer een scan en gebruik vervolgens Lasso Selection en Select Through om een tand te selecteren. Sla de gescheiden tand op met Gereedschappen > Nieuw object > van selectie. Selecteer Kopiëren en plakken en geef het object een naam (bijvoorbeeld 17_2016_Original).
- Herhaal deze procedure voor elke tand van de boven- en onderkaak, evenals voor de oude en nieuwe scans. Voordat u een nieuwe tand selecteert, moet u eerst de eerder geselecteerde tand deselecteren (klik op de rechtermuisknop en vervolgens op Alles wissen).
- Selecteer een specifieke tand in Model Manager (bijvoorbeeld 17_2016). Wijzig Selecteren door met Zichtbaar selecteren. Gebruik het gereedschap Lasso om zachte weefsel- en contactgebieden te selecteren en deze onderdelen te verwijderen (klik met de rechtermuisknop > Delete of druk op de knop Delete op het toetsenbord). Herhaal dit voor alle individuele tanden.
- Bereken de beste pasvorm per tand.
- Selecteer in Model Manager de oude scan en stel deze (door met de rechtermuisknop te klikken) in als Referentie instellen. Stel de nieuwe scan ook in als Test instellen. Selecteer de referentiescan en kies op het tabblad Uitlijning De beste pasvorm, stel Deviator-eliminatie in op 1, druk op Toepassen en vervolgens op OK.
- Controleer de kwaliteit van de beste pasvorm. Ga naar Analysis > Selection Through Object en maak een snijpunt loodrecht op het oppervlak van de buccale naar de palatale kant. Druk op Compute. Een dwarsdoorsnede van beide scans (rode en zwarte lijnen) wordt zichtbaar. Controleer of de Beste pasvorm correct is en of de nieuwe scan niet overgeplaatst (hoger) is in vergelijking met de oude scan.
- Druk op OK om terug te gaan naar de scan.
OPMERKING: Optioneel moet de beste pasvorm mogelijk worden verbeterd wanneer gebieden met te veel slijtage interfereren met het verkrijgen van een goede pasvorm. Deze stap wordt beschreven in 2.3.3.1.- Hef de selectie op van gebieden op de oude en nieuwe scans met ernstig materiaalverlies op met het gereedschap Lasso . Selecteer gebieden op, indien mogelijk, ten minste drie oppervlakken (buccaal-palatinaal / lingual-occlusal). Herhaal stap 2.3.1 tot en met stap 2.3.3.
- Selecteer Analyse > 3D-vergelijken om een gekleurd model van de slijtage te maken. Om slijtagefacetten als negatieve waarden in de resultaten te verkrijgen, voert u de volgende stappen uit.
- Verander spectrum als volgt: Kleursegment: 21; Max. Kritiek: 0,2 mm; Max. Nominaal: 0,02 mm; Min. Nominaal: -0,02 mm; Min. Kritiek: -0,2 mm; Decimalen: 3.
- Klik op Toepassen en vervolgens op OK. Het resultaat van de 3D-vergelijking wordt gepresenteerd in de Model Manager.
OPMERKING: Hoogtedaling (slijtage) wordt weergegeven in blauw en hoogteverhoging wordt weergegeven in geelrood. Oppervlakken zonder wijzigingen worden in het groen weergegeven. Oppervlakken die de software niet kon berekenen vanwege ernstig verlies, worden grijs weergegeven. In dat geval wordt stap 3.2 gevolgd in plaats van stap 3.1.
3. Kwantitatieve slijtagemeting: Hoogte
- Meet het verticale hoogteverlies.
- Klik op Resultaat instellen op de getailleerde en vergeleken tand. Ga naar Annotaties maken op het tabblad Analyse . Wijzig de afwijkingsradius in 0,1 mm. Selecteer het gebied met de grootste hoeveelheid slijtage (donkerste blauwe punt) en klik op OK om terug te gaan naar de scans.
- Gebruik Spectrum bewerken om de waarde van Max Critical te verhogen of te verlagen wanneer het donkerste blauwe gebied te groot is om het punt van de hoogste slijtage te bepalen. Het verandert de kleur, wat resulteert in één duidelijk punt van donkerste blauw.
- Exporteer de waarde van de annotatie op het punt van de hoogste slijtage naar het gegevenssysteem.
- Bepaal het verticale materiaalverlies op 2D-afbeeldingen met 2D-dimensies (2D-vergelijkingsmethode).
- Stel de oude scan in als de referentiescan en de nieuwe scan als de testscan.
- Maak meerdere doorsneden (Analyse > Sectie door object > Reken > OK) op de locaties/cusps met het grootste materiaalverlies (gebruik het 3D Compare-resultaat om de locatie te bepalen).
- Klik op Testscan en selecteer vervolgens 2D-dimensies onder het tabblad Analyse . Selecteer in Weergavebeheer de doorsnede met het hoogste hoogteverschil in het te meten gebied.
- Selecteer Parallels voor Dimensietype.
- Klik in de Pick Methods op Test. Maak een markering op de testscan op de locatie van de grootste slijtage, klik vervolgens op REF in de pickmethoden en maak een markering op de referentiescan. Klik op één geselecteerd punt (hoogste hoeveelheid slijtage) om het resultaat te verkrijgen en exporteer dit naar het gegevenssysteem en klik vervolgens op OK.
4. Kwantitatieve slijtagemeting: Volume
- Trim de tanden
- Selecteer de tand die u wilt vergelijken. Klik met de rechtermuisknop op de scan en klik vervolgens op Dupliceren om kopieën te maken van de oude en nieuwe scans van de te meten tand. Verwijder de automatiseringen uit de kopie door Automatiseringen te selecteren, er met de rechtermuisknop op te klikken en vervolgens op Verwijderen te klikken. Selecteer zowel kopieën van de oude als de nieuwe scans van de tand.
- Ga naar Polygonen en selecteer Trimmen met vlak. Trim interdentale gebieden en vervolgens cervicale gebieden door kruispunten te maken, waardoor alleen een gesloten occlusaal oppervlak overblijft. Trim door het snijpunt te tekenen, wat resulteert in een rood geselecteerd gebied en een blauw niet-geselecteerd gebied gedeeld door het snijpunt.
- Klik op Vlak doorsnijden, Selectie verwijderen en vervolgens Snijpunt en OK sluiten om het geselecteerde gebied op de interdentale en cervicale oppervlakken af te snijden en een afgesloten volume te maken. Draai indien nodig eerst het geselecteerde gebied om als de software de occlusale kant selecteert die moet worden verwijderd.
OPMERKING: In het geval dat de fout "het kruispunt kan niet worden gesloten" verschijnt, is er een gat in het gekozen kruispunt waardoor het niet kan worden gesloten. Pas het gekozen kruispunt iets aan om dit op te lossen.
- Sluit de resterende (kleine) gaatjes.
- Sluit kleine gaatjes in de scans door Alles vullen te selecteren. Geselecteerde gaten worden gemarkeerd met een groene rand en na het vullen worden die rood.
- Als er te veel of te grote gaten zijn die het meten van het volume verhinderen, sluit u de tand uit.
- Meet de volumes van beide objecten.
- Ga naar Analyse > Rekenvolume. Als het volume 0 is, betekent dit dat er nog steeds een gat in het object aanwezig is.
- Exporteer de waarden van de oude en nieuwe volumes naar het gewenste gegevenssysteem.
5. Statistische analyse
- Bereken de protocolprecisie met een T-test met één monster, waarbij de structurele en willekeurige fout voor zowel de hoogte (mm) als het volume (mm3) wordt bepaald.
OPMERKING: De willekeurige fout heeft een nulgemiddelde en wordt de dubbele meetfout (DME) genoemd. Omdat de DME tweemaal aanwezig is in herhaalde metingen, werd de DME berekend als de standaarddeviatie van de verschillen gedeeld door √2. - Bereken de intra- en interprecisie met de gepaarde T-test, waaruit de correlatie, structurele fout en DME worden gerapporteerd.
- Om de overeenkomst te visualiseren, verkrijg Bland-Altman en vioolplots.
- Om de resultaten te vergelijken en te interpreteren, gebruikt u de bijgesneden bereiken (P90 minus P10) berekend uit de grotere groep van 55 patiënten met betrekking tot tandslijtage na intervallen van 0-1, 0-3 en 0-5 jaar voor hoogte (mm) en volume (mm3).
OPMERKING: Deze bereiken werden enigszins ingekort om het bereik van meer normale of minder normale waarnemingen te benadrukken, terwijl een volledig bereik zou worden bepaald door zeer specifieke waarnemingen.
Resultaten
Tijdens data-analyse werd het maximale hoogteverschil tussen occlusale oppervlakken gemeten. Voor kiezen werden drie of vier cusps gemeten en voor premolaren werden twee cusps gemeten. Voor maxillaire voorste tanden werden de snijrand en het palatale oppervlak gemeten en voor mandibulaire voorste tanden werd de snijrand gemeten. Dit resulteerde in maximaal 65 gemeten locaties per gebit. Het verschil in het volume van het occlusale oppervlak werd alleen gemeten op achterste tanden, wat resulteerde in een maximum van 16 waarnemingen per gebit.
Tanden met restauraties op meer dan 75% van het gemeten oppervlak werden uitgesloten, evenals derde kiezen. Op oppervlakken met gedeeltelijke restauraties werd de hoogte gemeten op het tandmateriaal. Hoogteverschillen die duidelijk werden veroorzaakt door artefacten zoals het poolen van speeksel werden ofwel uitgesloten als een oppervlak, of de meting werd elders op het oppervlak gedaan. Andere redenen voor uitsluiting van oppervlakken of tanden waren tanden die afwezig waren, de beste pasvorm onvoldoende was of de gegevens onvolledig waren (grote gaten in de scan). Negatieve uitkomsten (inverse slijtage of "groei", wat klinisch onmogelijk is) op opgenomen tanden en oppervlakken werden niet gebruikt voor verdere statistische analyse, behalve bij het berekenen van de protocolprecisie, waarvoor de verschillen, zowel negatief als positief, werden opgemerkt.
Tabel 1: Resultaten van de analyse van de precisie van tandslijtagemetingen voor hoogte en volume. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Precisie: structurele verschillen
De gegevens voor protocolprecisie werden gevisualiseerd in vioolplots (figuur 2 en tabel 1). De gegevens voor intra- en inter-raterprecisie werden gevisualiseerd in Bland Altman-plots (figuur 3 en tabel 1). Voor lengte werd een statistisch significant verschil gevonden tussen R1 en R3, dat klinisch niet significant is, zoals blijkt uit het volledige betrouwbaarheidsinterval (ci) dat dicht bij 0 ligt. Voor volume is het belangrijk op te merken dat, voor intra-rater precisie, 50% van de gemeten tanden moest worden uitgesloten van analyse als gevolg van negatieve metingen (bijv. "groei") die wijzen op onbruikbaarheid.
Figuur 2: Vioolplots voor (A) hoogte (mm) en (B) volume (mm3) voor protocolprecisie. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Bland Alman-percelen voor (A,D) intra-rater en (B,C,E,F) inter-rater precisie voor hoogte (B-C) en volume (E-F). De doorlopende lijn geeft het gemiddelde verschil aan en de stippellijnen geven de grenzen van overeenstemming aan. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Precisie: willekeurige fout
Met betrekking tot de DME voor hoogte waren er vergelijkbare DME's voor protocolprecisie en inter-raterprecisie en een veel lagere DME voor intra-raterprecisie. De correlatie was hoog en vergelijkbaar voor inter-rater precisie, zeer hoog voor intra-rater precisie, en kon niet worden berekend voor protocol precisie. Training leek weinig effect te hebben als we kijken naar DME en correlatie voor lengte. Wat volume betreft, waren er grote verschillen tussen protocolprecisie, inter-raterprecisie en intra-raterprecisieresultaten.
Om de structurele en willekeurige verschillen beschreven in tabel 1 te interpreteren, is het belangrijk om te weten welk bereik van hoogte- en volumemetingen na meerdere jaren te verwachten is bij patiënten met matige tot ernstige slijtage, die zijn beschreven in tabel 2.
Tabel 2: Getrimde reeksen afgeleid van de grotere groep slijtagepatiënten met intervallen van 0-1, 0-3 en 0-5 jaar en het gemiddelde verschil en DME uitgedrukt in percentages van het bijgesneden bereik. Klik hier om deze tabel te downloaden.
Interpretatie van de resultaten:
Het vergelijken van de resultaten voor lengte met het getrimde slijtagebereik dat werd gezien bij een groep van 55 patiënten met matige tot ernstige tandslijtage gaf kleine structurele verschillen (gemiddeld verschil) voor alle intervallen en alle tests. Voor de DME waren er grote verschillen tussen 0-1- en 0-3- of 0-5-intervallen voor alle tests, wat aangeeft dat het protocol voor korte intervallen (beperkte slijtageprogressie) niet nauwkeurig genoeg is, maar voor langere intervallen (of hogere slijtageprogressiesnelheden) is de precisie voldoende.
Voor volume waren de structurele verschillen klein op alle intervallen, behalve de resultaten waarin rater 1 en rater 3 werden vergeleken. Voor de DME waren er grote verschillen tussen 0-1- en 0-3- of 0-5-intervallen voor alle tests. Ondanks goede resultaten voor protocolprecisie, waren er grote verschillen tussen operators, een groot aantal uitschieters en veel tanden uitgesloten vanwege gemeten "groei", wat wijst op slechte prestaties van het protocol met betrekking tot volume, zelfs voor langere intervallen.
Het verschil tussen protocolprecisie en intraprecisie is te wijten aan verschillen in methode; om de protocolprecisie te berekenen, werden de tanden in dezelfde sessie gescand. Er vond geen slijtage plaats tussen de scans, wat resulteerde in een uitstekende beste pasvorm. Daarom werd de precisie van de hoogte voornamelijk bepaald door speekseldruppels en scanpoeder die kleine pieken creëerden, waardoor een groot hoogteverschil ontstond bij het meten van het hoogste punt op het oppervlak (figuur 4). Om de intra-rater-overeenkomst te berekenen, werden scans gebruikt met een interval van 5 jaar ertussen, wat resulteerde in de aanwezigheid van slijtage die de moeilijkheid van het uitvoeren van de beste pasvorm verhoogt. Er werd echter alleen slijtage gemeten en vermoedelijke speeksel/poederresten of gebieden met mogelijke restauraties of affakkeling (vervorming aan gescande randen van de tand; Figuur 5) werden vermeden, waardoor de precisie toenam.
Omdat het volume wordt berekend voor het hele occlusale gebied en niet door gelokaliseerde metingen, wordt het veel minder beïnvloed door incidentele speekseldruppels dan door hoogte bij het meten van de precisie van het protocol. Intraprecisie zou naar verwachting lager zijn dan de protocolprecisie voor volume, omdat het wordt beïnvloed door de best passende procedure, die op zijn beurt wordt bemoeilijkt door slijtage die plaatsvindt tussen scans. Dit beïnvloedt het hele occlusale gebied van een tand en bovendien kunnen gebieden met speeksel, poeder, restauraties en affakkelen niet worden gedeselecteerd of genegeerd in tegenstelling tot wanneer de hoogte wordt gemeten. De resultaten voor intra-raterprecisie en protocolprecisie voor volume waren echter vergelijkbaar vanwege een enkele uitschieter die de protocolprecisie verminderde.
Bij het analyseren van de hoogtegegevens over slijtageprogressie waarbij rater 1 met rater 2 werd vergeleken, werd duidelijk dat voor lengte een groep uitschieters kon worden toegeschreven aan twee factoren: 1) metingen aan tanden met ernstige slijtage werden uitgevoerd met de 2D Compare-methode (stap 3.2), in plaats van 3D-vergelijking (stap 3.1) en 2) een reeks metingen ten onrechte werd uitgevoerd op gepoold speeksel, die werd aangezien voor slijtage door beoordelaar 2 (figuur 6). De gegevens werden daarom opgesplitst in 3 groepen en afzonderlijk geanalyseerd: "speeksel", "normaal" en "2D Vergelijken" (figuur 6A). Beoordelaar 3 (getraind) heeft geen metingen gedaan aan gepoold speeksel, waaruit blijkt dat de training in dat opzicht succesvol was (figuur 6B).
Bij het vergelijken van de hoogtes van annotaties ("normaal") en handmatige 2D-metingen (2D-vergelijking) voor rater 1, hadden de "normale" metingen een gemiddeld hoogteverschil van 0,132 mm, met N = 223, een standaarddeviatie van 0,112 en bereik: -0,001; 0,847, en de 2D Compare-metingen hadden een gemiddeld hoogteverschil van 0,557 mm, met N = 5, een standaarddeviatie van 0,160 en bereik: 0,351; 0,743, wat aangeeft dat de 2D Compare-metingen zich in een hoger bereik bevonden met een hogere standaarddeviatie dan normale metingen
Figuur 4: Voorbeeld van speekselpieken op tanden zonder slijtage (incisale gele gebieden) en slijtage veroorzaakt door artefacten (linguaal blauw gebied dat wijst op affakkelen of verwijderde calculus). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 5: Voorbeeld van gepoold speeksel in spleten (blauw) en speekselpiek (roodoranje) op mesio-palatale en buccale cusp. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 6: Spreidingsdiagrammen voor het meten van veranderingen in hoogte met gekleurde stippen die groepen metingen aangeven ("speeksel", "normaal" en "2D-vergelijking"). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Discussie
Protocol voor kritieke stappen:
Van het 3DWA-protocol is aangetoond dat het nauwkeurige hoogtemetingen biedt met uitstekende inter- en intra-overeenkomst. Voor volumemetingen is het protocol echter niet geschikt. De belangrijkste factoren die de precisie van zowel acquisitie als superpositie bepaalden, waren de isolatie tijdens het scannen en het vinden van de beste pasvorm tijdens het over elkaar leggen. Superpositie is eenvoudig als de tanden niet zijn veranderd, maar wordt steeds moeilijker naarmate de slijtage vordert, vooral als de slijtage niet gemakkelijk te lokaliseren is, maar grote delen van het oppervlak omvat.
In een klinische situatie kan negatieve slijtage (groei) eenvoudigweg worden genegeerd, zoals in deze studie werd gedaan, omdat het een onmogelijke uitkomst is. Scanfouten, zoals speekseldruppels, de dikte van poedercoating of affakkelen zijn problematisch, zelfs in ongewijzigde tanden en zijn mogelijk niet altijd gemakkelijk detecteerbaar, wat bijdraagt aan meetfouten.
Wijzigingen en probleemoplossing van de methode
Het uitvoeren van de best fit procedure
Bij het uitvoeren van een best fit procedure op tanden met slijtage, zal het algoritme achter de root mean square (RMS)-waarde altijd de gemiddelde afstand tussen de punten in het gaas zo dicht mogelijk bij nul maken. Bij tanden met slijtageprogressie kan dit resulteren in een afname van de afstand in de gebieden met slijtage en een toename van de gebieden zonder of met minder slijtage. Dit zal resulteren in een onderschatting van de slijtage in oppervlakken met slijtage. Aangezien dit een populatie is met matige tot ernstige slijtage, resulteerde het uitvoeren van een standaard best fit-uitlijning gevolgd door het deselecteren van occlusale gebieden met duidelijke facetten van slijtage en het herhalen van de best fit-uitlijning bijna altijd in een betere pasvorm in vergelijking met standaard best fit-uitlijning, die ook wordt ondersteund door eerdere literatuur15,17 . Het is belangrijk dat alleen occlusale oppervlakken met slijtage worden gedeselecteerd, zodat zoveel mogelijk coronale oppervlakken beschikbaar zijn voor de best fit-procedure, hierna de "modified reference based fit technique"22 genoemd. De moeilijkheden bij het verkrijgen van de beste pasvorm in deze populatie verklaren het verschil in precisie tussen hoogte- en volumemetingen. Als de best passende procedure resulteert in een onvolmaakte uitlijning, zal dit het volumeverschil van de tand relatief meer beïnvloeden dan hoogtemetingen. Bovendien kunnen locaties met artefacten zoals speeksel worden vermeden in hoogtemetingen, maar niet in volumemetingen.
Het punt van de hoogste slijtage selecteren
Sommige uitschieters bleven ondanks training, veroorzaakt door een verscheidenheid aan factoren zoals meningsverschillen als gevolg van onduidelijke anatomie, slijtage of restauraties, en waren niet te voorkomen door het protocol aan te passen. Een punt van verbetering werd bereikt door het kleurenspectrum te bewerken dat slijtage weergeeft, dat wordt weergegeven als een blauw gebied. Door het spectrum te veranderen, konden donkerblauwe slijtagegebieden worden teruggebracht tot een donkerblauw punt, waarbij de locatie met de hoogste hoeveelheid slijtage werd aangewezen, waardoor de gevoeligheid van de operator bij het kiezen van de locatie van de hoogste slijtage afnam.
Volume meten versus hoogte meten
De precisie van volumemetingen was onvoldoende voor klinische tandslijtagemeting. Dit komt in de eerste plaats door de bovengenoemde kwestie met betrekking tot de beste pasvorm. Een kleine afwijking in de pasvorm kan resulteren in een groot verschil tussen de over elkaar geplaatste tanden. Ten tweede worden speeksel, restauraties, poeder en andere mogelijke artefacten door de software gemeten als veranderingen in volume, hoewel ze geen werkelijke slijtage zijn. Ten derde kan de selectie van het oppervlak voor volumetrische veranderingen worden beïnvloed door tandgrootte, vorm en gescande oppervlakken. Ten vierde kan het softwarealgoritme te onnauwkeurig zijn bij het vullen van gaten of het berekenen van volume om volumeveranderingen nauwkeurig te detecteren. Aangezien het berekenen van de volumeverandering automatisch gebeurt na het uitvoeren van de beste pasvorm, heeft de onnauwkeurigheid van volumemetingen niet geleid tot wijzigingen van het protocol, behalve het verbeteren van de beste pasvorm. Theoretisch zou volumetrische veranderingsmeting de voorkeur hebben, omdat volumetrische veranderingen niet worden beïnvloed door uitschieters in afzonderlijke gegevenspunten of grote delen van het gebied die ongewijzigd blijven door slijtage, zoals hoogtemetingen 12,17. Volumetrische veranderingen zijn echter afhankelijk van de tandgrootte, waarmee rekening moet worden gehouden bij het melden van volumetrische verandering15. Bovendien kan hoogtemeting nuttig zijn om een goede indruk te krijgen van de slijtageprocessen op het oppervlak. Het is van vitaal belang voor toekomstig onderzoek om zich te concentreren op methoden om zowel lengte- als volumetrische veranderingen nauwkeurig te meten om de progressie van tandslijtage te bepalen.
Sterke punten en beperkingen van het protocol
Dit protocol is gebaseerd op een reproduceerbare stoelzijdemethode; daarom vertalen de bevindingen zich naar wat clinici kunnen verwachten bij het zoeken naar een methode om slijtage te controleren met behulp van intra-orale scanners. Het 3DWA-protocol is bewezen nauwkeurig te zijn, en bovendien waren de slijtageniveaus die werden gevonden voor patiënten met een hogere en lagere progressie van slijtage (tabel 2) vergelijkbaar met die in de literatuur, wat een hoge nauwkeurigheid suggereert 4,5,7,8,9.
De beperkingen zijn ook de beperkingen waarmee een clinicus te maken zou krijgen: patiëntgerelateerde factoren zoals beperkte mondopening, de aanwezigheid van speeksel of scanpoeder (afhankelijk van het type scanner) en mogelijke scanartefacten of softwarefouten die resulteren in willekeurige fouten (62 μm op het oppervlak), wat vrij aanzienlijk is in vergelijking met de hoeveelheid slijtage die men na een jaar zou verwachten bij patiënten met ernstige tandslijtage (tussen 68-140 μm per jaar) of bij patiënten met een fysiologische slijtage van ongeveer 30 μm per jaar 4,5,6,7,8,9. De dubbele meetfout wordt echter veel minder significant wanneer het slijtagebereik toeneemt, hetzij als gevolg van een langer interval of ernstiger en sneller voortschrijdende tandslijtage. Ten tweede kunnen voor onderzoeksdoeleinden metingen worden herhaald om de DME te verminderen. Ten derde worden scanners en scansystemen voortdurend herzien en bijgewerkt, en de precisie zal naar verwachting in de toekomst alleen maar toenemen, wat meer mogelijkheden creëert voor nauwkeurige hoogte- en volumemetingen.
Hoewel het 3DWA-protocol nuttige en betrouwbare informatie biedt over de progressie van tandslijtage in onderzoek, is het waarschijnlijk nog steeds te tijdrovend en kostbaar voor toepassing in de standaard klinische zorg. De software die nodig is voor kwantitatieve slijtagemeting is niet direct beschikbaar voor onderzoekers, laat staan tandheelkundige clinici10. Het vergelijken van complete gebitten kan tussen de 3 en 6 uur duren, afhankelijk van de ervaring van de beoordelaar en de ernst van de slijtage. Daarom zijn de auteurs van mening dat een essentiële volgende stap in het verbeteren van de patiëntenzorg de automatisering van dit gevalideerde 3DWA-protocol is, waardoor het tijd- en kostenefficiënter zou worden. Verschillende benaderingen, zoals het gebruik van indextanden in plaats van het meten van alle tanden en cusps om de progressie van slijtage te bepalen, kunnen ook worden gebruikt13.
De betekenis van de methode ten opzichte van bestaande/alternatieve methoden
Dit protocol biedt meer kwantificeerbare, objectieve en nauwkeurige gegevens over de progressie van tandslijtage in vergelijking met meer algemeen gebruikte kwantitatieve methoden zoals de Tooth Wear Index (TWI), Tooth Wear Evaluation System (TWES) of Basic Erosive Wear Examination (BEWE)24,25,26. Dit is de eerste studie die is uitgevoerd op alle directe in vivo scans zonder gebruik te maken van laboratoriumscanners of gescande afdrukken om de slijtage te beoordelen. In deze studie werden voldoende protocolprecisie en uitstekende intra-raterprecisie gevonden bij het meten van hoogte. Er was slechts een klein verschil tussen beoordelaars, wat er niet toe zou leiden dat patiënten ten onrechte zouden worden gediagnosticeerd als patiënten met stabiele of progressieve matige tot ernstige slijtage. Deze methode was niet in staat om nauwkeurige volumetrische veranderingsmetingen te leveren, waarvan eerder onderzoek heeft beweerd dat ze betrouwbaarder zijn, en op dat gebied moet meer onderzoek worden gedaan15.
De geïdentificeerde protocolprecisie van 0,062 mm (willekeurige fout, of DME) voor hoogte is niet de enige factor waarmee rekening moet worden gehouden bij het bepalen van de precisie van het protocol voor een bepaalde meting. De systematische fouten zijn minimaal genoeg om te negeren; de willekeurige fout van 0,062 is echter willekeurig en daarom niet voor elke meting hetzelfde. Dit sluit het bestaan uit van een eenvoudige drempel voor minimale precisie. In een onderzoekssetting met veel herhaalde metingen is het effect van de willekeurige fout minimaal. Bij een individuele patiënt treedt echter de willekeurige fout in werking. Het belang van een willekeurige fout van 0,062 mm is afhankelijk van welke werkelijke waarde van hoogteverlies pathologische tandslijtage betekent. De gekozen drempel in combinatie met de DME bepaalt de kans dat een meting pathologische tandslijtage meet waar die er niet is en vice versa. Bijvoorbeeld, voor een individuele patiënt, als een drempel van 0,070 mm tandslijtage per jaar wordt bepaald als pathologisch en 0,030 mm tandslijtage per jaar als fysiologisch wordt beschouwd, geeft een DME van 0,062 mm een kans van 26% dat de geïdentificeerde waarde hoger is dan 0,070 mm wanneer de werkelijke waarde 0,030 mm is, waardoor een patiënt ten onrechte wordt geclassificeerd als iemand met pathologische slijtage. Na 3 jaar zou de drempel voor pathologische slijtage echter 0,210 mm zijn. Dan is er bij een werkelijke waarde van 0,090 mm (per 3 jaar) slechts 2,6% kans dat de gevonden waarde hoger is dan de drempelwaarde. Daarom is de aanbeveling om tandslijtage na meerdere jaren te meten bij patiënten met matige slijtage, of met een korter interval met een hogere vermoedelijke progressie, om individuele slijtage nauwkeurig te bepalen.
Bovendien is het erg moeilijk om de gevonden precisie te vergelijken met eerder gerapporteerde waarden. Hoewel er veel studies zijn uitgevoerd naar de precisie en nauwkeurigheid van scanners, maakt de specifieke techniek die in deze studie wordt gebruikt, het scannen van een volledige boog (wat de precisie verlaagt) maar het vergelijken van enkele tanden (wat de precisie verhoogt), het onmogelijk om gegeven waarden op volledige bogen en enkele tanden te vergelijken18. In onderzoek naar de progressie van tandslijtage was de gerapporteerde precisie gebaseerd op in vitro bevindingen over gesimuleerde slijtage of gedaan met lasers of laboratoriumscanners, en als zodanig is het moeilijk te vergelijken met bevindingen van deze studie en minder relevant in een klinische setting 6,14,17,20,21.
Belang van toepassing
Over het algemeen geven deze bevindingen aan dat kwantitatieve slijtagemeting van intra-orale scans een haalbare en nauwkeurige methode is om de progressie van slijtage in hoogte te kwantificeren. Het resultaat lijkt los te staan van de ervaring van de operator en beperkte training in het protocol. Dit heeft grote voordelen in onderzoek, zoals het kunnen kwantificeren en monitoren van slijtage en het digitaal opslaan van informatie in onderwerpsregistraties. Dit protocol zou nuttig zijn in de klinische praktijk bij het beheer van tandslijtage om behandelingsopties te bepalen, bewustzijn te creëren en patiëntgerichte zorg te verbeteren. Hoewel momenteel te tijdrovend om uit te voeren, kunnen aangepaste versies van het protocol voor de klinische praktijk, zoals het meten van indextanden in plaats van volledige gebitten, dit probleem verlichten, evenals automatisering van het protocol. Het zal een belangrijke stap zijn naar een toekomst waarin patiënten regelmatig zullen worden gescand als onderdeel van standaardzorg, met software die gebieden met slijtageprogressie diagnosticeert.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben expliciet aangegeven dat er geen sprake is van belangenverstrengeling in verband met dit artikel.
Dankbetuigingen
Dit onderzoek is mede gefinancierd door de Stichting Bevordering Tandheelkundige Kennis (NTVT BV).
Materialen
```html
```
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Dry Tips | Microbrush International | 273-DTL | Dry pad om de buccale mucosa te bedekken |
| GeoMagic Qualify | 3D Systems | Meet-, vergelijk- en rapportagesoftwaretool voor first-article en geautomatiseerde inspectieprocessen | |
| High Resolution Scanning Spray Powder | 3M ESPE | 42295100 | Poeder om te bedekken te scannen oppervlakken |
| High Resolution Sprayer | 3M | 42295100 | Spuiter voor scanpoeder |
| Lava Chairside Oral Scanner | 3M ESPE | 68901 | Intra Oral Scanner |
| Mobile True Definition Scanner | 3M | M06-6060 | Mobiele Intra Oral Scanner |
| OptraGate | Ivoclar Vivadent | 49294 | Flexibele lip- en wangretractor |
| Saliva Ejector HYGOFORMIC | Pulpdent | SV-6075 | Intra Oral Scanning Hulpmiddelen bij tongretractie en zuigen voor mandibulair scannen |
| True Definition Scanner | 3M | M06-6000 | Intra Oral Scanner |
Referenties
- Mehta, S. B., Loomans, B. A. C., Banerji, S., Bronkhorst, E. M., Bartlett, D. An investigation into the impact of tooth wear on the oral health related quality of life amongst adult dental patients in the United Kingdom, Malta and Australia. Journal of Dentistry. 99, 103409(2020).
- Sterenborg, B., et al. The influence of management of tooth wear on oral health-related quality of life. Clinical Oral Investigations. 22 (7), 2567-2573 (2018).
- Wetselaar, P., Vermaire, J. H., Visscher, C. M., Lobbezoo, F., Schuller, A. A. The prevalence of tooth wear in the Dutch adult population. Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde. 125 (4), 205-213 (2018).
- Pintado, M. R., Anderson, G. C., DeLong, R., Douglas, W. H. Variation in tooth wear in young adults over a two-year period. Journal of Prosthetic Dentistry. 77 (3), 313-320 (1997).
- Lambrechts, P., Braem, M., Vuylsteke-Wauters, M., Vanherle, G. Quantitative in vivo wear of human enamel. Journal of Dental Research. 68 (12), 1752-1754 (1989).
- Rodriguez, J. M., Austin, R. S., Bartlett, D. W. In vivo measurements of tooth wear over 12 months. Caries Research. 46 (1), 9-15 (2012).
- Bartlett, D. W., Blunt, L., Smith, B. G. Measurement of tooth wear in patients with palatal erosion. British Dental Journal. 182 (5), 179-184 (1997).
- Al-Omiri, M. K., Sghaireen, M. G., Alzarea, B. K., Lynch, E. Quantification of incisal tooth wear in upper anterior teeth: conventional vs new method using toolmakers microscope and a three-dimensional measuring technique. Journal of Dentistry. 41 (12), 1214-1221 (2013).
- Ahmed, K. E., et al. Clinical monitoring of tooth wear progression in patients over a period of one year using CAD/CAM. The International Journal of Prosthodontics. 30 (2), 153-155 (2017).
- Mangano, F., Gandolfi, A., Luongo, G., Logozzo, S. Intraoral scanners in dentistry: a review of the current literature. BMC Oral Health. 17 (1), 149(2017).
- Meireles, A. B., et al. Dental wear estimation using a digital intra-oral optical scanner and an automated 3D computer vision method. Computer Methods in Biomechanics and Biomedical Engineering. 19 (5), 507-514 (2016).
- DeLong, R. Intra-oral restorative materials wear: rethinking the current approaches: how to measure wear. Dental Materials. 22 (8), 702-711 (2006).
- O'Toole, S., et al. Quantitative tooth wear analysis of index teeth compared to complete dentition. Journal of Dentistry. 97, 103342(2020).
- Kumar, S., Keeling, A., Osnes, C., Bartlett, D., O'Toole, S. The sensitivity of digital intraoral scanners at measuring early erosive wear. Journal of Dentistry. 81, 39-42 (2019).
- Gkantidis, N., Dritsas, K., Ren, Y., Halazonetis, D., Katsaros, C. An accurate and efficient method for occlusal tooth wear assessment using 3D digital dental models. Scientific Reports. 10 (1), 10103(2020).
- Witecy, C., Ganss, C., Wöstmann, B., Schlenz, M. B., Schlenz, M. A. Monitoring of erosive tooth wear with intraoral scanners in vitro. Caries Research. 55 (3), 215-224 (2021).
- O'Toole, S., Osnes, C., Bartlett, D., Keeling, A. Investigation into the accuracy and measurement methods of sequential 3D dental scan alignment. Dental Materials. 35 (3), 495-500 (2019).
- Abduo, J., Elseyoufi, M. Accuracy of intraoral scanners: A systematic review of influencing factors. European Journal of Prosthodontics and Restorative Dentistry. 26 (3), 101-121 (2018).
- Winkler, J., Gkantidis, N. Trueness and precision of intraoral scanners in the maxillary dental arch: an in vivo analysis. Scientific Reports. 10 (1), 1172(2020).
- Michou, S., Vannahme, C., Ekstrand, K. R., Benetti, A. R. Detecting early erosive tooth wear using an intraoral scanner system. Journal of Dentistry. 100, 103445(2020).
- O'Toole, S., Osnes, C., Bartlett, D., Keeling, A. Investigation into the validity of WearCompare, a purpose-built software to quantify erosive tooth wear progression. Dental Materials. 35 (10), 1408-1414 (2019).
- O'Toole, S., et al. Influence of scanner precision and analysis software in quantifying three-dimensional intraoral changes: two-factor factorial experimental design. Journal of Medical Internet Research. 22 (11), 17150(2020).
- Ning, K., et al. Wear behavior of a microhybrid composite vs. a nanocomposite in the treatment of severe tooth wear patients: A 5-year clinical study. Dental Materials. 37 (12), 1819-1827 (2021).
- Smith, B. G., Knight, J. K. An index for measuring the wear of teeth. British Dental Journal. 156 (12), 435-438 (1984).
- Wetselaar, P., Lobbezoo, F. The tooth wear evaluation system: a modular clinical guideline for the diagnosis and management planning of worn dentitions. Journal of Oral Rehabilitation. 43 (1), 69-80 (2016).
- Bartlett, D., Ganss, C., Lussi, A. Basic Erosive Wear Examination (BEWE): a new scoring system for scientific and clinical needs. Clinical Oral Investigations. 12, Suppl 1 65-68 (2008).
Herprints en machtigingen
