Methodenartikel

Vaatsparende microchirurgische longitudinale intussusceptie Vasoepididymostomie voor de behandeling van epididymale obstructieve azoöspermie

DOI:

10.3791/63774

⸱

27 mei 2022

 ,  ,  ,  , 
1Department of Urology, The East Division of the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, 2Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, 3Center for Reproductive Medicine, Affiliated Hospital of Guilin Medical University

* These authors contributed equally

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Het huidige protocol beschrijft een vaatsparende, longitudinale intussusceptie vasoepididymostomie met behulp van direct beschikbare hechtingen met één naald in China, een veilige en effectieve procedure, die de doorgankelijkheid en natuurlijke zwangerschapspercentages van patiënten kan verbeteren.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De bijbal is een veel voorkomende plaats van obstructie bij obstructieve azoöspermie (OA). Vasoepididymostomie is sinds 2000 een belangrijke methode geworden voor de behandeling van epididymale artrose. Er zijn twee uitdagingen in de klassieke microscopische vasoepididymostomie. Eerst wordt anastomose van de zaadleider en epididymis uitgevoerd met dubbele naaldnaden. Er is echter een gebrek aan goede kwaliteit en kosteneffectieve dubbele naaldnaden in China, wat leidt tot verhoogde moeilijkheid en slechte slagingspercentages van anastomose. Ten tweede behoudt de scheiding van de zaadleider de vasculatuur niet, hoewel de zaadleider vasculatuur een belangrijke rol speelt in de bloedtoevoer naar de zaadleider, bijbal en testis. Dit beïnvloedt de bloedtoevoer naar het anastomotische gebied en de bijbal.

Daarom heeft dit team innovatieve verbeteringen aangebracht om deze problemen aan te pakken. Goede kwaliteit, kosteneffectieve hechtingen met één naald, die gemakkelijk te kopen zijn in China en andere landen, werden gebruikt in microchirurgische longitudinale intussusceptie vasoepididymostomie. Dit kan de operatieprocedure optimaliseren en de operatietijd verkorten terwijl het succespercentage van de anastomose wordt gewaarborgd. De chirurgische methode voor het behoud van de zaadleidervaten werd innovatief voorgesteld omdat de etiologie van epididymale artrose meestal inflammatoir is in China. De bescherming van de bloedtoevoer naar de zaadleider en epididymis wordt gemaximaliseerd met behulp van microchirurgische tangen om de vasculatuur te scheiden en te beschermen. De doorgankelijkheid bereikte 81,7% in de postoperatieve follow-up, wat wijst op een beter chirurgisch behandelingseffect.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Het aantal onvruchtbare paren neemt jaarlijks toe; Artrose komt voor in 20% -40% van de gevallen van azoöspermie bij mannen in de vruchtbare leeftijd1. Epididymale obstructie is goed voor ongeveer 30% van de gevallen van artrose en is een van de meest voorkomende obstructieplaatsen. Dit aandeel kan echter hoger zijn in China 2,3. De behandeling voor artrose varieert afhankelijk van de plaats van de obstructie. De meest voorkomende oorzaken van artrose zijn vasectomie, urogenitale tractusinfectie, urogenitale tuberculose, iatrogene verwonding en idiopathische obstructie. De etiologie van artrose in China is meestal epididymale obstructie veroorzaakt door urogenitale infectie of epididymitis, terwijl vasectomie de meest voorkomende etiologie is in westerse landen 2,3. De twee soorten obstructies vereisen enigszins verschillende chirurgische benaderingen.

Microchirurgische vasoepididymostomie (MVE) is sinds 2000 een belangrijke methode geworden voor de behandeling van epididymale artrose4. MVE is de meest uitdagende operatie in mannelijke microchirurgie, inclusief microchirurgische end-to-end single-tubulus anastomose, end-to-side anastomose, triangulatie, tubulaire invaginatie en tubulaire intussusceptietechnieken5. Longitudinale intussusceptie vasoepididymostomie (LIVE) is voordeliger vanwege de bredere opening van de epididymale tubulus 6,7,8. Op basis van de kenmerken van deze zaak (hier gepresenteerd) in China, werd een verbeterde, schipsparende, gemodificeerde, eenarmige hechting LIVE-techniek voorgesteld op basis van een gemodificeerde eenarmige hechttechniek MVE. Deze techniek maakt het niet alleen mogelijk om vasoepididymostomie (VE) uit te voeren in gebieden waar hechtingen met dubbele naalden niet direct beschikbaar zijn, maar behoudt ook de vasculatuur van de zaadleider en handhaaft de normale fysiologische structuur.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De studie werd goedgekeurd door het First Affiliated Hospital van Sun Yat-Sen University. Diagnostische criteria, chirurgische indicaties en contra-indicaties waren in overeenstemming met de richtlijnen voor diagnose en behandeling van andrologie en expertconsensus van de Chinese Society of Andrology en de European Association of Urology Guidelines for Sexual and Reproductive Health. Een patiënt zou worden uitgesloten van deze studie als de vrouwelijke partner medische aandoeningen had die de vruchtbaarheid beïnvloeden.

1. Instrumenten voor de werking

  1. Zorg voor de beschikbaarheid van gesteriliseerde instrumenten en andere apparatuur die in de tabel met materialen wordt vermeld.

2. Voorbereiding op de exploitatie

  1. Bereid de darm voor voorafgaand aan de operatie (door ontlasting).
  2. Bereid de perineale huid voor de operatie voor (door het haar af te scheren).
  3. Dien intramusculair scopolamine (20 mg) of atropine (0,5 mg) en een intraveneuze infusie van cefazolinenatrium (1 g) toe met 100 ml 0,9% natriumchlorideoplossing 30 minuten vóór de operatie.
  4. Plaats de patiënt in rugligging op de operatietafel na gecombineerde spinale epidurale anesthesie.
  5. Desinfecteer het operatiegebied met 1% jodofor en bedek het met chirurgische handdoeken.

3. Vaartuigsparende gemodificeerde eenarmige LIVE

  1. Plaats een 16 Franse of 16Fr Foley-katheter en markeer de incisieplaatsen met een huidmarker.
  2. Lever de testis af via een verticale scrotumincisie van 3-4 cm.
  3. Leg de zaadleider bloot met een vasfixatieklem naast de zaadstreng bij de testis. Passeer een vasculaire sling door de ruimte tussen de zaadleider en de zaadleider. Breng tractie aan op de vasculaire sling, scheid het bindweefsel met microhemostatische tang onder de operatiemicroscoop en snijd met een elektrisch mes. Dissociëer deferentiële vaten met de microhemostatische tang zorgvuldig met 1 cm van de zaadleider onder de operatiemicroscoop (figuur 1).
  4. Bevestig na het omsnijden van de zaadleider met een mes (figuur 2A) de doorgankelijkheid van de zaadleider door injectie van verdund methyleenblauw met een 24 G irrigerende naald aangesloten op een spuit van 1 ml en observatie van kleurstof in de urine, of door injectie van 0,9% natriumchlorideoplossing zonder weerstand of reflux (figuur 2B).
  5. Scheid de hechting tussen de tunica vaginalis en de testis met microhemostatische tang en snijd met een elektrisch mes na het openen van de tunica vaginalis. Onderzoek de bijbal onder de operatiemicroscoop en selecteer de plaats van de verwijde epididymale tubulus voor anastomose. Knip een stuk van 5 mm diameter van de epididymale tuniek met behulp van een oogheelkundige schaar op deze positie.
  6. Versteek de zaadleider volledig met een mes en lireer het gebroken uiteinde van de zaadleider in de buurt van de bijbal met zijde, gevlochten, niet-absorbeerbare hechtdraad. Perforeer de tunica vaginalis met behulp van hemostatische tang en passeer het geïsoleerde deel van de zaadleider door de tunnel om de anastomoseplaats te bereiken (figuur 3A). Bevestig de zaadleider en de tuniek van de bijbal met behulp van twee onderbroken 8-0 polypropyleen hechtingen en zorgen ervoor dat de zaadleider niet tegelijkertijd wordt gedraaid. Gebruik microscopische bipolaire stolling om te voorkomen dat de zaadleider bloedt om het operatieveld vrij te houden (figuur 3B).
  7. Na het markeren van vier hechtplaatsen op de zaadleider (equidistante verdeling op het gedeelte van de zaadleider, figuur 4A), voert u deze gemodificeerde eenarmige hechttechniek voor LIVE uit met behulp van twee eenarmige 10-0 polypropyleen hechtingen7. Steek twee naalden afzonderlijk door de inferieure punten van de zaadslijmvlieslaag op een outside-in-manier (figuur 4A: a1, b1), met behulp van een micronaaldhouder om het vasale lumen enigszins te verwijden en de naald nauwkeurig onder de microscoop te regelen. Vermijd het haken van de naald in de achterwand van het lumen (figuur 4B). Beweeg de twee naalden parallel en in de lengterichting door dezelfde epididymale buis.
  8. Plaats twee naalden in de epididymale tubulus, die in de lengterichting tussen de twee naalden wordt geopend met een oogheelkundig mes van 15° (figuur 5A). Zuig de epididymale vloeistof die uit de incisie in de tubulus stroomt op met een irrigerende naald van 24 G aangesloten op een spuit van 1 ml en overhandig deze aan een onderzoeker om te controleren op sperma (figuur 5B).
  9. Trek voorzichtig twee naalden in de epididymale tubulus afzonderlijk uit en passeer ze op een inside-out manier door de superieure punten (figuur 6A: a2, b2) van de vasale mucosale laag. Hecht de adventitia van de zaadleider en de epididymale tuniek met een 8-0 polypropyleen hechting om de spanning te verminderen voordat intussusceptie van de epididymale tubulus in de zaadleider kan worden uitgevoerd (figuur 6B).
  10. Hecht de muscularisrand van de zaadleider en de epididymale tuniek met behulp van 10-12 onderbroken hechtingen van 9-0 polypropyleen (figuur 7).

4. Postoperatieve zorg

  1. Zorg ervoor dat de patiënt 6 uur wacht na de operatie voor het eten, 3 dagen bedrust neemt en niet hoeft te staan of te lopen.
  2. Ga door met intraveneuze antibiotica (cefazolinenatrium, 1 g met 100 ml 0,9% natriumchlorideoplossing) na de operatie om urogenitale infectie of epididymitis te voorkomen.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Een studie omvatte 92 mannen die werden gediagnosticeerd met azoöspermie secundair aan epididymale obstructie in het First Affiliated Hospital van Sun Yat-Sen University, Guangzhou, China, en die tussen januari 2017 en december 2018 een operatie ondergingen. De gemiddelde leeftijd van de 92 mannen was 30,77 ± 5,38 jaar (bereik: 20-47 jaar) (tabel 1). Alle mannen ondergingen de bilaterale scheepssparende, aangepaste, eenarmige techniek voor LIVE en de gemiddelde operatietijd was 223,59 ± 31,73 min. Er wer...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Urogenitale infecties en epididymitis zijn veel voorkomende oorzaken van epididymale artrose. VE is een belangrijke methode geworden om epididymale artrose te behandelen en wordt sinds 2000 in klinieken toegepast4. Anastomose van de zaadleider en bijbal wordt uitgevoerd met dubbele naaldnaden zonder de vaten van de zaadleider te behouden in de klassieke MVE 6,8,9. Omdat hechtingen met dubbele naald duur e...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De auteurs hebben geen belangenconflicten te onthullen.

Dankbetuigingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Deze studie werd ondersteund door clinical research training program, de east division van het first affiliated hospital van Sun Yat-Sen University (no.2019002, no.2019008) en de Foundation of National Health Commission van de Volksrepubliek China key laboratory of Male Reproduction and Genetics (No.KF202001).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
0.9% natriumchloride oplossingGuangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD21M1204Verdunde antibiotica, irrigeren.
1 mL spuitKindly Medical, ShanghaiK20210826Inject verdunde methyleenblauw of 0.9% natriumchloride oplossing
1% jodofoorGuangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTDQ/QFXD2Desinfecteer het chirurgische gebied.
10-0 polypropyleen hechtdraadEthicon, LLCREBBESGebruikt bij anastomosering.
3-0 polyglactine 910 hechtdraadEthicon, LLCRGMCLHHecht huidsneden aan het einde van de operatie.
5-0 polyglactine 910 hechtdraadEthicon, LLCRBMMPQHecht huidsneden aan het einde van de operatie.
8-0 polypropyleen hechtdraadEthicon, LLCRDBBLSGebruikt bij anastomosering.
9-0 polypropyleen hechtdraadEthicon, LLCRABDTEGebruikt bij anastomosering.
F16 urinekatheterWell Lead Medical, Guangzhou20190612Urinedrainage door lange operatietijd.
micro hemostatische pincetShanghai Surgical Instrument FactoryW40350Gebruikt in chirurgische procedures
micro schaarCheng-He,NingBoHC-A008Gebruikt in chirurgische procedures
micro pincetCheng-He,NingBoHC-A002Gebruikt in chirurgische procedures
micronaaldhouderCheng-He,NingBoHC-GN006Gebruikt in chirurgische procedures
oftalmische schaarShanghai Surgical Instrument FactoryY00040Gebruikt in chirurgische procedures
polyglactine 910 hechtdraadEthicon, LLCRBMMPQHecht huidsneden aan het einde van de operatie.
zijde gevlochten niet-opneembaar hechtdraadEthicon, LLCSB84GLigatuur van het afgebroken uiteinde van de zaadleider
huidmarkerMedplus Inc.21120206Markeer chirurgische sneden en hechtplaatsen.
chirurgisch microscoop Carl Zeiss S88Carl ZeissCarl Zeiss S88Vergroot uw gezichtsveld tijdens de operatie.
vas-fixatieklemShanghai Surgical Instrument FactoryJCZ220Gebruikt in chirurgische procedures

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Salonia,, et al. European Association of urology guidelines on sexual and reproductive health-2021 update: male sexual dysfunction. European Urology. 80 (3), 333-357 (2021).
  2. Chen, X. F., et al. Microsurgical vasoepididymostomy for patients with infectious obstructive azoospermia: cause, outcome, and associated factors. Asian Jorunal of Andrology. 18 (5), 759-762 (2016).
  3. Han, H., Liu, S., Zhou, X. G., Tian, L., Zhang, X. D. Aetiology of obstructive azoospermia in Chinese infertility patients. Andrologia. 48 (7), 761-764 (2016).
  4. Chan, P. T. K., Goldstein, M. Microsurgical reconstruction of pre-epididymal obstructive azoospermia. Journal of Urology. 163, 258(2000).
  5. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with the Society for Male Reproduction and Urology. The management of obstructive azoospermia: a committee opinion. Fertility and Sterility. 111 (5), 873-880 (2019).
  6. Chan, P. T. The evolution and refinement of vasoepididymostomy techniques. Asian Jorunal of Andrology. 15 (1), 49-55 (2013).
  7. Lyu, K. L., et al. A novel experience of deferential vessel-sparing microsurgical vasoepididymostomy. Asian Jorunal of Andrology. 20 (6), 576-580 (2018).
  8. Fantus, R. J., Halpern, J. A. Vasovasostomy and vasoepididymostomy: indications, operative technique, and outcomes. Fertility and Sterility. 115 (6), 1384-1392 (2021).
  9. Baker, K., Jr, S. abaneghE. Obstructive azoospermia: reconstructive techniques and results. Clinics. 68, 61-73 (2013).
  10. Monoski, M. A., Schiff, J., Li, P. S., Chan, P. T., Goldstein, M. Innovative single-armed suture technique for microsurgical vasoepididymostomy. Urology. 69 (4), 800-804 (2007).
  11. Zhao, L., et al. A modified single-armed technique for microsurgical vasoepididymostomy. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 79-82 (2013).
  12. Zhao, L., et al. Retrospective analysis of early outcomes after a single-armed suture technique for microsurgical intussusception vasoepididymostomy. Andrology. 3 (6), 1150-1153 (2015).
  13. Harrison, R. G. The distribution of the vasal and cremasteric arteries to the testis and their functional importance. Journal of Anatomy. 83, Pt 3 267-282 (1949).
  14. Raman, J. D., Goldstein, M. Intraoperative characterization of arterial vasculature in spermatic cord. Urology. 64 (3), 561-564 (2004).
  15. Mostafa, T., Labib, I., El-Khayat, Y., El-Rahman El-Shahat , A., Gadallah, A. Human testicular arterial supply: gross anatomy, corrosion cast, and radiologic study. Fertility and Sterility. 90 (6), 2226-2230 (2008).
  16. Student, V., Zátura, F., Scheinar, J., Vrtal, R., Vrána, J. Testicle hemodynamics in patients after laparoscopic varicocelectomy evaluated using color Doppler sonography. European Urology. 33 (1), 91-93 (1998).
  17. Matsuda, T., Horii, Y., Yoshida, O. Should the testicular artery be preserved at varicocelectomy. The Journal of Urology. 149 (5), Pt 2 1357-1360 (1993).
  18. Li, P., et al. Vasal vessel-sparing microsurgical single-armed vasoepididymostomy to epididymal obstructive azoospermia: A retrospective control study. Andrologia. 53 (8), 14133(2021).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Vessel sparing vasoepididymostomieepididymale obstructiebehoud van ductus deferensmicrosurgische intussusceptieenkelnaaldhechtingenanastomose van epididymale tubulimicrosurgische trainingspermapunctiedoorgankelijkheidskans

Gerelateerde artikelen