Methodenartikel

Een gemodificeerde vaatsparende microchirurgische vasoepididymostomie

2.9K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/63894

⸱

8 juni 2022

 ,  , 
1Assisted Reproduction Center, Northwest Women’s and Children’s Hospital

In dit artikel

Samenvatting

Hier presenteren we een protocol om de vaale vaten te behouden bij microchirurgische vasoepididymostomie. De chirurgische veiligheid wordt verbeterd door de vazalvaten te behouden met behulp van een retrograde-anterograde dissociatie en het fixeren van de vazalvaten.

Samenvatting

Microchirurgische vasoepididymostomie (MVE) is de belangrijkste chirurgische behandeling voor epididymale obstructie. De vazalvaten worden tijdens MVE geligeerd. Het behoud van de vazalvaten tijdens MVE kan echter de normale fysiologische structuur beter simuleren en zinvol zijn voor patiënten die varicocelectomie hebben ondergaan. Niettemin kan het behoud van de vazalvaten het risico op het verhogen van de spanning van anastomose verhogen, waardoor de doorgankelijkheid wordt beïnvloed en leidt tot vertraagde postoperatieve bloedingen. Daarom hebben we een nieuwe scheepssparende MVE ontwikkeld om het veiliger te maken. Hier is een samenvatting van de verbeteringen aan de procedure. 1) De retrograde dissociatie van de vazalvaten aan de proximale testiculaire zijde werd als hoofdmethode aangenomen en de anterograde dissociatie van de vasale vaten aan de distale testiculaire zijde werd aangenomen als aanvulling om de te bewaren vazalvaten te dissociëren. Deze verbetering zorgt voor de bloedtoevoer naar de zaadleider die zal worden gebruikt voor anastomose en zorgt ook voor langere vasale vaten, wat de spanning van anastomose vermindert. 2) Door de zaadleider te fixeren om te anastomoseren en het gebroken uiteinde van de zaadleider, worden de vrije zaadvaasvaten gefixeerd, wat het probleem van overdracht van vaasspanning naar de vazalvaten oplost en het risico op vasale vaatbloeding vermindert. 3) Dissociatie van de zaadleider na het openen van de tunica vaginalis verhoogt de mobilisatie van de zaadleider, wat ook de nieuwe procedure gemakkelijker te voltooien maakt. De evaluatie van de uitkomsten van deze nieuwe procedure toonde aan dat er geen significante postoperatieve complicaties optraden bij de patiënten en dat de doorgankelijkheid niet verschilde van die van de conventionele procedure. Daarom kan deze nieuwe, verbeterde procedure als veilig worden beschouwd, met bevredigende postoperatieve resultaten.

Inleiding

Epididymale obstructie is de meest voorkomende oorzaak van obstructieve azoöspermie. Microchirurgische vasoepididymostomie (MVE) is de belangrijkste chirurgische behandeling voor epididymale obstructie. Hoewel verschillende MVE-technieken 1,2,3,4 eerder zijn beschreven, is een twee-naald longitudinale intussusceptie vasoepididymostomie (LIVE) techniek beschreven door Chan et al.5,6 erkend als de gouden standaard voor het bereiken van een superieure doorgankelijkheid7 . De vazalvaten worden meestal geligeerd in LIVE. Ligatie van de vasale vaten vereenvoudigt de procedure en vermindert de spanning van anastomose, en een spanningsvrije anastomose is van cruciaal belang voor het bereiken van een succesvol resultaat.

De vaatslagader levert voornamelijk de bijbal en zaadleider8. Of het behoud van de vaatslagader de postoperatieve doorgankelijkheid verbetert, blijft onduidelijk. Het behoud van de vazalvaten tijdens MVE kan echter de normale fysiologische structuur beter simuleren. Ook voor patiënten die varicocelectomie hebben ondergaan, kan het zinvol zijn om de vaatsparende MVE uit te voeren, omdat de integriteit van vasulaculaire een vitale rol speelt in de bloedtoevoer na varicocelectomie en de veneuze terugkeer van de testis. Een paar studies 9,10,11 hebben geprobeerd om de vazalvaten tijdens MVE te behouden en suggereerden dat de procedure bepaalde voordelen kan hebben. Het behoud van de vasale vaten maakt de werking van anastomose echter moeilijker en verhoogt de spanning van anastomose. Bovendien kan de spanning van de zaadleider worden overgedragen op de vazalvaten en postoperatieve bloedingen van de kleine takken van de bloedvaten veroorzaken. Bovendien kan de bestaande vaatsparende procedure de bloedtoevoer van de zaadleider beïnvloeden. Daarom hebben we de chirurgische techniek van vaatsparende MVE verbeterd om het veiliger te maken. We noemden deze nieuwe procedure microchirurgische vasoepididymostomie door de vaale vaten te conserveren met behulp van een retrograde-anterograde dissociatie.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Deze studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Northwest Women's and Children's Hospital (nr. 2021002).

1. Voorbereidingen

  1. Plaats de patiënt achterover op de operatietafel en voer anesthesie uit volgens de aanbevelingen van de anesthesist.
  2. Plaats een Foley-katheter van 16fr. rond de incisieplaats nadat het veld is gedesinfecteerd en bedekt met chirurgische gordijnen.

2. Gemodificeerde vaartuigsparende LIVE

  1. Maak een verticale incisie van 3 cm in het midden van het scrotum en lever de testis van de incisie.
  2. Open de tunica vaginalis. Dissociëer voorzichtig de zaadleider en aangrenzende vaten. De gedissocieerde lengte is ~5 cm (figuur 1).
  3. Plaats een operatiemicroscoop en maak de micro-instrumenten klaar: een micronaaldhouder, een microschaar en een microtang. Voer de volgende stappen uit met behulp van de operatiemicroscoop.
  4. Maak een knoopsgat met een diameter van 5 mm bij de tunica van de cauda-bijbal met behulp van een microschaar. Identificeer een verwijde epididymale tubulus en dissociëer deze zorgvuldig met behulp van een microtang. Houd het daarna voor anastomose.
  5. Plaats twee naalden van dubbelarmige 11-0 microsucturen in de lengterichting in de geselecteerde epididymale tubulus en open de epididymale tubulus in de lengterichting tussen de twee naalden met een oogheelkundig mes van 15°. Zorg ervoor dat de openingslengte niet groter is dan de lengte tussen het toegangspunt en het uitstappunt van de hechting op de epididymale tubulus (figuur 2).
  6. Monster wat epididymale vloeistof die uit de incisie in de tubulus stroomt met een glazen schuif en overhandig het aan een onderzoeker om te controleren op sperma. Trek voorzichtig twee naalden in de epididymale tubulus afzonderlijk uit als er sperma wordt gevonden.
  7. Maak een punctie in de opening tussen de zaadleider en aangrenzende vaten met behulp van deferens scheidende tang. De prikplaats bevindt zich op ongeveer 1 cm afstand van de kruising van de cauda-bijbal en de zaadleider. Vervorm de zaadleider volledig boven de deferens die de tang scheiden met een mes en bewaar de vazalvaten onder de deferens scheidende tang (figuur 3).
  8. Cannuleer de 24-G angiocatheterschede in het zaadleiderlumens aan de distale testiculaire zijde, gevolgd door een bolusinjectie van verdund methyleenblauw. Observeer de kleur van de urine. Blauwe kleuring van de urine duidt op distale doorgankelijkheid.
  9. Dissociëer de zaadleider aan de proximale testiculaire zijde met behulp van een microschaar om deze te scheiden van de vazalvaten. Zorg ervoor dat de dissociatie wordt uitgevoerd langs de kant van de zaadleider om schade aan de vazalvaten te voorkomen. De gedissocieerde lengte is ~2-3 cm. Verwijder vervolgens de gedissocieerde zaadleider en liqueer het gebroken uiteinde van de zaadleider. Stop tijdens de dissociatie het bloeden met behulp van bipolaire elektrocoagulatie of door enkele kleine takvaten te binden met behulp van een 5-0 zijden draad. Deze operatie wordt retrograde dissociatie genoemd (figuur 4 en figuur 5).
  10. Scheid de zaadleider aan de distale testiculaire kant zorgvuldig van de vazalvaten met behulp van deferens scheidende tang in combinatie met een microschaar. De gedissocieerde lengte is ~0,5 cm. Scheid de zaadleider en de zaadvakkers zonder de zaadleider of de vazalvaten te beschadigen. Deze operatie wordt anterograde dissociatie genoemd (figuur 4 en figuur 6).
  11. Fixeer de zaadleider om te anastomoseren met de tunica vaginalis met behulp van 8-0 microslatuur in de meegeleverde hoek tussen de zaadleider en aangrenzende vaten. Zorg er na fixatie voor dat het lumen van de zaadleider de anastomoseplaats bereikt zonder noemenswaardige spanning. Dit wordt beschouwd als de eerste fase spanningsvermindering.
  12. Bevestig de muscularisrand van de zaadleider en de bijbal tunica met behulp van 3-4 onderbroken 8-0 microsucces. Dit wordt beschouwd als de tweede fase spanningsvermindering.
  13. Steek de vier naalden van 11-0 microslatuur in de epididymale tubulus door vier punten (figuur 7) op het snijoppervlak van de zaadleider op een inside-out manier. Voer vervolgens de intussusceptie van de epididymale tubulus uit in de zaadleider8.
  14. Hecht de muscularisrand van de zaadleider en de epididymale tunica met behulp van 10-12 onderbroken hechtingen van 8-0 microsucces.
  15. Bevestig het gebroken uiteinde van de zaadleider op de tunica vaginalis met behulp van 3-4 onderbroken hechtingen van 8-0 microsutures (figuur 4 en figuur 8). Zorg ervoor dat de vrije vazalvaten vastzitten en niet kunnen bewegen. Deze operatie wordt fixatie van de vazalvaten genoemd.
  16. Controleer of er spanning is in de zaadleider en of er spanning en bloeding is in de geconserveerde vazalvaten. Hecht vervolgens elke weefsellaag sequentieel en beëindig de operatie.

3. Postoperatief beheer

  1. Vermijd geslachtsgemeenschap gedurende 1 maand na de operatie.
  2. Draag een scrotale supporter of strakke onderbroek gedurende 1 week na de operatie en vermijd lang staan of lopen.
  3. Neem antibiotica gedurende 1 week om infectie te voorkomen.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

In totaal werden 51 patiënten die tussen februari 2018 en november 2020 vasoepididymostomie ondergingen in ons centrum retrospectief geanalyseerd. Gezien de anastomotische spanning werd de aangepaste procedure alleen uitgevoerd bij patiënten met obstructie aan het corpus of caudale epididymaal, en deze patiënten werden opgenomen in de huidige studie. Spermaonderzoek werd 1,5 maand na de operatie uitgevoerd en de patiënten werden langer dan 1 jaar gevolgd. Relevante gegevens van patiënten met de resultaten van ten minste ...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

Vaatsparende microchirurgische vasoepididymostomie kan enige klinische betekenis hebben. Hoewel niet is bevestigd dat deze aanpak de doorgankelijkheid kan verbeteren, kan het de normale fysiologische structuur beter simuleren en heeft het een zekere betekenis voor patiënten die varicocelectomie hebben ondergaan. Dit kan worden toegeschreven aan het feit dat het behoud van de deferentiële slagader en zaadleiderader positieve effecten heeft op de bloedtoevoer naar de testis na varicocelectomie en de veneuze terugkeer van d...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben niets te onthullen.

Dankbetuigingen

Ik wil professor Long Tian (afdeling Urologie, Beijing Chaoyang Hospital) bedanken voor de technische instructie over vasoepididymostomie. Deze aangepaste procedure die ik heb ontworpen, is geïnspireerd op zijn slagadersparende microchirurgische vasoepididymostomie. Ik wil ook Dr. Moqi Lv (Medical School, Xi'an Jiaotong University) bedanken voor de hulp bij het oppoetsen van het huidige papier.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
11-0 microsuturesNingbo Medical Needle Co.,Ltd211115Dubbelarmige microchirurgische nylonnaad lengte: 5 cm
15° oogamespearsalls limited72-1501 open de epididymale tubulus
2-0 zijde gevlochten niet-resorbeerbare hechtdraadGelegeerd1604-51Ligatie van de zaadleider
24-GangiocatheterschijfMelsungen AG4253523-03injectie
5-0 zijde gevlochten niet-resorbeerbare hechtdraadJohnson & JohnsonSA82GLigatie van bloedvaten
8-0 microsuturesJohnson & JohnsonW2908Eenarmige microchirurgische nylonnaad lengte: 13 cm
Deferens scheidingstangShanghai Medical Instrument Co., LtdJCZ210Scheiding van de zaadleider
MicroschaarShanghai Medical Instrument Co., LtdWA1040Microchirurgische operatie
MicroforcepsShanghai Medical Instrument Co., LtdWA3090Microchirurgische operatie
MicronaaldhouderShanghai Medical Instrument Co., LtdWA2040Microchirurgische operatie
OperatiemicroscoopLeica Microsystems(Sch weiz) AGM525MS3Microchirurgische operatie

Referenties

  1. Wagenknecht, L. V., Klosterhalfen, H., Schirren, C. Microsurgery in andrologic urology. I.Refertilization. Journal of Microsurgery. 1 (5), 370-376 (1980).
  2. Thomas, A. J. Vasoepididymostomy. Urologic Clinics of North America. 14 (3), 527-538 (1987).
  3. Berger, R. E. Triangulation end-to-side vasoepididymostomy. The Journal of Urology. 159 (6), 1951-1953 (1998).
  4. Marmar, J. L. Modified vasoepididymostomy with simultaneous double needle placement, tubulotomy and tubular invagination. The Journal of Urology. 163 (2), 483-486 (2000).
  5. Chan, P. T., Li, P. S., Goldstein, M. Microsurgical vasoepididymostomy: A prospective randomized study of 3 intussusception techniques in rats. The Journal of Urology. 169 (5), 1924-1929 (2003).
  6. Chan, P. T. Vasoepididymostomy. Glenn's Urologic Surgery, 7th ed. Graham, S. D., Keane, T. E. , Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 379-386 (2009).
  7. Chan, P. T. The evolution and refinement of vasoepididymostomy techniques. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 49-55 (2013).
  8. Mostafa, T., Labib, I., El-Khayat, Y., El-Rahman El-Shahat, A., Gadallah, A. Human testicular arterial supply: Gross anatomy, corrosion cast, and radiologic study. Fertility and Sterility. 90 (6), 2226-2230 (2008).
  9. Zhang, Y., Wu, X., Yang, X. J., Zhang, H., Zhang, B. Vasal vessels preserving microsurgical vasoepididymostomy in cases of previous varicocelectomy: A case report and literature review. Asian Journal of Andrology. 18 (1), 154-156 (2016).
  10. Lyu, K. L., et al. A novel experience of deferential vessel-sparing microsurgical vasoepididymostomy. Asian Journal of Andrology. 20 (6), 576-580 (2018).
  11. Li, P., et al. Vasal vessel-sparing microsurgical single-armed vasoepididymostomy to epididymal obstructive azoospermia: A retrospective control study. Andrologia. 53 (8), 14133(2021).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Vatsparend MVEBehoud van de Vas DeferensEpididymale ObstructieDissociatie van de Vas DeferensTunica VaginalisEpididymale TubulusOpenblijfpercentageScrotale ChirurgieSperma opwinning

Gerelateerde artikelen