Extraperitoneale laparoscopische gemodificeerde Y-V-plastiek voor de behandeling van refractaire blaashalscontractuur

Samenvatting

Hier beschrijven we een aangepaste chirurgische ingreep voor refractaire contractuur van de blaashals die gepaard gaat met gemakkelijke manipulatie, optimale intraoperatieve blootstelling en minimale invasiviteit.

Samenvatting

Contractuur van de blaashals (BNC) is een zeldzame, late complicatie van transurethrale resectie van de prostaat (TURP). Hoewel de endoscopische procedure de primaire behandeling voor BNC is, blijft het recidiefpercentage hoog. Y-V-plastiek biedt uitstekende chirurgische resultaten voor personen met refractaire en recidiverende BNC. Traditionele open operaties bieden meestal geen bevredigende blootstelling aan het operatieveld en leiden tot een grotere invasiviteit. Onderbroken hechtingen leiden tot een langere operatietijd en verhoogde anastomoselekkage. Laparoscopische gemodificeerde Y-V-plastiek wordt uitgevoerd door extraperitoneale toegang tot het bekken, wat zorgt voor voldoende blootstelling aan de chirurgische weergave en intra-abdominaal letsel voorkomt. Na het insnijden van de nek van de voorste blaaswand op een Y-vormige manier, wordt anastomose uitgevoerd met behulp van twee resorbeerbare hechtingen met weerhaken. De slijmvlies- en submucosalaag van de blaas wordt aan beide zijden gesloten met opeenvolgende hechtingen in een V-vorm voordat serosa wordt gehecht, en tunica muscularis wordt gehecht om te versterken. De bovengenoemde procedures verminderen lekkage uit de anastomose en verminderen de operatietijd en het trauma van de patiënt. Extraperitoneale laparoscopische gemodificeerde Y-V-plastiek biedt aanzienlijke voordelen ten opzichte van de open benadering op het gebied van postoperatief herstel en invasiviteit, waardoor het een haalbare en veilige chirurgische optie is voor patiënten met refractaire BNC.

Inleiding

Transurethrale resectie van de prostaat (TURP) blijft de gouden standaard voor de chirurgische behandeling van goedaardige prostaathyperplasie (BPH)¹. Contractuur van de blaashals (BNC) is een veel voorkomende late complicatie van TURP, die 0,3% tot 15,4% van de patiënten treft ^2,3. Het mechanisme en de etiologie van het voorkomen van BNC zijn nog niet volledig begrepen. Risicofactoren zijn onder meer kleine klieren, overmatige resectie van de blaashals, robuuste fulguratie en hypertrofische littekens door uitgebreide resectie⁴. De endoscopische procedure is meestal de voorkeursbehandeling voor BNC; Het uitvalpercentage is echter zo hoog als 14%-28%⁴. Patiënten worden beschouwd als refractair voor BNC als recidief van strictuur optreedt na twee of meer mislukte endoscopische behandelingen⁵.

Reconstructieve chirurgie van de blaashals wordt beschouwd als een effectieve behandeling voor patiënten met refractaire BNC. Young was de eerste die een open Y-V-plastiek van de blaashals beschreef, die de sclerotische blaashals verving door een gezonde blaas⁶. Open chirurgie biedt echter zelden een bevredigende blootstelling aan het operatieveld en veroorzaakt een grotere invasiviteit. De toepassing van laparoscopie en robots vermindert de moeilijkheidsgraad en het trauma van de procedure. Slagingspercentages van 87,5%, 92,6% en 83,3%-100% worden gerapporteerd voor respectievelijk^open, laparoscopische en robotchirurgie 5,7,8,9.

In deze studie introduceerden we een extraperitoneale laparoscopische gemodificeerde Y-V-plastiek voor de behandeling van refractaire BNC. De procedure wordt uitgevoerd via een anterieure extraperitoneale benadering en de incisie in de blaas wordt gesloten met twee continu lopende hechtingen met weerhaken. Deze nieuwe aanpak biedt een adequaat chirurgisch gezichtsveld en vermindert de invasiviteit van de procedure in vergelijking met de conventionele benadering. Daarnaast kan de procedure ook het lekken van de anastomose verminderen en de operatietijd verkorten.

Protocol

Alle procedures in het volgende protocol zijn beoordeeld en goedgekeurd door de ethische commissie van het Shandong Provincial Hospital.

1. Selectie en voorbereiding van de patiënt

1. Inclusiecriteria: Inclusief patiënten met: obstructie van de onderste urinewegen; urethrogram of cystoscopie die wijst op BNC; voorgeschiedenis van ten minste twee mislukte transurethrale procedures.
2. Uitsluitingscriteria: Sluit patiënten uit met: vermoedelijke maligniteit; acute systemische ontsteking of bekkenontsteking; ernstige stollingsstoornissen; alle andere contra-indicaties voor algemene anesthesie of laparoscopie.
3. Informeer alle patiënten over de chirurgische optie met de verwachte resultaten en mogelijke risico's, en verkrijg schriftelijke geïnformeerde toestemming.
4. Voer de procedure uit onder algemene endotracheale anesthesie. Dien profylactische antibiotica 1 uur voor de operatie intraveneus toe.

2. Vestig pneumoperitoneum

1. Plaats de patiënt in liggende positie. Maak een verticale incisie van 3 cm aan de onderste rand van de navelstreng.
2. Voer een stompe scheiding uit om de extraperitoneale ruimte tussen de rectus abdominis en de achterste schede van de rectus abdominis te onthullen. Voer vervolgens ballondilatatie uit om de blootstelling van het operatieveld te verbeteren.
3. Breng een trocar van 10 mm in de verticale incisie in. Plaats vervolgens de camera en breng een pneumoperitoneum tot stand.
4. Plaats twee trocars van 12 mm aan beide zijden 2 cm onder de navel en twee trocars van 5 mm op de bilaterale punt van McBurney (Figuur 1).

3. Gemodificeerde Y-V plastiek

1. Verwijder het vet rond het oppervlak van de blaas, hals en prostaat om hun kruising bloot te leggen.
2. Maak met een ultrasoon mes een Y-vormige incisie aan de voorwand en hals van de blaas op de kruising van prostaat en blaas.
3. Snijd vervolgens het smalle segment volledig door (d.w.z. snijd het littekenweefsel volledig door totdat het normale blaasslijmvlies wordt waargenomen) (Figuur 2A).
4. Breng langzaam een 20F siliconenkatheter in en controleer of de urinewegen worden onderzocht op doorgankelijkheid. Als er weerstand is bij het passeren van de blaashals, moet het smalle segment mogelijk opnieuw worden ingesneden (Figuur 2B).
5. Voer een V-vormige anastomose uit met twee 2-0 resorbeerbare hechtingen met weerhaken. Hecht het laagste punt van de blaasflap en het normale slijmvlies.
6. Sluit vervolgens de slijmvlies- en submucosalaag met een spanningsloze doorlopende hechting aan de linkerkant van de blaas. Voer dezelfde procedure uit aan de andere kant (Figuur 2C).
7. Draai beide hechtingen tegelijkertijd vast. Hecht vervolgens serosa en tunica muscularis aan voor versterking (Figuur 2D). Knoop de twee hechtingen vast op de 12 uur positie.
8. Woon in een bekkendrainagebuis en verwijder de trocars nadat de buik is leeggelopen. Sluit de huid af met een onderbroken hechting.

4. Postoperatieve behandeling

1. Bewaak de kleur en het volume van urine en drainagevloeistof. Verwijder de drainageslang 1-2 dagen na de operatie en verwijder de urinekatheter 2 weken na de operatie.
2. Postoperatief follow-up na 3 maanden, 6 maanden, 1 jaar en daarna jaarlijks. De follow-ups omvatten de internationale prostaatsymptoomscore (IPSS), maximale urinestroomsnelheid (Qmax; ml/s), urethrografie, urethroscopie en echografie.

Resultaten

Vijf patiënten werden in de studie opgenomen met een gemiddelde leeftijd van 66,2 jaar (spreiding 62-75 jaar) die ten minste twee mislukte transurethrale procedures hadden ondergaan. Alle patiënten hebben de operatie met succes afgerond zonder open operaties. Er waren geen significante intraoperatieve of postoperatieve complicaties. Preoperatieve Qmax was 5,48 ml/s (bereik 3,7-4,9 ml/s) en de IPSS-score was 22,6 (bereik 17-29). De gemiddelde operatietijd, bloedverlies en postoperatief ve...

Discussie

BNC heeft patiënten en urologen lang in verwarring gebracht als een complicatie van prostaatmanipulatie. De patiënt vertoont vaak in verschillende mate symptomen van obstructie van de lagere urinewegen of urineretentie⁵. Veel patiënten die een initiële behandeling voor BNC ondergaan, behalen vroeg succes, maar een aanzienlijk deel van de patiënten ervaart terugkerende obstructie¹⁰. Na het uitputten van endoscopische middelen en dilatatietec...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
2-0 V-Loc 180	Covidien	A1F0606VY	2-0 absorberbare gesnoerde hechtdraden
20F siliconen katheter	CREATE MEDIC	D19111322	Een wegwerpbare Foley-katheter
HARMONIC ACE Ultrasone chirurgische apparaten	Johnson & Johnson	V95V2N	Het is geschikt voor het controleren van bloedingen en het minimaliseren van thermisch letsel zoals nodig tijdens een insnijding in zacht weefsel
Laparoscopisch systeem	Olympus	20172220119	Biedt HD-beelden
Laproscopische trocar	Anhui Aofo Medical Equipment Tech Corporation	20202020172	Wegwerpbare laproscopische trocar