Methodenartikel

Occlusie van de grote en kleine sapheneuze ader met behulp van copolymeerlijm op basis van N-butylcyanoacrylaat en methacryloxy sulfolane

6.4K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/64170

⸱

9 december 2022

 ,  , 
1Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Humanitas Gavazzeni Hospital, 2Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Montallegro Clinic, 3Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, BioMedical Institute

* These authors contributed equally

In dit artikel

Erratum-melding

Important: There has been an erratum issued for this article. View Erratum Notice

Samenvatting

Hier presenteren we een protocol voor de behandeling van de grote sapheneuze ader (GSV) en de kleine sapheneuze ader (SSV) aangetast door ernstige pathologische reflux, met behulp van een originele scleroserende en emboliserende cyanoacrylaat-gebaseerde lijm samengesteld uit N-butylcyanoacrylaat en methacryloxy sulfolane (NBCA + MS).

Samenvatting

We presenteren de voorlopige resultaten van een longitudinale observationele studie gericht op het evalueren van de effectiviteit en veiligheid bij verschillende korte- en langetermijnopvolgingen van vasculaire occlusie van de grote sapheneuze ader (GSV) en kleine sapheneuze ader (SSV) aangetast door ernstige pathologische reflux, met behulp van een innovatieve gemodificeerde cyanoacrylaat chirurgische lijm samengesteld uit N-butylcyanoacrylaat en methacryloxy sulfolane (NBCA + MS). Negentig patiënten, prospectief gerekruteerd voor 1 jaar, ondergingen de studie met EcoColor-Doppler (ECD) om de maximale diameters van de GSV en SSV in de orthostatische positie en de refluxtijd (RT) te evalueren. Een RT groter dan 0,5 s werd als pathologisch beschouwd. Klinische, etiologische, anatomie en pathofysiologische (CEAP) beoordeling werd gebruikt voor de volledige evaluatie van elke patiënt in de studie. Alle patiënten werden behandeld met NBCA+MS-lijm om aderocclusie te verkrijgen en vóór de behandeling geobserveerd (baseline; T0), binnen 6 uur na de behandeling (T1), 1 maand na de behandeling (T2), 3 maanden na de behandeling (T3), 6 maanden na de behandeling (T4) en 1 jaar na de behandeling (T5). Chi-kwadraat (χ) analyse werd uitgevoerd om de werkzaamheid en veiligheid van de behandeling te evalueren. Alle patiënten namen deel aan de gehele duur van het onderzoek. Volledige occlusie werd gehandhaafd bij 100% van de patiënten bij T1, 98,9% bij T2 en T3 en 97,8% bij T4 en T5 (p < 0,001). Geen van de patiënten leed aan postoperatieve trombose. Gedurende de gehele observatieperiode werd geen blauwe hyperpigmentatie of paresthesie waargenomen. Direct na de behandeling had 7,7% van de patiënten pijnstillers nodig; 1 week na de behandeling keerde 100% van de patiënten terug naar het normale leven. Vasculaire occlusie van de grote of kleine sapheneuze ader met behulp van NBCA + MS-lijm is een veilige procedure met aanhoudende voordelen na een follow-up van 1 jaar. Deze procedure kan worden uitgevoerd met lokale anesthesie, waardoor een snelle terugkeer naar het normale leven mogelijk is. Dankzij de lage invasiviteit is de behandeling niet pijnlijk.

Inleiding

Spataderen zijn een symptoom van veneuze ziekte die kan leiden tot ernstige complicaties1. De grote sapheneuze ader (GSV) en kleine sapheneuze ader (SSV) zijn oppervlakkige aderen, gescheiden van de diepe aderen door een reeks kleppen. Deze kleppen zorgen ervoor dat het bloed van het oppervlakkige systeem naar het diepe systeem stroomt, waardoor terugstromingwordt voorkomen 2. Het onvermogen van deze kleppen resulteert in spataderen, die 16% van de mannen en 29% van de vrouwentreft 3. Spataderen zijn opgezwollen, kronkelige aderen, die vergroot, gezwollen, verwijd en overvol met bloed worden, vaak blauw of donkerpaars en zacht aanvoelen 2,3. In de aderen van de onderste ledematen laten gezonde kleppen fysiologisch een kleine retrograde bloedstroom toe net voordat de klep sluit. In een pathologische toestand is de sluiting van de klep echter afwezig of incompetent, waardoor de tijd die het bloed nodig heeft om terug te stromentoeneemt 4.

Bovendien, omdat spataderen kunnen scheuren of zich kunnen ontwikkelen tot spataderen op de huid bij ernstige aandoeningen, moet de behandeling altijd worden overwogen5. Na zorgvuldige klinische evaluatie en instrumenteel onderzoek door middel van EcoColor-Doppler (ECD) onderzoek, worden patiënten met saphenofemorale (SF) en/of saphenous-popliteal (SP) junctionele incontinentie, met pathologische refluence langs de GSV- en/of SSV-as, samen met de aan- of afwezigheid van collaterale extra-sapheneuze varices, door artsen aangesproken voor de behandeling van sapheneuze occlusie.

Het therapeutisch beheer van chronische veneuze ziekte kan conservatief of invasief zijn6. Voorbeelden van conservatieve behandelingen zijn veranderingen in levensstijl, compressietherapie of farmacotherapie (flebotrope geneesmiddelen)5,6,7. Deze behandelingen zijn niet voldoende in de aanwezigheid van ernstige spataderen; in deze gevallen is chirurgie de enige oplossing 5,6,7. Traditioneel zijn ligatuur en strippen van de sapheneuze aderen grotendeels gebruikt; tegenwoordig hebben minder invasieve behandelingen echter de voorkeur5. Spataderen kunnen worden behandeld onder eco-grafische begeleiding met behulp van schuimsclerotherapie (echogeleide schuimsclerotherapie [UGFS]), endoveneuze thermische ablatie met behulp van een endoveneuze laser (EVL) of radiofrequentie (RF)8, en onlangs lijm9. Dit laatste maakt de vernietiging van de beschadigde ader mogelijk. Aderocclusie met behulp van lijmen op basis van N-butylcyanoacrylaat (NBCA) heeft dezelfde, zo niet superieure, therapeutische effectiviteit in vergelijking met andere endovasculaire methoden zoals EVL en RF, bijvoorbeeld door lagere anesthetische invasiviteit (100% van de behandelingen voltooid in een enkele lokale anesthesie)10. De behandeling zorgt voor een snel ontslag van de patiënt, binnen 3-4 uur na de procedure, en snel herstel van dagelijkse en werkactiviteiten, zonder post-procedurele pijn10. Bovendien heeft het gebruik van lijm geen diametergerelateerde beperkingen, wat een probleem is in het geval van grote diameters (10-18 mm) voor sommige van de bovengenoemde technieken10.

Deze naturalistische studie heeft tot doel de effectiviteit van deze methode te beoordelen om vasculaire occlusie van de GSV en SSV te verkrijgen, beïnvloed door ernstige pathologische reflux met behulp van een innovatieve gemodificeerde cyanoacrylaat NBCA + MS (N-butylcyanoacrylaat en methacryloxy sulfolane) chirurgische lijm, op verschillende korte termijn (6 uur en 1 maand na de behandeling) en lange termijn (3 maanden, 6 maanden en 1 jaar na de behandeling) follow-ups, evenals de veiligheid ervan in termen van het optreden van lijmgerelateerde bijwerkingen.

Protocol

Het onderzoek werd uitgevoerd in drie verschillende Italiaanse centra: Humanitas Research Hospital - Gavazzeni (BG), Montallegro Clinic (GE) en Biomedical Institute (GE) van februari 2020 tot februari 2021, en goedgekeurd door de ethische commissie of interne beoordelingscommissie (IRB) van het ziekenhuis. Het onderzoek is uitgevoerd met betrekking tot de Helsinki-regels voor mensenrechten en GCP. Alle patiënten werden geïnformeerd over het risico van de procedure en ondertekenden een schriftelijke toestemming voordat ze in het onderzoek werden opgenomen. Zie Aanvullend Dossier 1 voor het overzicht van de procedure.

1. Voorbereiding

  1. Bereid de kamer en de operatietafel voor met alle materialen die in de materiaaltabel worden vermeld. Omdat het vaak wordt gebruikt bij menselijke chirurgische ingrepen, worden alle materialen bij de oorsprong door elke fabrikant verpakt en gesteriliseerd.
  2. Doe 5% dextrose-oplossing in een kom en dompel een spuit van 3 ml en een spuit van 10 ml, een naald (18 g) en een injectieflacon van 1 ml of 2 ml (zie stap 3.2.5) met NBCA + MS chirurgische lijm onder.

2. Anesthesiologische techniek en chirurgische voorbereiding van de patiënt (figuur 1)

  1. Ontharing van het te behandelen been volledig, van de lies tot de voet.
  2. Desinfecteer het te behandelen been met een alcoholische oplossing van 2% chloorhexidinedigluconaat.
  3. Voer een ECD uit in de orthostatische en clinostatische posities. Stel het instrument in via de software van de fabrikant, die verschillende presets biedt.
    OPMERKING: De veneuze vasculaire preset wordt gebruikt voor deze procedure en de ultrasone sonde is ingesteld op 7,5 MHz.
    1. Plaats de patiënt eerst rechtop op een trede voor de operator en breng de hele veneuze vasculaire boom in kaart via de ultrasone sonde.
    2. Plaats de patiënt vervolgens in rugligging op de operatietafel en voer de vasculaire scan opnieuw uit. Deze preoperatieve procedure is noodzakelijk voor een volledige klinische evaluatie van de vaten.
  4. Breng de route van veneuze incompetentie op de huid via ECD in kaart met behulp van een thermografische pen (figuur 1).
  5. Plaats de patiënt in rugligging voor GSV-behandeling of de buikligging voor SSV-behandeling.
  6. Desinfecteer het been opnieuw met een alcoholische oplossing van 2% chloorhexidinedigluconaat.
  7. Bereid het steriele veld voor met een chirurgisch gordijn.

figure-protocol-1
Figuur 1: Voorbereidingsstappen. Aan de rechterkant toont de figuur de voorbereiding van de operatietafel met de hulpmiddelen die nodig zijn voor de procedure, zoals ontsmettingsmiddel, 5% dextrose-oplossing, spuiten en een NBCA + MS chirurgische lijmflacon. De figuur toont een schematische mapping van veneuze incompetentie aan de linkerkant. Concreet wordt dit uitgevoerd onder ECD-begeleiding met behulp van een thermografische pen direct op de huid van de patiënt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

3. Chirurgische techniek

  1. Tijdstip van vasculair onderzoek (figuur 2)
    1. Voer het echogeleide onderzoek uit van de lengtes en diameters van de te behandelen aderen zoals beschreven in stap 2.3. Plaats de patiënt in de clinostatische positie en voer het vasculaire onderzoek uit via de ultrasone sonde.
    2. Evalueer de refluxtijd (RT) met de echografie, die de mate van incompetentie van de aansluitklep definieert. De fysiologische waarden van RT zijn 0,1 s < RT < 0,5 s, terwijl RT > 0,5 s duidt op een pathologische aandoening4. Voer de classificatie van de ernst uit door evaluatie van het Galeandro-kwartiel11.
    3. Identificeer met behulp van de ECD de overgang tussen de epigastrische ader en de preterminale klep voor de behandeling van de GSV (figuur 2), of de saphenous-popliteale overgang voor de behandeling van de SSV.
  2. Operatietijd (figuur 3)
    1. Induceer lokale anesthesie met 1-1,5 ml 10 mg / ml mepivacaïne in het gebied van het inbrengen van naalden.
    2. Voer echogeleide katheterisatie van de sapheneuze ader (GSV / SSV) uit volgens de Seldinger-techniek12 (met behulp van een angiografische naald, een geleidingsdraad en een introducer) 14-16 cm stroomafwaarts van de relevante junctie (figuur 3A).
    3. Percutaan een vasculaire introducer van 6Fr in het vat inbrengen met behulp van een geleidedraad (figuur 3B).
    4. Plaats onder echografische begeleiding de punt van de introducer op 2-3 cm van de bifurcatie van de epigastrische ader en de preterminale klep (voor GSV-behandeling) (figuur 3C) of 2-4 cm onder de saphenous-popliteale overgang (voor SSV-behandeling).
    5. Trek 1 ml NBCA+MS chirurgische lijm in één spuit voor aderen met een diameter tussen 8-10 mm, of 2 ml NBCA+MS chirurgische lijm voor aderen van meer dan 10 mm.
    6. Zuig 7-10 ml 5% dextrose-oplossing in één spuit.
    7. Sluit de twee spuiten aan op de stopkraan van de waskatheter van de inbrenger (figuur 3D).
  3. Injectietijd (figuur 4)
    1. Druk het been samen met de ultrasone sonde ter hoogte van de bifurcatie direct stroomafwaarts van de bifurcatie zelf om de bloedstroom in de sapheneuze ader te stoppen (figuur 4A).
      OPMERKING: Compressie met de ultrasone sonde moet sterk zijn en gedurende de hele procedure worden gehandhaafd.
    2. Spoel het dode volume van de introducer met dextrose-oplossing (ongeveer 2 ml).
    3. Sluit de inlaat van de dextroseoplossing door de stopkraan en injecteer 1 ml NBCA+MS chirurgische lijm (figuur 4B).
    4. Sluit door de stopkraan de NBCA+MS chirurgische lijminlaat en injecteer de dextrose-oplossing om de NBCA+MS chirurgische lijm in de ader te duwen (figuur 4C).
    5. Trek tegelijkertijd de introducer in totdat deze wordt verwijderd (figuur 4C) om een retrograde afgifte van de vloeistof, lijm, occlusief en scleroserend middel (NBCA + MS) uit te voeren. Voer een occlusie van 10 cm uit voor de GSV of een occlusie van 7-10 cm voor de SSV.
  4. Sluitingstijd (figuur 5)
    1. Voer onmiddellijk handmatige compressie uit met de handpalm, beginnend vanaf de inbrengplaats en langs de loop van de ader gedurende 3-5 minuten. Houd tegelijkertijd de compressie met de ultrasone sonde altijd ter hoogte van de junctie (figuur 5).
  5. Sluitende tijd
    1. Aan het einde van de compressie steekt u de hand op en controleert u of er geen bloeding is van de inbrengplaats.
    2. Voer een ECD uit (stap 2.3) om te controleren of er geen bloedstroom meer is in de sapheneuze ader (GSV/SSV).
    3. Sluit onder echografische begeleiding de spataderen af door directe punctie met polidocanolschuim, volgens de normale en geconsolideerde klinische praktijk voor deze behandeling13,14.
    4. Voer een excentrische compressie van de sapheneuze as uit met latex strips of rollen gaas, waarbij het been van de lies tot de knie wordt gewikkeld.
    5. Met de patiënt nog steeds in de clinostatische positie, breng een klasse II-compressiekous (28-30 mmHg) aan met een open teen, passend als een normale panty.
    6. Aan het einde van de procedure mobiliseer de patiënt onmiddellijk, waardoor hij een paar stappen neemt over een afstand van 10-15 m.
    7. Voer voor ontslag, na 2 uur, een ECD-controle uit.
    8. Ontlaad de patiënt met pijnverlichting / ontstekingsremmende therapie indien nodig (d.w.z. 200 mg Ibuprofen, één tot drie keer per dag).
    9. Beveel de patiënt aan om de compressiekous dag en nacht gedurende 10 dagen te dragen, dan alleen overdag gedurende nog eens 30 dagen.

figure-protocol-2
Figuur 2: Vasculair onderzoek. ECD-identificatie van de overgang tussen de epigastrische ader en de preterminalklep voor de behandeling van de GSV. De vergroting benadrukt het ECD-beeld met de femorale slagader (FA), femorale ader (FV), oppervlakkige epigastrische ader (SEV), grote sapheneuze ader (GSV), externe circumflexader (ECV), terminale klep (TV) en preterminale klep (PTV). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-protocol-3
Figuur 3: Operatieve stappen. (A) Echogeleide katheterisatie van de sapheneuze ader (GSV/SSV) volgens de Seldinger-techniek: een naald wordt percutaan 14-16 cm onder de junctie ingebracht. Vervolgens wordt een geleidingsdraad door de naald ingebracht, die vervolgens wordt verwijderd (niet weergegeven in de afbeelding). (B) Een 6Fr vasculaire inleider wordt ingebracht met behulp van de geleidedraad. Op dit punt wordt de geleidingsdraad verwijderd en wordt de inleider in positie gelaten (C) Onder ultrasone begeleiding wordt de inleidende tip 2-3 cm van de bifurcatie van de epigastrische ader en de preterminale klep (voor GSV-behandeling) geplaatst. De femorale ader (FV), oppervlakkige epigastrische ader (SEV) en grote sapheneuze ader (GSV) worden op de foto gemarkeerd (D) Eén spuit geladen met 1 ml NBCA + MS chirurgische lijm en één spuit geladen met 7 ml 5% dextrose-oplossing zijn verbonden met de stopkraan van de inleidingskatheter. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-protocol-4
Figuur 4: Injectiestappen. (A) Compressie van het been met behulp van de ultrasone sonde ter hoogte van de bifurcatie direct erna om de bloedstroom in de sapheneuze ader (GSV/SSV) te stoppen. (B) Sluiting van de inlaat van de 5% dextroseoplossing en injectie van 1 ml NBCA+MS chirurgische lijm (zwarte pijl) (C) Sluiting van de NBCA+MS chirurgische lijminlaat en injectie van de 5% dextroseoplossing om de NBCA+MS chirurgische lijm in de ader te injecteren (zwarte pijl). Tegelijkertijd wordt de inleider ingetrokken om een retrograde injectie van de NBCA+MS (rode pijl) uit te voeren. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

figure-protocol-5
Figuur 5: Sluitingstijd. Na verwijdering van de introducer wordt 5 minuten handmatige compressie met de palm van de hand uitgevoerd ter hoogte van de inbrengplaats en langs de loop van de ader. Compressie met de ultrasone sonde wordt gehandhaafd op het niveau van de bifurcatie tijdens de handmatige compressie van 5 minuten. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Resultaten

Negentig patiënten (62 vrouwen en 28 mannen), met een gemiddelde leeftijd van 59,8 + 12,8 jaar, werden geselecteerd voor dit observationele onderzoek. Voor elke patiënt werd de volgende informatie verzameld: leeftijd, geslacht, ernstige en kleine systemische ziekte, drugsgebruik en voluptuaire gewoonten (bijv. roken) (tabel 1); diagnostische gegevens van de ziekte (tabel 2); gegevens over de toestand van de ader op de verschillende observatiepunten, de aanwezigheid van ulceraties of negatieve uitkomsten (tabel 3); tijd om terug te keren naar normale activiteiten en werk (tabel 4); het gevoel van patiënten van "zware en pijnlijke benen" volgens de numerieke pijnbeoordelingsschaal (tabel 5).

Er werden zes observatiepunten gekozen: T0 = baseline, vóór de behandeling; T1 = onmiddellijk na de behandeling (binnen 6 uur); T2 = 1 maand na de behandeling; T3 = 3 maanden na de behandeling; T4 = 6 maanden na de behandeling; T5 = 1 jaar na de behandeling. De belangrijkste geëvalueerde uitkomst was de occlusie van de ader.

Tabel 1 geeft een overzicht van de comorbiditeiten die in onze steekproef zijn waargenomen; sommige patiënten leden aan meer dan één ziekte. 14,4% van de patiënten (13 proefpersonen) werd behandeld met anticoagulantia, zes proefpersonen namen acetylsalicylzuur (ASA), drie proefpersonen namen nieuwe orale anticoagulantia (NOAC's), twee proefpersonen namen traditionele orale anticoagulantia en twee proefpersonen namen heparine met een laag molecuulgewicht.

De proefpersonen ondergingen ECD in orthostatische en clinostatische houdingen bij het eerste consult (T0) en bij alle opeenvolgende follow-ups (T1-T5). Alle patiënten met ten minste tweedegraads spataderen van de onderste ledematen werden geïncludeerd in het onderzoek. Traditionele CEAP-classificatie werd gebruikt omdat het een volledige evaluatie van het klinische aspect, de etiologie van de ziekte en anatomische en pathofysiologische classificatie mogelijk maakte15. Maximale diameters van de GSV en SSV in de orthostatische positie en de RT werden geëvalueerd door ECD. In de aderen van de onderste ledematen zorgen niet-pathologische kleppen voor een kleine retrograde bloedstroom net voordat de klep sluit. In een pathologische toestand daarentegen is de sluiting van de klep incompetent of volledig afwezig, waardoor de tijd die nodig is om het bloed terug te laten stromentoeneemt 4. De mate van incompetentie van een klep wordt beschreven door de RT. Met name RT-waarden tussen 0,1 s en 0,5 s zijn fysiologisch, terwijl RT-waarden > 0,5 s een pathologische toestand vertegenwoordigen4. De classificatie van de ernst werd gedaan door Galeandro's kwartielbeoordeling11.

Exclusiecriteria omvatten de aanwezigheid van zowel diepe als oppervlakkige actieve trombose en de gelijktijdige aanwezigheid van neoplastische ziekte. Alle patiënten ondergingen dezelfde procedure, uitgevoerd door hetzelfde chirurgische team. De procedure werd uitgevoerd onder lokale anesthesie.

NBCA+MS chirurgische lijm werd gebruikt om de occlusie te genereren. NBCA+MS is een originele chirurgische lijm, Conformité Européenne (CE) gemarkeerd, ontwikkeld en geautoriseerd om te worden gebruikt voor endovasculaire toepassingen. NBCA wordt gecombineerd met een ander monomeer, methacryloxy-sulfolaan (MS), om een meer plastisch polymeer te genereren waarvan de mildere exotherme reactie (45 °C) resulteert in een betere biocompatibiliteit met minder ontsteking en histotoxiciteit16.

De NBCA+MS chirurgische lijm werd aangebracht voor de occlusie van GSV en/of SSV en incontinente perforerende volumineuze aderen, terwijl polidocanolschuim alleen werd gebruikt voor extra-sapheneuze varices door percutane injectie.

Tijdens de vroege controle met ECD (T1) werd in meer dan 70% van de gevallen een caudale verlenging van de occlusie van meer dan 10 cm gevonden. Dit kan worden toegeschreven aan de gerelateerde polymerisatietijden van de NBCA + MS chirurgische lijm, die begint te reageren met het bloed na 2 s vanaf de afgifte in het vat en daarom over een korte afstand kan uitzetten.

De resultaten worden uitgedrukt in termen van prevalentie (%) berekend op het aantal patiënten. Chi-kwadraat werd gebruikt om nominale gegevens te evalueren door de verschillende follow-ups (T1, T2, T3, T4 en T5) te vergelijken. Alle 90 patiënten voltooiden de vijf follow-ups en werden opgenomen in de uiteindelijke analyse. Na CEAP-classificatie zaten 57 patiënten in klasse 2, 23 in klasse 3 en 10 in klasse 6 (tabel 2). In totaal werden 79 patiënten (88,8%) behandeld om GSV te occluden en 11 voor SSV (11,2%). Het gemiddelde GSV-kaliber/diameter in de orthostatische houding was 12,4 mm (SD: 3,6; 95% BI: 7-20 mm) en het gemiddelde SSV-kaliber/diameter was 11,4 mm (SD: 3; 95% BI: 5-15 mm).

Alle patiënten hadden een RT-> 10 s; 60 zaten in het tweede kwartiel, 24 in het derde kwartiel en zes in het vierde kwartiel. Van de patiënten had 66,7% (60 patiënten) twee ampullen lijm nodig om de vaten volledig te vullen, wat overeenkomt met 2 ml product. In de rest (33,3%, 30 patiënten) was een enkele injectieflacon (1 ml lijm) voldoende om een totale aderocclusie te verkrijgen (tabel 3). Een caudale verlenging van de trombose werd waargenomen bij 62,2% (57 patiënten) en afwezig bij 37,8% (33 proefpersonen).

Alle patiënten verkregen de volledige occlusie van de behandelde ader bij T1, één patiënt (1,1%) had een herkanalisatie van het vat bij T2, één patiënt bij T3 (1,1%), twee patiënten (2,2%) bij T4 en twee patiënten (2,2%) bij T5 (tabel 3) (: p < 0,0001). Geen van de patiënten presenteerde een herkanalisatie van het vat >50% van de diameter, en geen van hen vertoonde bloedreflux in de orthostatische houding (tabel 3). Geen van de patiënten werd getroffen door postoperatieve trombose. Er traden geen andere bijwerkingen (d.w.z. blauwe hyperpigmentatie of paresthesie) op tijdens de observatieperiode (tabel 3).

We ontdekten dat de patiënten tevreden waren met de behandeling. De NPRS (Numeric Pain Rating Scale) toonde een score van 3 op zeven patiënten, terwijl de rest van de scores tussen 0 en 2 lag. De zeven patiënten met score 3, indicatief voor pijn, werden behandeld met 200 mg Ibuprofen, één tot drie keer per dag indien nodig, gedurende 4 dagen. De oplossing van pijn in de benen werd gehandhaafd voor alle follow-uptijden (tabel 5) en 70% van de patiënten (63 proefpersonen) had een opmerkelijke vermindering van beenoedeem. Alle patiënten keerden binnen 2 dagen terug naar hun normale routine en allen hervatten hun werkactiviteit (licht of zwaar) binnen 1 week (tabel 4).

Omvang van de steekproef90
Geslacht62 vrouwen
Leeftijd (gemiddelde)59,8 ± 12,8
Comorbiditeit (n)Hartinfarct40
Suikerziekte16
Cardiomiopathie25
Copd16
Chronische nierziekte4
Fibrillaire atriale ziekte4
Chirurgie van mitralisklep1
Gebruikte geneesmiddelen (n)ASA6
NOAC's3
Traditionele orale anticoagulantia2
Heparine met laag molecuulgewicht2
Alcool en/of psychotrope stoffen gebruiker (n)0

Tabel 1: Demografische en anamnestische gegevens. Patiëntenwerving voor het observationele onderzoek. Alle patiënten met ten minste tweedegraads spataderen van de onderste ledemaat werden geïncludeerd in het onderzoek. Voor elke patiënt werd de volgende informatie verzameld: leeftijd, geslacht, ernstige en kleine systemische ziekte, drugsgebruik en voluptuaire gewoonten. Afkortingen: n = aantal onderwerpen; COPD = chronische obstructieve longziekte; ASA = acetylsalicylzuur; NOAC's = nieuwe orale anticoagulantia.

Gemiddeld GSV kaliber (mm) bij T012.4
SD3.6
95% BI7–20
Gemiddeld SSV kaliber (mm) bij T011.4
SD3
95% BI5–15
RT > 10 s (%) bij T0100
Eerste kwartiel0
Tweede kwartiel60
Derde kwartiel24
Vierde kwartiel6
CEAP-classificatie (n) bij T0Klasse 257
Klasse 323
Klasse 610
Behandeling voor GSV (%)88.8

Tabel 2: Diagnostische gegevens. Voor elke patiënt werd ECD vóór de behandeling uitgevoerd om de volgende uitgangsparameters te verkrijgen: gemiddeld GSV-kaliber (mm) bij T0, gemiddeld SSV-kaliber (mm) bij T0, RT >10 s (%) bij T0, CEAP-classificatie (n) bij T0 en behandeling voor GSV (%). Afkortingen: GSV = great saphenous vein; SSV = kleine sapheneuze ader; T0 = baseline, vóór de behandeling; SD = standaarddeviatie; CI = betrouwbaarheidsinterval; RT = refluxtijd; CEAP = klinisch, etiologisch anatomisch en pathofysiologisch; n = aantal proefpersonen.

T1T2T3T4T5
1 ml lijm gebruikt voor de occlusie (n)30
2 ml lijm voor de occlusie (n)60
Occlusie van de ader (n)9089898888
Herkanalisatie van het vat >50% van de diameter0000
Bloedreflux in orthostatische houding0000
Aanwezigheid van ulceratie (n)00000
Postoperatieve trombose (n)00000
Paresthesie (n)00000
Hyperpigmentatie (n)00000

Tabel 3: Follow-upgegevens. Alle patiënten voltooiden de vijf follow-ups en werden opgenomen in de uiteindelijke analyse. De tabel toont gegevens over de toestand van de ader op de verschillende observatiepunten na de behandeling en de aanwezigheid van complicaties. In totaal had 33,3% van de patiënten 1 ml (NBCA+MS) chirurgische lijm nodig om het vat volledig te vullen; 66,7% van de patiënten (n = 60) had 2 ml (NBCA+MS) chirurgische lijm nodig om het vat volledig te vullen. Alle patiënten verkregen de volledige occlusie van de behandelde ader bij T1. Eén patiënt (1,1%) had een herkanalisatie van het vat bij T2, één patiënt (1,1%) bij T3, twee patiënten (2,2%) bij T4 en twee patiënten (2,2%) bij T5 (: p < 0,0001). Geen van de patiënten presenteerde een herkanalisatie van het vat >50% van de diameter, en geen van hen vertoonde bloedreflux in de orthostatische houding. Geen van de patiënten werd getroffen door postoperatieve trombose. Gedurende de gehele observatieperiode traden geen andere bijwerkingen op. Afkortingen: T1 = direct na de behandeling (binnen 6 uur); T2 = 1 maand na de behandeling; T3 = 3 maanden na de behandeling; T4 = 6 maanden na de behandeling; T5 = 1 jaar na de behandeling; n = aantal proefpersonen.

n = 90
Terug naar het normale leven (dagen)2
Weer aan het werk (dagen)7

Tabel 4: Hersteltijd. De hoeveelheid tijd, uitgedrukt in dagen, die de patiënten nodig hadden om terug te keren naar het normale leven en de werkactiviteiten opnieuw op te starten. Afkortingen: n = aantal onderwerpen; d = dagen.

012345678910
T1830070000000
T2900000000000
T3900000000000
T4900000000000
T5900000000000

Tabel 5: Pijnbeoordeling. Evaluatie van de pijnintensiteit op elk follow-uptijdstip, volgens de Numeric Pain Rating Scale (NPRS), een 11-punts numerieke schaal waarin 0 geen pijn aangeeft en 10 de slechtst mogelijke pijn is. Getallen in de tabel vertegenwoordigen het aantal onderwerpen. Afkortingen: T1 = direct na de behandeling (binnen 6 uur); T2 = 1 maand na de behandeling; T3 = 3 maanden na de behandeling; T4 = 6 maanden na de behandeling; T5 = 1 jaar na de behandeling.

Aanvullend dossier 1: Overzicht van de procedure. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Discussie

De uitkomsten van dit voorlopige onderzoek tonen aan dat de beschreven endoveneuze behandeling van spataderen door deze nieuwe methode met NBCA+ MS chirurgische lijm een veilige techniek is die een aanhoudende occlusie van de ader (en) mogelijk maakt bij 1 jaar follow-up, met de oplossing van pijnlijke benen en perifeer oedeem. Het gebruik van deze procedure met de gemodificeerde lijm - geïndiceerd en geautoriseerd om bloedvaten te emboliseren - zorgde voor een snel herstel en patiënten keerden binnen 1 week na de operatie terug naar hun gebruikelijke activiteiten.

De meest kritieke en delicate stappen van de procedure zijn die met betrekking tot het identificeren van het exacte punt waar de katheter moet worden ingebracht om de sapheneuze ader (GSV / SSV) te vernietigen. Een nauwkeurige ultrasone mapping is noodzakelijk om te weten waar de lijm moet worden vrijgegeven, om te voorkomen dat deze te proximaal of distaal is voor de saphenofemorale en / of saphenous-popliteale overgang, waardoor de procedure gedeeltelijk ineffectief zou zijn. Een voorafgaand hemodynamisch onderzoek van de sapheneuze as moet worden uitgevoerd om de mate van reflux en eventuele incontinente takken en collaterale refluxen te identificeren.

De GSV werd meer beïnvloed door spataderen dan de SSV; het aantal lijmampullen werd echter nooit bepaald op basis van het kaliber/de diameter van het vat, maar altijd op basis van de functie van aderdilatatie. In de meeste gevallen was 2 ml lijm nodig om de ader af te sluiten, omdat de meeste patiënten zeer verwijde aderen hadden (>10 mm in kaliber / diameter); 1 ml lijm was voldoende om de ader met een diameter < 10 mm volledig af te sluiten bij een derde van onze patiënten. Na de occlusie via NBCA+MS chirurgische lijm werden de verschillende collaterale aderen afgesloten door directe injectie van polidocanolschuim. Een van de meest terugkerende bijwerkingen van polidocanol-injecties is postoperatieve pijn. In het bijzonder is er geen bekend minimumvolume polidocanol; het kan pijn veroorzaken, zelfs wanneer het in zeer lage doses wordt geïnjecteerd17, omdat het ontstekingswandbeschadiging veroorzaakt. De postoperatieve pijn die wordt ervaren na polidocanolinjecties is dus onafhankelijk van de dosering17,18. Bovendien is het gevoel van pijn patiëntafhankelijk. In de huidige studie presenteerde geen van de patiënten ernstige negatieve uitkomsten (d.w.z. paresthesie of ecchymose), en slechts 7,7% van hen had pijnstillers nodig om postoperatieve pijn te behandelen.

Lijmen op basis van cyanoacrylaat hebben sterke embolische of ablatieve capaciteiten. Vanuit histopathologisch oogpunt induceert de NBCA+MS chirurgische lijm die hier wordt gebruikt, dankzij zijn sterke kleefkracht 19,20, een onmiddellijke occlusie van het vat; wanneer de lijm in contact komt met het bloed, polymeriseert het snel21, dankzij de aanwezigheid van hydroxylionen. Het vormt een afgietsel gemaakt van bloed en lijm, een plastic trombus die stevig aan de vaatwanden hecht, waardoor het permanentwordt afgesloten 16,22.

In meer dan 70% van de gevallen, in de vroege controle met ECD, vonden we dat de caudale uitbreiding van de occlusie verkregen uit de NBCA + MS-lijm altijd veel verder ging dan 10 cm van de transkatheterafzetting vanwege de dichtheid, die vergelijkbaar is met water. Omdat de veneuze stroom is geblokkeerd, is de craniale uitbreiding van de polymerisatie en de gerelateerde verschijnselen van "lijm-geïnduceerde trombose" niet opgetreden. In feite sloot compressie met de ultrasone sonde direct stroomafwaarts van de sapheneuze bifurcatie het lumen van de ader en bijgevolg de stroom in de schedelrichting af. Daarom veroorzaken de hoge kleefkracht en biochemische eigenschappen van de NBCA + MS chirurgische lijm niet alleen verwondingen en mechanische instortingen met de hechting van de vaatwanden, maar ook een pro-stollingsactie in het behandelde vat.

De keuze om de co-monomere NBCA+MS chirurgische lijm te gebruiken was zowel te wijten aan het beschreven verschillende endovasculaire gedrag met betrekking tot zuivere cyanoacrylaat (NBCA)-gebaseerde lijmen13 en de verschillende gedocumenteerde en geautoriseerde indicaties in de interventionele radiologie. Het is toegepast als een vloeibaar embolisch middel om vasculaire afwijkingen zoals cerebrale en spinale arterioveneuze malformaties permanent af te sluiten23,24, om embolisatie van de poortader uit te voeren25,26, pre-operatieve niertumor27, endoleaks van de abdominale aorta28,29, en voor bloedingscontrole30, en bij endoscopie als een scleroserend middel voor de behandeling van gastro-oesofageale varices31, 32.

Dankzij de combinatie van veilige en breed geteste aderkatheterisatie, NBCA+MS chirurgische lijm en adercompressie na lijminjectie, behaalden we hier echter betere resultaten in termen van zowel vasculaire occlusie10 als veiligheid 10,33,34,35,36 in vergelijking met de bovengenoemde studies. Bovendien vertoonde geen van de patiënten in deze studie lichte of ernstige postoperatieve complicaties op korte en lange termijn (zoals weergegeven in tabel 3).

Volledige occlusie van de beenaders vindt plaats in rugligging met een druk van 20-25 mm Hg37,38 met de ultrasone sonde, wat de noodzakelijke en voldoende kracht is om de bloedvaten samen te drukken en ze effectief afgesloten te houden. Deze druk die tijdens de procedure wordt uitgeoefend, heeft nooit ongemak veroorzaakt bij een van de behandelde patiënten. Om de drukfase van de methode te verfijnen en te standaardiseren, zou een pneumatisch of mechanisch systeem kunnen worden ontworpen, dat kan worden gekalibreerd op basis van de individuele diameters en de afzonderlijke te sluiten vaatkanalen.

Deze techniek omvat geen specifieke procedurele variaties, dankzij de diepgaande en gedetailleerde studie van het vasculaire systeem van de patiënt in de diagnostische fase. Het enige techniekgerelateerde probleem dat kan optreden, is het onvermogen om het vat te katheteriseren. In dit geval kan de procedure niet worden uitgevoerd en is het noodzakelijk om het type scleroseringsprocedure te wijzigen. Een beperking van deze techniek is een overmatig lichaamsgewicht van de patiënt (meer dan 100 kg), wat geen effectieve compressie van de ledemaat met de ultrasone sonde mogelijk maakt om de veneuze stroom in de sapheneuze aderen te blokkeren.

Vergeleken met andere bestaande methoden 34,35,36, zijn wij van mening dat deze procedure eenvoudiger en sneller is, meer standaardiseerbaar is dankzij de hemodynamische studie en vergelijkbare resultaten heeft. In onze persoonlijke ervaring hebben we gemerkt dat patiënten minder pijn ervaren, zowel intra- als post-procedureel, dan wanneer andere scleroserende technieken worden gebruikt (bijv. Laser, radiofrequentie en andere cyanoacrylaten).

Hoewel de voorlopige resultaten van dit protocol zeer bemoedigend zijn, zijn aanvullende studies over grotere steekproefgroottes nodig om de geldigheid van de hier geïllustreerde nieuwe methode te bevestigen. Gezien de geruststellende resultaten van deze studie, veronderstellen we dat deze techniek in de toekomst kan worden gebruikt om embolisatie en veneuze occlusie in andere pathologische veneuze districten te implementeren, door het gebruik van flexibelere en dunnere katheters.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben niets te onthullen.

Dankbetuigingen

Dank aan alle medewerkers van de afdeling Cardiovasculaire Chirurgie, Angiologie Functionele Eenheid van Humanitas Gavazzeni Ziekenhuis, Bergamo, Montallegro Kliniek, Genua, BioMedical Institute, Genua.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
5% Dextrose injectieBBraun Milano S.p.A., Milaan,  ItaliëS5104-5384Dextrose-oplossing voor intraveneuze toediening
Angiografische naaldMerit Medical, Utah, USAAN18T72SHGeschikte naald voor de Selding-procedure
Atossisclerol 1%Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Duitsland22199071Polidocanol schuim voor veneuze sclerose
AvantiCordis, Miami, Florida, USA504-606XVasculair inbrengstel
BD microlance 3BD Company, Drogheda, Ierland304622Naald 18 G
BD-seringBD Company, Drogheda, Ierland30091210 mL-sering
BD-seringBD Company, Drogheda, Ierland3096583 mL-sering
Carbosen (10 mg/mL)Galenica Senese, Siena, Italië33640640Mepivacaïne-oplossing 10 mg/mL
Clorexinal (2%)Nuova Farmec, Verona, ItaliëPF373Oplossing van 2% chloorhexidine en 70% isopropanol alcohol
Dermografische penNovatech SA, La Ciotat, Frankrijk18996Steriele pen voor het schrijven op de huid van de patiënt tijdens de chirurgie
Glubran 2GEM Srl, Viareggio, ItaliëG-NB-2Synthetisch cyanoacrylaat vloeistof gemodificeerd door toevoeging van een monomer gesynthetiseerd door de fabrikant (NBCA+MS)
MyLabGammaEsaote, Genua, Italië101741000Draagbare echografiemachine
Steriele kommenDelta Med Spa, Viadana (MN), Italië82.H8428.00Steriele kommen die worden gebruikt om de gereedschappen voor de procedure ondergedompeld te houden in 5% dextrose-oplossing
Steriele gaasjesDelta Med Spa, Viadana (MN), Italië82.H8428.00Steriele gaasjes die gewoonlijk worden gebruikt tijdens de chirurgie
Steriele chirurgische doekMedLine, Florence, ItaliëCPU29017 CESteriele chirurgiedoeken die gewoonlijk worden gebruikt tijdens de chirurgie

Referenties

  1. Hamdan, A. Management of varicose veins and venous insufficiency. Journal of the American Association. 308 (24), 2612-2621 (2012).
  2. Chwała, M., Szczeklik, W., Szczeklik, M., Aleksiejew-Kleszczyński, T., Jagielska-Chwała, M. Varicose veins of lower extremities, hemodynamics and treatment methods. Advances in Clinical and Experimental Medicine. 24 (1), 5-14 (2015).
  3. Tisi, P. V. Varicose veins. BMJ Clinical Evidence. 2011, 0212(2011).
  4. Labropoulus, N., et al. Definition of venous reflux in lower-extremity veins. Journal of Vascular Surgery. 38 (4), 793-798 (2003).
  5. de Mik, S. M., Stubenrouch, F. E., Legemate, D. A., Balm, R., Ubbink, D. T. Treatment of varicose veins, international consensus on which major complications to discuss with the patient: A Delphi study. Phlebology. 34 (3), 201-207 (2019).
  6. Raetz, J., Wilson, M., Collins, K. Varicose veins: Diagnosis and treatment. American Family Physician. 99 (11), 682-688 (2019).
  7. Piazza, G. Varicose veins. Circulation. 130 (7), 582-587 (2014).
  8. Pichot, O., De Maeseneer, M. Treatment of varicose veins: does each technique have a formal indication. Perspectives in Vascular Surgery Endovascular Therapy. 23 (4), 250-254 (2011).
  9. Belramman, A., Bootun, R., Lane, T. R. A., Davies, A. H. Endovenous management of varicose veins. Angiology. 70 (5), 388-396 (2019).
  10. alık, E. S., Arslan, Ü, Erkut, B. Ablation therapy with cyanoacrylate glue and laser for refluxing great saphenous veins-a prospective randomised study. Vasa. 48 (5), 405-412 (2019).
  11. Galeandro, A. I., et al. A three-dimensional electronic report of a venous echo color Doppler of the lower limbs: MEVeC®. Vascular Health Risk Management. 10, 549-555 (2014).
  12. Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta Radiologica. 39 (5), 368-376 (1953).
  13. Alòs, J., et al. Efficacy and safety of sclerotherapy using polidocanol foam: a controlled clinical trial. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 31 (1), 101-107 (2006).
  14. Li, N., Li, J., Huang, M., Zhang, X. Efficacy and safety of polidocanol in the treatment of varicose veins of lower extremities. A protocol for systematic review and meta-analysis. Medicine. 100 (8), (2021).
  15. Lurie, F., et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 8 (3), 342-352 (2020).
  16. Levrier, O., et al. Efficacy and low vascular toxicity of embolization with radical versus anionic polymerization of n-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA). An experimental study in the swine. Journal of Neuroradiology. 30 (2), 95-102 (2003).
  17. Todd, K. L., Wright, D. R. VANISH-2 Investigator Group. The VANISH-2 study: a randomized, blinded, multicenter study to evaluate the efficacy and safety of polidocanol endovenous microfoam 0.5% and 1.0% compared with placebo for the treatment of saphenofemoral junction incompetence. Phlebology. 29 (9), 608-618 (2014).
  18. Todd, K. L., et al. Durability of treatment effect with policdocanol endovenous microfoam on varicose vein symptoms and appearance (VANISH-2). Journal of Vascular Surgery Venous and Lymphatic Disorders. 3 (3), 258-264 (2018).
  19. Losi, P., et al. Cyanoacrylate surgical glue as an alternative to suture threads for mesh fixation in hernia repair. Journal of Surgical Research. 163 (2), e53-e58 (2010).
  20. Kull, S., et al. Glubran2 surgical glue: in vitro evaluation of adhesive and mechanical properties. Journal of Surgical Research. 157 (1), e15-e21 (2009).
  21. Cipolletta, L., et al. Acrylate glue injection for acutely bleeding oesophageal varices: A prospective cohort study. Digestive and Liver Disease. 41 (10), 729-734 (2009).
  22. Rivet, C., et al. Endoscopic treatment of gastroesophageal varices in young infants with cyanoacrylate glue: a pilot study. Gastrointestinal Endoscopy. 69 (6), 1034-1038 (2009).
  23. Wang, Y., Zhang, H., Ling, F. Coexistence of a single cerebral arteriovenous malformation and spinal arteriovenous malformation. Neurology India. 57 (6), 785-788 (2009).
  24. Liu, J., et al. Curative glubran 2 embolization of cerebral arteriovenous malformations patient selection and initial results. Interventional Neuroradiology. 20 (6), 722-728 (2014).
  25. Luz, J. H. M., Gomes, F. V., Coimbra, E., Costa, N. V., Bilhim, T. Preoperative portal vein embolization in hepatic surgery: a review about the embolic materials and their effects on liver regeneration and outcome. Radiology Research and Practice. , (2020).
  26. Lanza, E., et al. Survival analysis of 230 patients with unresectable hepatocellular carcinoma treated with bland transarterial embolization. PLOS ONE. 15 (1), e0227711(2020).
  27. Prigent, F. V., et al. Selective arterial embolization of renal angiomyolipomas with a n-butyl cyanoacrylate-lipiodol mixture: Efficacy, safety, short- and mid-term outcomes. Journal of Clinical Medicine. 10 (18), 4062(2021).
  28. Midulla, M., et al. Transcatheter transcaval embolization of a Type II endoleak after EVAR using a transseptal needle-sheath system. Vascular and Endovascular Surgery. 46 (5), (2012).
  29. Resch, T., Dias, N. Treatment of endoleaks: techniques and outcome. The Journal of Cardiovascular Surgery. 53 (1), 91-99 (2012).
  30. Abdulmalak, G., et al. Safety and efficacy of transcatheter embolization with Glubran 2 cyanoacrylate glue for acute arterial bleeding: a single-center experience with 104 patients. Abdominal Radiology. 43 (3), 723-733 (2017).
  31. Franco, M. C., et al. Efficacy and safety of endoscopic prophylactic treatment with undiluted cyanoacrylate for gastric varices. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. 6 (6), 254-259 (2014).
  32. Cipolletta, L., et al. Acrylate glue injection for acutely bleeding oesophageal varices: A prospective cohort study. Digestive and Liver Disease. 41 (10), 729-734 (2009).
  33. Hirsch, T. Varicose vein therapy and nerve lesions. Vasa. 46 (2), 96-100 (2017).
  34. Koramaz, I., et al. Ablation of the great saphenous vein with nontumescent n-butyl cyanoacrylate versus endovenous laser therapy. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 5 (2), 210-215 (2017).
  35. Kollury, L., et al. Network meta-analysis to compare VenaSeal with other superficial venous therapies for chronic venous insufficiency. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 8 (3), 472-481 (2020).
  36. Bissacco, D., Stegher, S., Calliari, F. M., Viani, M. P. Saphenous vein ablation with a new cyanoacrylate glue device: a systematic review on 1000 cases. Minimally Invasive Therapy and Allied Technologies. 28 (1), 6-14 (2019).
  37. Partsch, B., et al. Which pressure do we need to compress the great saphenous vein on the thigh. Dermatologic Surgery. 34 (12), 1726-1728 (2008).
  38. Mosti, G. Postinterventional compression in phlebology: Evidence and empirical observations. Presence of Varices After Operative Treatment: A Review (Part 2). 2 (1), 12-17 (2015).

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Erratum


Formal Correction: Erratum: Occlusion of the Great and Small Saphenous Vein Using Copolymeric Glue Based on N-Butyl Cyanoacrylate and Methacryloxy Sulfolane
Posted by JoVE Editors on 2/07/2023. Citeable Link.

An erratum was issued for: Occlusion of the Great and Small Saphenous Vein Using Copolymeric Glue Based on N-Butyl Cyanoacrylate and Methacryloxy Sulfolane. The Author section was updated from:

Pecis Claudio*123
Bellandi-Alberti Pier Luca*23
Fumagalli Miriam*1
1Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Humanitas Gavazzeni Hospital
2Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Montallegro Clinic
3Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, BioMedical Institute
* These authors contributed equally

to:

Claudio Pecis*123
Pier Luca Bellandi-Alberti*23
Miriam Fumagalli*1
1Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Humanitas Gavazzeni Hospital
2Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, Montallegro Clinic
3Department of Cardiovascular Surgery, Angiology Functional Unit, BioMedical Institute
* These authors contributed equally

Trefwoorden

Occlusie van de vena saphenacyanoacrylaatlijmechogeleidevasculaire chirurgievena saphena magnaDoppler echografiekathetergebaseerde occlusie

Gerelateerde artikelen