We presenteren een methodologie voor het gebruik van een ultrasoon osteotoom in combinatie met een conventioneel osteotoom voor laminectomie in thoracale ossificatie van het ligamentum flavum. Dit is een relatief veilige en gemakkelijk te leren methode die de perioperatieve complicaties vermijdt die gepaard gaan met de conventionele methode.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Laminectomie voor de verwijdering van thoracale ossificatie van het ligamentum flavum (TOLF) met behulp van ultrasone en conventionele osteotomen
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Thoracale ossificatie van het ligamentum flavum (TOLF) is een veel voorkomende oorzaak van progressieve thoracale myelopathie. TOLF wordt meestal behandeld met chirurgische decompressie. Een verscheidenheid aan chirurgische technieken, waaronder laminoplastiek, laminectomie en lamina fenestratie, worden gebruikt voor de effectieve behandeling van TOLF. Traditionele methoden zijn echter geassocieerd met een aanzienlijk risico op perioperatieve complicaties, waaronder durale scheuring en / of iatrogene dwarslaesie. Daarom is het belangrijk om een efficiënte en veilige chirurgische techniek voor TOLF te ontwikkelen. Hierin beschrijven we een methode voor laminectomie uitgevoerd op de thoracale wervelkolom met behulp van een ultrasoon osteotoom in combinatie met een conventioneel osteotoom. Deze techniek kan intraoperatieve complicaties verminderen. Dit is een relatief veilige en gemakkelijk te leren methode die moet worden aanbevolen voor de behandeling van TOLF.
Inleiding
Thoracale ossificatie van het ligamentum flavum (TOLF) is een van de belangrijkste oorzaken van thoracale spinale stenose en is vastgesteld als de primaire oorzaak van thoracale myelopathie 1,2,3. TOLF wordt gekenmerkt door de vervanging van het ligamentum flavum door ectopische nieuwe botvorming. De incidentie van TOLF is zo hoog als 36% in Japan en 63,9% in China. De meeste patiënten vertonen een langzame progressie naar symptomatische thoracale kanaalstenose of thoracale myelopathie4. Decompressie is de enige effectieve behandeling voor TOLF zodra het symptomatisch wordt, omdat conservatieve behandeling meestal niet effectief is5.
Laminoplastiek, laminectomie en laminafenestratie zijn drie chirurgische technieken waarvan is aangetoond dat ze effectief zijn voor TOLF 6,7,8. De chirurgische resultaten zijn echter niet altijd bevredigend. De conventionele methoden kunnen resulteren in een hoog aantal perioperatieve complicaties zoals durale scheuring en / of iatrogene dwarslaesie 9,10. Daarom is het belangrijk om een efficiëntere en veiligere chirurgische techniek voor TOLF te ontwikkelen.
Hier beschrijven we in detail een methode voor laminectomie van de thoracale wervelkolom met behulp van een ultrasoon osteotoom in combinatie met een conventioneel osteotoom om de lamina te reseceren (figuur 1). Een ultrasoon osteotoom is een precisiegereedschap dat ultrasone oscillaties in het blad gebruikt om selectief gemineraliseerd weefsel te snijden, waardoor collaterale weefselschade wordt voorkomen11. De hierin gepresenteerde techniek is een relatief veilige en gemakkelijk te leren methode die moet worden aanbevolen voor de behandeling van TOLF.
Een ultrasoon osteotomiesysteem is ontworpen om harde botstructuren effectief te snijden met behoud van zachte weefsels door het elektrische ingangssignaal om te zetten in verticaal mechanische oscillaties met een amplitude van 0-120 μm en een frequentie van 39 kHz. Het systeem bestaat uit een krachtbron, een handstuk, verschillende tips en een voetschakelaar. Een irrigatiepomp is ook geïntegreerd in het systeem en deze levert zoutoplossing aan de snijkant om lokale thermische necrose te verminderen.
Hier wordt een geval gepresenteerd van een 57-jarige mannelijke patiënt die zich presenteerde met zwakte van de onderste ledematen met onstabiel lopen gedurende 3 jaar. De symptomen waren meer uitgesproken aan de rechterkant. Lichamelijk onderzoek toonde aan dat de spierkracht graad12 van de patiënt 5 was (nauwelijks detecteerbare zwakte) voor beide onderste ledematen. Bovendien trad gevoelloosheid van de huid op wanneer acupunctuur onder het linker liesvlak werd aangebracht, hypoesthesie werd waargenomen bij het nodig hebben van de huid in het zadelgebied, de diepe peesreflexen waren licht verhoogd in beide onderste ledematen en het Babinski-teken13 was positief. Röntgenfoto's, CT en MRI toonden thoracale ossificatie van het ligamentum flavum bij T10-11. De preoperatieve gegevens zijn weergegeven in figuur 2.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Ethische goedkeuring werd verkregen van de Medisch Ethische Commissie van het auteursziekenhuis. Van elke patiënt werd geïnformeerde toestemming verkregen.
1. Inclusie-/exclusiecriteria en preoperatief preparaat
- Inclusief patiënten met de volgende preoperatieve symptomen: niet in staat om gestaag te lopen, gevoelloosheid van de onderste ledematen, atrofie van de onderste ledematen, beenzwakte, ongecontroleerde beweging van de onderste ledematen, of sluitspierdisfunctie, enz., Evenals tekenen en beeldvormingsgegevens die consistent zijn met thoracale myelopathie.
- Sluit patiënten uit op basis van de volgende criteria: de aanwezigheid van cervicale spinale stenose of lumbale spinale stenose (bevestigd door MRI), thoracale hernia of ossificatie van het achterste longitudinale ligament (bevestigd door CT), fractuur of een infectie of tumor van de wervelkolom.
- Plaats de patiënt in een buikligging onder algemene anesthesie.
- Voer neurofysiologische monitoring uit met somatosensorisch geëvoceerde potentialen (SSEP's) en motorisch geëvoceerde potentialen (MEPs) gedurende de hele operatie.
- Identificeer de TOLF-niveaus met de C-arm vóór de operatie.
2. Incisie en aanpak
- Desinfecteer het operatiegebied met povidon-jodium (PVP-I) en drapeer het gebied met steriele chirurgische handdoeken.
- Identificeer de betrokken niveaus van de TOLF preoperatief met behulp van het C-arm röntgenapparaat.
- Maak een longitudinale middellijnincisie over de spineuze processen met behulp van een scalpel, die zich uitstrekt van het processus spinosus boven tot het processus spinosus onder het niveau van de TOLF.
OPMERKING: Eén segment is ongeveer 10 cm lang. De incisie moet zich uitstrekken van het processus spinosus hierboven tot het processus spinosus onder het niveau van de TOLF. - Leg de achterste benige structuur bloot, inclusief de processus spinosus, bilaterale lamina en zygapofysaire gewrichten van de betrokken niveaus met behulp van een unipolair elektrotoom.
- Bepaal de ingangspunten van de pedikelschroef (de kruising tussen de middellijnen van het facetgewricht en het transversale proces). Plaats pedikelmarkeringspennen om de ingangspunten van de pedikelschroef te markeren en gebruik deze als referentie voor de laterale rand van het thoracale ruggenmerg.
- Definieer een rechthoekige decompressiezone als het gebied tussen het middelpunt van de facetgewrichten bilateraal en tussen de inferieure delen van de superieure lamina (onder de caudale rand van de pedikel, die kan worden gelokaliseerd door de pedikelmarkeringspennen) en de superieure delen van de inferieure lamina (boven de schedelrand van de pedikel) van de betrokken TOLF-segmenten (figuur 3).
3. Decompressie
- Verwijder de processus spinosus, samen met de supraspineuze en interspineuze ligamenten, met behulp van een bot rongeur van het craniale naar het caudale uiteinde van de decompressiezone. Onderhoud meestal een deel van het processus spinosus om te helpen bij het verwijderen van de lamina.
- Irrigeer de incisie met zoutoplossing om bloedingsplaatsen te identificeren en blokkeer eventuele bloedingsplaatsen met gesteriliseerde medische styptische meter op de resterende supraspinous.
- Gebruik een ultrasoon osteotoom om de lamina horizontaal op de schedel en de caudale uiteinden van de decompressiezone en in de lengterichting tussen het middelpunt van de facetgewrichten bilateraal te snijden. Voer het snijden uit totdat de chirurg voelt dat de lamina is doorgesneden (het snijden kan meerdere keren worden gedaan).
- Gebruik een conventioneel osteotoom om de lamina naar boven te draaien en van links naar rechts te draaien. Een krakend geluid van het bot geeft aan dat de lamina volledig is afgesneden (figuur 4).
- Nadat de lamina is losgemaakt, gebruikt u een of twee handdoekklemmen om de wortel van het processus spinosus vast te klemmen en de hele lamina voorzichtig op te tillen. Wanneer er hechting is tussen het verbeende weefsel en de dura mater, gebruik dan een zenuwdissector voor onthechting.
- Snijd het resterende gewrichtsproces en de rand van de lamina aan beide zijden bij met Kerrison rongeurs om volledige decompressie te garanderen.
4. Interne fixatie
- Na grondige hemostase met bipolaire elektrocoagulatie en styptische crème, bedek het durale oppervlak met een gelatinespons of vloeibare gelatine en neurochirurgische spons (bijv. Cottonoid). Vervang vervolgens de pedikelmarkeringspennen door pedikelschroeven.
- Verbind de schroeven met titanium staven en draai de schroefmoeren vast.
- Hak de botfragmenten uit de wervellamina en implanteer de fragmenten bilateraal tussen de transversale processen. Gedurende de hele operatie, bereik hemostase met behulp van bipolaire elektrocoagulatie en styptische crème.
5. Postoperatieve behandeling
- Voer Jackson-Pratt-drainage routinematig uit gedurende 24-48 uur bij patiënten zonder durale tranen14. Dien uitdrogingsmanagement en neurotrofe medicijnen toe na de operatie.
- Dien intraveneus methylprednisolon (40 mg) gedurende 3 dagen toe.
- Instrueer de patiënten om revalidatieoefeningen uit te voeren om functioneel herstel te helpen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Representatieve caseresultaten
Op de eerste postoperatieve dag bleek uit de CT-scans dat de ossificatie volledig was verwijderd en het ruggenmerg volledig was gedecomprimeerd (figuur 5). De patiënt kon gestaag lopen. De spierkracht van beide onderste ledematen was 5. Patiënte is 3 dagen na de operatie ontslagen.
In totaal werden 71 patiënten geïncludeerd in de studie. Alle operaties werden naar tevredenheid uitgevoerd. De gemiddelde duur van de...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Laminectomie is de conventionele behandelingsmethode voor thoracale verbeende ligamentum flavum. Het onjuiste gebruik van traditionele botsnijapparatuur, zoals snelle boren en draaiende bramen, kan echter leiden tot zenuwthermisch letsel, het grijpen van het zachte weefsel, het scheuren van de dura mater en mechanisch letsel15,16,17. Een ultrasoon osteotoom is een nieuw botsnijgereedschap dat wordt gebruikt voor nauwkeurige oste...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben niets te onthullen.
Dankbetuigingen
Financiering werd verstrekt door het Zhejiang Medical and Health Science and Technology-project (projectnummers: 2021433841 en 2023564481).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| C-arm X-ray machine | GE | 20192060063 | / |
| Cera styptica | Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd | W810T | / |
| Conventional osteotome | Suzhou qingniu medical instrument co. | 10012.01 | / |
| Cottonoids | Piaoan Holding Group Co., Ltd | 20182640073 | / |
| Fluid gelatin | Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd | 20183142459 | / |
| Gelatin sponge | B.Braun Melsungen AG | 20163642299 | / |
| Jackson–Pratt drainage | Suzhou Weikang Medical Equipment Co., Ltd | 20162140955 | / |
| Kerrison Rongeurs | Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd | 2100888 | / |
| Nerve dissector | Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd | p23110 | / |
| Pedicle screw | Medtronic | 76446545 | / |
| Towel clamps | KEWEIDUN | 10058468134417 | / |
| Ultrasonic Osteotomy Surgical System | SMTP Technology Co. | FD880A | / |
| Unipolar/bipolar electrotome | Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd | 20143251899 | / |
Referenties
- Miura, K., et al. Thoracic myelopathy caused by calcification of the ligamentum flavum. Journal of Rural Medicine. 15 (2), 65-67 (2020).
- Wang, T., Yin, C., Wang, D., Li, S., Chen, X. Surgical technique for decompression of severe thoracic myelopathy due to tuberous ossification of ligamentum flavum. Clinical Spine Surgery. 30 (1), 7-12 (2017).
- Baba, S., et al. Microendoscopic posterior decompression for the treatment of thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum: A technical report. European Spine Journal. 25 (6), 1912-1919 (2016).
- Ahn, D. K., et al. Ossification of the ligamentum flavum. Asian Spine Journal. 8 (1), 89-96 (2014).
- Isaacs, R. E., et al. Minimally invasive microendoscopy-assisted transforaminal lumbar interbody fusion with instrumentation. Journal of Neurosurgery. Spine. 3 (2), 98-105 (2005).
- Li, K. K., Chung, O. M., Chang, Y. P., So, Y. C. Myelopathy caused by ossification of ligamentum flavum. Spine. 27, 308-312 (2002).
- Okada, K., et al. Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Clinicopathologic study and surgical treatment. Spine. 16 (3), 280-287 (1991).
- Ikuta, K., et al. Decompression procedure using a microendoscopic technique for thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Minimally Invasive Neurosurgery. 54 (5-6), 271-273 (2011).
- Osman, N. S., et al. Outcomes and complications following laminectomy alone for thoracic myelopathy due to ossified ligamentum flavum: A systematic review and meta-analysis. Spine. 43 (14), 842-848 (2018).
- Hou, X., et al. A systematic review of complications in thoracic spine surgery for ossification of ligamentum flavum. Spinal Cord. 56 (4), 301-307 (2018).
- Hu, X., Ohnmeiss, D. D., Lieberman, I. H. Use of an ultrasonic osteotome device in spine surgery: experience from the first 128 patients. European Spine Journal. 22 (12), 2845-2849 (2013).
- Florence, J. M., et al. Intrarater reliability of manual muscle test (Medical Research Council scale) grades in Duchenne's muscular dystrophy. Physical Therapy. 72 (2), 115(1992).
- Kumar, S. P., Ramasubramanian, D. The Babinski sign--A reappraisal. Neurology India. 48 (4), 314-318 (2000).
- Liu, T., et al. Analysis of the surgical strategy and postoperative clinical effect of thoracic ossification of ligament flavum with dural ossification. Frontiers in Surgery. 9, 1036253(2022).
- Li, X., et al. Surgical results and prognostic factors following percutaneous full endoscopic posterior decompression for thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Scientific Reports. 10, 1305(2020).
- Hosono, N., et al. Potential risk of thermal damage to cervical nerve roots by a high-speed drill. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 91 (11), 1541-1544 (2009).
- Hara, M., Takayasu, M., Takagi, T., Yoshida, J. En bloc laminoplasty performed with threadwire saw. Neurosurgery. 48 (1), 235-239 (2001).
- Vercellotti, T. Technological characteristics and clinical indications of piezoelectric bone surgery. Minerva Stomatologica. 53 (5), 207-214 (2004).
- Nickele, C., Hanna, A., Baskaya, M. K. Osteotomy for laminoplasty without soft tissue penetration, performed using a harmonic bone scalpel: Instrumentation and technique. Journal of Neurological Surgery. Part A, Central European Neurosurgery. 74 (3), 183-186 (2013).
- Sanborn, M. R., et al. Safety and efficacy of a novel ultrasonic osteotome device in an ovine model. Journal of Clinical Neuroscience. 18 (11), 1528-1533 (2011).
- Schaeren, S., et al. Assessment of nerve damage using a novel ultrasonic device for bone cutting. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 66 (3), 593-596 (2008).
- Stübinger, S., Kuttenberger, J., Filippi, A., Sader, R., Zeilhofer, H. F. Intraoral piezosurgery: Preliminary results of a new technique. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 63 (9), 1283-1287 (2005).
- Vercellotti, T., Pollack, A. S. A new bone surgery device: Sinus grafting and periodontal surgery. Compendium of Continuing Education in Dentistry. 27 (5), 319-325 (2006).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
