Klinische toepassing van laparoscopische resectie met één chirurg en drie poorten voor colorectale kanker met extractie van natuurlijke openingen

Samenvatting

Hier presenteren we een protocol om met succes laparoscopische resectie met één chirurg en drie poorten uit te voeren voor colorectale kanker met extractie van natuurlijke openingen.

Samenvatting

Laparoscopische chirurgie met gereduceerde poort (RPLS) wordt veel gebruikt voor de radicale resectie van gastro-intestinale tumoren. Laparoscopische radicale resectie met één chirurg en drie poorten voor sigmoïde colon- of hoge endeldarmkanker met extractiechirurgie met natuurlijke openingspecimen-extractie (NOSES) heeft het voordeel van een kleine incisie, snel postoperatief herstel en een kort verblijf in het ziekenhuis. Toch zijn er nog maar een paar rapporten over NOSES. Dit artikel beschrijft de indicaties, preoperatieve voorbereidingen, chirurgische stappen en voorzorgsmaatregelen voor laparoscopische radicale resectie van de sigmoïde dikke darm en hoge endeldarmkanker met één chirurg, drie poorten, en intraoperatieve monsterverzameling via de natuurlijke opening.

Het protocol richt zich op de stappen van radicale dissectie en de belangrijkste technische punten van resectie en reconstructie. Tegelijkertijd werd een procedure voor het fixeren van een aambeeldzitting door zelftractie van extracorporale zijdedraad, gebruikt voor het fixeren van de hechting van de portemonnee nadat het proximale aambeeld in de buikholte was geplaatst, creatief verbeterd. Deze operatie kan problemen zoals een onvoldoende proximale darmbuis, het afschudden van het aambeeld en een zwakke hechting van het portemonnee tijdens een enkele operatie effectief voorkomen. De chirurgische zorg had minder variabiliteit en was gemakkelijk uit te voeren, waardoor postoperatieve anastomoselekkage en bloedingen als gevolg van overmatig intraoperatief anastomoseweefsel effectief werden vermeden. Deze operatie zou op grote schaal kunnen worden gepromoot in primaire ziekenhuizen.

Inleiding

Natural orifice specimen extraction surgery (NOSES) is een aangepaste benadering van open chirurgie en conventionele laparoscopische chirurgie, die afhankelijk is van laparoscopische of robottechnieken. De belangrijkste voordelen zijn onder meer een kortere duur van het ziekenhuisverblijf, vermindering van wondcomplicaties en postoperatieve pijn, sneller herstel van de darmfunctie en betere cosmetische en psychologische effecten. Tijdens NOSES wordt het chirurgische monster verwijderd uit een natuurlijke opening (rectum of vagina) zonder dat een hulpincisie in de buikwand nodig^{is 1}. De "Expert Consensus on NOSES for Colorectal Tumors (2019 Edition)" beveelt NOSES aan met de vijfpoortentechniek ^2,3.

Omori et ^al.4 pasten voor het eerst laparoscopische chirurgie met gereduceerde poort (RPLS) toe om maagkanker te behandelen. In 2016 stelden Kim et al. voor dat laparoscopische chirurgie met vermindering van de porositeit technisch haalbaar en veilig was voor de behandeling van colorectale kanker en vergelijkbaar was met conventionele laparoscopische chirurgie met meerdere poorten (CMLS) in termen van postoperatieve^pijn. Oh et al., 2 jaar later, bespraken de perioperatieve klinische resultaten van sigmoïde darmkankerpatiënten die RPLS en traditionele laparoscopische chirurgie met meerdere poorten (MPLS) ondergingen; De resultaten suggereerden dat laparoscopische radicale sigmoïdectomie met één chirurg en drie poorten een haalbare en veilige chirurgische optie was voor patiënten met gunstige tumorkenmerken⁶. De operaties voor sigmoïde colon of hoge endeldarmkanker en monsterextractie via NOSES werden echter voornamelijk uitgevoerd door één hoofdchirurg zonder de hulp van andere assistenten tijdens intraoperatieve scheiding.

Op dit moment zijn er nog maar enkele meldingen over NOSES. Bij NEUZEN kan de plaatsing en fixatie van de aambeeldzitting, die voornamelijk afhangt van de locatie van de tumor, de methode voor het verzamelen van monsters en het vermogen van de chirurg, een uitdaging zijn. Op dit moment zijn er een aantal aambeeldfixatiemethoden voorgesteld, waaronder de vaste extrusiemethode, de omgekeerde punctiemethode, de strikligatiemethode en de handmatige bevestigingsmethode met portemonnee. Elke methode heeft zijn unieke voordelen en tekortkomingen. Deze studie analyseerde retrospectief de klinische gegevens van 10 patiënten die een laparoscopische operatie met één chirurg en drie poorten ondergingen voor sigmoïde colon- of hoge endeldarmkanker met NOSES om de veiligheid en haalbaarheid van deze operatie te onderzoeken. De zelftractie- en fixatiemethode van de externe aambeeldzitting werd creatief verbeterd, die kon worden gebruikt voor handmatige bevestiging van de hechting van het taskoord na plaatsing van de aambeeldzitting. Volgens het principe van tumorvrije asepsis zou het risico van anastomoselekkage en bloeding effectief kunnen worden vermeden, en deze chirurgische procedure zou op grote schaal kunnen worden gepromoot in primaire ziekenhuizen.

Protocol

Alle laparoscopische chirurgische ingrepen en postoperatieve behandelingen in deze studie werden uitgevoerd in overeenstemming met de richtlijnen die zijn opgesteld door de Laparoscopic Operation Ethics Committee van het First Affiliated Hospital van de Sun Yat-Sen University, China. Het onderzoeksprotocol en de inhoud werden aan alle patiënten uitgelegd en er werd geïnformeerde toestemming verkregen. Dit onderzoek werd uitgevoerd onder leiding van de ethische commissie van het ziekenhuis.

1. Criteria voor opname van casussen

1. Neem patiënten op bij wie de diagnose sigmoïde dikke darm of hoog rectaal adenocarcinoom (10-15 cm van de anus) is gesteld, die in het onderzoek een laparoscopie met één chirurg en drie poorten met NEUZEN hebben ondergaan. Hanteer de volgende inclusiecriteria:
   1. Zorg voor de diagnose van sigmoïde colon of hoog rectaal adenocarcinoom door preoperatieve colonoscopie en pathologisch onderzoek.
   2. Zorg ervoor dat verbeterde computertomografie (CT) en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) -tests geen tumorinvasie in de omliggende weefsels of darmobstructie als gevolg van metastase op afstand aan het licht brengen.
   3. Zorg ervoor dat de tumoromtrek <5 cm is.
   4. Zorg ervoor dat de T-fase ≤T4a is.
   5. Zorg ervoor dat de patiënten geen ernstige orgaanziekten hebben en een chirurgische behandeling kunnen verdragen.
   6. Zorg ervoor dat de patiënten geen overmatige obesitas of mesenteriale hypertrofie (BMI < 35 kg/m²) hebben.
   7. Zorg ervoor dat de patiënten geen eerdere buikoperatie hebben ondergaan en geen bekkenbodemverklevingen hebben.

2. Voorbereiding op de operatie

1. Dien 3 dagen voor de operatie orale laxeermiddelen en slakvrij halfvloeibaar of vloeibaar voedsel en orale verbinding polyethyleenglycolelektrolytpoeder (137,12 g) toe om de patiënten voor te bereiden op een darmoperatie.
2. Voer de avond ervoor en vroeg in de ochtend van de operatie een klysma uit.
3. Plaats de patiënt in een aangepaste lithotomiepositie, met het hoofd 15°-20° verlaagd en het lichaam 15° gekanteld aan de rechterkant.

3. Chirurgische ingreep

1. Om de trocar met drie gaten in te brengen, maakt u een incisie van 10 mm onder de navel en brengt u een trocar van 10 mm in. Steek een trocar van 12 mm in een incisie van 12 mm boven de lijn die de rechter navel en de voorste superieure iliacale wervelkolom verbindt. Steek vervolgens een trocar van 5 mm in een incisie van 5 mm boven de rechter platte navel. Deze laatste twee gaten worden beschouwd als de operatiegaten.
2. Onderzoek na een routine-inspectie van de buikholte de lever en het middenrif van de bovenbuik en het peritoneum van het middenrif en controleer de buikholte tegen de klok in. Onderzoek de locatie van de tumor en aangrenzende structuren. Gebruik anastomosenaalden om de baarmoeder (bij vrouwelijke patiënten) aan de voorkant van de buikwand op te hangen om het chirurgische veld uit te breiden, de operatie van een enkele chirurg te ondersteunen en het verwijderen van monsters door de vagina en het inbrengen van de nietmachinezitting te vergemakkelijken.
3. Dissocieer de sigmoïde dikke darm en zijn mesenterium, meestal gedaan door eerst de linker laterale kant los te laten, of gebruik een mediale dissociatiebenadering om het dissectievlak tussen de fascia Toldt en Gerota bloot te leggen.
   OPMERKING: Vanwege mesangiale hypertrofie of gebrek aan hulp van een assistent kan het echter een uitdaging zijn om het operatieveld volledig bloot te leggen. Daarom werd in deze studie de voorkeur gegeven aan de laterale scheidingsbenadering.
4. Vergroot de cephalische ruimte van Toldt en bindeer de inferieure mesenteriale slagader en ader. Na het loslaten van de laterale zijde van het sigmoïde mesocolon, neemt u de mediale benadering aan. Til vervolgens het mesenterium op met een maagpincet om de mesenteriale overgang bloot te leggen en dissocieer het van onder naar boven totdat het horizontale segment van de twaalfvingerige darm is bereikt, inclusief de dissectie van lymfeklieren in 253 en 216 groepen. Nadat u de inferieure mesenteriale slagader hebt blootgelegd, ligate de bloedvaten om de ruimte van de Toldt uit te breiden totdat het onderste deel van de alvleesklier is bereikt, en vervolgens de inferieure mesenteriale ader op een hoge positie.
5. Breid de ruimte van de Toldt caudaal uit en trek het inferieure mesangium vrij omhoog. Let op de bewegingen van de linkerhand: voer micro-externe rotatie van de darmpincet uit en trek de proximale dikke darm naar achteren en naar boven. Leg de hypogastrische zenuw bloot en bescherm deze onder de juiste spanning. Na voldoende scheiding van het mesenterium, volgens de afstand tot de tumorplaats, scheidt u het mesenterium onder het rectum voor excisie, wat resulteert in een naakte darm.
   OPMERKING: Aangezien het laterale mesenterium eerst wordt gedissocieerd, kan het sigmoïde colon soepel worden opgetild met behulp van een maagpincet wanneer het inferieure mesenterium wordt losgelaten, waardoor het op de juiste manier wordt blootgesteld om de spanning te tonen.
6. Om de omvang van de darmresectie te bepalen, bereidt u eerst in vitro een zijdedraad van 8-10 cm voor en markeert u de positie van de proximale resectie van de darmbuis met de zijdedraad aan de bovenrand van de tumor. Dissocieer het proximale darmkanaal en leg het bloot met een ultrasoon scalpel. Gebruik een endoscopische lineair gesneden nietmachine om achtereenvolgens de proximale en distale uiteinden van de naakte darmbuis te transecteren.
7. Inbrengen van de zitting van het aambeeld van de nietmachine en verwijderen van het monster
   1. Zorg ervoor dat de distale rectale stomp wordt doorgespoeld wanneer u het monster uit het rectum verwijdert. Snijd de distale rectale stomp in en plaats er een schoon endoscopisch gaasje onder om besmetting van het operatieveld te voorkomen.
   2. Wanneer het monster uit de vagina wordt gehaald, laat u de assistent de vagina irrigeren en vervolgens een darmdrukplaat inbrengen. Maak vervolgens een incisie van 3-4 cm in de vagina onder begeleiding van de darmdrukplaat. Desinfecteer herhaaldelijk het rectum of de vagina met jodophorgaas.
   3. Steek een monsterzak in de buikholte via de 12 mm trocar als bescherming tijdens het ophalen van het monster om tumorzaadvorming of besmetting van het rectum of de vagina te voorkomen. Plaats tijdens dit proces eerst het nietaambeeld en haal vervolgens het monster eruit om mogelijke besmetting van het nietaambeeld te voorkomen.
8. Hechtingen van de vaginale wand en rectale stomp
   1. Hecht de vaginawand direct met 3-0 antibacterieel polydioxanon. Nadat de rectale stomp is gehecht, tilt u de draad op en sluit u de rectale stomp weer met een endoluminaal snij- en sluitapparaat om de mogelijkheid van besmetting en anastomoselekkage te voorkomen.
9. Plaatsing van de nietmachinezitting in de proximale darm
   1. Snijd het proximale darmkanaal in, vergroot een incisie van 2-3 cm en steriliseer het routinematig met jodoforgaas. Plaats een aambeeld en hecht het darmkanaal zonder knopen met 3-0 polyglactine.
10. Darmanastomose en versterkte hechtingen
    1. Voer routinematige end-to-end anastomose van de darm uit via de anus. Steek de hendel van de ringnietmachine door de anus, doorboor het middelste doorsteekapparaat van de hendel van de nietmachine, verbind de middelste staaf van de proximale nietmachine met de nagelzitting en draai de darmwand in de buurt van de proximale en distale uiteinden.
    2. Druk de anastomosepsleutel stevig aan om het snijden en de anastomose te voltooien.
    3. Hecht de volledige omtrek van de anastomose in een 4-0 knoopvrij patroon.
11. Spoel de buikholte door, plaats een drainagebuis en plaats een rubberen buis aan de linker- of rechterkant van het bekken.

Resultaten

Geen enkele patiënt had een distale ileale profylactische stoma. Monsters van zes gevallen werden uit het rectum gehaald en vier exemplaren uit de vagina. De gemiddelde operatietijd was 169,5 ± 35,6 minuten, het gemiddelde bloedingsvolume was 40 ± 13,3 ml, de gemiddelde postoperatieve uitputtingstijd was 43,2 ± 22,1 uur, het gemiddelde aantal ontleedde lymfeklieren was 13,1 ± 8,6 en het gemiddelde ziekenhuisverblijf was 13,2 ± 3,6 dagen. Na de operatie trad er geen anastomoselekkage of long-/abdominale infecties op. In t...

Discussie

Met de verbetering van chirurgische vaardigheden en de vooruitgang in chirurgische apparatuur, met name de ontwikkeling van visualisatieapparatuur, wordt robotchirurgie vaak beschouwd als een redelijke keuze voor complexe procedures, zoals laterale bekkenlymfeklierdissectie⁷. Laparoscopische chirurgie met gereduceerde poort is een opkomende procedure, gekenmerkt door een verminderd aantal incisies en een kleinere grootte, waardoor de operatie minder invasief is dan traditionele laparoscopische chi...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
antibacteriële polydioxanoon	Johnson & Johnson	8622H,SXPP1A403
Laparoscopisch systeem	STORZ	26003BA
Ring stapler	Johnson & Johnson	CDH29A
Rechte snede sluiting	Johnson & Johnson	EC45A
Trocar	Johnson & Johnson	B5LT,B11LT,B12LT