Behandelingsprotocol voor rotator cuff calcific tendinitis met behulp van een single-crystal piëzo-elektrische gerichte schokgolfbron

Samenvatting

Calcific tendinitis van de schouder is een relatief veel voorkomende aandoening met tal van behandelingsopties. Hier bespreken we de indicaties van gerichte schokgolven gegenereerd door een piëzo-elektrisch apparaat met één kristal, beschrijven we een behandelingsprotocol en presenteren we de voorlopige resultaten.

Samenvatting

Gerichte schokgolven zijn naar voren gekomen als een zeer effectieve niet-invasieve therapeutische optie voor de behandeling van calcific tendinitis van de schouder. Er zijn drie soorten gerichte schokgolfgeneratoren: elektrohydraulisch, elektromagnetisch en piëzo-elektrisch. Volgens ons literatuuronderzoek zijn er geen rapporten van resultaten met het gebruik van single-crystal piëzo-elektrische generatoren bij calcific tendinitis van de schouder. In een opeenvolgende retrospectieve reeks van 23 patiënten met Gärtner type I en II verkalkingen van de rotator cuff, voerden we drie toepassingen uit van hoogenergetische piëzo-elektrische gefocuste golven (4.000 pulsen per sessie met een frequentie van 6 Hz). Bij de laatste follow-up (gemiddeld 14 maanden) vertoonde 82,6% van de gevallen volledige resorptie van de verkalking bij radiografische controles. In 8,7% van de gevallen werd gedeeltelijke verdwijning van de verkalking bereikt en in de resterende 8,7% waren er geen significante veranderingen. Single-crystal piëzo-elektrische generatoren hebben een slagingspercentage dat vergelijkbaar is met die welke al zijn gemeld met elektrohydraulische en elektromagnetische apparaten.

Inleiding

Calciumkristalafzettingen kunnen in verschillende regio's van het bewegingsapparaat verschijnen, maar hun meest voorkomende locatie is in het schoudergebied. Gondos¹ meldde dat 69% van de verkalkingsgevallen zich voordoet op de schouderlocatie. Calcific schouder tendinopathieën worden gekenmerkt door de aanwezigheid van hydroxyapatiet afzettingen in de rotator cuff pezen. Geschat wordt dat de prevalentie in de algemene bevolking varieert van 2,7% tot 20%².

Calcific tendinitis van de schouder treft meestal patiënten tussen 30 en 60 jaar oud². Het komt ook vaker voor bij vrouwen (57%-76,7%) ten opzichte van mannen³. De locatie van de calciumafzetting komt veel vaker voor in de distale pees van de supraspinatusspier 4, terwijl lokalisaties in de infraspinatus, teres minor, subscapularis en lange kop van de biceps ook zijn gemeld⁴.

Vrouwen tussen de 30 en 60 jaar, met een verkalking van meer dan 1,5 cm lang, hebben de grootste kans om symptomatisch te zijn⁵. Hoewel het de neiging heeft om zichzelf spontaan op te lossen, kan de cyclus vaak worden gestopt. In deze gevallen verschijnen symptomen van pijn en invaliditeit en is het noodzakelijk om actieve therapeutische actie te ondernemen.

Gärtner's radiologische classificatie⁶ onderscheidt drie soorten beelden. In type I is het beeld dicht, met goed gedefinieerde randen die overeenkomen met de formatieve fase. In de type II-afbeelding is het uiterlijk gemengd, met een afzetting die dicht kan zijn maar met diffuse randen, of transparant met goed gedefinieerde randen. Ten slotte presenteert type III, kenmerkend voor de resorptiefase, een transparante afzetting met diffuse randen. Actieve therapeutische actie, waaronder schokgolftoepassingen, echogeleide interventies of chirurgie, moet worden genomen bij Gärtner type I en II, omdat in gevallen van type III de kans op spontane resorptie op korte termijn zeer hoog is⁶.

Conservatieve behandeling heeft in eerste instantie de voorkeur. Dit omvat klassiek rust, pijnstillers, niet-steroïde en steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, revalidatie en lokale injecties. Goede resultaten van conservatieve behandeling zijn aangetoond, vooral in de resorptieve fase, maar een falen van conservatieve behandeling is gemeld in 27% tot 39% van de gevallen ^7,8,9. Verschillende prognostische factoren zijn erkend als een significante invloed op de resultaten van conservatieve behandeling ^7,8. De locatie op beide schouders, de aanwezigheid van een grote volumeafzetting, de locatie van de verkalking in het voorste gebied van het acromion en de verspreiding van de afzetting mediaal voorbij het niveau van het acromioclaviculaire gewricht, zijn factoren van slechte prognose ^7,8. Een Gärtner stadium III verkalking en gebrek aan sonografische extinctie van de calcific afzetting worden beschouwd als voorspellers van een goede prognose voor conservatieve behandeling⁷.

Wanneer conservatieve behandeling faalt, worden veel patiënten uiteindelijk chronische dragers van schouderpijn met vergelijkbare klinische kenmerken als chronische rotator cuff niet-calcific tendinopathieën. Het gebruikelijke alternatief voor conservatief falen van de behandeling was een operatie. Gschwend¹⁰ formuleerde drie precieze chirurgische indicaties voor rotator cuff calcificaties: symptoomprogressie, constante en onhandelbare pijn en falen van conservatieve behandeling. Chirurgische behandeling kan open of artroscopisch worden uitgevoerd. Hoewel open behandeling historisch werd uitgevoerd met goede resultaten¹¹, hebben artroscopische technieken aan populariteit gewonnen^12,13. Musculoskeletale echografie en echogeleide interventies (UGI) hebben zich de afgelopen jaren aanzienlijk ontwikkeld en worden gebruikt in de klinische praktijk^14,15,16.

Extracorporale schokgolfbehandeling (ESWT) is naar voren gekomen als een effectieve optie voorafgaand aan invasieve procedures wanneer conservatieve behandeling heeft gefaald. Het therapeutische effect is niet alleen mechanisch, maar gebaseerd op mechanotransductie, een fenomeen waarbij cellen een mechanische stimulus kunnen herkennen en biologisch kunnen reageren¹⁷. Schokgolfbehandeling heeft echter beperkingen. In tegenstelling tot lithotripsie, waarbij we alleen afhankelijk zijn van het mechanische effect van de golven, moet er ook een biologische reactie van de patiënt zijn. Deze reactie treedt niet altijd op.

De generieke term "extracorporale schokgolven" omvat twee verschillende technologieën: gerichte schokgolven en radiale drukgolven^17,18,19. De twee technologieën hebben therapeutische werkzaamheid, maar verschillen in hun fysieke kenmerken en indicaties. Gefocusseerde schokgolven hebben een breed frequentiebereik (van ongeveer 150 kHz tot 100 MHz), grote drukamplitude (tot 150 MPa) met een korte opkomsttijd en een kleine pulsbreedte, gevolgd door een laagspanningsgolf (tot -25 MPa)^18,19. Gerichte schokgolven worden gegenereerd door elektrohydraulische, elektromagnetische en piëzo-elektrische bronnen^17,18,19.

Radiale drukgolven zijn geluidsgolven met drukpieken tot 30 MPa en veel hogere stijgingstijden dan gerichte schokgolven (ongeveer 3 μs)^18,19. Radiale drukgolven worden gegenereerd door een projectiel in een cilindrische geleidingsbuis te versnellen door perslucht. Het projectiel raakt een applicator aan het einde van de buis en produceert een radiale drukgolf die uitzet in het doelweefsel^17,18,19.

Gerichte schokgolven hebben een graad "A" aanbeveling voor de behandeling van rotator cuff calcificaties¹⁷. Dit betekent dat er kwalitatief hoogstaand wetenschappelijk bewijs is, ondersteund door niveau I-studies met consistente bevindingen. In het geval van radiale golven is het aanbevelingsniveau voor rotator cuff-verkalkingen "I". Dit betekent dat het bewijs onvoldoende is om een aanbeveling^{te doen 17}.

Therapeutische werkzaamheid van gefocusseerde schokgolven bij calcific tendinopathieën van de schouder is vergeleken met open²⁰ en artroscopische²¹ chirurgie, met vergelijkbare resultaten. Schokgolven hebben echter minder frequente en minder ernstige complicaties^20,21, en de methode is ook kosteneffectief. Haake²² rapporteerde een significant verschil tussen chirurgische kosten (€ 13.400-23.450) en die van gerichte schokgolven (€ 2.700-4.300). Zijn resultaten komen overeen met andere studies die een vijf- tot zevenvoudige daling van de kosten van schokgolfbehandeling hebben aangetoond in vergelijking met artroscopische chirurgie^23,24. Er zijn ook studies waarin schokgolven zijn vergeleken met echogeleide interventies met controversiële resultaten^15,25. Verschillende publicaties 4,17,26,27,28,29,30,31,32,33 hebben gemeld dat een hoog energieniveau effectiever is bij de behandeling van verkalkte tendinitis van de schouder. Verstraelen²⁷ rapporteerde dat het gebruik van hoge energie een hogere snelheid van verkalking bepaalt in een niveau I evidence studie. Dit is een duidelijk voordeel voor gerichte apparaten ten opzichte van radiale apparaten, omdat ze hogere energieniveaus kunnen genereren. Talrijke studies hebben goede resultaten gemeld met elektrohydraulische 4,17,34,35 en elektromagnetische 4,17,36,37,38 gerichte apparaten. Er is ook een rapport gepubliceerd met behulp van een multikristallen piëzo-elektrisch apparaat om rotator cuff-verkalkingen te behandelen³⁹. We zijn nog niet op de hoogte van rapporten die de techniek en resultaten van piëzo-elektrische apparaten met één kristal publiceren.

Dit rapport heeft tot doel het behandelingsprotocol te beschrijven met behulp van een piëzo-elektrisch apparaat met één kristal en de voorlopige resultaten te rapporteren.

Protocol

Het protocol volgt de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van het Buenos Aires British Hospital.

1. Evaluatie van de patiënt

1. Klinische evaluatie
   1. Evalueer patiënten klinisch om symptomen uit te sluiten die zich voortplanten uit andere anatomische regio's of andere geassocieerde pathologie in de schouder die de bron van symptomen kunnen zijn.
   2. Neem schouderinspectie en palpatie op, evalueer het actieve en passieve bewegingsbereik en voer pijnprovocerende manoeuvres en integriteitstests uit. Evalueer daarnaast de cervicale wervelkolom en het ellebooggewricht.
2. Radiologische evaluatie
   1. Gebruik radiografische anteroposterior (AP) projecties, een lateraal scapulaire weergave en een okselbeeld van de schouder.
   2. Classificeer de verkalkingen naar hun evolutionaire stadium volgens Gärtner⁶. Vraag een MRI aan om eventuele bijbehorende pathologie in de schouder uit te sluiten.
3. Inclusiecriteria
   1. Inclusief patiënten met Gärtner type I- en II-verkalkingen die ten minste 3 maanden eerdere conservatieve behandeling zonder resultaat hebben ondergaan.
   2. Injecteer nooit corticosteroïden in de subacromiale ruimte bij de behandeling van rotator cuff tendinopathie, omdat ze een schadelijk effect hebben op de elastische vezels van de pezen^40,41.
4. Exclusiecriteria: Neem geen patiënten op met Gärtner type III-verkalkingen of andere geassocieerde pathologie in de aangedane schouder.

2. Toepassingstechniek

1. Positionering van de patiënt: Positioneer de patiënt comfortabel en op een manier die blootstelling aan het te behandelen gebied mogelijk maakt.
   1. Supraspinatus of infraspinatus pees locatie: Behandelen door de patiënt in rugligging of zittende positie te plaatsen.
   2. Subscapularis: Behandel door de patiënt in rugligging te plaatsen.
   3. Teres minor: Behandel door de patiënt in de zittende, laterale decubitus of schuine decubituspositie te plaatsen voor een betere toegang tot het achterste aspect van de schouder.
2. Koppelpads
   OPMERKING: Er zijn drie padmaten beschikbaar, die elk een specifieke diepte van de behandelingsfocus bepalen (figuur 1).
   1. Selecteer de grootte van een koppelingspad afhankelijk van de vereiste penetratiediepte van het scherpstelpunt (tabel 1). De selectie van het koppelingskussen varieert in gevallen van schouderverkalking afhankelijk van de bouw en locatie van de patiënt. De meest gebruikte maten zijn groot en medium.
3. Locatie van het te behandelen gebied: Lokaliseer het te behandelen gebied, rekening houdend met anatomische oriëntatiepunten en, indien nodig, met behulp van echografiebeelden (figuur 2).
   OPMERKING: Het is erg belangrijk om het exacte gebied van de verkalking te lokaliseren en de behandeling erop te richten ^4,42. Het gebruik van anatomische referenties en de hulp van ultrasone lokalisatie maakt het mogelijk om de juiste locatie te identificeren. De noodzaak van een diagnostische echografie om het gebied te lokaliseren wordt betwist, omdat er studies zijn die geen significante verschillen hebben gevonden met het gebruik ervan⁴³. De toepassing van gefocusseerde golven is riskant als het wordt gedaan op grote bloedvaten en zenuwen of in gebieden dicht bij het borstvlies⁴⁴. Anatomische benaderingen die deze structuren vermijden, moeten worden gebruikt.
4. Positionering van de operator: Het gebruik van dit type apparaat impliceert de ondersteuning van een applicator door de operator. Werk in een ergonomische positie.
   OPMERKING: De operator moet altijd op de hoogte zijn van de toestand van de patiënt, aangezien uitzonderlijke gevallen van flauwvallen tijdens de behandeling zijn gemeld⁴⁴.
5. Anesthesie: Gebruik geen anesthesie. Het gebruik van lokale anesthesie is gecontra-indiceerd omdat de aanwezigheid van vloeistoffen de akoestische impedantie van het weefsel verandert. Over het algemeen is de tolerantie voor behandeling met dit type apparaat goed, zelfs bij het werken met hoge energieniveaus.
6. Contactgel: Breng voldoende contactgel aan op de huid in het te behandelen gebied.
7. Navigatiebediening: Schakel de computer in en open het aanraakscherm. Selecteer de optie Handmatig boven aan het scherm. De controles van de verschillende behandelingsparameters worden weergegeven. Gebruik de draaiknop om de parameters in te stellen, inclusief de intensiteit, frequentie en het aantal schokken.
8. Intensiteit: Stel de initiële intensiteit van de behandeling in. De energiefluxdichtheid (EFD) wordt in het apparaat gegradueerd in millijoule per vierkante millimeter weefsel (mJ/mm²).
   1. Verhoog de intensiteit progressief zoals getolereerd door de patiënt. Begin met een lage intensiteit. Bereik ten minste een energieniveau van meer dan 0,40 mJ/mm² om reproduceerbare resultaten te verkrijgen 19,20,21,22,23,24,25,26. De gemiddelde maximale gebruikte intensiteit is 0,50 mJ/mm².
9. Frequentie: Selecteer de frequentie die u wilt gebruiken. De apparatuur heeft een frequentie tussen 1-25 Hz. Gebruik 4-6 Hz.
10. Aantal schokken: Selecteer het aantal schokken dat moet worden toegepast met behulp van de draaiknop voor de selectieknop. Breng minstens 4.000 schokken per sessie aan.
11. Wijziging van parameters tijdens de behandeling: Wijzig de frequentie en vooral de intensiteit tijdens de toepassing. Gebruik het display op de applicatorkop om de toepassingsparameters tijdens de behandeling eenvoudig te wijzigen zonder deze te hoeven onderbreken.
12. Het interval tussen de sessies: Voer drie sessies uit met wekelijkse intervallen.

Figuur 1: Variaties van applicator en koppelingspad. Er zijn drie verschillende maten koppelpads verkrijgbaar. Elk maakt het mogelijk om de focus naar een andere diepte in de weefsels te brengen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 2: Applicator positionering. Gerichte golftoepassing in de supraspinatuspees. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

3. Protocol na de behandeling

1. Waarschuw de patiënten na de eerste sessie dat ze in ongeveer 5% van de gevallen een acuut resorptieproces met intense pijn kunnen ondergaan. Als er ongemak optreedt, beveelt u de patiënt aan om ijs aan te brengen op de pijngebieden in korte sessies van niet meer dan 10 minuten.
   OPMERKING: Paracetamol heeft de voorkeur boven niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Schokgolven moduleren het ontstekingsproces en het is beter om het niet op andere manieren te veranderen zolang de behandeling duurt.
2. Immobilisatie: Het is niet nodig om de behandelde ledemaat te immobiliseren. Adviseer de patiënt om extreme inspanningen en bewegingsbereik te vermijden die pijn kunnen veroorzaken.
3. Rehabilitatieprogramma
   1. Naarmate de sessies vorderen, als de tolerantie goed is, vergroot u het bewegingsbereik en neemt u oefeningen op om de depressoren van de humeruskop te versterken.
   2. Als symptomatische recidieven niet optreden, neem dan hersteloefeningen op voor de extreme bewegingsbereiken. De versterking van de drie delen van de deltaspier en de scapulaire stabilisatoren zijn ook aangegeven.
4. Radiologische follow-up:
   1. Voer het eerste radiografisch onderzoek uit op 6 weken na de sessies en het tweede op 12 weken. In het geval van het waarnemen van een gedeeltelijk resorptieproces dat na 12 weken nog niet is voltooid, gaat u verder met de radiologische follow-up.
   2. Als er geen veranderingen zijn geweest, kies dan voor een nieuwe behandelingsmodule of ga over op invasieve procedures.
      OPMERKING: Bij veel patiënten zijn zeer belangrijke veranderingen te zien op de eerste röntgenfoto van de controle. In andere gevallen kunnen variabele veranderingen worden gezien uit baselinestudies en in andere gevallen is er mogelijk geen verandering, zelfs niet op langetermijnröntgenfoto's.

Resultaten

In onze instelling werd een retrospectieve studie uitgevoerd van een reeks patiënten met schouderpijn als gevolg van calciumafzettingen in de rotator cuff-pezen. De inclusiecriteria waren Gärtner stadium I en II verkalkingen en ten minste 3 maanden eerdere conservatieve behandeling zonder bevredigende resultaten. Patiënten met Gärtner III-verkalkingen, andere geassocieerde pathologie in de aangedane schouder, eerdere lokale cortisone-injectie en een voorgeschiedenis van chirurgie in de aangedane schouder werden uitgeslot...

Discussie

Deze studie toont bemoedigende resultaten met de toepassing van gerichte schokgolven gegenereerd door een piëzo-elektrisch apparaat met één kristal in een reeks retrospectief geëvalueerde patiënten met verkalkte tendinitis van de schouder. Volgens de bibliografische zoekopdracht die we hebben uitgevoerd, is dit de eerste studie die resultaten rapporteert met een piëzo-elektrisch apparaat met één kristal. Onlangs publiceerde Louwerens³⁹ een studie met behulp van een piëzo-elektrisch schokgolfappara...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
BTL 6000 FSWT	BTL	09400B001107	Focused Shock Wave Piezoelectric Source
Ultrasound & SWT Gel 300 mL	BTL	237-GEL102	Alcohol vrij hypoallergeen gel