Full-endoscopische interlaminaire benadering voor decompressie van laterale uitsparingsstenose

Samenvatting

Technische vooruitgang en meer ervaring met volledige endoscopische spinale operaties maken het mogelijk om deze procedures uit te voeren met minimale incisie, spierterugtrekking en botverwijdering.

Samenvatting

Voor laterale uitsparingsstenose wordt in de meeste centra nog steeds uitgebreide decompressie met laminectomie uitgevoerd. Weefselsparende operaties komen echter steeds vaker voor. Volledig endoscopische spinale operaties hebben de voordelen dat ze minder invasief zijn en een kortere hersteltijd bieden. Hier beschrijven we de techniek van de full-endoscopische interlaminaire benadering voor de decompressie van laterale uitsparingsstenose. De volledig-endoscopische interlaminaire benadering voor de procedure voor laterale uitsparingsstenose duurde ongeveer 51 minuten (bereik van 39-66 minuten). Bloedverlies kon niet worden gemeten als gevolg van continue irrigatie. Er was echter geen drainage nodig. Er werden geen dura mater-verwondingen gemeld in onze instelling. Verder waren er geen verwondingen aan de zenuwen, geen cauda equine syndroom en geen hematoomvorming. De patiënten werden op dezelfde dag als de operatie gemobiliseerd en de volgende dag ontslagen. Daarom is de volledig-endoscopische techniek voor decompressie van laterale recesstenose een haalbare procedure die de operatietijd, complicaties, traumatisering en revalidatieduur verkort.

Inleiding

Spinale stenose, zowel centrale als laterale uitsparingsstenose, is de meest voorkomende pathologie bij ouderen¹. Laterale reccesstenose kan symptomen van neurogene claudicatio, radiculaire pijn en motorische en sensorische stoornissen veroorzaken. Indien aanwezig, wordt rugpijn meestal toegeschreven aan begeleidende segmentale instabiliteit ^2,3.

Tot op heden zijn er talloze chirurgische ingrepen beschreven, waarvan sommige nog steeds controversieel zijn⁴. In de loop der jaren heeft de trend zich ontwikkeld van agressievere naar meer selectieve en minimaal invasieve technieken. Bij conventionele chirurgie kunnen epidurale fibrose en littekens symptomatisch worden, waardoor revisiechirurgie moeilijker wordt. Het kan door een operatie veroorzaakte instabiliteit veroorzaken als gevolg van onnodige botverwijdering en weefselbeschadiging ^5,6.

De stenotische zone bij lumbale spinale stenose kan zich in de centrale, laterale uitsparing of tussenwervelforamen bevinden. De volledig-endoscopische benadering is afhankelijk van de pathologie en de voorkeuren van de chirurg en kan interlaminair, transforaminaal of extraforaminaal zijn ^7,8. De anatomie van het foramen en de uitgaande zenuw kunnen de foraminale benaderingen uitdagend maken. Daarom zorgt de interlaminaire benadering voor een betere toegang tot en begrip van de pathologie en de mogelijkheid om te decomprimeren. Patiëntselectie is belangrijk; Patiënten met ligamentum flavum-hypertrofie, facetgewrichtshypertrofie en afgezonderde en niet-afgezonderde hernia's kunnen met deze techniek worden geopereerd en deze pathologieën kunnen worden aangepakt. Patiënten met compressieve foraminale of extraforaminale pathologieën, uitgebreide stenoses van het wervelkanaal, een significante benige verschuiving in het interlaminaire venster en instabiliteit in het wervelkanaal zijn uitgesloten. Het doel van deze studie is het beschrijven van de full-endoscopische interlaminaire benadering voor lumbale laterale uitsparingsstenose.

Protocol

Het studieprotocol werd goedgekeurd door de institutionele beoordelingsraad van de Faculteit der Geneeskunde van Istanbul.

1. Preoperatieve procedures

1. Voer de operaties uit onder algehele narcose. Plaats de endoscopische en optische instrumenten en C-boogapparaten in de operatiekamer.
2. Zorg ervoor dat de volgende gereedschappen beschikbaar zijn voor de procedure: dilatator, werkhuls, endoscoop met een kijkhoek van 20° en een lengte van 177 mm met een ovale as met een diameter van 9,3 mm en een werkkanaal met een diameter van 5,6 mm, Kerrison-pons (5,5 mm), rongeur (3-4 mm), pons (3-5,4 mm), radioablatorsonde met tipbesturing die de radiofrequente stroom van 4 MHz toepast, Vloeistofregeling irrigatie- en zuigpompapparaat, 5,5 mm ovale braam met zijdelingse bescherming, braam rond en de diamant rond.

2. Chirurgische techniek

1. Plaats de patiënt in buikligging met steunkussens voor de borstkas en het bekken. Buig de heup en de knie aan de verstelbare operatietafel om een breder interlaminair venster te krijgen. Hoewel de operatie door één chirurg kan worden uitgevoerd, zou een assistent de procedure vergemakkelijken.
2. Verkrijg een anteroposterieure (AP) röntgenfoto om het L4-5 interlaminaire venster nabij de middellijn aan de ipsilaterale zijde te markeren. Zorg ervoor dat het ingangspunt zich dicht bij de middellijn bevindt om zijdelingse toegang onder de zygapofysaire gewrichten mogelijk te maken.
   OPMERKING: De C-boog is een apparaat dat 360° rond de patiënt kan draaien en intraoperatief AP- en laterale röntgenfoto's kan maken.
3. Maak een incisie van 1 cm met een #20 mes totdat de fascia van de paraspinale spier is gepasseerd. Plaats de dilatator totdat deze het facetgewricht raakt. Verkrijg AP- en laterale röntgenfoto's om de locatie van de dilatator te bevestigen.
   OPMERKING: De dilatator wordt in de richting van het facetgewricht ingebracht, zodat deze niet door het interlaminaire venster gaat en de neurale structuren beschadigt.
4. Breng de werkhuls over de dilatator met een schuine opening die de mediale zijde laat zien. Verkrijg de zijdelingse röntgenfoto opnieuw en bevestig de positie van de werkhuls. Verwijder vervolgens de dilatator.
5. Breng de endoscoop door de werkhuls. Voer de resterende procedure uit onder continue irrigatie met isotone zoutoplossing naar het operatieveld.
6. Nadat toegang is bereikt, verwijdert u de zachte weefsels - voornamelijk de paraspinale spieren - met behulp van de rongeur. Leg de benige structuren van het facet en het ligamentum flavum bloot. Verwijder de oppervlakkige laag van het ligamentum flavum met een pons van 5,4 mm voor totale belichting van het dalende facet.
7. Begin met het verwijderen van het bot vanaf de mediale zijde van het dalende facet vanaf de onderste punt, met behulp van de ovale braam van 5,5 mm met zijdelingse bescherming om het opgaande facet bloot te leggen.
8. Belicht vervolgens het opgaande facet en de bovenste punt. Het synoviale gewricht is in dit stadium verstoord en het opgaande facetkraakbeen kan worden gewaardeerd. Visualiseer hier de diepere laag van het ligamentum flavum, die zich hecht aan de mediale zijde van het opgaande facet.
9. Gebruik de ovale braam met zijdelingse bescherming opnieuw voor het verdunnen van het opgaande facet, zodat de totale verwijdering kan worden bereikt door de Kerrison-pons. Gebruik de Kerrison-pons voor verdere botverwijdering naar de laterale.
10. De omvang van de resectie wordt aanbevolen om te reiken vanaf de punt van het stijgende facet tot het midden van de caudale pedikel. Snijd vervolgens het ligamentum flavum met behulp van de pons van de middellijn naar de laterale.
11. Zorg ervoor dat de verwijdering van het ligamentum flavum mediaal tot lateraal en craniaal tot caudaal is om de onderstaande laterale uitsparing volledig zichtbaar te maken. Als u dit anders doet, loopt u het risico op een durale scheur, aangezien de dura prominenter aanwezig is in de middellijn.
12. Gebruik tijdens het verwijderen van het ligamentum flavum de lange zijde van de werkhuls om wat spanning in het ligament te bereiken. Op deze manier zal de dura loskomen van het ligament en zal de resectie van het ligament veiliger zijn.
13. Verwijder het epidurale vetweefsel met voorzichtigheid met behulp van de rongeur, totdat voldoende blootstelling aan de neurale structuren is verkregen. Na caudale verwijdering van het ligamentum flavum, verwijdert u de bovenste rand van de caudale lamina met behulp van de Kerrison-pons.
14. Hier verwachten we de oksel van de zenuwwortel te zien. Mobiliseer de zenuwwortel mediaal met behulp van de dissector om deze te ontdoen van eventuele verklevingen. Als er een discopathie is die bijdraagt aan de laterale reccesstenose, pak deze dan aan.
15. Medialiseer de zenuwwortel met behulp van de dissector, of draai de lange zijde van de werkhuls. Als er sprake is van gesekwestreerd of geëxtrudeerd materiaal, verwijder het dan met behulp van de rongeur rechtstreeks van een bestaand annulusdefect. Als er een subligamentair uitstekend materiaal is, gebruik dan de pons om het achterste longitudinale ligament en de annulusfibrose te openen. Evacueer in dat geval de schijfruimte met behulp van de rongeur (Video 1).
16. Coaguleer de zachte weefsels met behulp van de radioablator. Verkrijg hier een zijdelingse röntgenfoto om te begrijpen of de eindplaten evenwijdig zijn en hoe diep deze is gegaan. Breng de decompressie tot stand door delen van het mediale dalende en stijgende facet, de craniale en caudale lamina en het ligamentum flavum te verwijderen.
17. Voldoende decompressie van de neurale structuren kan op prijs worden gesteld. Bereikte compressie door de helft van de steel en het ligamentum flavum bij de laterale uitsparing te verwijderen.
18. Na het bereiken van hemostase met behulp van de radioablator, voltooit u de procedure door het endoscopische systeem te verwijderen. Sluit de wond met een enkele hechting zonder enige drainage.

3. Postoperatieve procedures en follow-up

1. Het verblijf in het ziekenhuis is kort. Mobiliseer de patiënten op dezelfde dag als de ingreep.
2. Als er geen verdere klachten zijn, ontsla de patiënten dan de volgende dag.
   OPMERKING: Postoperatieve pijn is laag; Het is dus niet nodig om langdurig pijnstillers te gebruiken. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zijn veelgebruikte middelen als er pijn is op de operatieplaats. Revalidatie en fysiotherapie zijn niet nodig.
3. Beveel de patiënten aan om in de eerste en vierde week op de polikliniek te worden opgenomen.

Resultaten

De preoperatieve en postoperatieve sagittale en axiale magnetische resonantiebeelden (MRI's) tonen rechtszijdige laterale uitsparingsstenose. (Figuur 1). Door het continue irrigatie- en afzuigsysteem bij full-endoscopische chirurgie kon het bloedverlies niet worden gemeten. Postoperatieve hemoglobinespiegels geven echter aan dat er geen significant bloedverlies wordt ervaren. Vroege postoperatieve mobilisatie wordt aangemoedigd voor de patiënten, die meestal...

Discussie

Conventionele operaties voor decompressie van laterale uitsparingsstenose omvatten laminectomie en uitgebreide resectie van de zachte en benige weefsels⁴. Epidurale fibrose en littekens kunnen problematisch zijn, symptomatisch worden en revisiechirurgie complexer maken⁹. Resectie van de achterste musculatuur en de benige elementen kan door chirurgie geïnduceerde segmentale instabiliteit veroorzaken¹⁰. Dit heeft gelei...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Burr Oval Ø 5.5 mm	RiwoSpine	899751505	PACK = 1 PC, WL 290 mm, met laterale bescherming
C-arm	ZIEHM SOLO		C-arm met geïntegreerde monitor
Dilator ID 1.1 mm OD 9.4 mm	RiwoSpine	892209510	Voor eenmalige dilatatie, TL 235 mm, herbruikbaar
Endoscoop	RiwoSpine	892103253	20 graden kijkhoek en 177 mm lengte met een 9.3 mm diameter ovale schacht met een 5.6 mm diameter werkkanaal
Kerrison Punch 5.5 mm X 4.5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60°, TL 460 mm, scharnierende duwstaaf, herbruikbaar
Punch Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, met irrigatie aansluiting, herbruikbaar
Punch Ø 5.4 mm WL 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, met irrigatie aansluiting, herbruikbaar
Radioablator RF BNDL	RiwoSpine	23300011
RF Instrument BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mm	RiwoSpine	4993691	voor endoscopische wervelkolom chirurgie, flexibele inzet, geïntegreerde aansluitkabel WL 3 m met apparaat plug naar Radioblator RF 4 MHz, steriele, voor eenmalig gebruik
Rongeur Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, met irrigatie aansluiting, herbruikbaar
Werkhuls ID 9.5 mm OD 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, distaal uiteinde afgeschuind, gegradueerd, herbruikbaar