Traditioneel wordt diepe veneuze trombose (DVT) van de onderste extremiteit gediagnosticeerd door radiologie-uitgevoerde veneuze duplex echografie. Zorgverleners die op de juiste manier zijn opgeleid in gerichte point-of-care echografie (POCUS) kunnen een snel onderzoek aan het bed uitvoeren met een hoge gevoeligheid en specificiteit bij ernstig zieke patiënten. We beschrijven de scantechniek voor gericht POCUS DVT-onderzoek van de onderste ledematen.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Point-Of-Care echografie screening voor proximale onderste extremiteit diepe veneuze trombose
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Acute diepe veneuze trombose van de onderste extremiteit (DVT) is een ernstige vasculaire aandoening die een nauwkeurige en vroege diagnose vereist om levensbedreigende gevolgen te voorkomen. Terwijl echografie van de hele beencompressie met kleur en spectrale Doppler vaak wordt uitgevoerd in radiologie- en vasculaire laboratoria, komt point-of-care echografie (POCUS) steeds vaker voor in de acute zorgomgeving. Zorgverleners die op de juiste manier zijn opgeleid in gerichte POCUS kunnen een snel onderzoek aan het bed uitvoeren met een hoge gevoeligheid en specificiteit bij ernstig zieke patiënten. Dit artikel beschrijft een vereenvoudigde maar gevalideerde benadering van POCUS door een drie-zone protocol te beschrijven voor DVT POCUS-beeldacquisitie van de onderste extremiteit. Het protocol legt de stappen uit voor het verkrijgen van vasculaire beelden op zes compressiepunten in de onderste extremiteit. Beginnend op het niveau van de proximale dij en distaal bewegend naar de popliteale ruimte, leidt het protocol de gebruiker stapsgewijs door elk van de compressiepunten: van de gemeenschappelijke femorale ader naar de femorale en diepe femorale ader bifurcatie, en ten slotte naar de popliteale ader. Verder wordt een visueel hulpmiddel geboden dat providers kan helpen bij real-time beeldacquisitie. Het doel van de presentatie van dit protocol is om DVT-onderzoeken van proximale onderste extremiteiten toegankelijker en efficiënter te maken voor POCUS-gebruikers aan het bed van de patiënt.
Inleiding
Diepe veneuze trombose (DVT) is de vorming van een trombus in de diepe perifere aderen van de ledematen. Het is een veel voorkomende en belangrijke bevinding, die jaarlijks ongeveer 300.000-600.000 mensen in de Verenigde Statentreft 1. De verspreiding van DVT in een longembolie kan optreden bij 10%-50% van de patiënten en kan dodelijk zijn, met een sterftecijfer van 10%-30%, wat hoger is dan de sterfte in het ziekenhuis voor myocardinfarct 1,2,3. De risicofactoren voor trombusvorming omvatten hypercoagulable toestanden van genetische factoren (familiegeschiedenis van DVT, factor V Leiden, eiwit C- of S-deficiëntie), verworven factoren (oudere leeftijd, maligniteit, obesitas, antifosfolipidenantistoffen en anderen) en situationele factoren (zwangerschap, orale anticonceptiva, recente chirurgie, reizen, trauma of langdurige immobilisatie, inclusief van ziekenhuisopnames)1.
Vroege diagnose van DVT bij ernstig zieke patiënten kan de patiëntenzorg versnellen en mogelijk levensbedreigende complicaties zoals longembolie, longinfarct en cardiale betrokkenheid voorkomen 1,2,3. Een systematische review door Pomero et al. toonde een gepoolde prevalentie van 23,1% voor DVT bij ernstig zieke patiënten4. Screening op DVT van de onderste extremiteit is traditioneel uitgevoerd door radiologie-echografietechnici die uitgebreide duplexonderzoeken met hele benen uitvoeren, waaronder zowel grijswaardencompressieechografie als kleur / spectrale Doppler. Verschillende kleinere of gemeenschappelijke klinische locaties missen echter de directe beschikbaarheid van een sonograaf op bepaalde tijden van de dag, zoals 's nachts of in het weekend, waardoor een vertraging in de patiëntenzorg ontstaat5. Meer recent hebben acute zorgverleners methoden ontwikkeld voor screening op proximale DVT's van de onderste extremiteit met behulp van point-of-care echografie (POCUS) -gerichte beeldvormingsprotocollen, die een vergelijkbare hoge gevoeligheid en specificiteit aantonen bij ernstig zieke patiënten 3,4,6. Proximale DVT's van de onderste extremiteit worden gedefinieerd als DVT's die overal in de lies, dij of knie in het femorale of popliteale veneuze systeem voorkomen. Buiten deze categorie vallen DVT's op de volgende locaties: kuitaders (waarbij DVT's van onzekere klinische betekenis zijn) en bekkenaders (d.w.z. de gemeenschappelijke, externe en interne iliacale aderen), die alleen indirect detecteerbaar zijn met behulp van het kleur- en spectrale Dopplergedeelte van consultatieve veneuze echografie-onderzoeken van de onderste extremiteit 2,3.
Het begrijpen van de typische anatomische verdeling van DVT's maakt het uitvoeren van deze examens aan het bed snel en gemakkelijk. Ten eerste heeft 70%-99% van de proximale DVT's van de onderste extremiteit betrekking op de femorale of popliteale regio's 7,8,9. Ten tweede is grijswaardencompressie-echografie een eenvoudige en nauwkeurige methode voor het evalueren van DVT's; wanneer voldoende druk wordt uitgeoefend om een aangrenzende slagader in te laten inspringen, zouden normale aderen volledig moeten instorten, terwijl aderen die een DVT herbergen dat niet zullen doen. Door deze principes te combineren, richten de DVT POCUS-onderzoeken met twee zones of drie zones van de onderste extremiteit zich op compressie-echografie van aderen in de inguinale, dij- en popliteale gebieden. Deze technieken zijn klinisch gevalideerd in eerdere intensive care- en spoedeisende geneeskundestudies, waarbij een hoge sensitiviteit (96,1%, met een 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) van 90,6% -98,5%) en specificiteit (96,8%, met een 95% BI van 94,6%-98,1%) en een hoge algehele diagnostische nauwkeurigheid (95%)3,4,6) werd aangetoond. In de ervaring van de auteurs blijft het DVT POCUS-onderzoek echter schromelijk onderbenut in de zorg voor ernstig zieke patiënten, mogelijk omdat clinici niet bekend zijn met de beeldacquisitievolgorde. Deze verhalende beoordeling met bijbehorende visuele hulpmiddelen beschrijft een beeldacquisitieprotocol voor het uitvoeren van een POCUS-onderzoek om te screenen op DVT's van de proximale onderste extremiteit om zorgverleners te helpen bij een goede versnelde beeldacquisitie tijdens klinische zorg.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Alle procedures die werden uitgevoerd in studies met menselijke deelnemers waren in overeenstemming met de ethische normen van de duke university health system institutionele onderzoekscommissie en met de Helsinki-verklaring van 1964 en de latere wijzigingen of vergelijkbare ethische normen. Het protocol werd uitgevoerd met behulp van input uit de volgende publicaties 3,10. Beelden werden uitgevoerd op de auteurs zelf voor normale beelden en als onderdeel van routinematige educatieve echografieën gedaan voor onderwijsdoeleinden voor positieve beelden, met voorafgaande mondelinge toestemming volgens institutionele normen. De patiënten werden geselecteerd op basis van de volgende criteria: inclusiecriteria: elke patiënt met pijn in de onderste ledematen, zwelling of andere klinische reden om DVT te vermoeden; exclusiecriteria: patiënten met een amputatie van de onderste extremiteit die mogelijk de popliteale of distale femorale opvattingen missen.
1. Transducer selectie
- Selecteer de hoogfrequente lineaire transducer (5-13 MHz) voor de DVT-scan om een beeld met hoge resolutie van de aderen te garanderen.
OPMERKING: Bij zwaarlijvige patiënten of, af en toe, voor de popliteale ader, is DVT-scanning met een laagfrequente kromlijnige (2-5 MHz) transducer noodzakelijk om voldoende penetratie en diepte te hebben. Patiënten die uitdagend genoeg zijn om een laagfrequente transducer nodig te hebben, vallen echter over het algemeen buiten het bereik van point-of-care echografie en rechtvaardigen meestal een uitgebreide radiologie-echografie.
2. Machine-instellingen
- De diepte, versterking en focus instellen
- Stel de diepte zo in dat de doelvaten in het midden van 1/3 van het ultrasone scherm verschijnen door op de diepteknop omhoog of omlaag te drukken (tussen 3-6 cm).
- Stel de versterking zo in dat de vaten een paar grijze vlekken bevatten, maar verder zwart zijn door op de rechter- of linkerversterkingsknoppen te drukken (MIS tussen 0,6-0,8, TIS 0,1).
- Als de machine de mogelijkheid heeft, richt u de focusstraal op of iets onder het niveau van de doelvaten door op het vak op het scherm te klikken en deze te verplaatsen terwijl u de knop ingedrukt houdt en vervolgens loslaat.
- Stel de machinemodus in. Klik op B-Mode, een 2-dimensionaal (2D) grijstinten echografisch onderzoek. Gebruik de B-modus om zowel de niet-gecomprimeerde als de gecomprimeerde afbeeldingen te verkrijgen.
OPMERKING: Als de B-modusbeelden dubbelzinnig zijn, kunnen aanbieders die getraind zijn in kleur en spectrale Doppler overwegen deze technieken toe te voegen, maar ze zijn niet klassiek opgenomen in POCUS DVT-protocollen van de onderste extremiteit. - Voor een optimale scanergonomie plaatst u het apparaat met het ultrasone scherm in directe zichtlijn met de ultrasone sonde.
3. Positie van de patiënt
- Voordat u gaat scannen, moet u het hele been van de patiënt blootleggen, van de lies tot de knie.
- Plaats de patiënt in rugligging, omdat dit het ideale beeld is voor DVT-onderzoek van de gemeenschappelijke femorale en femorale aderen. Plaats de patiënt in de kikkerpootpositie (externe rotatie bij de heup met de knieën licht gebogen) om een betere visualisatie en scan van de distale aderen mogelijk te maken.
OPMERKING: De popliteale aderen kunnen ook worden beoordeeld met een kikkerpootpositie of met een lichte flexie van de knie. Hoewel laterale decubitus en prone positionering de visualisatie kunnen verbeteren (met name voor patiënten met een hogere body mass index), zijn ze mogelijk niet in alle situaties haalbaar (bijvoorbeeld bij ernstig zieke patiënten of intraoperatief).
4. B-modus scannen
- Lies en dij: Breng gel aan op de huid van de patiënt in een lineair pad dat het verwachte pad van de ultrasone transducer volgt om de efficiëntie van beweging voor het uitvoeren van het onderzoek van dit deel te verhogen.
- Knie: Breng gel aan op de transducer zelf, omdat een royale toepassing van gel de scanefficiëntie zal vergemakkelijken.
- Transduceroriëntatie: Plaats de transducer in een transversale positie met de oriëntatiemarker gericht op de rechterkant van de patiënt om ervoor te zorgen dat beelden die tijdens het scannen worden vastgelegd, overeenkomen met de anatomische richting van de structuren.
- Plaats de sonde loodrecht op het pad van de ader om de ader in een korte-asweergave te visualiseren. Centreer de veneuze structuur op het scherm. Voeg beeldvorming met lange assen toe in dubbelzinnige gevallen door de sonde 90° te draaien, zodat de marker naar het hoofd van de patiënt wijst.
5. Scan- en compressietechniek
- Compressievolgorde: Begin onmiddellijk caudaal te scannen naar de inguinale plooi, verloop distaal opeenvolgend met neerwaartse compressie en laat vervolgens los op elk punt zoals weergegeven in figuur 1 3,10.
- Druk zodanig samen dat de hele ader instort, waarbij de voorste wand de achterwand raakt, terwijl de slagader pulserend blijft. Pas geen rustoppervlakdruk toe tussen elke compressie, omdat dit de visualisatie van de aderen kan vertroebelen. De ader moet volledig instorten wanneer er voldoende druk wordt uitgeoefend met de transducer om een aangrenzende slagader in te laten inspringen.
- Klik op Clip opslaan en comprimeren en vervolgens loslaten bij de gewone femorale ader (CFV) en femorale slagader (FA) net onder het liesband.
- Schuif de sonde distaal ongeveer 1 cm en noteer dezelfde compressie- en afgiftetechniek bij de CFV en FA bij de inname van de grote sapheneuze ader (GSV).
- Klik op Clip opslaan, comprimeer en laat de sonde bij de CFV bij de splitsing van de FA los in de oppervlakkige femorale slagader (SFA) en diepe femorale slagader (DFA). Tussen de SFA en DFA zal er meestal een laterale perforatorader zijn die van lateraal naar mediaal in de CFV draineert. Zorg ervoor dat zowel de laterale perforatorader als GSV samendrukbaar zijn.
OPMERKING: Hoewel dit oppervlakkige aderen zijn, hebben stolsels op deze locaties het potentieel om te emboliseren, wat resulteert in dezelfde levensbedreigende complicaties als veroorzaakt door DVT's. - Klik op Clip opslaan, comprimeer en laat de sonde los bij de CFV bij de splitsing van de CFV in de femorale ader (FV) en diepe femorale ader (DFV).
- Klik op Clip opslaan, comprimeer de sonde en laat de sonde los bij de CFV bij de ader achter de knie.
- Zodra de punten 1-5 (zoals in figuur 1) allemaal volledig samendrukbaar zijn, scant u de FV langs de dij van proximaal naar distaal totdat de ader in het adductorkanaal verdwijnt. Probeer tijdens dit scanproces de ader ongeveer elke 1-2 cm te comprimeren.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
We beschrijven de interpretatie van proximale onderste extremiteit DVT POCUS bij patiënten met een eerste vermoedelijke DVT.
De bijgevoegde figuur 2 toont negatieve POCUS-echografiebeelden voor DVT in de linker- en rechter onderste ledematen, met meerpuntscompressie van de proximale naar distale aderen zoals aangetoond in figuur 1 (van dij tot knie). In een negatief DVT-onderzoek zijn de aderen volledig inklapbaar, waarbij de voorste ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Veneuze trombo-embolie is een veel voorkomende ziekte, die jaarlijks ongeveer 300.000-600.000 mensen in de Verenigde Staten treft, met ernstige complicaties, waaronder longembolie. De sterftecijfers bij deze patiënten variëren van 10%-30%2,3,4. Studies hebben consequent significante vertragingen gevonden in de diagnose van DVT, met één prospectieve studie van 1.152 patiënten in 70 medische centra die een vertraging van meer dan ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
Robert Jones is een schrijver van educatief materiaal voor www.emsono.com. Alle andere auteurs hebben niets te onthullen.
Dankbetuigingen
De auteurs hebben geen dankbetuigingen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Edge 1 echografieapparaat | SonoSite | n/a | Wordt gebruikt om normale beelden/clips te verkrijgen |
| SPARQ echografieapparaat | Philips | n/a | Wordt gebruikt om abnormale beelden/clips te verkrijgen |
Referenties
- Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
- Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 107 (23), 22-30 (2003).
- Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , https://www.acep.org/sonoguide/basic/dvt/ (2020).
- Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
- Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
- Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
- Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
- Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
- Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
- Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
- Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512(2012).
- Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
- Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
- Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
- Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
- Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
- Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
- Bernardi, E., Camporese, G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).
- Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
