Gasloze endoscopische thyreoïdectomie via de trans-axillaire benadering

Samenvatting

Dit protocol presenteert de procedure voor het uitvoeren van thyreoïdectomie met behulp van de gasloze endoscopische thyreoïdectomie transaxillaire benadering (GETTA).

Samenvatting

Voor patiënten met vroeg papillair schildkliercarcinoom met een laag risico kiest een toenemend aantal voor endoscopische schildklierchirurgie vanwege het vermogen om gunstige therapeutische resultaten te bereiken met behoud van uitstekende cosmetische resultaten. Van de beschikbare endoscopische procedures is de Gasless Endoscopic Thyroidectomie Trans-axillary Approach (GETTA) populair geworden onder chirurgen. Dit wordt toegeschreven aan de eenvoudige holteconstructie, het ruime werkgebied, de nauwkeurige belichting van het gezichtsveld en de beheersbare leercurve. Er zijn echter maar weinig studies die gedetailleerde beschrijvingen hebben gegeven van de specifieke chirurgische stappen die betrokken zijn bij GETTA. Op basis van een synthese van bestaande literatuur en onze eigen klinische expertise, presenteren we een uitgebreide schets van de GETTA-procedure. Dit proces kan worden onderverdeeld in vijf verschillende fasen: positionering en incisieplanning; aanleg van chirurgische holtes; identificatie en bescherming van de recidiverende larynxzenuw, de inferieure bijschildklier en de centrale halsdissectie; lokalisatie en behoud van de superieure larynxzenuw, superieure bijschildklier en dissectie van de superieure pool van de schildklier; Transsectie van de landengte van de schildklier gevolgd door en bloc resectie van de schildklier en de lymfeklieren in de centrale nek. De vijfstappenaanpak van GETTA is gemakkelijk te leren en kan worden aangepast voor het resectieren van zowel goedaardige als kwaadaardige schildklier- en bijschildklieraandoeningen.

Inleiding

De recente toename van de incidentie van papillair schildkliermicrocarcinoom (PTMC)^1,2, die voornamelijk jonge vrouwen treft, vereist vooruitgang in chirurgische technieken die zowel medische effectiviteit als esthetische gevoeligheid bieden ^3,4. Het primaire doel van de Gasless Endoscopic Thyroidectomie Trans-axillaire Benadering (GETTA), geïntroduceerd door Chung in 2004⁵, is om een optimale chirurgische methode te bieden die deze twee behoeften combineert.

GETTA is ontwikkeld als antwoord op de nadelen van traditionele open chirurgie, zoals merkbare littekens die leiden tot het zelfbewustzijn van patiënten en mogelijke negatieve gevolgen voor hun werk en sociale activiteiten. Endoscopische schildklierchirurgie is geleidelijk toegepast bij de behandeling van goedaardige en kwaadaardige schildklieraandoeningen ^3,4 en biedt een minder invasief alternatief voor open chirurgie. De innovatie van GETTA ligt echter in de unieke gasloze aanpak. De GETTA-procedure heeft verschillende voordelen ten opzichte van alternatieve technieken. Het vestigt de holte door de natuurlijke plooien van de oksel, waardoor de incisie verborgen wordt en superieure postoperatieve cosmetische resultaten oplevert⁶. Bovendien laat GETTA de noodzaak van het opblazen van CO₂ -gas tijdens de operatie achterwege, waardoor complicaties in verband met CO₂ -gas worden voorkomen. Bovendien laat deze aanpak de voorste nekflap intact, wat de functie van het voorste cervicale gebied na de operatie beschermt en postoperatieve slikhuid-tracheale koppeling voorkomt ^6,7.

De techniek maakt deel uit van de bredere literatuur over endoscopische schildklierchirurgie. Hoewel er voldoende onderzoeksrapporten zijn over de transorale en borstbenadering van endoscopische schildklierchirurgie ^8,9, blijft niet-opblaasbare schildklierchirurgie ondergerapporteerd^10,11. Deze methode levert dan ook een belangrijke bijdrage op dit gebied en biedt een alomvattend protocol voor de GETTA-procedure.

Voor lezers die de toepassing van deze methode overwegen, is deze het meest geschikt voor patiënten met papillair schildkliercarcinoom in een vroeg stadium met een laag risico die na de operatie minimale littekens wensen. Het succes van deze techniek hangt echter af van de vaardigheid van de beoefenaar in endoscopische procedures vanwege de ruimtelijke beperkingen. Als zodanig is de methode mogelijk niet geschikt voor beoefenaars zonder geavanceerde endoscopische vaardigheden of mensen in medische centra met beperkte toegang tot de benodigde apparatuur.

Dit artikel is bedoeld om het begrip van de GTTA-procedure te versterken, inzicht te bieden in de toepassing ervan en hopelijk de acceptatie ervan in meer medische centra te bevorderen. De voordelen van GETTA gaan verder dan medische effectiviteit en voldoen aan de wens van patiënten voor minder invasieve chirurgie met gunstige cosmetische resultaten.

Protocol

Deze studie werd uitgevoerd in strikte overeenstemming met de ethische principes die zijn uiteengezet in de Verklaring van Helsinki en hield zich aan de richtlijnen die zijn opgesteld door de Human Research Ethics Committee van onze instelling. Het onderzoeksprotocol onderging een grondige herziening en kreeg goedkeuring van de ethische commissie van het West China Hospital van de Universiteit van Sichuan. Alle deelnemende patiënten gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming voordat ze bij het onderzoek betrokken waren, en er werden strenge maatregelen genomen om de privacy en vertrouwelijkheid van hun gegevens tijdens het onderzoeksproces te waarborgen. Patiënten met goedaardige schildklierknobbeltjes, folliculaire neoplasmata of papillaire microcarcinomen, met een tumorgrootte van minder dan 2 cm en de afwezigheid van lymfekliermetastasen, werden in de huidige studie opgenomen. Aan de andere kant werden patiënten met gevorderde schildklierkanker, tumoren groter dan 2 cm, bewijs van lymfekliermetastase, een voorgeschiedenis van nekoperaties die mogelijk hebben geleid tot anatomische vervormingen, of ernstige comorbiditeiten uitgesloten van deze studie.

1. Inleiding van de procedure

1. Dien algemene anesthesie toe aan de patiënt met behulp van gestandaardiseerde technieken die worden uitgevoerd door een gekwalificeerde anesthesist (volgens institutioneel goedgekeurde procedures). Gebruik de EMG-endotracheale tube (zie materiaaltabel). Preoperatieve antibiotica zijn niet nodig.
2. Plaats de patiënt in rugligging en draai het hoofd iets naar de niet-aangedane zijde. Ontvoer de bovenste ledemaat aan de aangedane zijde in een hoek tussen 60°-90°. Deze positionering helpt de oksel bloot te leggen en te stabiliseren.

2. Incisie maken

1. Identificeer de eerste of tweede natuurlijke vouwlijn in de oksel aan de aangedane zijde. Maak een primaire incisie van ongeveer 4-6 cm lang met behulp van een scalpel.
2. Maak een secundaire incisie van ongeveer 0,5 cm met behulp van een chirurgisch scalpel voor het plaatsen van Trocar (zie Tabel met materialen) (Figuur 1A).

3. Chirurgische holtes creëren

1. Begin met het maken van een bijna vierhoekige onderhuidse tunnel met behulp van oprolmechanismen (zie Tabel met materialen). Plaats de retractors op het oppervlak van de musculus pectoralis major en til de huid en het onderhuidse weefsel ermee op (Figuur 1B).
2. Gebruik de retractors om de opening tussen de borstkop van de sternocleidomastoïde en de sleutelbeenkop te identificeren (Figuur 1C). Coaguleer de kleine bloedvaten in de spleet met behulp van de miniknop van de ultrasone scalpel (zie Tabel met materialen).
3. Ontleed met een ontleedtang en de ultrasone scalpel de anatomische ruimte tussen de sternothyroïdspier en de interne halsader. Volg deze anatomische ruimte om de schildklier te lokaliseren en de middelste schildklierader te coaguleren met behulp van de miniknop van de ultrasone scalpel.
4. Ga verder met het ontleden van de natuurlijke ruimte tussen de schildklier en de sternothyroïdspier, plaats de retractors in deze ruimte en voltooi het maken van de chirurgische holtes (Figuur 1D).

4. Herkenning en bescherming van de recidiverende larynxzenuw, de inferieure bijschildklier en de centrale halsdissectie

1. Til de middelste en onderste poolklieren van de schildklier op met behulp van het oprolmechanisme om de tracheo-oesofageale groef bloot te leggen.
2. Lokaliseer de recidiverende larynxzenuw rond de vertakking van de inferieure schildklierslagader, met behulp van een zenuwbewakingssonde (zie Materiaaltabel) ter bevestiging⁹ (Figuur 2A).
3. Ontleed de terugkerende larynxzenuw voorzichtig met een ontleedtang en de ultrasone scalpel totdat deze het strottenhoofd binnendringt (Figuur 2B). De lengte van de ontlede zenuw varieert meestal van 4-6 cm, afhankelijk van de anatomie en ziektekenmerken van de patiënt.
4. Ontleed het gebied rond de inferieure schildklierslagader met behulp van een ontleedtang en de ultrasone scalpel terwijl u de inferieure schildklierbloedvaten beschermt en coaguleert met de miniknop van de ultrasone scalpel om de luchtpijp bloot te leggen.
5. Volg het zenuwpad naar het strottenhoofd en zorg voor bescherming tijdens het dissectieproces, na het coaguleren en afsnijden van de takken van de inferieure schildklierslagader (Figuur 2C). Bescherm de inferieure bijschildklier en voorkom schade of verwijdering tijdens de dissectie van de schildklier en de lymfeklieren in de centrale nek. Als de bloedtoevoer naar de inferieure bijschildklier in het gedrang komt, voer dan een autologe transplantatie uit¹².
6. Voer een centrale nekdissectiemethode uit die vergelijkbaar is met open chirurgie¹². Verwijder lymfeklieren uit het centrale compartiment van de nek op basis van de omvang van de ziekte van de patiënt (Figuur 2D).

5. Identificatie en bescherming van de superieure larynxzenuw en de superieure bijschildklier en dissectie van de superieure pool van de schildklier

1. Til de bovenste pool van de schildklier op met behulp van retractors en scheid deze naar boven langs de gemeenschappelijke halsslagader met behulp van een ontleedtang en de ultrasone scalpel. Ga door met de scheiding langs de kristalschildklierruimte om de bloedvaten van de bovenste schildklierpool bloot te leggen (Figuur 2E).
2. Lokaliseer de superieure larynxzenuw met behulp van een zenuwbewakingssonde en een intraoperatief neuromonitoringapparaat (IONM)¹³ (zie materiaaltabel).
3. Coaguleer en snijd de bloedvaten van de bovenste pool van de schildklier af met behulp van de miniknop van de ultrasone scalpel, waarbij u ervoor zorgt dat de superieure larynxzenuw niet stolt of snijdt. Dissocieer de opening tussen de bovenste pool van de schildklier en de cricothyroid-spier volledig (Figuur 2F).
4. Probeer de bovenste bijschildklier in zijn oorspronkelijke positie te houden terwijl u de bovenste pool van de schildklier scheidt. Als de bloedtoevoer naar de bovenste bijschildklier in het gedrang komt, voer dan een autologe transplantatie uit¹².

6. En Bloc resectie van de schildklier en centrale lymfeklieren in de nek

1. Gebruik een ultrasone scalpel om kleine bloedvaten te stollen en verwijder vervolgens zowel de landengte van de schildklier als de lymfeklieren in het centrale gebied samen met de schildklier (Figuur 3A).
2. Verzamel het monster met behulp van een monsterzak (Figuur 3B).

7. Postoperatieve procedures

1. Spoel de operatieholte met warme steriele zoutoplossing met behulp van een laparoscopische aspirator (zie Materiaaltabel).
2. Plaats een drainagebuis in de buurt van de luchtpijp en leid deze met een ontleedtang uit de oksel (Figuur 3C).
3. Voer indien nodig een autologe transplantatie van de bijschildklier uit in de grote ruimte van de borstspier volgens de methode beschreven in ons vorige werk¹². Het enige verschil is de verandering in de plaats van de sternocleidomastoïde naar de pectoralis major (Figuur 3D).
4. Sluit de okselincisie met een 4-0 resorbeerbare hechtdraad, waardoor deze 30 cm lang wordt en met behulp van een onderbroken hechttechniek. Laat de nekspieren op natuurlijke wijze resetten zonder te hechten (Figuur 3E).

Resultaten

In deze studie onderging een cohort van 200 vrouwelijke patiënten, allemaal met een gemiddelde leeftijd van 36 jaar (SD = 4,52; variërend van 20 tot 59 jaar), de Gasless Endoscopic Thyroidectomie Trans-axillaire Benadering (GETTA) (Tabel 1). De patiënten hadden een gemiddelde Body Mass Index (BMI) van 22,79 kg/^m2 (SD = 4,52; bereik = 18,27-27,31). De echo gaf een gemiddelde tumorgrootte aan van 7,09 mm (SD = 3,84). Alle patiënten werden volledig geïnformeerd over de beschikbare chirurgische op...

Discussie

De Gasless Endoscopic Thyroidectomie Trans-axillaire Benadering (GETTA) is een nieuwe chirurgische methode die de stijgende incidentie van papillair schildkliermicrocarcinoom (PTMC) aanpakt en tegelijkertijd esthetisch aantrekkelijke resultaten oplevert 14,15,16. Desalniettemin vereist deze techniek een diepgaand begrip van de belangrijkste operationele stappen¹⁷. Alvorens met de eigenlijke operatie te be...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
EMG Endotracheal Tube	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	EMG Endotracheal Tube
Forceps	Kangji Medical	106.890.A	Gasloos endoscopische thyroidectomie trans-axillaire benadering Apparatuur (Binnen)
Gasloos endoscopische thyroidectomie trans-axillaire benadering Apparatuur	Kangji Medical	106.890.A	Gasloos endoscopische thyroidectomie trans-axillaire benadering Apparatuur
Intraoperatief neuromonitoring (IONM) Apparaat	Medtronic Xomed, Inc.	20083210370	NIM-Response 2.0
Laparoscopische aspirant	Kangji Medical	106.891.A	Gasloos endoscopische thyroidectomie trans-axillaire benadering Apparatuur (Binnen)
Zenuwmonitoringssonde	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	EMG Endotracheal Tube (Binnen)
Retractors (Twee typen)	Kangji Medical	106.890.A	Gasloos endoscopische thyroidectomie trans-axillaire benadering Apparatuur (Binnen)
Trocar	Johnson & Johnson	B5LT	Trocar (5 mm)
Ultrasoon scalpel	Johnson & Johnson	HAR36	Ultrasoon scalpel