Point-of-Care echografie: een overzicht van ultrasone parameters voor het voorspellen van moeilijke luchtwegen

Samenvatting

Een point-of-care echografie (POCUS) is een eenvoudig, niet-invasief en draagbaar hulpmiddel dat dynamische luchtwegbeoordeling mogelijk maakt. Verschillende studies hebben geprobeerd de rol van ultrasone parameters te bepalen als aanvulling op klinisch onderzoek bij het voorspellen van moeilijke laryngoscopieën.

Samenvatting

Luchtwegbeheer blijft een cruciaal onderdeel van perioperatieve zorg. De conventionele benadering voor het beoordelen van potentieel moeilijke luchtwegen legt de nadruk op de LEMON-methode, die de Mallampati-classificatie, tekenen van obstructie en nekmobiliteit zoekt en evalueert. Klinische bevindingen helpen bij het voorspellen van een grotere kans op moeilijke tracheale intubatie, maar geen enkel klinisch resultaat sluit moeilijke intubatie betrouwbaar uit. Echografie als aanvulling op klinisch onderzoek kan de clinicus een dynamische anatomische beoordeling van de luchtwegen bieden, wat onmogelijk is met alleen klinisch onderzoek. In de handen van anesthesisten wordt echografie steeds populairder in de perioperatieve periode. Deze methode is met name toepasbaar voor het identificeren van de juiste positionering van de endotracheale tube bij specifieke patiëntenpopulaties, zoals patiënten met morbide obesitas en patiënten met hoofd-halskanker of trauma. De focus ligt op het identificeren van de normale anatomie, het correct positioneren van de endotracheale tube en het verfijnen van de parameters die moeilijke intubatie voorspellen. Verschillende echografische metingen zijn klinische indicatoren van moeilijke directe laryngoscopie in de literatuur. Uit een meta-analyse bleek dat de afstand van de huid tot de epiglottis (DSE) het meest geassocieerd is met een moeilijke laryngoscopie. Een echografie van de luchtwegen kan in de routinepraktijk worden toegepast als aanvulling op het klinisch onderzoek. Een volle maag, snelle sequentie-intubatie, grove visuele anatomische afwijkingen en beperkte nekflexibiliteit verhinderen het gebruik van echografie om de luchtwegen te beoordelen. De luchtwegevaluatie wordt uitgevoerd met een lineaire array-transducer van 12-4 MHz, met de patiënt in rugligging, zonder kussen en met het hoofd en de nek in een neutrale positie. Op de centrale as van de nek worden de ultrasone parameters gemeten. Deze beeldacquisities vormen de leidraad voor het standaard echografisch onderzoek van de luchtwegen.

Inleiding

Luchtwegbeheer is een cruciaal onderdeel van de perioperatieve zorg van een patiënt en is een essentiële vaardigheid voor een anesthesioloog. Het niet waarborgen van een goede luchtweg kan leiden tot ongeplande opnames en complicaties op de intensive care, langdurige ziekenhuisopnames en een verhoogd risico op hersenbeschadiging en overlijden. De taskforce moeilijke luchtwegen van de American Society of Anesthesiologists (ASA) 2022 heeft de definitie van een moeilijke luchtweg bijgewerkt met het volgende: moeilijke maskerventilatie, een moeilijk laryngoscopiebeeld, een groot aantal intubatiepogingen, het gebruik van geavanceerde luchtwegadjuncten en moeilijke extubatie of beademing¹. De visuele beoordeling van de luchtweg vóór intubatie omvat het zoeken, evalueren en toekennen van een Mallampati-score, het observeren van tekenen van obstructie en het beoordelen van de nekmobiliteit. Dit is algemeen bekend als de LEMON-methode. Aanvullende beoordelingen omvatten radiografische, orofaryngeale of externe anatomische beoordelingen van de luchtwegstructuur en de beettest van de bovenlip². Geen enkele methode is zonder beperkingen als voorspeller van significante intubatieproblemen. Deze vele kwaliteitsbeoordelingen kunnen verklaren waarom de incidentie van moeilijke luchtwegen varieert van 5% tot 22% en de positief voorspellende waarde (PPV) laag is. Een recente meta-analyse toonde een lage prevalentie van moeilijke intubatie bij patiënten met een Mallampati-score van III of IV, waardoor het Mallampatti-scoresysteem minder gevoelig en specifiek is dan gemeten ultrasone parameters³. Beelden van de luchtwegen op echografie zijn vergelijkbaar met radiografie, waardoor het een aantrekkelijk alternatief is. Echografie van de luchtwegen is in een stroomversnelling geraakt als aanvulling op het beheer van de luchtwegen sinds point-of-care echografieprotocollen werden geïntroduceerd en waarvan is aangetoond dat ze worden ondersteund door klinische gegevens op basis van het identificeren van plaatsing van de endotracheale tube bij traumapatiënten⁴. Echografie biedt de clinicus een dynamische anatomische beoordeling, wat onmogelijk is met alleen klinisch onderzoek.

Studies tonen de toegevoegde waarde aan van specifieke ultrasone parameters bij het bepalen van een moeilijke laryngoscopievisualisatie. De haalbaarheid van point-of-care echografie (POCUS) voor luchtwegbeheer in de perioperatieve setting is nog steeds een gebied van groot belang. Echografie brengt op betrouwbare wijze alle structuren in beeld die door CT worden gevisualiseerd, en infrahyoid luchtwegstructuren komen goed overeen met de parameters die door CT⁵ worden gemeten. Er zijn verschillende ultrasone metingen op verschillende niveaus van de nek bestudeerd. De volgende metingen correleren met moeilijke directe laryngoscopie: (1) de hyomentale afstand (HMD); (2) het thyrohyoidmembraan (THM); (3) de afstand van de huid tot de epiglottis (DSE); (4) de afstand van de huid tot het tongbeen (SHB); en (5) de afstand van de huid tot de stembanden (SVC). Deze methode is geschikt voor algemene populaties en specifieke populaties, zoals mensen met obesitas. Een volle maag, snelle sequentie-intubatie, grove visuele anatomische afwijkingen en beperkte nekmobiliteit door verschillende oorzaken maken het gebruik van echografie om de luchtwegen te beoordelen onmogelijk.

Deze narratieve review bespreekt de significante ultrasone parameters in de POCUS van de luchtwegen en geeft trainingssuggesties die in de dagelijkse praktijk kunnen worden gebruikt. Echografie is eenvoudig, draagbaar, gemakkelijk en heeft een korte leercurve.

Geluid boven een frequentie van 20 MHz wordt echografie genoemd en medische beeldvorming gebruikt 2-15 MHz. Ultrasone golven worden uitgezonden en ontvangen door een ultrasone transducer, gewoonlijk een ultrasone sonde genoemd. De weerstand van de ultrasone golf die door weefsel reist, wordt de akoestische impedantie genoemd. Ultrasone golven weerkaatsen van de weefsel-luchtinterface terug naar de transducer, en verschillende weefsels hebben verschillende akoestische impedanties. Bot geeft een sterke echo, wat betekent dat het hyperechoïsch wordt genoemd en wit lijkt. Bovendien absorbeert bot de ultrasone golven en gaat er niets verder dan dat. Dit fenomeen wordt beschreven als akoestische schaduwen. Luchtwegstructuren die kraakbeen bevatten, creëren een kleine echo; Ze worden beschreven als hypoechoïsche structuren en verschijnen donker op het echobeeld. Naarmate verkalkingen zich ontwikkelen met veroudering, lijken deze structuren meer^echogeen. Een meer heterogene verschijning wordt gezien bij spier- en bindweefsel. Klierweefsel lijkt helderder, wat betekent dat dit weefsel hyperechoïsch is. Het is essentieel om het concept van de grens tussen lucht en weefsel te begrijpen. De ultrasone golven reizen niet door de lucht, maar keren terug naar de transducer, waardoor een sterke reflectie ontstaat. Het terugkerende echosignaal is een dispersieartefact - een weerkaatsing die meerdere witte lijnen veroorzaakt. De ultrasone straal op het grensvlak tussen lucht en slijmvlies creëert een helderwitte lijn. Dichter weefsel lijkt helderder op het scherm en de structuren daarachter kunnen niet worden waargenomen. Klinisch wordt alleen het weefsel van de huid tot het voorste luminale oppervlak van vast weefsel gevisualiseerd. De achterwand van de keelholte en het strottenhoofd kan niet worden gevisualiseerd. Akoestische schaduwen weerkaatsen de ultrasone stralen die terugkeren naar de sonde⁶.

De ultrasone transducers omvatten een gebogen laagfrequente (C5-1 MHz) transducer, een hoogfrequente lineaire array (L12-4 MHz), (L12-5) MHz of (L13-6 MHz) transducer. De luchtwegstructuren zijn oppervlakkig binnen 2-3 cm van de huid, maar zijn dieper bij zwaarlijvige patiënten vanwege het verhoogde voorste nekvetweefsel. De gebogen laagfrequente C5-1 MHz-transducer geeft een breder gezichtsveld weer voor een beter submandibulaire weergave. Als er slechts één transducer beschikbaar is, voert de hoogfrequente lineaire array alle ultrasone onderzoeken uit die relevant zijn voor de beoordeling van de luchtwegen. De transducer moet volledig contact hebben met de huid. Er is een ruime hoeveelheid geleidende gel nodig om het huidcontact te behouden. Bij mannen is het een uitdaging om te voorkomen dat er lucht tussen de huid en de transducer komt te zitten vanwege het prominente schildklierkraakbeen. In dit geval kunnen minimale caudale en craniale aanpassingen worden gebruikt om het beeld te optimaliseren.

Protocol

Dit scanprotocol is bedoeld voor klinische training en is niet elders gepubliceerd. De echografiebeelden werden verkregen van een vrijwilliger en geanonimiseerd. Volgens de institutionele richtlijnen valt dit protocol buiten de Common Rule en FDA-definitie van de menselijke proefpersoon, en formele IRB-goedkeuring is niet vereist.

1. Transducer en beeldoptimalisatie

1. Gebruik een lineaire array 12-4 MHz transducer. Dit is een hoogfrequente transducer voor oppervlakkige beeldvormingsstructuren.
2. Oefen met het met beide handen in een hoek van 90° ten opzichte van de huid houden van de transducer en aan beide zijden van de patiënt staan, wat nodig kan zijn bij het werken in een beperkte ruimte. Oefen lichte druk uit op de nek. Anders wordt het beeld vervormd.
3. Oefen transducermanipulatie met fijne bewegingen voor beeldoptimalisatie.
   1. Vaak zijn er kleine aanpassingen nodig om een beter beeld te krijgen. Probeer de sonde als een potlood vast te houden. Laat het handgedeelte niet op de nek rusten, omdat dit het beeld vervormt.
4. Oefen met het gebruik van verschillende modellen ultrasone apparaten met verschillende lineaire arrays, 12-4 MHz of 12-5 MHz, 13-6 MHz of kromlijnige C5-1 MHz-transducers om zich aan te passen aan verschillende gewichten.
5. Oefen beeldoptimalisatie.
   1. Oefen knobologiemanipulatie voor een optimaal beeld met behulp van focus, versterking, tijdcompensatie (TGC), diepte en zoom.
      OPMERKING: De ideale diepte is 3,5-4 cm.
      1. Vermijd te veel en te weinig winst, waardoor een slecht imago ontstaat.
      2. Gebruik tijdversterkingscompensatie (TGC) om de versterking in het nabije/veraf veld aan te passen. Dit verfijnt de versterking bij een specifieke grijswaardendiepte voor een optimaal beeld.
      3. Zoom in op het gewenste interessegebied.
6. Oefen met het invriezen, meten en verkrijgen van de beelden.

2. Positie van de patiënt

1. Plaats de patiënt in rugligging zonder kussen.
2. Vraag de patiënt om het hoofd en de nek in een neutrale positie te houden om standaardisatie te garanderen. De snuffelpositie kan onbereikbaar zijn bij patiënten met hoofd-halskanker, en de neutrale positie bereikt de beste metingen.
3. Vraag de patiënt om zijn tong op de onderste snijtanden te laten rusten. De tongpositie in de mond verandert de dikte van de zachte weefsels; Daarom moet de tong zich tijdens echografisch onderzoek altijd in dezelfde positie bevinden om consistentie te garanderen.

3. Transducertechniek voor beeldoptimalisatie

1. Breng een gelmedium aan tussen de transducer en de huid zodat er geen lucht tussen zit.
   NOTITIE: Ultrasone golven reizen niet door de lucht.
2. Plaats de transducer dwars op de voorste nek met minimale druk en behoud huidcontact.
   OPMERKING: Druk die op de voorste nek wordt uitgeoefend, kan de bovenste luchtwegen vernauwen, de weefselmetingen veranderen, hoesten uitlokken en de patiënt ongemakkelijk maken.
3. Plaats de middellijn van de transducer op de centrale as in de dwarspositie.
4. Begin vanuit de submandibulaire ruimte en beweeg de transducer met langzame fijne bewegingen caudaal.
   OPMERKING: De oppervlakkige locatie van het strottenhoofd helpt bij de identificatie van de structuren. De dikte van het zachte weefsel van de voorste nek wordt op vijf punten verkregen.

4. Hyomentale afstand (HMD, figuur 1)

1. Plaats de transducer in de lengterichting in de submentale ruimte langs de centrale as van het lichaam om een submandibulaire afbeelding te verkrijgen.
   OPMERKING: Het beeld van de bodem van de mond toont een echogeniciteit van fijn weefsel tussen de akoestische schaduwen van het mentum en het tongbeen. Het harde gehemelte is hyperechoïsch en wordt afgebeeld als een witte lijn.
2. Klik op Bevriezen.
3. Klik op Meten. Meet vanaf de buitenrand van het mentum tot aan het tongbeen. De afstand in centimeters (cm) verschijnt op het scherm.
4. Klik op Verwerven.
5. Draai de transducer in de dwarspositie en plaats deze over de centrale as van de nek.
6. Manipuleer de transducer met fijne, langzame bewegingen caudaal om de volgende structuren te visualiseren:⁷.

5. Thyrohyoid membraan (THM, figuur 2)

1. Palpeer het schildklierkraakbeen en het tongbeen en plaats de transducer ertussen in de dwarspositie, zorg ervoor dat u in de centrale as van de nek blijft.
   OPMERKING: Het thyrohyoidmembraan breidt zich uit van de caudale rand van het tongbeen tot de cephalad-rand van het schildklierkraakbeen. De epiglottis komt in beeld als een hypoechoïsche kromlijnige structuur en is een donkere ruimte.
2. Klik op Bevriezen.
3. Klik op Meten. Meet vanaf de huid tot de voorste rand van de epiglottis in het midden. De afstand in centimeters (cm) verschijnt op het scherm.
4. Klik op Verwerven.
5. Beweeg de transducer 1 cm naar rechts.
6. Klik op Bevriezen.
7. Klik op Meten. Meet de afstand van de huid tot de voorste rand van de epiglottis. De afstand verschijnt in centimeters (cm) op het scherm.
8. Klik op Verwerven.
9. Verplaats de transducer 1 cm naar links van het midden en herhaal stap 5.6-5.8.
10. Bereken het gemiddelde van de drie metingen om de THM⁸ te verkrijgen.

6. Afstand van de huid tot de epiglottis (DSE, figuur 3)

1. Houd de transducer in dezelfde positie en blijf in de centrale as van de nek.
   OPMERKING: De epiglottis moet in beeld zijn. De epiglottis is een hypoechoïsche kromlijnige structuur die wordt gezien als een donkere ruimte, en dat blijft zo gedurende het hele leven van de patiënt. Aan de achterkant is de interface van het luchtslijmvlies een helderwitte lijn.
2. Klik op Bevriezen.
3. Klik op Meten. Meet vanaf de huid tot het midden van de helderwitte lijn. De afstand in centimeters (cm) verschijnt op het scherm.
4. Klik op Verwerven.
5. Beweeg de sonde 1 cm links van de middellijn.
6. Klik op Bevriezen.
7. Klik op Meten. Meet vanaf de huid tot aan de helderwitte lijn. De afstand in centimeters (cm) verschijnt op het scherm.
8. Klik op Verwerven.
9. Verplaats de transducer 1 cm naar rechts van de middellijn en herhaal stap 6.6-6.8.
10. Neem het gemiddelde van de drie metingen om de DSE⁹ te verkrijgen.

7. Afstand van de huid tot het tongbeen (SHB, figuur 4)

1. Kantel de transducerstaart iets naar beneden (ongeveer 20°), palpeer het tongbeen en plaats de transducer direct boven het tongbeen, zorg ervoor dat u in de centrale as van de nek blijft.
   OPMERKING: Het tongbeen wordt gezien als een heldere echogene lijn die ondersteboven is gebogen. Hieronder is een hypoechoïsche schaduw.
2. Klik op Bevriezen.
3. Klik op Meten. Meet vanaf de huid tot het midden van het tongbeen. De afstand in centimeters (cm) verschijnt op het scherm.
4. Klik op Verwerven.
5. Beweeg de sonde 1 cm lateraal naar de middellijn aan de linkerkant.
6. Klik op Bevriezen.
7. Klik op Meten. Meet van de huid tot aan het tongbeen. Er verschijnt een afstand in centimeters (cm) op het scherm.
8. Klik op Verwerven.
9. Verplaats de transducer 1 cm naar rechts van de middellijn en herhaal stap 7.6-7.8
10. Bereken het gemiddelde van de drie metingen om de SHB-afstand¹⁰ te verkrijgen.

8. Afstand van de huid tot de stembanden (SVC, figuur 5)

1. Plaats de ultrasone sonde dwars over het schildklierkraakbeen en zorg ervoor dat u in de centrale as van de nek blijft.
   OPMERKING: Het schildklierkraakbeen wordt gevisualiseerd als een grote omgekeerde V-vormige structuur met echogeniciteit van fijn weefsel. De stembanden zijn twee driehoekige vormen binnen de V-vormige structuur.
2. Klik op Bevriezen.
3. Klik op Meten. Meet vanaf de huid tot aan de bovenrand van de rechter stemband. De afstand in centimeters (cm) verschijnt op het scherm.
4. Klik op Verwerven.
5. Herhaal stap 8.2-8.4 op de linker stemband.
6. Gemiddeld het gemiddelde van de twee metingen om de SVC¹¹ te verkrijgen.

Resultaten

Dit artikel heeft tot doel significante ultrasone parameters te bieden die voorspellend zijn voor een moeilijke laryngoscopie. Tot op heden hebben 30 onderzoeken verschillende ultrasone parameters geanalyseerd. Twee meta-analyses hebben de vijf meest bestudeerde parameters geïdentificeerd die significant verschillen tussen gemakkelijke en moeilijke directe laryngoscopieweergaven en een hogere gevoeligheid en specificiteit hebben dan de klassieke Mallampatti-classificatie¹². Deze narratieve review ...

Discussie

Echografie van de luchtwegen is een effectieve methode om de luchtweg te onderzoeken. Het doel is om luchtwegonderzoek in de dagelijkse praktijk op te nemen om toegevoegde waarde te geven aan de standaard pre-anesthesiebeoordeling van de luchtweg vóór de inductie van anesthesie.

Het is het beste om het scanprotocol te starten vanuit de submandibulaire ruimte met de transducer langs de lange as van het lichaam - het sagittale vlak. Van daaruit wordt de transducer in de transversale positie lang...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Gel-Lubricant jelly	MediChoice	13143 gram, LUB Sterile	Bacteriostatic, waterloosbaar-alcohol vrij.
Philips SPARQ Point of Care System	Philips	Transducer L12-4 MHz	Broadband lineair. 128 elementen. 38,4 mm.