Hier presenteren we een protocol om de volledige endoscopische interlaminaire benadering (FEILA) -techniek te beschrijven, inclusief elke cutoff-stap die nodig is om technische vaardigheid te bereiken. FEILA is een operatie met een relatief steile leeradaptatie. Desondanks kan elke chirurg die in staat is tot microdiscectomie FEILA uitvoeren met voldoende oefening en geschikte patiëntselectie.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Volledige endoscopische interlaminaire benadering voor paracentrale L5-S1-hernia
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
De volledige endoscopische interlaminaire benadering (FEILA) is een minimaal invasieve techniek voor lumbale discectomie. Het heeft meerdere voordelen ten opzichte van andere conventionele discectomiemethoden, waaronder minder traumatisering van de zachte weefsels, minder complicaties (duraal letsel, bloeding), snelle revalidatie, snelle terugkeer naar dagelijkse activiteiten en bij voorkeur cosmetische resultaten. FEILA is een operatie met een relatief steile leeradaptatie. Endoscopische chirurgie is een gesloten buisvormige benadering en alle chirurgische manoeuvres worden uitgevoerd binnen een uniportaal enkel werkkanaal. Ook is de techniek nog niet gestandaardiseerd en goed gedocumenteerd. Daarom zijn de vroege leerfasen van deze techniek voor de meeste chirurgen misschien niet gemakkelijk. Desondanks is FEILA eenvoudig en is de operatieduur vergelijkbaar met en zelfs korter dan andere technieken van lumbale discectomie. FEILA voor lumbale discectomie kan worden beschouwd als een veilige en effectieve alternatieve procedure voor paracentrale L5-S1-hernia. Hier beschrijven we de techniek van FEILA, inclusief elke cutoff-stap die nodig is om technische vaardigheid te bereiken voor chirurgen die deze aanpak willen gaan toepassen.
Inleiding
Lumbale degeneratieve schijfziekte is een anatomische en morfologische verandering die klinische klachten veroorzaakt1. Chirurgie is de juiste behandeling in gevallen die niet reageren op conservatieve behandelingen2. Conventionele operaties zijn gebruikt, maar ze hebben nadelen zoals langdurig verblijf in het ziekenhuis, veel weefselschade, vertraagde mobilisatie en risico op epidurale fibrose en instabiliteit. Vanwege deze nadelen hebben onderzoekers geprobeerd minder invasieve methoden te ontwikkelen. De volledige endoscopische (interlaminair-transforaminale) techniek met posterolaterale toegang is voortgekomen uit deze2.
Vanwege de laterale iliacale blokken van het L5-S1-segment is de transforaminale benadering beperkt. Het L5-S1-niveau heeft echter meestal het breedste interlaminaire venster en een voldoende interval om de endoscoop te laten passen. FEILA biedt een directe route voor decompressie op L5-S1-niveau. Daarom is dit artikel bedoeld om chirurgen die deze techniek voor het eerst proberen, in staat te stellen de techniek gedetailleerder en sneller te leren.
FEILA is een minimaal invasieve methode om lumbale hernia te decomprimeren onder uitstekende visualisatie en continue zoutoplossingirrigatie 3,4. FEILA wordt uitgevoerd via een dilatator die via een kleine incisie in de huid in de lumbale regio wordt geplaatst. Met de dilatator kunnen chirurgen de werkhuls en endoscoop over de dilatator plaatsen. Vervolgens gebruiken de chirurgen instrumenten via de endoscoop om een discectomie en decompressie van de zenuw uit te voeren. Het heeft meerdere voordelen in vergelijking met conventionele operaties, waaronder minder traumatisering van de zachte weefsels, minder complicaties (minder duraal letsel en bloedingen), snelle revalidatie, snelle terugkeer naar dagelijkse activiteiten, betere cosmetische resultaten en lagere kosten4.
FEILA is een operatie met een relatief steile leeradaptatie. Omdat volledige endoscopische chirurgie een gesloten buisvormige benadering is, worden alle chirurgische manoeuvres uitgevoerd binnen een uniportaal enkel werkend kanaal5. Bovendien is de techniek nog niet gestandaardiseerd en goed gedocumenteerd. Daarom zijn de vroege leerfasen van deze techniek voor de meeste chirurgen misschien niet gemakkelijk6. Ondanks deze feiten is de operatie eenvoudig en is de duur van de operatie vergelijkbaar met en zelfs korter dan bij andere technieken van lumbale discectomie, vooral op L5-S1-niveau.
Chirurgische indicaties en contra-indicaties voor FEILA worden geëvalueerd na lichamelijk onderzoek van de patiënten en neuroradiologische beeldvorming (röntgen- en magnetische resonantiebeeldvorming [MRI]) worden uitgevoerd. FEILA is geïndiceerd voor al dan niet gesekwestreerde hernia's (vooral paracentrale hernia's), recidiverende hernia's na traditionele of andere minimaal invasieve methoden, zygapophyseale gewrichtscysten en laterale benige en ligamentstenose van het wervelkanaal. FEILA is gecontra-indiceerd voor compressieve intra- of extraforaminale pathologieën, uitgebreide stenoses van het centrale wervelkanaal, een uitgesproken benige verschuiving in het interlaminaire venster en verkalkte schijven, ernstige verkleving als gevolg van fibrotisch weefsel, fusies of instabiliteiten in het wervelkanaal, cauda equina-syndroom, zwakte zonder pijn, spondylodiscitis en andere ernstige infecties van de wervelkolom 7,8,9.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Het studieprotocol werd goedgekeurd door de institutionele beoordelingsraad van de Faculteit der Geneeskunde van Istanbul. Vóór de chirurgische ingreep werd schriftelijke toestemming verkregen van de patiënten.
1. Preoperatieve procedures
- Voer de procedure uit onder algehele narcose met een anesthesist. Plaats de endoscopische en optische instrumenten en C-boogapparaten in de operatiekamer.
- Zorg ervoor dat de volgende hulpmiddelen beschikbaar zijn voor de procedure; dilatator, werkhuls, endoscoop met een kijkhoek van 20°, Kerrison-pons, ronguer, pons, tipbesturing radioblatorsonde die een radiofrequente stroom van 4 MHz toepast, vloeistofspoeling en zuigpompapparaten.
2. Technische noot
- Positie van de patiënt
- Plaats de patiënt in buikligging (ondersteun de thorax en het bekken met kussens) met de heup en knie gebogen om een bredere interlaminaire ruimte te krijgen.
- Voorbereiding van het chirurgische veld
- Steriliseer de lumbale regio met jodium of chloorhexidine (10%).
- Gebruik steriele vellen om de voorbereide operatieplaats te schetsen.
- Drapeer het operatieveld en de C-boog af met een waterdicht chirurgisch laken.
- Bepaal het instappunt.
- Verkrijg een anteroposterieure (AP) röntgenfoto en markeer de interlaminaire ruimte op het niveau van L5-S1 (Figuur 1A).
OPMERKING: De C-boog is een apparaat dat 360° rond de patiënt kan draaien en intraoperatief anteroposterieure (AP) en laterale röntgenfoto's kan maken. - Markeer (met een steriele, chirurgische huidmarker) zo dicht mogelijk bij mediaal in het craniocaudale midden van het interlaminaire venster voor voldoende zijdelingse toegang.
- Verkrijg een anteroposterieure (AP) röntgenfoto en markeer de interlaminaire ruimte op het niveau van L5-S1 (Figuur 1A).
- Incisie
- Maak een incisie van 10 mm in de huid zo dicht mogelijk bij de middellijn met een 20-mesje.
- Controleer of de fascia van de paraspinale spier is gepasseerd.
- Inbrengen van de dilatator
- Breng de dilatator door de incisie en beweeg zijdelings vooruit totdat deze het facetgewricht bereikt (Figuur 1B).
- Verkrijg een laterale en AP-röntgenfoto met de C-boog om te bevestigen dat de punt van de dilatator zich op het gewenste niveau bevindt en in de richting van het facetgewricht van de ipsilaterale pathologie is gericht.
- Inbrengen van werkhuls
- Schuif de werkhuls met de afgeschuinde opening naar de middellijn over de dilatator.
- Maak een zijdelingse röntgenfoto met de C-boog om te bevestigen dat de punt van de werkhuls het einde van de dilatator heeft bereikt.
- Verwijder de dilatator.
- Breng de endoscoop in.
- Breng een endoscoop aan met een continue instroom van zoutoplossing (0,9% natriumchloride) over de werkhuls tot het grensvlak van het ligamentum flavum en de spier (Figuur 1C).
OPMERKING: Het debiet wordt geregeld door middel van vloeistofregeling, irrigatie- en zuigpompen. Er is geen specifieke tariefstroom. De chirurg kan de stroomsnelheid regelen om een optimale visualisatie te verkrijgen. - Voer de rest van de procedure uit met continue irrigatie. Vloeistofstroom houdt het operatieveld vrij. Beperk elk risico op bloedingen met de vloeistofdruk en directe toepassing van de cauterisatie (RF 4 Mhz).
- Breng een endoscoop aan met een continue instroom van zoutoplossing (0,9% natriumchloride) over de werkhuls tot het grensvlak van het ligamentum flavum en de spier (Figuur 1C).
- Blootstelling van ligamentum flavum
OPMERKING: De eerste structuren die na de endoscopische introductie moeten worden gevisualiseerd, moeten zich op het grensvlak van het ligamentum flavum en de spier bevinden.- Verwijder de zachte weefsels met behulp van een rongeur totdat het ligament flavum bloot komt te liggen (Figuur 1D).
- Voer botresectie uit via een hogesnelheidsbraam om een bredere interlaminaire ruimte te verkrijgen als er geen interlaminair venster is dat breed genoeg is om op de endoscoop te passen.
- Resectie van ligamentum flavum
- Span het ligamentum flavum aan met de lange zijde van de werkhuls.
- Scheid het ligamentum flavum van de dura voor een veiligere resectie, aangezien de dura prominenter aanwezig is in de middellijn.
- Begin de resectie van het ligamentum flavum vanaf de mediale zijde met een pons van 5,4 mm.
- Beheers de snijkant van de pons terwijl het ligamentum flavum wordt verwijderd. Als u dit anders doet, riskeert u een durale scheur.
- Ga door met de zijwaartse resectie van ligamentum flavum totdat de laterale uitsparing en de steel zichtbaar zijn om de zenuwwortel en de laterale rand bloot te leggen (Figuur 1E).
- Discectomie
- Verwijder het epidurale vetweefsel volledig met behulp van de rongeur voor een duidelijk zicht op de compressie.
- Mobiliseer de zenuwwortel mediaal met behulp van de dissector om deze te ontdoen van eventuele verklevingen.
- Draai de lange zijde van de werkhuls met de klok mee of tegen de klok in om de zenuwwortel te medialiseren en de pathologie bloot te leggen (Figuur 1F).
- Visualiseer de voorste epidurale ruimte, het ringvormige defect, het schijfinterval en de eindplaten.
- Verwijder het gemigreerde schijfmateriaal en maak de fragmenten onder de annulus los door het defect als ze aanwezig en gevisualiseerd zijn.
- Gebruik de pons om het achterste longitudinale ligament en de annulusfibrose te openen als er een subligamentair uitstekend materiaal is.
- Gebruik de rongeur om het schijfmateriaal te verwijderen, na het detecteren van het ringvormige defect en het schijfmateriaal in beide situaties.
- Gebruik de pons om voldoende ruimte te krijgen als er geen ringvormig defect optreedt of als het ringvormig defect te smal is om voldoende te verwijderen.
- Evacueer de schijfruimte met de rongeur of pons totdat de zenuwworteldecompressie is bereikt.
- Voer tijdens de discectomie geen overmatige terugtrekking uit om neuraal trauma te voorkomen. Intermitterende ontgrendeling of derotatie van de werkhuls is nodig om neurologische complicaties te verminderen.
- Na de discectomie coaguleert u het defect van de annulus door middel van bipolaire elektrocauterisatie voor afdichtings- en hemostasedoeleinden.
- Bereik hemostase in elke procedurestap met continue vloeistofstroom of bipolaire elektrocauterisatie (RF 4 Mhz).
- Verwijder de endoscoop en werkhuls.
- Sluit de incisie af met een enkele proline-hechting (2.0) zonder drainage.
3. Postoperatieve procedures en follow-up
- Het verblijf in het ziekenhuis is kort en de mobilisatie is onmiddellijk op de dag van de operatie.
- Ontsla de patiënten de volgende dag als er geen klachten zijn.
LET OP: Revalidatie en fysiotherapie zijn niet nodig. Pijnstillers en revalidatiemaatregelen zijn niet in de eerste plaats nodig. - Beveel de patiënten aan om in de 1een 4eweek op een polikliniek te worden opgenomen.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Een 52-jarige mannelijke patiënt presenteerde zich met lage rugpijn die uitstraalde naar zijn linkerbeen zonder motorische zwakte gedurende 6 maanden. De score op de visuele analoge schaal (VAS) was 6/10 op de romp en 8/10 op het linkerbeen. De symptomen van de patiënt waren verdwenen en hij werd de dag na de operatie ontslagen. De postoperatieve follow-up VAS-score was 2/10 op de romp en 2/10 op het linkerbeen. De preoperatieve en postoperatieve lumbale MRI van de patiënt toonde totale ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
De resultaten van recente studies tonen de mogelijkheid van voldoende decompressie via FEILA; Deze resultaten zijn gelijk aan die van traditionele methoden. Ook zijn de voordelen aangetoond van de aanzienlijke verlichting van rugpijn, sneller herstel na een operatie (korte periode van ziekenhuisopname), minder complicaties, lager recidiefpercentage, minimalisering van verstoring van zacht weefsel (kleine incisie, minder spiersnijden, minder bloedverlies) en het verminderen van s...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Burr Oval Ø 5.5 mm | RiwoSpine | 899751505 | PACK = 1 PC, WL 290 mm, met laterale bescherming |
| C-arm | ZIEHM SOLO | C-arm met geïntegreerde monitor | |
| Dilator ID 1.1 mm OD 9.4 mm | RiwoSpine | 892209510 | Voor eenmalige dilatatie, TL 235 mm, herbruikbaar |
| Endoscoop | RiwoSpine | 892103253 | 20° kijkhoek en 177 mm lengte met een 9,3 mm diameter ovale schacht met een 5,6 mm diameter werkkanaal |
| Kerrison Punch 5.5 mm x 4.5 mm WL 380 mm | RiwoSpine | 892409445 | 60°, TL 460 mm, scharnierende duwstang, herbruikbaar |
| Punch Ø 3 mm WL 290 mm | RiwoSpine | 89240.3023 | TL 388 mm, met irrigatie-aansluiting, herbruikbaar |
| Punch Ø 5.4 mm WL 340 mm | RiwoSpine | 892409020 | TL 490 mm, met irrigatie-aansluiting, herbruikbaar |
| Radioablator RF BNDL | RiwoSpine | 23300011 | |
| RF Instrument BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mm | RiwoSpine | 4993691 | voor endoscopische wervelkolomchirurgie, flexibele inzet, geïntegreerde verbindingskabel WL 3 m met apparaataansluiting naar Radioblator RF 4 MHz, steriel, voor eenmalig gebruik |
| Rongeur Ø 3 mm WL 290 mm | RiwoSpine | 89240.3003 | TL 388 mm, met irrigatie-aansluiting, herbruikbaar |
| Working Sleeve ID 9.5 mm OD 10.5 mm | RiwoSpine | 8922095000 | TL 120, afgeschuind distaal uiteinde, gegradueerd, herbruikbaar |
Referenties
- Wang, B., Lü, G., Patel, A. A., Ren, P., Cheng, I. An evaluation of the learning curve for a complex surgical technique: The full endoscopic interlaminar approach for lumbar disc herniations. The Spine Journal. 11 (2), 122-130 (2011).
- Jhala, A., Mistry, M. Endoscopic lumbar discectomy: Experience of first 100 cases. Indian Journal of Orthopaedics. 44 (2), 184-190 (2010).
- Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine. 33 (9), 931-939 (2008).
- Passacantilli, E., et al. Endoscopic interlaminar approach for intracanal L5-S1 disc herniation: Classification of disc prolapse in relation to learning curve and surgical outcome. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 8 (4), 445-453 (2015).
- Wang, B., Lü, G., Liu, W., Cheng, I., Patel, A. A. Full-endoscopic interlaminar approach for the surgical treatment of lumbar disc herniation: The causes and prophylaxis of conversion to open. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 132 (11), 1531-1538 (2012).
- Kuonsongtum, V., et al. Result of full endoscopic uniportal lumbar discectomy: Preliminary report. Journal of the Medical Association of Thailand. 92 (6), 776-780 (2009).
- Wagner, R., Haefner, M. Indications and contraindications of full-endoscopic interlaminar lumbar decompression. World Neurosurgery. 145, 657-662 (2021).
- Andersson, G. B., et al. Consensus summary on the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation. Spine. 21 (24), 75-78 (1996).
- McCulloch, J. A., et al. Focus issue on lumbar disc herniation: macro- and microdiscectomy. Spine. 21 (24), 45-56 (1996).
- Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy: A prospective, randomized study comparing full-endoscopic interlaminar transforaminal versus microsurgical revision. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 22 (2), 122-129 (2009).
- Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Surgical treatment for lumbar lateral recess stenosis with the full-endoscopic interlaminar approach versus conventional microsurgical technique: A prospective, randomized, controlled study. Journal of Neurosurgery. Spine. 10 (5), 476-485 (2009).
- Ebraheim, N. A., Miller, R. M., Xu, R., Yeasting, R. A. The location of the intervertebral lumbar disc on the posterior aspect of the spine. Surgical Neurology. 48 (3), 232-236 (1997).
- Hua, W., et al. Full-endoscopic discectomy via the interlaminar approach for disc herniation at L4-L5 and L5-S1. Medicine. 97 (17), e0585(2018).
- Wasinpongwanich, K., et al. Full-endoscopic interlaminar lumbar discectomy: retrospective review of clinical results and complications in 545 international patients. World Neurosurgery. 132, e922-e928 (2019).
- Kim, H. S., Park, J. Y. Comparative assessment of different percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy (PEID) techniques. Pain Physician. 16 (4), 359-367 (2013).
- Li, Z. Z., Hou, S. X., Shang, W. L., Song, K. R., Zhao, H. L. The strategy and early clinical outcome of full-endoscopic L5/S1 discectomy through interlaminar approach. Clinical Neurology and Neurosurgery. 133, 40-45 (2015).
- Choi, J. Y., et al. A retrospective study of the clinical outcomes and significant variables in the surgical treatment of temporal lobe tumor associated with intractable seizures. Stereotactic and Functional Neurosurgery. 82 (1), 35-42 (2004).
- Tsai, S. H., Wu, H. H., Cheng, C. Y., Chen, C. M. Full endoscopic interlaminar approach for nerve root decompression of sacral metastatic tumor. World Neurosurgery. 112, 57-63 (2018).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
