Chirurgische myotomie met een gedeeltelijke fundoplicatie kan bij geselecteerde patiënten worden gebruikt als definitieve behandeling voor achalasie. Dit artikel geeft een stapsgewijze beschrijving van een robotmyotomie en gedeeltelijke fundoplicatie bij een 32-jarige patiënt met mega-oesofagus.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Robotmyotomie en gedeeltelijke fundoplicatie voor achalasie
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Laparoscopische Heller-myotomie wordt momenteel beschouwd als de standaard definitieve behandeling van achalasie. Met de vooruitgang in technologie is robotische Heller-myotomie naar voren gekomen als een alternatieve benadering van traditionele laparoscopie vanwege driedimensionale (3D) visualisatie, fijne motoriek en verbeterde ergonomie van de robot.
Hoewel er een gebrek is aan gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, lijkt robotondersteunde Heller-myotomie geassocieerd te zijn met lagere percentages intraoperatieve perforaties in vergelijking met de laparoscopische benadering. Een robotbenadering kan ook de chirurgische resultaten verbeteren door een completere myotomie te bieden.
Hier beschrijven we de gedetailleerde stappen van robotmyotomie en gedeeltelijke fundoplicatie voor achalasie.
Inleiding
Achalasie is een primaire neurodegeneratieve slokdarmmotiliteitsstoornis die wordt gekenmerkt door abnormale peristaltieken het falen van de onderste slokdarmsfincter om te ontspannen1. Behandeling van achalasie is gericht op het verminderen van de rustdruk van de onderste slokdarmsfincter, waardoor slokdarmlediging mogelijk wordt2. Er zijn meerdere opties voor de behandeling van achalasie, zoals orale farmacologische therapie, endoscopische farmacologische therapie3, pneumatische dilatatie4, perorale endoscopische myotomie (POEM) 5 en chirurgische myotomie6.
Chirurgische myotomie, waarbij de spiervezels van de onderste slokdarmsfincter worden verdeeld, is beschreven als een van de drie definitieve therapieën voor niet-gevorderde achalasie, samen met pneumatische dilatatie en perorale endoscopische myotomie 7,8. De toevoeging van een fundoplicatie wordt uitgevoerd als een anti-refluxprocedure omdat de myotomie de druk van de onderste slokdarmsfincter vermindert, wat kan resulteren in potentiële gastro-oesofageale refluxziekte 9,10.
Laparoscopische Heller-myotomie is de meest voorkomende chirurgische procedure geworden voor de behandeling van achalasie als gevolg van verminderde postoperatieve pijn en verminderde morbiditeit in vergelijking met andere chirurgische benaderingen, zoals thoracotomie, laparotomische en thoracoscopische11,12. Robotische Heller-myotomie is naar voren gekomen als een minimaal invasief alternatief voor laparoscopie voor de behandeling van achalasie vanwege de mechanische voordelen van de robotbenadering, zoals vergrote driedimensionale visualisatie met hoge resolutie en geminimaliseerde fysiologische tremor13,14,15.
Dit artikel presenteert een geval van een 32-jarige patiënt met chronische dysfagie, regurgitatie en gewichtsverlies. De dysfagie werd aanvankelijk geassocieerd met vaste stoffen en evolueerde langzaam ook naar vloeistoffen. De patiënt ontkende andere klinische symptomen, zoals pyrose, epigastrische pijn en postprandiale volheid. In eerste instantie werd een endoscopische evaluatie uitgevoerd om maligniteit uit te sluiten (figuur 1). Het onderzoek onthulde dilatatie en tortuositeit van de slokdarm, evenals het vasthouden van voedsel, dat volledig werd aangezogen met de endoscoop. Verdikking van het slijmvlies werd ook geïdentificeerd en er werden geen neoplastische laesies gedetecteerd. Narrow band imaging toonde normale vasculaire en mucosale patronen. De gastro-oesofageale overgang bevond zich ter hoogte van de diafragmatische crus.
Het onderzoek ging vervolgens verder met een slokdarmmanometrie (figuur 2) en een bariumoesofagram (figuur 3). De manometrie toonde een verminderde gastro-oesofageale junctierelaxatie en slokdarm met de afwezigheid van peristaltiek. Bariumoesofagrambevindingen waren slokdarmdilatatie en vertraagde lediging van het barium. De diagnose achalasie werd vervolgens vastgesteld door de bevindingen op het manometrie- en bariumoesofagram. De patiënt werd geacht in aanmerking te komen voor robot-geassisteerde myotomie en gedeeltelijke fundoplicatie.
Het doel van dit artikel is om een stapsgewijze beschrijving te geven van een robot-geassisteerde Heller-myotomie, uitgevoerd aan de Universiteit van São Paulo.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
De registratie van de chirurgische procedure en het gebruik van de inhoud ervan voor wetenschappelijke en educatieve redenen werden aan de patiënt uitgelegd; hij ondertekende vervolgens een toestemmingsformulier, volgens de commissie voor menselijke ethiek van de instelling. Schriftelijke geïnformeerde toestemming voor de chirurgische en anesthesieprocedures werd ook verkregen.
OPMERKING: Patiënten met een bevestigde diagnose van achalasie door manometrie en bariumoesofagrambevindingen kunnen worden opgenomen in het protocol voor robotmyotomie en gedeeltelijke fundoplicatie. Een preoperatieve pre-anesthesie-evaluatie werd uitgevoerd en patiënten met een verhoogd chirurgisch risico werden uitgesloten. Patiënten die niet voldeden aan de diagnostische criteria van achalasie en/of andere slokdarmmotiliteitsstoornissen vertoonden, werden uitgesloten. Het niet ondertekenen van zowel anesthetische als chirurgische vormen impliceerde ook uitsluiting.
1. Operatieve instelling en trocarplaatsing
- Eenmaal onder algemene anesthesie, plaats de patiënt in rugligging.
- Maak een pneumoperitoneum met behulp van een Veress-naald. Steek de naald boven het navelstrenglitteken.
- Gebruik vier 8 mm robot trocars, een 12 mm trocar en een 5 mm trocar in deze procedure. Plaats de 12 mm trocar in het supraumbilicale gebied, links naar de middellijn, voor het robotcamerasysteem. Deze positionering maakt een betere visualisatie van de gastro-oesofageale junctie (GEJ) mogelijk.
- Plaats de resterende trocars langs een rechte lijn boven de navelstreng: twee 8 mm trocars, één aan de linker en één aan de rechter midclaviculaire lijn subcostale marge, en de overige twee trocars aan de linker en rechter laterale buikwand (figuur 4). Een trocar van 5 mm wordt in een subxiphoïde positie geplaatst en vervolgens vervangen door een Nathanson leverretractor.
2. Dissectie van de onderste slokdarm en deling van de korte maagvaten
- Plaats een Nathanson lever retractor in een subxiphoid positie om de linkerkwab van de lever te verhogen.
- Begin de operatie door de korte maagvaten te verdelen, beginnend vanaf het midden van de grote kromming van de maag helemaal tot aan de hoek van His.
- Voer volledige mobilisatie van de maagfundus uit, met behulp van een ultrasoon harmonisch scalpel om het te bevrijden van het retroperitoneum terwijl een atraumatische grijper de maag terugtrekt.
- Verdeel het gastrohepatische ligament - onder de levertak van de vagus - en ontleed het geleidelijk om beide diafragmatische crura te identificeren en bloot te leggen.
- Plaats tape rond de slokdarm, zodat u zachte tractie krijgt.
- Ga verder met de isolatie van de slokdarm door deze te scheiden van de linker en rechter crura door stompe dissectie. Identificeer en bewaar tijdens de dissectie de achterste en voorste vagale stammen en beide borsten. De voorste vagale stam is gehecht aan of ingebed in de slokdarmwand en de achterste stam ligt op een laag vetweefsel achter de slokdarm.
- Mobiliseer de slokdarm omtrek, waardoor een langere intra-abdominale slokdarm ontstaat.
3. Heller myotomie
- Verwijder het vetkussen door het vetweefsel dat boven het faryngo-oesofageale ligament ligt vast te houden en scheid het omtreksend van de slokdarmwand met een harmonisch scalpel om de gastro-oesofageale overgang bloot te leggen en beter te visualiseren.
- Voordat u de myotomie uitvoert, markeert u de slokdarmwand met de bipolaire tang in de voorste middellijn van de slokdarm, met een verlenging ongeveer 6 cm boven de gastro-oesofageale overgang.
- Grijp de grenzen van de myotomie en verstoor de spierlaag terwijl je de randen van elkaar verwijdert tot blootstelling van de submucosale laag.
- Ga verder met de myotomie met het harmonische scalpel door de inactieve kaak van het scalpel tussen de submucosale (roze) en spierlagen (witachtig) te plaatsen en de trigger te activeren om te snijden en te dichtschroeien.
- Zorg er tijdens deze dissectie voor dat u de spierranden van de myotomie lateraal scheidt, zodat u voorkomt dat deze fuseert bij genezing. Gebruik een steriele meetstreep om ervoor te zorgen dat de lengte van de myotomie 6 cm boven de gastro-oesofageale overgang en 3 cm eronder is.
- Zet de afbakening en myotomie onder de gastro-oesofageale overgang lateraal in de maag voort terwijl de spiervezels van richting veranderen van cirkelvormig naar schuin. Adequate uitbreiding van myotomie is cruciaal om goede postoperatieve resultaten te bereiken en herhaling van dysfagie te voorkomen.
4. Creatie van de gedeeltelijke fundoplicatie
- Voer de reparatie van de onderbreking uit met het cijfer van acht steken, met 2,0 katoenen hechtingen, hoewel zijden of polyester hechtingen ook geschikte opties kunnen zijn. Houd er rekening mee dat u de onderbreking niet moet aanscherpen, wat kan leiden tot postoperatieve dysfagie.
- Ga verder met de Heller Pinotti fundoplicatie. Die techniek omvat het maken van een anterieure-laterale-posterieure fundoplicatie met behulp van drie hechtlijnen om de maagfundus en de slokdarm te verbinden.
- Mobiliseer de maagfundus en breng deze rond de achterkant van de slokdarm om het hechten van de maagfundus aan de achterwand van de distale slokdarm uit te voeren.
- Voer onderbroken hechtingen uit met 2-0 katoenen hechtingen en bevestig de seromusculaire laag van de maag aan de spierlaag van de slokdarm. De verlenging van de hechting moet overeenkomen met die van de myotomie; Meestal zijn 2-3 hechtingen voldoende. De eerste steek van die rij moet ook de hiaat bevatten. Hoewel deze manoeuvre de migratie van de klep niet voorkomt, beperkt het de rotatie ervan.
- Reseceer een gespierde strip over de gastro-oesofageale overgang, indien nodig.
- Voer vervolgens de tweede rij hechtingen uit van de maagfundus naar de linkerrand van de myotomie. Net als bij de eerste rij moet ook de eerste steek aan de hiaat worden bevestigd.
- Voer de derde en laatste rij hechtingen uit van de maagfundus tot de rechterrand van de myotomie. Aan het einde van deze stappen moet de blootgestelde submucosa van de slokdarm worden bedekt met maagserosa.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
De representatieve resultaten zijn weergegeven in tabel 1. De operatietijd was 112 min met een gemeten bloedverlies van 20 ml. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd. De postoperatieve zorg werd uitgevoerd in een gewone ziekenhuiskamer. Er was geen behoefte aan een intensive care-afdeling omdat er geen complicaties waren. Een vloeibaar dieet werd gestart na dag één van de operatie - de patiënt meldde geen dysfagie. Patiënte werd op postoperatieve dag 2 in goede toestand ontslagen, op een vloeibaar...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Dit protocol beschrijft robotmyotomie en gedeeltelijke fundoplicatie als een behandeling voor achalasie. Het artikel belicht een Heller Pinotti fundoplicatie, die bestaat uit een variatie op de klassieke Dor fundoplicatie. Deze techniek, gepresenteerd in het artikel, demonstreert de prestaties van drie rijen hechtingen, in plaats van de klassieke twee hechtingen uitgevoerd in de Dor-fundoplicatie. Het optimale type fundoplicatie, inclusief totaal, voorste of posterieure is uitgebreid bestudeerd in de literatuur, maar er ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
Er zijn geen onthullingen.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Da Vinci Surgical System | Intuitive Surgical | ||
| Naaldbestuurder | Intuitive Surgical | ||
| Bipolare pincetten | Intuitive Surgical | ||
| Bipolare Fenestreerde Grijper | Intuitive Surgical | ||
| Ultracision | Johnson & Johnson |
Referenties
- Moonen, A., Boeckxstaens, G. Current diagnosis and management of achalasia. Journal of Clinical Gastroenterology. 48 (6), 484-490 (2014).
- Tuason, J., Inoue, H. Current status of achalasia management: a review on diagnosis and treatment. Journal of Gastroenterology. 52 (4), 401-406 (2017).
- Pasricha, P. J., Rai, R., Ravich, W. J., Hendrix, T. R., Kalloo, A. N. Botulinum toxin for achalasia: long-term outcome and predictors of response. Gastroenterology. 110 (5), 1410-1415 (1996).
- Eckardt, V., Gockel, I., Bernhard, G. Pneumatic dilation for achalasia: late results of a prospective follow up investigation. Gut. 53 (5), 629-633 (2004).
- Inoue, H., et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia. Endoscopy. 42 (4), 265-271 (2010).
- Doubova, M., et al. Long-term symptom control after laparoscopic heller myotomy and dor fundoplication for achalasia. Annals in Thoracic Surgery. 111 (5), 1717-1723 (2021).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: Diagnosis and management of achalasia. American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Triadafilopoulos, G., et al. The Kagoshima consensus on esophageal achalasia. Diseases of Esophagus. 25 (4), 337-348 (2012).
- Richards, W. O., et al. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia: A prospective randomized double-blind clinical trial. Annals of Surgery. 240 (3), 405-415 (2004).
- Wang, X. H., Tan, Y. Y., Zhu, H. Y., Li, C. J., Liu, D. L. Full-thickness myotomy is associated with a higher rate of postoperative gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastroenterology. 22 (42), 9419-9426 (2016).
- Ali, A., Pellegrini, C. A. Laparoscopic myotomy: technique and efficacy in treating achalasia. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 11 (2), 347-358 (2001).
- Spiess, A. E., Kahrilas, P. J. Treating achalasia: from whalebone to laparoscope. JAMA. 280 (7), 638-642 (1998).
- Xie, J., Vatsan, M. S., Gangemi, A. Laparoscopic versus robotic-assisted Heller myotomy for the treatment of achalasia: A systematic review with meta-analysis. International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery. 17 (4), e2253(2021).
- Kim, S. S., Guillen-Rodriguez, J., Little, A. G. Optimal surgical intervention for achalasia: laparoscopic or robotic approach. Journal of Robotic Surgery. 13 (3), 397-400 (2019).
- Pallabazzer, G., et al. Clinical and pathophysiological outcomes of the robotic-assisted Heller-Dor myotomy for achalasia: a single-center experience. Journal of Robotic Surgery. 14 (2), 331-335 (2020).
- Baek, S. J., Kim, S. H. Robotics in general surgery: an evidence-based review. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 117-123 (2014).
- Bianchi, E. T., et al. Heller-Pinotti, a modified partial fundoplication associated with myotomy to treat achalasia: technical and final results from 445 patients. Mini-invasive Surgery. 1, 153-159 (2017).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
