Hier presenteren we een protocol voor toegang tot de voerdraad van intramedullaire femurnageling bij obese patiënten met behulp van een in-house ontworpen priem. Het gebruik van de nieuwe priem met een distale positioner voor het inbrengen van de voerdraad en het openen van het bot kan de efficiëntie bij het inbrengen van de voerdraad verhogen en de moeilijkheidsgraad van de operatie verminderen.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Behandeling met vergrendeling intramedullaire spijkers voor intertrochantere fractuur van het dijbeen Gebruikmakend van een nieuwe priem met een distale positioneerder
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Vergrendelde intramedullaire spijkers zijn nu de voorkeursmethode voor de behandeling van femorale intertrochantere fracturen. Het kiezen van het ideale invoerpunt en het nauwkeurig inbrengen van de voerdraad zijn belangrijke stappen van de procedure. Verschillende factoren maken de procedure uitdagender, zoals de rugligging, zwaarlijvige patiënten en de punt van de trochanter die niet co-lineair is uitgelijnd met de anatomische as van het femorale medullaire kanaal in het frontale vlak. Ons team heeft een nieuwe priem ontwikkeld met een distale positioneerder die helpt bij het inbrengen en invoeren van de voerdraad van dijbenen. Deze vergelijkende studie analyseerde 40 gevallen van intertrochantere fracturen die werden behandeld met intramedullaire spijkers met vergrendeling, die werden gerandomiseerd om ofwel de nieuwe priem met een distale positioneerder (n = 20) of het conventionele geleidingsapparaat (n = 20) te ontvangen. Operatietijd, bloedverlies, het slagingspercentage van de eenmalige insertie, bestralingstijden en botgenezingstijd werden geregistreerd. De patiënten (21 mannen en 19 vrouwen) werden behandeld met Gamma 3 en proximale femurnagelantirotatie (PFNA) met behulp van de nieuwe priem met een distale positioner of conventioneel geleidingsapparaat. Er waren geen transoperatieve complicaties in de twee groepen. De operatietijd in de nieuwe groep geleidingsapparaten was significant korter in vergelijking met de controlegroep. De nieuwe priemgroep behaalde een slagingspercentage van 100% voor het eenmalig inbrengen van de naald, waarmee het percentage van de controlegroep van 66,7% werd overtroffen. De fluoroscopietijd die nodig was voor de nieuwe priemgroep was duidelijk korter in vergelijking met die van de controlegroep. Er werden echter geen significante verschillen waargenomen in termen van intraoperatief bloedverlies of botgenezingstijd tussen de twee groepen. De nieuw ontworpen geleidepriem met een distale positioneerder zou de moeilijkheid kunnen verminderen om het dijbeen te openen voor het inbrengen van de in elkaar grijpende intramedullaire nagel. Deze tool is vooral geschikt voor zwaarlijvige patiënten.
Inleiding
Epidemiologische studies van heupfracturen meldden dat het aantal heupfracturen de afgelopen jaren waarschijnlijk aanzienlijk is toegenomen1. Intertrochantere fractuur van het dijbeen als een veel voorkomende heupfractuur vertegenwoordigt ongeveer 31%-35% van alle heupfracturen2. Vergrendeld intramedullair spijkeren is nu de voorkeursmethode voor de behandeling van femorale intertrochantere fracturen, en biedt superieure biomechanische stabiliteit in vergelijking met extramedullaire fixatiesystemen. De proximale femurnagel anti-rotatie (PFNA) van Depuy Synthes en het Gamma 3 Nail System van Stryker worden beide vaak gebruikt voor de behandeling van intertrochantere dijbeenfractuur3. Bij het gebruik van deze systemen, vooral bij het identificeren van spijkeringangspunten en het inbrengen van voerdraad, zijn er echter altijd veel problemen. Voordat u een startpunt kiest, is de eerste procedure het maken van de heupadductie. Het gevolg is echter dat de vermindering niet kan worden gehandhaafd of verloren. Vanwege de proximale valgus van de dijbenen is de oriëntatie van een voerdraad meestal gericht op de mediale dijbeenwand en de wil. Deze problemen zijn vooral acuut bij zwaarlijvige patiënten die in rugligging liggen.
Recente ontwikkelingen in intramedullaire nageltechnieken hebben de cruciale rol onderstreept van nauwkeurige lokalisatie van het beginpunt voor het bereiken van optimale reductie en stabiliteit bij intertrochantere fracturen. Conventionele toegangsapparaten, zoals standaard priemen of voerdraadsystemen, ondervinden vaak problemen bij het handhaven van de uitlijning als gevolg van anatomische variaties, proximale femorale valgusmisvorming en interferentie van zacht weefsel, vooral bij zwaarlijvige patiënten. Onderzoek wijst uit dat onjuiste plaatsing van de voerdraad het risico op mediale corticale perforatie, vertraagde verbinding en implantaatfalen aanzienlijk verhoogt, met foutenpercentages van meer dan 15% in gevallen van osteoporotisch bot of complexe breukpatronen4. Hoewel de huidige oplossingen, zoals fluoroscopie-ondersteunde navigatie en verstelbare richthulzen, deze problemen gedeeltelijk verminderen, vereisen ze vaak langdurige blootstelling aan straling of complexe chirurgische ingrepen.
We ontwierpen een nieuwe priem met een distale positioner, die de verkeerde positie van de voerdraad minimaliseerde en de reductiestabiliteit tijdens heupadductie behield. In het onderstaande protocol worden de details van de nieuwe priem en de procedure beschreven. We gebruikten een proximale femorale intramedullaire nagel om de 40 patiënten met intertrochantere dijbeenfracturen te behandelen. In deze studie ondergingen 20 patiënten de procedure met behulp van de nieuw ontworpen guider. Ter vergelijking: de overige patiënten ondergingen de operatie met behulp van het reguliere geleidingsapparaat.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
De klinische toepassing van dit nieuwe apparaat is goedgekeurd door de ethische commissie van het Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science & Technology. Het nieuw ontworpen geleidingsapparaat is weergegeven in figuur 1. Het geleidingsapparaat bestaat uit verschillende onderdelen, waaronder een uitstekende handgreep, een gecanuleerde gebogen priem die een voerdraad van 3 mm kan inbrengen, een hamerpunt en de distale positioner. De voerdraad die door de priem gaat, wijkt 15°-20° af naar de zijkant van de romp, waardoor de werkruimte toeneemt.
1. Voorbereiding
- Positie van de patiënt: Plaats de patiënt in rugligging op een radiolucente tafel. Plaats de contralaterale ledemaat in een verstelbare beenhouder. Abducteer de romp 10°-15° om duidelijke toegang tot het intramedullaire kanaal mogelijk te maken.
- Positie beeldversterker: Plaats de beeldversterker (G-arm) in de ipsilaterale om zowel anterieure-posterieure als laterale projecties te verkrijgen.
2. Operationele procedure
- Fractuurreductie: Behoud de tractie en interne rotatie van het ipsilaterale been onder beeldversterkercontrole.
- Drapeer de patiënt voor de standaard femurnagelprocedure. Desinfecteer het operatieveld met jodiumpovidon, dat zich in de lengterichting uitstrekt van de ribbenrand tot de voet en dwars vanaf de voorste middellijn voorbij de achterste wervelkolom.
- Plaats vier steriele handdoeken strategisch.
- Bedek de posterolaterale heup met de eerste, de liesstreek met de tweede, en wikkel de voorste en laterale dij in met de derde en vierde en zet ze vast met handdoekclips of zelfklevende gordijnen.
- Verleng het steriele veld met middelste lakens en centreer vervolgens een groot gefenestreerd laken over de heup terwijl u het distale ledemaat inkapselt met een steriele tricot en elastisch verband.
- Maak een incisie in de longitudinale huid van ongeveer 3-5 cm lang, plaats deze 2-3 cm proximaal van de trochantere top en strek zich uit langs de as van de dijbeenschacht. Ontleed de gluteus medius fascia. Tangpeer de punt van de grote trochanter.
- Kies een ideaal instappunt op het puntje van de grote trochanter. Lijn bij anteroposterieure (AP) fluoroscopie het ingangspunt uit met de trochantere tip; Bevestig bij laterale fluoroscopie de axiale uitlijning met het medullaire kanaal door het ingangspunt binnen het trochantere profiel te centreren.
- Plaats de punt van de priem op het ideale instappunt. Maak vervolgens een kleine incisie op de plaats van de distale positiebuis en steek een op maat gemaakte draad van 3 mm door de buis. Bevestig de punt van de K-draad en positioneer deze langs de zijkant van het dijbeen.
- Schuif de aangepaste draad op de juiste diepte om de valgus van het proximale dijbeen te compenseren. Bevestig onder de AP-weergave en zijaanzicht de verlenging van de punt van de priem en de voortzetting van de femorale mergholte.
- Steek een voerdraad met een diameter van 2,5 mm door de buis van de priem in de femorale mergholte met een diepte van ongeveer 15 cm. Controleer de positie van de voerdraad onder de beeldversterker.
- Draai en duw of tik zachtjes met een hamer om de proximale cortex te openen, waarbij u de punt van de priem tijdens het proces op het niveau van de kleine trochanter houdt.
- Bevestig de intramedullaire nagel aan de insteekhendel met behulp van het proximale vergrendelingsmechanisme met schroefdraad. Lijn het proximale uiteinde van de nagel uit met de koppelingsinterface van het handvat en zet de verbinding vast door deze vast te draaien met een koppelbeperkende sleutel.
- Breng de intramedullaire nagel in terwijl het proximale uiteinde gelijk ligt met de grotere trochantertip en het distale uiteinde eindigt bij de metafysair-diafysaire overgang van de femuras, waarbij een opening van 10-20 mm proximaal van de femurcondylen wordt aangehouden.
- Controleer de fractuurreductie en de proximale vergrendelingspositie onder de beeldversterker. Monteer de richtarm aan het handvat.
- Plaats de voerdraad en controleer de diepte en positie van de spijker voor het spiraalvormige blad of de schroef. Nadat u het proximale mes of de schroef hebt ingebracht, voltooit u de distale vergrendeling.
3. Na de operatie
- Definieer de operatieduur als het interval tussen de eerste incisie in de huid en het uiteindelijke aanbrengen van het verband. Registreer de totale fluoroscopietijd in seconden met behulp van de G-armmachines.
- Documenteer het slagingspercentage van het eenmalig inbrengen van de voerdraad uit de chirurgische dossiers voor analyse.
- Laat elke 3-4 weken röntgenfoto's maken totdat de botgenezing is bereikt en beoordeel aan de hand van de radiografische criteria van fractuurgenezing5.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
Demografie van cohorten
Tussen juni 2020 en februari 2023 werden 40 patiënten (21 mannen en 19 vrouwen) met een gemiddelde leeftijd van 52 jaar (bereik 20-63) opgenomen in het Tongji-ziekenhuis met intertrochantere dijbeenfracturen. De patiënten werden behandeld met intramedullaire vergrendeling met behulp van een nieuw ontworpen geleidingsapparaat of een conventioneel geleidingsapparaat. Op basis van het geleidingsapparaat dat tijdens de operatie werd gebruikt, werde...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
Het intertrochantere dijbeen is een belangrijke pijler voor het dragen van gewicht door het skelet. Het gebied is vatbaar voor breuken als gevolg van trauma op hoog niveau bij jongeren en triviaal trauma bij ouderen. Het principe bij de behandeling van intertrochantere fracturen is een goede reductie en een sterke interne fixatie. De opties bevatten extramedullaire en intramedullaire fixatie 6,7. Voor stabiele intertrochantere fr...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen hebben.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Awl met een distale positioneerder | In huis | N/A | De priem dient om de draadinbrenging te leiden en het dijbeen te openen. |
| Gamma3 systeem | Stryker | 603611 | Het Gamma3-systeem is bedoeld om functioneel stabiele osteosyntheses en stabilisatie van botten en botfragmenten te bereiken. |
| Chirurgische instrumentenset voor heupgewricht | Shanghai Jinzhong Surgical Instruments Co., Ltd. | P24020 | De chirurgische instrumentenset voor heupgewricht is om chirurgische procedures te vergemakkelijken die betrekking hebben op vergrendelde intramedullaire spijkervorming voor de behandeling van intertrochanterische femurfracturen. |
| Beeldversterker (G-arm) | Swemac imaging | 04-7100020A | De beeldversterker (G-arm) dient om zowel anterior-posterior als laterale projecties te verkrijgen. |
| Jodipon | Wuhan Operation Fine Chemical Co.,Ltd | WYH001 | Jodipon dient om het operatieveld te desinfecteren. |
| PFNA | DePuy Synthes | 04.045.870S | PFNA maakt een intramedullaire aanpak mogelijk voor de fixatie van femurfracturen. |
Referenties
- Sing, C. W., et al. Global epidemiology of hip fractures: Secular trends in incidence rate, post-fracture treatment, and all-cause mortality. J Bone Miner Res. 38 (8), 1064-1075 (2023).
- Zhou, Y., et al. Different surgical interventions for unstable intertrochanteric fracture of the femur: Network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 103 (37), e39676(2024).
- Ma, J. X., et al. Comparison of clinical outcomes with InterTan vs Gamma nail or PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures: A meta-analysis. Sci Rep. 7 (1), 15962(2017).
- Laverdière, C., et al. Augmented-reality-guided insertion of sliding hip screw guidewire: a preclinical investigation. Can J Surg. 65 (3), E381(2022).
- Aygün, Ü, et al. An overview of patients with intertrochanteric femoral fractures treated with proximal femoral nail fixation using important criteria. BMC Musculoskelet Disord. 25 (1), 1051(2024).
- Cai, L., Wang, T., Di, L., Hu, W., Wang, J. Comparison of intramedullary and extramedullary fixation of stable intertrochanteric fractures in the elderly: a prospective randomised controlled trial exploring hidden perioperative blood loss. BMC Musculoskelet Disord. 17 (1), 475(2016).
- Sanders, D., et al. A multicenter randomized control trial comparing a novel intramedullary device (InterTAN) versus conventional treatment (sliding hip screw) of geriatric hip fractures. J Orthop Trauma. 31 (1), 1-8 (2017).
- Zeelenberg, M. L., et al. Extramedullary versus intramedullary fixation of stable trochanteric femoral fractures: a systematic review and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 143 (8), 5065-5083 (2023).
- Yu, W., et al. Proximal femoral nails anti-rotation versus dynamic hip screws for treatment of stable intertrochanteric femur fractures: an outcome analyses with a minimum 4 years of follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 17, 222(2016).
- Guo, Y., Yang, H. P., Dou, Q. J., He, X. B., Yang, X. F. Efficacy of femoral nail anti-rotation of helical blade in unstable intertrochanteric fracture. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 21 (3 Suppl), 6-11 (2017).
- Shu, W. B., Zhang, X. B., Lu, H. Y., Wang, H. H., Lan, G. H. Comparison of effects of four treatment methods for unstable intertrochanteric fractures: A network meta-analysis. Int J Surg. 60, 173-181 (2018).
- Yang, Y., et al. Comparative study of a novel proximal femoral bionic nail and three conventional cephalomedullary nails for reverse obliquity intertrochanteric fractures: a finite element analysis. Front Bioeng Biotechnol. 12, 1393154(2024).
- McKee, M. D., Waddell, J. P. Intramedullary nailing of femoral fractures in morbidly obese patients. J Trauma. 36 (2), 208-210 (1994).
- Robioneck, M. W., et al. Development of early complications after treatment of trochanteric fractures with an intramedullary sliding hip screw in a geriatric population. Eur J Trauma Emerg Surg. 50 (2), 329-337 (2024).
- Joo, Y. B., Jeon, Y. S., Lee, W. Y., Chung, H. J. Risk factors associated with intraoperative iatrogenic fracture in patients undergoing intramedullary nailing for atypical femoral fractures with marked anterior and lateral bowing. Medicina (Kaunas). 59 (4), 735(2023).
- Tucker, M. C., Schwappach, J. R., Leighton, R. K., Coupe, K., Ricci, W. M. Results of femoral intramedullary nailing in patients who are obese versus those who are not obese: a prospective multicenter comparison study. J Orthop Trauma. 21 (8), 523-529 (2007).
- Ostrum, R. F. A greater trochanteric insertion site for femoral intramedullary nailing in lipomatous patients. Orthopedics. 19 (4), 337-340 (1996).
- Ostrum, R. F., Marcantonio, A., Marburger, R. A critical analysis of the eccentric starting point for trochanteric intramedullary femoral nailing. J Orthop Trauma. 19 (10), 681-686 (2005).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
