Fluorescerende laparoscopische centrale hepatectomie voor leverkanker met behulp van indocyanine groene negatieve kleuring

Samenvatting

Het huidige protocol beschrijft fluorescerende negatieve kleuring bij laparoscopische centrale hepatectomie. Deze techniek kan de hepatectomie nauwkeuriger en preciezer maken.

Samenvatting

Laparoscopische hepatectomie is een belangrijke behandelmethode voor leverkanker. In het verleden werd de resectiegrens meestal bepaald door intraoperatieve echografie, belangrijke vasculaire structuren en ervaring van de chirurg. Met de ontwikkeling van anatomische hepatectomie is de technologie van visuele chirurgie geleidelijk toegepast op dit type operatie, met name indocyaninegroen (ICG)-geleide anatomische hepatectomie. Omdat ICG specifiek door hepatocyten kan worden ingenomen en kan worden gebruikt voor het traceren van fluorescentie, zijn negatieve kleuringstechnieken toegepast op basis van verschillende tumorposities. Onder ICG-fluorescerende begeleiding kunnen de oppervlaktegrens en het diepe resectievlak nauwkeuriger worden weergegeven tijdens leverresectie. Zo kan het tumordragende leversegment anatomisch worden verwijderd, wat helpt om schade aan belangrijke bloedvaten te voorkomen en ischemie of congestie van het resterende leverweefsel te verminderen. Ten slotte wordt de incidentie van postoperatieve biliaire fistels en leverdisfunctie verminderd; Daarom wordt een betere prognose verkregen na de resectie van leverkanker. Centraal gelegen leverkanker wordt meestal gedefinieerd als een tumor op segmenten 4, 5 of 8 die resectie van het middelste deel van de lever vereist. Dit behoren tot de moeilijkste hepatectomieën om uit te voeren vanwege de grote chirurgische wonden en meerdere bloedvattranssecties. Op basis van de specifieke locatie van de tumor hebben we de vereiste resectiebereiken geformuleerd door gepersonaliseerde fluorescerende kleuringsstrategieën te ontwerpen. Door anatomische resectie te voltooien op basis van het portaalgebied, heeft dit werk tot doel het beste therapeutische effect te bereiken.

Inleiding

Centrale hepatectomie is de belangrijkste chirurgische methode die wordt gebruikt voor de behandeling van levermaligniteiten in de segmenten 4, 5 en 8 ^1,2. Standaard centrale hepatectomie vereist de volledige resectie van deze segmenten, waardoor het sagittale gedeelte, de middelste leverader (MHV) en de rechter leverader (RHV) bloot moeten worden ^gelegd3. Segmenten 4, 5 en 8 behoren tot de categorie centrale hepatectomie².

Met de vooruitgang van precisieleverchirurgie heeft de anatomische hepatectomie zich snel ontwikkeld. De methode om het resectievlak van hepatectomie nauwkeurig te bepalen, is echter een belangrijk punt en een gebied van onzekerheid. Over het algemeen wordt de Glisson-pedikel afgebonden om de oppervlaktegrens af te bakenen volgens het ischemische gebied⁴. Voor de controle van het diepe vlak worden anatomische oriëntatiepunten, waaronder leveraders en poorttakken, vaak gebruikt onder intraoperatieve echografie tijdens de transsectie⁵. Makuuchi's methode toont de resectiemarge door methyleenblauw onder echografische begeleiding in de poortader te injecteren, waardoor belangrijke leveraders in het leverresectievlak worden blootgelegd na verwijdering van het monster ^5,6,7.

Omdat hepatocyten specifiek indocyaninegroen (ICG) absorberen, toont de fluorescentie duidelijk de resectiegrens. Anatomische hepatectomie geleid door ICG-fluorescentie werd voor het eerst gerapporteerd door Aoki in 2008⁸. ICG-fluorescerende kleuringsmethoden kunnen worden onderverdeeld in positieve en negatieve kleuring⁹. De negatieve kleuringstechniek wordt uitgevoerd door intraveneuze ICG-injectie na het vastklemmen van de segmentale portale pedikel¹⁰. Dan vertoont de overgebleven lever fluorescentie, maar het portaalgebied niet. In vergelijking met traditionele methoden kan anatomische hepatectomie onder fluorescentienavigatie niet alleen de resectiegrens op het oppervlak van de lever weergeven, maar ook het diepe resectievlak geleiden. Voor hemihepatectomie en segmentale hepatectomie wordt negatieve kleuringstechnologie aanbevolen. Tot op heden is anatomische hepatectomie met behulp van fluorescentienavigatie een populaire methode geworden voor leverchirurgie^11,12. Dit artikel beschrijft een negatieve kleuringstechniek voor fluorescerende laparoscopische centrale hepatectomie. De patiënten werden preoperatief geclassificeerd door het Child-Pugh-scoresysteem en dienovereenkomstig werden patiënten met klasse A-scores geselecteerd¹³.

Protocol

Dit protocol volgt de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van het Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University. Voor het uitvoeren van dit onderzoek werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de patiënten.

1. Selectie van patiënten

1. Selecteer patiënten met een kwaadaardige tumor in het middelste deel van de lever, waaronder patiënten met hepatocellulair carcinoom (HCC) en intrahepatisch cholangiocarcinoom (ICC).
2. Zorg ervoor dat deze patiënten geen invasie van het portaal of de leverader vertonen en geen metastase op afstand.

2. Voorbereiding van de patiënt

OPMERKING: De patiënten werden preoperatief geclassificeerd als Child-Pugh A¹³.

1. Dien antivirale geneesmiddelen, zoals entecavir of tenofovir (zie materiaaltabel), 1 week voor de operatie toe aan de patiënten voor het geval ze worden gedetecteerd met hepatitis B. In onze studie was het ICG-retentiepercentage na 15 minuten <10%.
2. Voer vooraf een driedimensionale reconstructie uit¹⁴. In onze studie was het toekomstige leverrestant (FLR) goed voor >50% van het standaard levervolume (SLV).

3. Chirurgische techniek

1. Preoperatieve voorbereiding
   1. Plaats de patiënt in rugligging, met de benen open en liggend op de rechterzij. Voer standaard algemene anesthesie uit met tracheale intubatie en gecontroleerde beademing.
      OPMERKING: De dosering van anesthesie varieert sterk van patiënt tot patiënt en wordt voornamelijk bepaald op basis van patiëntkenmerken, leeftijd en andere medische aandoeningen.
   2. Zorg ervoor dat de chirurg rechts staat en de assistente links. Plaats de camera in het midden van de trocarplaatsen en de camerahouder in het midden.
   3. Plaats de trocar (zie Tabel met materialen) zoals geïllustreerd in figuur 1.
   4. Bereid fluorescerende laparoscopische apparatuur en B-echografie voor met een laparoscopische sonde (zie Tabel met materialen).
2. Exploratiefase
   1. Voer van links naar rechts een onderzoek van de buikholte uit van het epigastrium naar het hypogastrium om ascites, cirrose en abdominale verklevingen aan het licht te brengen.
   2. Voer intraoperatieve echografie van de lever uit. Evalueer de tumorgrootte, locatie, relatie met omliggende bloedvaten en variaties in de MHV en RHV.
      OPMERKING: De tumorgrootte wordt gemeten door middel van intraoperatieve echografie. De relevante gegevens zijn weergegeven in tabel 1.
3. Cholecystectomie en voorinstelling van de occlusieband van de hepatoduodenale ligamenten
   1. Anatomiseer de driehoek van Calot. Snijd vervolgens het cystische kanaal 5 mm van het gemeenschappelijke kanaal. Voer retrograde dissectie van de galblaas uit.
   2. Voer de occlusie van het hepatoduodenale ligament uit met een katoenen touwtje met behulp van de Pringle-manoeuvre¹⁵.
   3. Voer intermitterende occlusie van de eerste porta hepatis uit door gedurende 15 minuten te blokkeren en gedurende 5 minuten te openen. Verkort de blokkeringstijd tot 10 minuten voor patiënten met duidelijke cirrose.
4. Resectie van segmenten 4, 5 en 8
   1. Scheid eerst het leverparenchym door het op 1 cm aan de rechterkant van het falciforme ligament te resectieren. Maak verschillende takken van het segment 4 Glisson pedikel¹⁶ los en transecteer ze met behulp van clips.
   2. Ten tweede, scheid de rechter voorste leverpedikel langs de capsule van de Laennec⁴. Ligate of sluit de rechter voorste leverpedikel af.
   3. Dien een perifere injectie van 2 ml 1:100 verdunde ICG toe (zie materiaaltabel) voor negatieve kleuring, om de grens tussen het rechter voorste gedeelte en het rechter achterste gedeelte te bepalen (Figuur 2).
   4. Ontleed het leverparenchym langs de rechter fluorescerende rand. Transect de rechter voorste leverpedikel met behulp van een lineaire nietmachine nadat u voldoende ruimte hebt verkregen.
   5. Scheid de MHV bij de wortel en doorsnijd deze met een lineaire nietmachine.
   6. Onder fluorescentietracering de stam van de RHV reserveren en de V5d- en V8d-takken van de RHV¹⁷ doorsnijden. Voltooi het resectieren van de preparaten.
      OPMERKING: ICG (25 mg ICG op 100 ml steriel water) werd verdund in een verhouding van 1:100 voor injectie. Geschikte leversnijdende instrumenten, zoals een ultrasone scalpel, bipolaire, cavitationele ultrasone chirurgische aspirator, enz., moeten worden gebruikt, afhankelijk van de voorkeur van de chirurg.
5. Resectie van segmenten 5 en 8
   1. Scheid de rechter voorste leverpedikel langs het kapsel van de Laennec.
   2. Voer een perifere injectie uit van 2 ml 1:100 verdunde ICG voor negatieve kleuring om de grenzen tussen de linker, rechter voorste en rechter achterste secties te definiëren (Figuur 3).
   3. Verwerk eerst het linker resectievlak. Ontleed het leverparenchym langs de linker fluorescerende rand, bewaar de stam van de MHV en transsnijd de V5v- en V8v-takken van de MHV.
   4. Snijd vervolgens de rechter voorste leverpedikel door met behulp van een lineaire nietmachine nadat u voldoende ruimte hebt verkregen.
   5. Ontleed vervolgens het leverparenchym langs de rechter fluorescerende rand. Bewaar de stam van de RHV en doorsnijd de V5d- en V8d-takken van de RHV. Voltooi het resectieren van het monster.
6. Hemostase van resterende lever na hepatectomie
   1. Controleer zorgvuldig de resterende lever en sluit de bloedingspunten één voor één met behulp van bipolaire elektrocoagulatie.
7. Specimen onderzoek
   1. Bevestig na de operatie visueel dat de monstermarge negatief is. Onderzoek bovendien de monsters om te bevestigen dat het tumorkapsel compleet is en meet de afstand van de tumor tot de snijkant.
   2. Dompel de monsters onder in formaline en stuur ze naar de afdeling pathologie. De operatie is geslaagd als de capsule compleet is of als de incisiemarge >1 cm is.

Resultaten

Van 2020 tot 2022 ondergingen zes patiënten met HCC een fluorescerende laparoscopische centrale hepatectomie. Hiervan ondergingen vier patiënten resectie van segmenten 4, 5 en 8, en twee patiënten ondergingen alleen resectie van segmenten 5 en 8 (tabel 1). Geen van de patiënten werd omgezet in open chirurgie. Hun leeftijd varieerde van 46 tot 74 jaar. De tumorgroottes varieerden van 5 tot 9 cm. De mediane operatietijd was 240 minuten en het mediane intraoperatieve bloedverlies was 450 ml. De mediane post...

Discussie

Anatomische hepatectomie is gebaseerd op portaalgebied en het therapeutische effect ervan op leverkanker wordt nog steeds onderzocht. De theoretische basis hiervoor is dat de verspreiding van leverkanker langs de poortader de belangrijkste reden is voor het terugkeren en uitzaaien¹⁸. In de 20e eeuw stelde Makuuchi voor het eerst anatomische hepatectomie voor vanaf de eerste open poortaderpunctie met methyleenblauwkleuring, waarbij de kenmerkende leveraders werden onthuld, die is gevorderd tot de h...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
BK Flex Focus 800	BK Medical	8666-RF	Intraoperatieve echografie
Entecavir	Bristol Myers Squibb	H20052237	Antivirale geneesmiddelen
Hakko Sonoguide PTC Needle	Hakko-medical	PTC-B 18G/20G	Portale venepunctie
Indocyanine green	Dandong Yichuang Pharmaceutical	0902007 GH102	Fluorescente kleurstof
PINPOINT Endoscopic Fluorescence Imaging System	Stryker	PC9000	Fluorescente laparoscoop
Tenofovir	GILEAD	H20180060	Antivirale geneesmiddelen
Trocar	Ethicon Endo-Surgery	B5LT/B12LT	Trocar