Methodenartikel

Laparoscopische Common Gal Duct Exploration bij patiënten met een voorgeschiedenis van galwegchirurgie

3K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/64888

⸱

10 februari 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 2Department of General Surgery, The Affiliated Shunde Hospital, Jinan University

* These authors contributed equally

In dit artikel

Samenvatting

Geprogrammeerde chirurgie op basis van chirurgische methoden en anatomische markers helpt de operatietijd te verkorten, complicaties te verminderen en de veiligheid van de operatie te verbeteren. Deze studie onderzocht en vatte de chirurgische methoden en anatomische markers van laparoscopische gemeenschappelijke galwegexploratie samen bij patiënten met een voorgeschiedenis van galwegchirurgie.

Samenvatting

Voor terugkerende choledocholithiasis leiden abdominale verklevingen bij eerdere operaties tot veranderingen in anatomische structuren en treedt een secundair letsel gemakkelijk op bij het uitvoeren van een andere operatie voor laparoscopische gemeenschappelijke galwegexploratie (LCBDE), die ooit als een relatieve contra-indicatie werd beschouwd. Gezien de beperkingen van de huidige chirurgische techniek, vatte deze studie de chirurgische benaderingen en cruciale anatomische oriëntatiepunten voor heroperatie voor LCBDE samen. Vier algemene chirurgische benaderingen werden voorgesteld om het gemeenschappelijke galkanaal bloot te leggen, waaronder de ligamentum teres hepatis-benadering, de anterieure leverduodenale ligamentbenadering, de rechter hepatische duodenale ligamentbenadering en de hybride benadering. Bovendien benadrukte deze studie zeven cruciale anatomische oriëntatiepunten: het pariëtale peritoneum, de gastro-intestinale serosa, de ligamentum teres hepatis, de inferieure marge van de lever, het maagantrum, de twaalfvingerige darm en de hepatische buiging van de dikke darm, die nuttig waren om abdominale verklevingen veilig te scheiden en het gemeenschappelijke galkanaal bloot te leggen. Bovendien, om de tijd van choledocholithotomie te verkorten, werd een sequentiële methode innovatief toegepast voor het verwijderen van de stenen in het gemeenschappelijke galkanaal. Het beheersen van de bovenstaande chirurgische benaderingen, inclusief het identificeren van cruciale anatomische oriëntatiepunten en het aannemen van de sequentiële methode, zal de veiligheid van heroperatie voor LCBDE verbeteren, de operatietijd verkorten, het snelle herstel van patiënten bevorderen, postoperatieve complicaties verminderen en bijdragen aan de popularisering en toepassing van deze techniek.

Inleiding

Choledocholithiasis is een van de meest voorkomende galwegaandoeningen, met een hoog recidiefpercentage1. Omdat recidiverende choledocholithiasis vaak meerdere stenen omvat, in combinatie met het feit dat endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) / endoscopische sfincterotomie (EST) de functie van Oddi's sluitspier kan beschadigen en herhaalde retrograde galweginfecties kan veroorzaken, hebben patiënten met terugkerende choledocholithiasis vaak twee of meer chirurgische ingrepen nodig2.

Met de popularisering van minimaal invasieve chirurgie en de vooruitgang van laparoscopische technieken, is laparoscopische gemeenschappelijke galwegexploratie (LCBDE) op grote schaal gebruikt in de klinische praktijk, dankzij voordelen zoals minimaal trauma, snel herstel en behoud van de functie van Oddi's sluitspier3. Abdominale verklevingen bij patiënten met recidiverende choledocholithiasis leiden tot veranderingen in de anatomische structuur, dus deze patiënten zijn vatbaar voor een secundair letsel bij een daaropvolgende galwegexploratie. Daarom zijn abdominale verklevingen beschouwd als een contra-indicatie van laparoscopische chirurgie 4,5. Met verdere technologische ontwikkeling is voorlopig bevestigd dat LCBDE haalbaar is bij patiënten met een voorgeschiedenis van galwegchirurgie 6,7,8.

Relevante studies zijn echter beperkt en meer diepgaand onderzoek naar deze chirurgische techniek is nog steeds nodig. Geprogrammeerde operaties voor LCBDE ontbreken vaak, vooral voor patiënten met uitgebreide buikverklevingen. Op basis van deze situatie beoogt deze studie een geprogrammeerde procedure te ontwikkelen door de chirurgische benaderingen en anatomische oriëntatiepunten van LCBDE te onderzoeken bij patiënten met een voorgeschiedenis van galwegchirurgie. Een geprogrammeerde operatie op basis van chirurgische benaderingen en anatomische oriëntatiepunten kan helpen om de operatie te verkorten, complicaties te verminderen en de chirurgische veiligheid te verbeteren 9,10.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

In totaal werden 177 patiënten met een voorgeschiedenis van galwegchirurgie geïncludeerd die LCBDE ondergingen tussen september 2010 en december 2021. Deze studie werd goedgekeurd door de institutionele review board in The First Affiliated Hospital van Jinan University. Alle patiënten gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming.

1. Inclusiecriteria

  1. Neem patiënten op met meer dan twee stenen in het gemeenschappelijke galkanaal (CBD).
  2. Neem patiënten op met CBD-stenen met een totale diameter van ≥20 mm.
  3. Neem ook patiënten op met een CBD-diameter van ≥10 mm.

2. Uitsluitingscriteria

  1. Sluit patiënten met hepatolithiasis uit.
  2. Sluit patiënten met acute obstructieve etterende cholangitis uit.
  3. Sluit patiënten uit met een Child-Pugh leverfunctie van klasse B of klasse C.
  4. Sluit patiënten met geplande gelijktijdige galanastomose uit.
  5. Sluit patiënten uit met een intolerantie voor algemene anesthesie als gevolg van een slechte algemene toestand.

3. Preoperatieve voorbereiding

  1. Preoperatieve bloedtesten uitvoeren, waaronder een volledig bloedbeeld, lever- en nierfunctietest en stollingsfunctietest.
  2. Dien preoperatieve hepatobiliaire doppler-echografie, computertomografie van de bovenbuik (CT) en magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) toe.

4. Vaststelling van pneumoperitoneum en trocarplaatsing onder algemene anesthesie met tracheale intubatie

  1. Gebruik een Veress-naald om pneumoperitoneum routinematig vast te stellen (Veress-methode)11.
    1. Maak een 10 mm lange incisie op de huid onder de navelstreng en klem en til de huid aan beide zijden van de incisie op. Steek de Veress-naald via de incisie in de buikholte. Injecteer vervolgens kooldioxidegas en handhaaf een pneumoperitoneumdruk van 12 mmHg.
  2. Als de Veress-methode mislukt, gaat u over op de open methode (Hasson-methode)11.
    1. Met behulp van de conventionele laparotomiemethode snijdt u de buikwand laag voor laag in tot de diepte langs de huidincisie gemaakt door de Veress-methode om de buikholte te bereiken. Plaats de observatiepoort via deze incisie in de buikholte. Injecteer kooldioxidegas en handhaaf een pneumoperitoneumdruk van 12 mmHg.
  3. Plaats de observatiepoort (de eerste trocar) zo ver mogelijk rond de navelstreng om de buikholte volledig te verkennen. Houd tegelijkertijd de eerste trocar op ten minste 5 cm afstand van de vorige open incisie, of op ten minste 2 cm afstand van de vorige laparoscopische incisie, om schade aan de darm aan de buikwand te voorkomen.
  4. Afhankelijk van de hechtingssituatie die wordt waargenomen bij de verkenning van de buikholte, rangschikt u de trocars meestal in een driehoekige vorm met het chirurgische gebied als doelwit. Houd tegelijkertijd rekening met de scheiding van verklevingen, choledochoscopische lithotomie en T-buis en drainagebuisinwoning.

5. Chirurgische benaderingen

  1. Hepatische ronde ligamentbenadering: Scheid en laat de abdominale verklevingen langs het hepatische ronde ligament los naar de inferieure levermarge en vervolgens naar het hepatische hilum om de CBD bloot te leggen.
  2. Anterieure hepatoduodenale ligamentbenadering: Scheid de twaalfvingerige darm van het hepatische hilum naar beneden om de CBD-voorzijde bloot te stellen aan het hepatoduodenale ligament.
  3. Rechter hepatoduodenale ligamentbenadering: Scheid de leverbuiging van de dikke darm, gehecht aan het hepatische hilum, van het hepatische hilum, beginnend vanaf de rechter laterale kant van het hepatoduodenale ligament naar beneden om het gebied tussen de rechter subhepatische ruimte en het omentale foramen bloot te leggen, waardoor de positie van de CBD wordt bepaald.
  4. Hybride aanpak: Combineer twee of drie van de bovenstaande benaderingen.
    LET OP: Dit hangt vooral af van de locatie van hechting.
    1. Als er adhesie is in het midden van de voorste buikwand, gebruik dan de hepatische ronde ligamentbenadering.
    2. Als er adhesie is aan de voorkant en aan beide zijden van de CBD, gebruik dan de voorste hepatoduodenale ligamentbenadering.
    3. Als er adhesie is in de rechter bovenbuik, gebruik dan de rechter hepatoduodenale ligamentbenadering.
    4. Als er uitgebreide hechting in de buikholte is, gebruik dan de hybride aanpak. De hybride aanpak is de meest gebruikte methode in dit onderzoek.
    5. Gebruik de bovenstaande drie benaderingen flexibel en afwisselend en begin de scheiding van dichtbij naar veraf, van eenvoudig naar complex en van losse weefsels naar aangehechte en dichte weefsels.

6. Hechtingsscheiding en CBD-blootstelling op basis van anatomische oriëntatiepunten

  1. Pariëtaal peritoneum en gastro-intestinale serosa: Gebruik een niet-invasieve grijptang om het maagdarmkanaal dat zich met de juiste tractiespanning aan de buikwand hecht vast te klemmen en te trekken, en scheid en laat de verklevingen los dicht bij het pariëtale peritoneum en weg van de gastro-intestinale serosa.
    1. Scheid de losse verklevingen met een stompe dissectie of ultrasoon scalpel en laat de dichte verklevingen of verklevingen met darmen los met een schaar om thermische schade te voorkomen (figuur 1).
  2. Hepatisch rond ligament: Bij patiënten met een voorgeschiedenis van galwegchirurgie zijn er vaak wederzijdse verklevingen tussen het maagantrum, de twaalfvingerige darm, de lever en de buikwand. Zoek de inferieure levermarge door de verklevingen naar boven langs het ronde leverbandament te scheiden en het maagantrum en de twaalfvingerige darm bloot te leggen (figuur 2 en figuur 5).
  3. Inferieure levermarge: Na het blootstellen van de inferieure levermarge door het hepatische ronde ligament, scheidt u de verklevingen naar beneden langs het viscerale oppervlak van de lever en stelt u het maagantrum en de twaalfvingerige darm verder bloot. Scheid de verklevingen op deze locatie dicht bij de lever, volgens het principe van het verwonden van de lever in plaats van het maagdarmkanaal als letsel onvermijdelijk is (figuur 3, figuur 4 en figuur 5).
  4. Maagantrum en twaalfvingerige darm: Het maagantrum en het eerste en tweede segment van de twaalfvingerige darm hebben de neiging om omhoog te bewegen en het eerste hepatische hilargebied af te dichten door middel van verklevingen. Scheid de verklevingen naar beneden langs het viscerale oppervlak van de lever van de inferieure levermarge en stel het maagantrum en de twaalfvingerige darm bloot. Laat vervolgens het maagantrum en de twaalfvingerige darm zakken om de CBD verder bloot te leggen (figuur 4, figuur 5 en figuur 6).
  5. Hepatische buiging van de dikke darm: Scheid de verklevingen tussen het omentum, de darm en de buikwand van de rechter bovenbuik en zoek de leverbuiging van de dikke darm. Scheid en verlaag de leverbuiging van de dikke darm van de rechter inferieure levermarge. Stel de CBD bloot door de verklevingen van de rechter subhepatische ruimte te scheiden van het omentale foramen (figuur 3).

7. Sequentiële lithotomie

  1. Laparoscopische lithotomie met tang: Duw het onderste segment van de CBD met behulp van een niet-invasieve grijptang en knijp de grote stenen in de richting van de incisie van de CBD. Haal de stenen er direct uit met een tang.
  2. Laparoscopische lithotomie via blinde mandextractie: Plaats de stenen mand in de CBD en open deze. Trek de mand vervolgens herhaaldelijk op en neer zonder choledochoscopische hulp. Verwijder de stenen die niet naar de CBD-incisie kunnen worden geperst via blinde mandextractie, wat de tijd van choledochoscopische lithotomie aanzienlijk verkort.
  3. Steenverwijdering door de CBD met zoutoplossing te spoelen: Plaats een siliconenbuis in de CBD. Gebruik een spuit van 50 ml om zoutoplossing door de siliconenbuis in de CBD te injecteren en de kleine steentjes weg te spoelen.
  4. Choledochoscopische lithotomie: Plaats de choledochoscoop in de CBD en injecteer continu zoutoplossing door het spoelkanaal van de choledochoscoop. Plaats de steenextractiemand in de CBD via het instrumentkanaal van de choledochoscoop en open deze, en haal de stenen eruit onder het directe zicht van de choledochoscoop.
  5. Lithotripsie: Afhankelijk van de diameter van de CBD, steekt u de schede van de nefroscoop van de juiste grootte in de CBD via de buikpunctiepoort. Breng vervolgens de nefroscoop door de schede in het gemeenschappelijke galkanaal en injecteer continu een zoutoplossing.
    1. Voer pneumatische ballistische lithotripsie of holmiumlaserlithotripsie uit onder het directe zicht van de nefroscoop.

8. T-buis inwoning of CBD primaire hechting

  1. Primaire hechting de CBD voor patiënten met een duidelijk effect na lithotomie, een CBD-diameter van ≥10 mm en geen duidelijke stenose van het onderste segment van de CBD.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

Deze studie omvatte 177 patiënten (gemiddelde leeftijd: 61,74 ± 5,97 jaar), waaronder 79 mannen en 98 vrouwen. In totaal hadden 69 patiënten een voorgeschiedenis van open cholecystectomie (OC); 36 patiënten hadden een voorgeschiedenis van OC en open common gal duct exploration (OCBDE); acht patiënten hadden een voorgeschiedenis van OC, OCBDE en linkerkwab hepatectomie (LLH); drie patiënten hadden een voorgeschiedenis van OC, OCBDE en choledochojejunostomie; 42 patiënten hadden een voorgeschiedenis van laparoscopische cho...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

De meest voorkomende oorzaak van choledocholithiasis zijn stenen die via de galblaas in de CBD vallen, terwijl sommige CBD-stenen afkomstig kunnen zijn van de CBD zelf1. De incidentie van choledocholithiasis bij patiënten na cholecystectomie is 10%-18%, en 4%-24% van de patiënten met choledocholithiasis heeft recidief na de eerste lithotomie en vereist vaak herhaalde operatie(s)12,13. Sinds de eerste toepassing van LCBDE in 1991 is bewezen...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben niets te onthullen.

Dankbetuigingen

Dit werk werd ondersteund door subsidies van de Medical Scientific Research Foundation van de provincie Guangdong (nr. A2021091), de Fundamental Research Funds for the Central Universities (nr. 21622312), het Basic and Applied Basic Research Project van Guangzhou Basic Research Program (nr. 2023A04J01111), het vlaggenschip Specialty Construction Project-General Surgery van het eerste gelieerde ziekenhuis van de Jinan University (nr. 711003), en de Speciale Stichting voor Wetenschappelijke Onderzoeksontwikkeling van het Gelieerde Shunde Ziekenhuis van Jinan University (Nr. 202101004).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Elektronische choledochoscopeOlympusCHF-V/
Harmonic scalpelEthcionHAR36/
SteenmandCookNTSE-045065-UDH/

Referenties

  1. Kim, Y. J., Chung, W. C., Jo, I. H., Kim, J., Kim, S. Efficacy of endoscopic ultrasound after removal of common bile duct stone. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 54 (9), 1160-1165 (2019).
  2. Poh, B. R., et al. Randomized clinical trial of intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus laparoscopic bile duct exploration in patients with choledocholithiasis. The British Journal of Surgery. 103 (9), 1117-1124 (2016).
  3. Bansal, V. K., et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 28 (3), 875-885 (2014).
  4. Wang, Y., et al. Laparoscopic surgery for choledocholithiasis concomitant with calculus of the left intrahepatic duct or abdominal adhesions. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4780-4789 (2017).
  5. Aawsaj, Y., Light, D., Horgan, L. Laparoscopic common bile duct exploration: 15-year experience in a district general hospital. Surgical Endoscopy. 30 (6), 2563-2566 (2016).
  6. Li, M., et al. Laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous abdominal biliary tract operations. Surgical Endoscopy. 34 (4), 1551-1560 (2020).
  7. Li, Q., Chen, L., Liu, S., Chen, D. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration with endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones after cholecystectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 32 (9), 992-998 (2022).
  8. Zhu, J., et al. Laparoscopic common bile duct exploration for patients with a history of prior biliary surgery: a comparative study with an open approach. ANZ Journal of Surgery. 91 (3), E98-E103 (2021).
  9. Singh, K., Ohri, A. Anatomic landmarks: their usefulness in safe laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 20 (11), 1754-1758 (2006).
  10. Liang, J., Ye, W., Li, J., Cao, M., Hu, Y. Clinical applied anatomy in trans-areolar endoscopic thyroidectomy: crucial anatomical landmarks. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 30 (7), 803-809 (2020).
  11. Jain, N., Srivastava, S., Bayya, S. L. P., Jain, V. Jain point laparoscopic entry in contraindications of Palmers point. Frontiers in Surgery. 9, 928081(2022).
  12. Gui, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus open approach in cirrhotic patients with choledocholithiasis: a retrospective study. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 26 (12), 972-977 (2016).
  13. Xia, H., et al. Surgical strategy for recurrent common bile duct stones: a 10-year experience of a single center. Updates in Surgery. 73 (4), 1399-1406 (2021).
  14. Phillips, E. H., Carroll, B. J. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy. Problems in General Surgery. 8 (3), 387-394 (1991).
  15. Alkhamesi, N. A., Davies, W. T., Pinto, R. F., Schlachta, C. M. Robot-assisted common bile duct exploration as an option for complex choledocholithiasis. Surgical Endoscopy. 27 (1), 263-266 (2013).
  16. Ye, C., Zhou, W., Zhang, H., Miao, L., Lv, G. Alterations of the bile microbiome in recurrent common bile duct stone. BioMed Research International. 2020, 4637560(2020).
  17. Goong, H. J., et al. The role of endoscopic biliary drainage without sphincterotomy in gallstone patients with cholangitis and suspected common bile duct stones not detected by cholangiogram or intraductal ultrasonography. Gut and Liver. 11 (3), 434-439 (2017).
  18. Zhen, W., et al. Primary closure versus T-tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous biliary surgery. The American Surgeon. 87 (1), 50-55 (2021).
  19. Zhang, K., et al. Primary closure following laparoscopic common bile duct reexploration for the patients who underwent prior biliary operation. The Indian Journal of Surgery. 78 (5), 364-370 (2016).
  20. Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surgical Endoscopy. 36 (7), 4869-4877 (2022).
  21. Zhu, T., Lin, H., Sun, J., Liu, C., Zhang, R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. Journal of Zhejiang University. Science. B. 22 (12), 985-1001 (2021).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Laparoscopische galwegexploratiescheiding van abdominale adhesiesbenadering via het ligamentum teres hepatisanterior hepatoduodenaal ligamentrechter hepatoduodenaal ligamenthybride chirurgische benaderingtechnieken voor steenextractieanatomische ori ntatiepunten

Gerelateerde artikelen