In het tijdperk van gepersonaliseerde precisiegeneeskunde moet het doel van de klinische cardioloog zijn om de onderliggende oorzaak van de symptomen van de patiënt te bepalen en de meest geschikte therapie te starten om hun symptomen en prognose te verbeteren. Dit geldt voor veel, zo niet alle, gebieden van de geneeskunde, maar is vooral uitdagend op gebieden waar er nog beperkt bewijs is. In de cardiologie is een van deze gebieden patiënten met angina en onbelemmerde coronaire slagaders (ANOCA), waarvan een aanzienlijke subgroep aantoonbare myocardischemie (INOCA) kan hebben bij niet-invasieve of invasieve testen, maar geen hemodynamisch relevante epicardiale stenosen.
Er zijn de afgelopen jaren grote vooruitgangen geboekt op dit gebied, en het is nu duidelijk geworden dat patiënten met ANOCA een heterogene groep vertegenwoordigen met verschillende en vaak overlappende mechanismen van angina1. Deze groepen met verschillende mechanismen zijn aangeduid als “endotypes”, en de gerandomiseerde CorMicA-studie heeft aangetoond dat gestratificeerde geneeskunde, inclusief coronaire functietests en behandeling mechanisch gekoppeld aan de endotype van de patiënt, de symptomen en kwaliteit van leven kan verbeteren2. Hoewel er verschillende andere onderzoeken naar de behandeling van ANOCA-patiënten aan de gang zijn (bijv. EXAMINE-CAD en ILIAS-ANOCA), zijn de definitie van deze endotypes en de ontwikkeling van diagnostische protocollen uitdagend geweest. De Coronary Vasomotion Disorders Study Group (COVADIS) heeft verschillende suggesties gepubliceerd voor het standaardiseren van de nomenclatuur en definities voor de diagnose van coronaire vasomotorische aandoeningen3,5. Ondanks deze publicaties variëren de diagnostische benaderingen bij ANOCA-patiënten nog steeds tussen centra. De huidige JoVE-methodencollectie is samengesteld om (a) de huidige invasieve diagnostische uitrusting voor het beoordelen van ANOCA-patiënten te beschrijven, (b) klinische onderzoekers te stimuleren om deze protocollen toe te passen, en (c) de meest praktische en nuttige benaderingen in de klinische cardiologie te benadrukken.
De huidige ESC-richtlijnen bevelen draadgebaseerde beoordeling van de coronaire microcirculatie aan, evenals intracoronaire provocatietests voor coronaire spasmen bij patiënten met ANOCA (beide aanbevelingen van klasse IIa)4,5. Ang et al.6 beschrijven mooi hoe deze beoordelingen kunnen worden uitgevoerd met behulp van een intracoronaire draad met de mogelijkheid om druk en stroom te meten, gevolgd door acetylcholine-spasmetesten. Deze aanpak maakt gebruik van de drukdraad X van Abbott, en de beoordeling van de coronaire flow reserve (CFR) en de index van microvasculaire weerstand (IMR) wordt gedaan voordat de acetylcholine-spasmetest wordt uitgevoerd. Dit heeft het voordeel dat de hemodynamische relevantie van eventuele intermediaire epicardiale stenosen kan worden beoordeeld door de fractionele flow reserve (FFR) en/of de rustvolle volledige cyclusverhouding (RFR) te meten op hetzelfde moment dat de beoordeling van de coronaire microvasculaire functie wordt uitgevoerd. Bovendien is de thermodilutietechniek, die bolusthermodilutie gebruikt, wijd beschikbaar. Een potentieel nadeel is het feit dat de spasmetest bij sommige patiënten negatief kan zijn vanwege het aanhoudende vasodilaterende effect van eventueel nitroglycerine dat tijdens de initiële meting van de bovengenoemde coronaire fysiologische indices (FFR, RFR, CFR en IMR) is gegeven. Op het moment van de acetylcholinetest is dit effect echter vaak al verwaarloosbaar.
Opmerkelijk is dat de diagnostische opbrengst van coronaire functietests ongeveer 30% positieve resultaten geeft voor een abnormaal CFR/IMR in vergelijking met ongeveer 80% voor spasmetesten1. Dus, vanuit klinisch oogpunt, kan spasmetesten de voorkeur hebben als de eerste test, aangezien de kans op een abnormaal resultaat en dus het vinden van de diagnose hoger kan zijn. Deze aanpak wordt gepresenteerd in een ander artikel in deze methodencollectie door Seitz et al.7, waarbij acetylcholine-spasmetesten worden gevolgd door adenosinetesten voor de beoordeling van CFR en hyperemische microvasculaire weerstand (HMR). In tegenstelling tot Ang et al.6, gebruikt hun protocol een Doppler-draad om de coronaire bloedstroomsnelheid te meten in plaats van een thermodilutie-draad. Hoewel beide draden CFR kunnen meten, is hun diagnostische nauwkeurigheid niet hetzelfde. Recente studies hebben aangetoond dat CFRDoppler nauwkeuriger is dan CFRThermo met behulp van [15O]H2O positronemissietomografie (PET) als de gouden standaard8. Er moet echter worden opgemerkt dat het verkrijgen van een goed Doppler-signaal soms uitdagend kan zijn. Er zijn ook aanzienlijke verschillen in de microvasculaire weerstandsindices die worden beoordeeld door de Doppler-techniek, die HMR-waarden levert op basis van de coronaire bloedstroomsnelheid, en de thermodilutietechniek, die IMR-waarden levert op basis van de transittijd van de coronaire bolus9. Terwijl IMR en HMR automatisch verschillende drempels hebben vanwege hun verschillende eenheden, suggereren recente gegevens het gebruik van verschillende drempels voor CFRDoppler en CFRThermo ook9. Dienovereenkomstig kan een CFR-bereik van <2,0 worden beschouwd als abnormaal bij gebruik van CFRDoppler, terwijl een <2,5-snede als abnormaal kan worden beschouwd, met een grijze zone van 2,0–2,5, bij gebruik van CFRThermo. Dit is geen beperking van CFR; eerder vertegenwoordigen de verschillen logische verfijningen die de verschillen in methodologie weerspiegelen. Verder onderzoek is nodig om ons begrip van de diagnostische en prognostische betekenis van deze verschillende indices te verbeteren.
Een aantrekkelijke aanvulling op acetylcholine-spasmeprovocatietesten is de zogenaamde acetylcholine heruitdaging, die mooi wordt samengevat door Feenstra et al.10. De heruit