Optische zenuwschede Point of Care Echografie: beeldacquisitie

Samenvatting

Point-of-care echografie (POCUS) van de diameter van de oogzenuwschede (ONSD) is nuttig gebleken bij het identificeren van patiënten met verhoogde intracraniale druk (ICP). De niet-gestandaardiseerde techniek voor deze POCUS heeft het gebruik ervan echter belemmerd. We presenteren een gestandaardiseerd beeldacquisitieprotocol voor gebruik in de acute zorgomgeving.

Samenvatting

Het doel van dit protocol is om een gestandaardiseerde methode te ontwikkelen voor het verkrijgen van beelden van de oogzenuwschede en het meten van de diameter van de oogzenuwschede (ONSD). Diagnostische echografie van de ONSD om intracraniële hypertensie te detecteren heeft van oudsher veel problemen ondervonden vanwege methodologische discrepanties. Door inconsistenties in de meettechnieken is het potentieel voor ONSD om een niet-invasief instrument voor bedside monitoring voor ICP te worden, belemmerd. Het vaststellen van een transparante, consistente methodologie voor het meten van de ONSD zou echter het gebruik ervan ondersteunen als een geldige en betrouwbare methode voor het identificeren van intracraniële hypertensie. Dit is belangrijk omdat het zowel een hoge gevoeligheid als specificiteit heeft in acute zorgomgevingen. Deze verhalende review beschrijft ONSD POCUS-beeldacquisitie, inclusief positionering van de patiënt, transducerselectie, plaatsing van de sonde, de acquisitievolgorde en beeldoptimalisatie. Verder worden visuele hulpmiddelen geboden om in realtime te helpen bij het verwerven van afbeeldingen. Deze methode moet worden overwogen voor patiënten bij wie men zich zorgen maakt over intracraniële hypertensie, maar die geen intracraniële monitor hebben.

Inleiding

Het doel van dit protocol is om zorgverleners aan het bed in staat te stellen patiënten snel en op een niet-invasieve manier te evalueren op intracraniële hypertensie met behulp van point-of-care echografie. In de afgelopen jaren zijn de besluitvorming en behandeling aan het bed uitgebreid door de opkomst van point-of-care echografie (POCUS). POCUS omvat het gebruik van echografie voor diagnostische of procedurele begeleiding door de primaire behandelaar van een patiënt. Dit artikel richt zich op de diagnostische POCUS van de oogzenuwschede.

De grondgedachte achter deze techniek is dat de oogzenuw en de schede communiceren met het centrale zenuwstelsel. In het bijzonder strekt de subarachnoïdale ruimte zich uit van binnenuit de schedel rond de oogzenuw. Dus wanneer de intracraniale druk toeneemt, neemt de oogzenuwschede in omvang toe. In onderzoeken met magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) en computertomografie (CT) is aangetoond dat de oogzenuw niet in grootte verandert bij een verhoogde ICP, maar de oogzenuwschede wel. Het glasvocht van het oog zorgt voor een uitstekende overdracht van geluidsgolven, waardoor de oogzenuw duidelijk zichtbaar is als een hypoechoïsche structuur die op het achterste oog wordt ingebracht, met de schede eromheen zichtbaar. Om deze redenen is echografie van de oogzenuwschede gebruikt om verhoogde ICP te detecteren, waardoor de diagnose van mogelijk levensbedreigende gevallen van verhoogde ICP¹ mogelijk is.

Ondanks de klinische betekenis ervan is de vaardigheid van artsen in het gebruik van ONSD POCUS echter variabel ^2,3, wat het juiste gebruik van deze modaliteit beperkt⁴. Deze studie heeft tot doel een tijdbesparend maar grondig beeldacquisitieprotocol voor diagnostische ONSD POCUS te beschrijven en de abnormale bevindingen te illustreren die vaak in de klinische praktijk worden aangetroffen. In de literatuur zijn meerdere beeldvormingsprotocollen beschreven en deze vertonen variaties in de structurele interpretatie, ultrasone instellingen, plaatsing van markers en scantechniek⁵. Verschillende markeringspunten hebben een variërende gevoeligheid voor veranderingen in ICP, en de plaatsing beïnvloedt het vermogen om onderscheid te maken tussen patiënten met normale en hoge ICP. Om deze redenen schetsen we in dit artikel een standaardtechniek om beelden van de oogzenuwschede te verkrijgen en deze consistent te meten.

Verschillen in de meetlocatie en -techniek hebben geleid tot sterk verschillende drempels van wat wordt beschouwd als een abnormale oogzenuwschede ^5,6. In een recente meta-analyse was de gemiddelde ONSD voor patiënten zonder intracraniële hypertensie 4,1 mm en de gemiddelde ONSD voor patiënten met verhoogde ICP was 5,6 mm. Een algemeen aanvaarde drempel voor een gedilateerde ONSD is 5,5 mm, maar een verandering in ONSD ten opzichte van een normale uitgangswaarde is veel voorspellender als er een basislijn beschikbaar is. In de context van ernstige TBI lijkt de ONSD van beide ogen samen te veranderen⁷. Er zijn enkele individuele gevallen van verhoogde ONSD aan één kant, maar dit is zeldzaam⁸.

Er zijn extra uitdagingen bij het meten van ONSD in de populatie met ernstig traumatisch hersenletsel (TBI). Patiënten met ernstige TBI (gedefinieerd als een Glasgow coma-score van <8) zijn niet alert genoeg om commando's op te volgen. Dit betekent dat er een andere aanpak nodig is om de zenuw in deze populatie te meten in vergelijking met patiënten die in een oogheelkundig kantoor worden beoordeeld op een electieve manier voor neuritis. Een A-scan kan worden gebruikt om de oogzenuw te meten bij een coöperatieve patiënt die zijn oog gedurende een bepaalde tijd stil kan houden, maar dit is geen bruikbare techniek bij TBI-patiënten, dus een B-scan is de standaardtechniek (zie stap 2.7 hieronder).

Het gebruik van deze methode en dit protocol moet worden overwogen voor patiënten bij wie men zich zorgen maakt over intracraniële hypertensie, maar die geen intracraniële monitor hebben. Specifieke patiëntenpopulaties die er baat bij kunnen hebben, zijn traumapatiënten met een klinische zorg voor traumatisch hersenletsel in het preziekenhuis of op de spoedeisende hulp. Bovendien zijn patiënten op de IC met een plotselinge verandering in de neurologische status goede kandidaten voor ONSD POCUS.

Protocol

Deze procedure is in overeenstemming met de ethische normen van het Institutioneel Comité voor menselijke experimenten en met de Verklaring van Helsinki van 1975. Echografie wordt beschouwd als een procedure met een minimaal risico, dus schriftelijke toestemming van de patiënt is niet vereist.

1. Selectie van de sonde

OPMERKING: ONSD POCUS kan worden uitgevoerd met een groot aantal verschillende transducers. Om afwijkingen in vermoedelijke gevallen van verhoogde ICP te evalueren, kiest u een lineaire hoogfrequente (5-14 MHz) sonde om ONSD te evalueren. De nomenclatuur van de sonde verschilt per fabrikant; de lineaire sonde is echter plat en heeft meestal een L in de naam van de sonde. Kies een sonde van 37 mm lang of kleiner. Bijna elke sondegrootte kan worden gebruikt om transversale beelden van de oogzenuw te verkrijgen. Sagittale weergaven zijn echter moeilijk te verkrijgen met grotere sondematen. Het gebruik van een sonde van 37 mm lang maakt consequent zowel transversale als sagittale beelden bij volwassenen mogelijk, terwijl een sonde van 55 mm bij sommige volwassenen kan worden gebruikt, maar niet bij allemaal. In figuur 1 zijn enkele representatieve sondekoppen weergegeven.

1. Druk op het tabblad Scanner selecteren
2. Kies een lineaire hoogfrequente sonde. Kies op deze machine voor L7HD.
3. Laat de sonde draadloos verbinding maken

2. Echografie instellen

1. Ga naar voorinstellingen en kies Oculair indien beschikbaar. Zo niet, kies dan voor Kleine onderdelen.
2. Controleer de frequentie. Met de scanner die in deze demonstratie is gebruikt, is de frequentie zichtbaar linksonder in het scherm naast de framesnelheid. Een frequentie van 10 MHz kan worden gevonden met de meeste lineaire scanners aan het bed op een intensive care-afdeling, maar frequenties van 5-14 MHz kunnen worden gebruikt.
3. Stel de diepte in op 4 cm voor de meeste volwassen patiënten. De diepte is te zien aan de rechterkant van het beeld en kan bij dit model worden aangepast door met een vinger omhoog of omlaag te scrollen op het touchscreen.
4. Stel de scherpstelzone in op 2,5 cm. Dit wordt aangegeven door de pijl op de diepteliniaal.
5. Controleer de mechanische index (MI) en thermische index (TI). Als u een oogheelkundige instelling gebruikt, worden deze op het beeld weergegeven. Zorg ervoor dat de MI < 0.23 en de TI < 1.0 houdt. Zorg er verder voor dat de akoestische output (AO) in het bereik van 20%-25% vermogen ligt.
   OPMERKING: Een belangrijk verschil met cardiale of abdominale scans is het lagere vermogen dat moet worden gebruikt bij oogheelkundig scannen. Hoewel er in de meeste point-of-care echografietoepassingen weinig aandacht wordt besteed aan MI en TI, is het belangrijk bij oogheelkundige beeldvorming. Om schade aan de delicate oogstructuren te voorkomen, moeten de MI en TI onder de hierboven beschreven niveaus worden gehouden. Als er een oogheelkundige voorinstelling beschikbaar is, is dit de standaardinstelling. Als deze niet beschikbaar is op de scanner, kan de instelling voor kleine onderdelen worden gebruikt.
6. Stel de lengte van de video-opname in op minimaal 4 s.
7. Stel de modus in op B-modus, 2-dimensionale grijswaarden-echografie.
   OPMERKING: Hoewel A-modus (1-dimensionale) scans traditioneel worden gebruikt voor oculaire scans met melanoom en netvliesloslatingen, kan de meting van de ONSD het beste worden gedaan in de B-modus. Bovendien is de bewegingsmodus (M) niet waardevol voor het meten van de ONSD.

3. Selectie van patiënten

1. Inclusiecriteria: Neem patiënten op die zich zorgen maken over intracraniële hypertensie, zoals ernstig traumatisch hersenletsel met een Glasgow Coma Score van minder dan 8 of andere tekenen van traumatisch hersenletsel.
2. Uitsluitingscriteria: Het enige echte uitsluitingscriterium is oogtrauma. Sluit patiënten met oogtrauma uit.

4. Positionering van de patiënt

1. Plaats de patiënt in de standaardpositie met het hoofdeinde van het bed in een hoek van 30°, aangezien de meeste patiënten op de IC liggen. Het onderzoek kan echter worden uitgevoerd terwijl de patiënt rechtop zit of in rugligging ligt.
   OPMERKING: In de oogheelkunde, wanneer patiënten worden gescand op andere indicaties, wordt de patiënt gevraagd om zijn oog te bewegen om de oogzenuw recht te trekken, zodat deze direct naar achteren van het oog loopt. Voor de indicatie van ernstig traumatisch hersenletsel zal de patiënt echter niet kunnen meewerken.

5. Scanning techniek

1. Breng de ultrasone gel aan om de lengte van de transducer te bedekken, die meestal enkele milliliters is.
2. Sluit het ooglid van de patiënt en gebruik een transparant filmverband om het ooglid gesloten te houden om slijtage van het hoornvlies of andere schade aan het oog tijdens het onderzoek te voorkomen. Zie figuur 2.
   OPMERKING: In geval van nood kan gel rechtstreeks op het ooglid worden aangebracht terwijl het gesloten wordt gehouden, maar dit moet indien mogelijk worden vermeden.
3. Plaats de sonde voor het dwarse aanzicht. Zie figuur 3. Centreer de sonde over de pupil en veeg of waaier de sonde over het oog om de zenuw in beeld te brengen. De bol is erg hypoechoïsch met een duidelijke overgang zichtbaar aan de achterkant van het oog. De oogzenuw zal zichtbaar zijn als een lineaire hypoechoïsche structuur achter de bol. Het omhulsel zal zichtbaar zijn als een hyperechoïsche grens van de zenuw.
   OPMERKING: Gewoonlijk moet de sonde ongeveer 10°-15° mediaal worden gekanteld om te zien waar de oogzenuw contact maakt met de achterkant van de wereldbol.
4. Zorg voor een adequaat beeld.
   1. Probeer een beeld te krijgen met de zenuwkop direct achter de achterkant van het oog. Dit is misschien niet mogelijk bij patiënten die niet kunnen samenwerken bij het aanpassen van de positie van hun oog.
   2. Zorg ervoor dat de zenuw 3 mm achter de bol zichtbaar is.
5. Zodra een adequaat beeld is verkregen, maakt u een video.
6. Scroll terug op de video totdat de maximale diameter van de oogzenuwschede te zien is.
7. U kunt ook op de Freeze-knop drukken wanneer de maximale ONSD is bereikt en de beoordelingsschuifregelaar gebruiken om ervoor te zorgen dat de maximale ONSD is vastgelegd. De Freeze-knop ziet eruit als een sneeuwvlok.
8. Meet de zenuw.
   1. Druk op de knop Annotatie . Kies dan voor de Distance remklauw. Meet met behulp van de schuifmaatfunctie 3 mm naar achteren vanaf waar de oogzenuw aan het netvlies vastzit (Figuur 4).
   2. Druk nogmaals op de afstandsremklauw. Meet de buitenste zijgrenzen van de oogzenuwschede. De schede heeft de neiging om in omvang toe te nemen bij toenemende intracraniale druk, dus het meten van de buitendiameter van de schede is belangrijk.
   3. Sla de geannoteerde afbeelding op door op de knop Opslaan rechtsonder in het scherm te drukken. Deze knop ziet eruit als een camera voor dit merk.
9. Verkrijg een agittaal beeld.
   1. Centreer de sonde op het oog, zoals te zien is in afbeelding 3B.
      OPMERKING: De extra voordelen van meten in het sagittale vlak zijn onduidelijk, maar het is gemakkelijk te doen en heeft een verwaarloosbaar risico voor de patiënt, dus het wordt aanbevolen om de maximale informatie te verkrijgen om indien mogelijk de klinische besluitvorming te begeleiden. Sommige auteurs⁹ nemen het gemiddelde van de transversale en sagittale metingen om de impact van techniekvariabiliteit te minimaliseren.
   2. Gebruik dezelfde stappen als voor de transversale weergave, met name stappen 5.3-5.8, om een adequaat beeld te verkrijgen en de ONSD te meten. Het is mogelijk dat het niet mogelijk is om een sagittaal beeld te verkrijgen als de sonde langer is dan 37 mm.

Resultaten

Er zijn verschillende bevindingen te zien op de POCUS van de oogzenuwschede en verschillende valkuilen die kunnen optreden in de metingen. Zoals te zien is in figuur 5, loopt de zenuw meestal onder een hoek terug van het oog wanneer het oog zich in een neutrale positie bevindt. Bij patiënten die bijvoorbeeld electieve echografie van het oog ondergaan voor optische neuritis, wordt de patiënt meestal gevraagd om het oog te bewegen en de zenuw recht te trekken om de meting van de diameter langs...

Discussie

De meest kritische stappen van dit protocol zijn ervoor te zorgen dat de juiste instellingen worden gebruikt, zoals oogheelkundig of kleine onderdelen, om de energie die naar het oog wordt overgebracht te minimaliseren. Bovendien is het belangrijk om ervoor te zorgen dat de oogzenuw en niet een bloeiend artefact wordt gemeten.

Binnen diagnostische POCUS is de evaluatie van de ONSD zeer geschikt voor het onderzoeken van patiënten met traumatisch hersenletsel om te evalueren of er sprake is van ...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Butterfly iQ+ met USB-C 2.0	Butterfly	n/a	Gebruikt om een van de afbeeldingen te verkrijgen
Clarius L7HD Draagbare Echo Apparaat	Clarius	n/a	Gebruikt om een van de afbeeldingen te verkrijgen
Echografie Gel	Parker	n/a	Gebruikt om alle afbeeldingen te verkrijgen
Transparante dressing	3M	9534HP	Gebruikt om het oog te beschermen