Volledige endoscopische decompressie voor thoracale verbening van het ligamentum flavum in combinatie met durale ossificatie

Samenvatting

We beschrijven een minimaal invasieve operatie met behulp van een volledig endoscopiesysteem voor de enkelvoudige segmentale thoracale verbening van het ligamentum flavum, gecombineerd met durale ossificatie, in het Hebei General Hospital.

Samenvatting

Ossificatie van het ligamentum flavum (OLF) kan leiden tot spinale stenose. Compressie van het thoracale ruggenmerg als gevolg van spinale stenose is een veel voorkomende oorzaak van progressieve thoracale myelopathie in Aziatische landen. De incidentie van complicaties is hoog bij open decompressieoperaties voor thoracale OLF. Bij durale verbening (DO) is het risico op complicaties nog groter bij thoracale OLF. We introduceren een volledige endoscopische decompressiechirurgie voor thoracale OLF in combinatie met DO onder plaatselijke verdoving. Hemilaminectomie wordt eerst uitgevoerd met behulp van een braam met hoge snelheid onder de endoscopie en vervolgens wordt de decompressie van het contralaterale wervelkanaal voltooid met behulp van een "over the top" -techniek. DO-resectie maakt gebruik van de eierschaaltechniek; nadat de basis van de DO uit de lamina is gesneden, worden meestal tangen of lamina rongeurs gebruikt voor verwijdering. Het durale defect dat na resectie achterblijft, hoeft niet te worden gerepareerd. De neurologische functie was verbeterd en er traden geen complicaties zoals hematoom of nekpijn op. Op beeldvorming werden na de operatie geen pseudodurale cyste, lekkage van hersenvocht of wondcomplicaties waargenomen. Endoscopische chirurgie veroorzaakt minder schade aan het achterste ligamentcomplex, dus er werden in deze studie geen gevallen van aanhoudende rugpijnklachten of secundaire interne fixatievereisten gevonden. Volledige endoscopische decompressie kan goede beeldvorming en klinische effecten bereiken bij de behandeling van thoracale OLF met DO.

Inleiding

Ossificatie van het ligamentum flavum (OLF) is een van de meest voorkomende oorzaken van thoracale myelopathie of radiculopathie in Aziatische landen, vooral in Japan ^1,2. Er is gemeld dat de prevalentie varieert van 3,8% tot 26% in Oost-Azië ^1,3,4. Posterieure decompressie wordt aanbevolen voor de behandeling van thoracale OLF volgens de compressielocatie en de^{etiologieën 5}. Durale verbening (DO) is een moeilijk probleem bij chirurgische ingrepen⁶; wanneer de dura mater wordt verbeend, neemt de incidentie van chirurgische complicaties zoals lekkage van cerebrospinale vloeistof (CSF) en ruggenmerg- of zenuwwortelletsel toe.

Endoscopische operaties zijn op grote schaal gebruikt bij de behandeling van lumbale spinale stenose, met bevredigende klinische resultaten ^7,8,9. Endoscopische operaties hebben veel voordelen. Ten eerste voorkomt het behoud van het achterste ligamentcomplex lumbale instabiliteit tijdens deze operaties. Ten tweede komen complicaties bij wondgenezing die verband houden met lekkage van hersenvocht zelden voor bij endoscopische operaties vanwege de dikke spierbedekking. Omdat de thoracale en lumbale wervelkolom vergelijkbare anatomische kenmerken hebben, hebben we deze techniek getransplanteerd naar de thoracale wervelkolom.

OLF bevindt zich meestal in de onderste thoracale wervels, waar het achterste ligamentcomplex bijzonder belangrijk is vanwege de maximale trekkracht¹⁰. In gevallen met durale verbening is CSF-lekkage als gevolg van durale defecten onvermijdelijk^11,12. De incidentie is 32% bij thoracale OLF¹¹. Preventie van het wondprobleem veroorzaakt door CSF-lekkage is een verontrustend probleem voor spinale chirurgen.

We introduceren een volledige endoscopische decompressiechirurgie voor thoracale OLF in combinatie met DO. Bij deze operatie wordt bilaterale decompressie van het wervelkanaal bereikt door een "over the top" -techniek. De DO kan volledig worden verwijderd zonder wondcomplicaties. De klinische uitkomst op lange termijn is bevredigend.

Protocol

Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het Hebei General Hospital. Van alle individuele deelnemers werd geïnformeerde toestemming verkregen.

1. Preoperatieve voorbereiding

1. Laat de patiënt de operatiepositie simuleren. Laat de patiënt 3-5 dagen voor de operatie in buikligging op het ziekbed liggen. Bescherm de thorax en het darmbeen met zachte kussens.
2. Plan de werking op het beeldarchiverings- en communicatiesysteem (PACS). Meet de dikte van de lamina en OLF op de computertomografie (CT) en magnetische resonantie beeldvorming (MRI) scans, zodat de diepte van het botvenster ongeveer zo groot is. De afstand van de verbening op de sagittale CT-beelden kan de chirurg helpen bij het bepalen van het bovenste en onderste bereik van het venster (Figuur 1).

2. Huidmarkering en anesthesie

1. Laat de patiënt in buikligging op een Jackson-ruggengraattafel liggen, met bewaking van ECG, bloeddruk en zuurstofverzadiging.
2. Bepaal onder fluoroscopische geleiding van de C-boog de segmentale laesie en het prikpad. Bevestig de segmentale laesie door anatomische kenmerken zoals de ribben en osteofyt. Het prikdoel is het middelpunt van de driehoek gevormd door de bovenste en onderste steeltjes en de processus spinosus. Het pad is 10°-15° ten opzichte van de helling van het hoofd (Figuur 2).
3. Gebruik plaatselijke verdoving.
   1. Gebruik dexmedetomidine in een concentratie van 4 μg/ml voor continue veneuze instroom in een dosis van 0,1-0,5 μg/kg/uur door een micropomp. Het aandeel van de plaatselijke verdoving is 0,5% lidocaïne en 0,25% ropivacaïne.
   2. Om de pijn van de patiënt tijdens de procedure te verlichten, injecteert u meer anesthetica op de volgende plaatsen: huid, fascia, paraspinale spier en het oppervlak van de wervellamina. De dosis lokale anesthetica is 5 ml voor de huid, 8 ml voor fascia, 5 ml voor paraspinale spier en 8 ml voor het oppervlak van de vertebrale lamina.

3. Werkende schedeinrichting

1. Maak een chirurgische incisie op ongeveer 40-60 mm van de middellijn met een chirurgisch mesje nr. 11. Snijd de fascia scherp in. Gebruik de geleidestang met een stompe kop om te prikken. Bevestig het doel door middel van C-boogfluoroscopie (Figuur 3).
2. Plaats de werkmantel op het lamina-oppervlak langs de geleidingsstang. Spijker een Kirschner-draad met een diameter van 2,5 mm zachtjes in de lamina met de hamer als markering (Afbeelding 4).

4. Endoscopische operatie

1. Hang een irrigatiezak met 2 L 0,9% zoutoplossing ongeveer 1-1,5 m boven de patiënt. Sluit de zak aan op de endoscoop met een transfusiebuis. Continue zoutoplossing wordt getransfundeerd naar de endoscopie, wat een duidelijk zicht kan bieden voor de endoscopische operatie.
2. Gebruik de bipolaire elektrocoagulatiesonde om het zachte weefsel dat het oppervlak van de vertebrale lamina bedekt af te pellen en verwijder deze met een tang om het corticale bot van de vertebrale lamina bloot te leggen. Zoek naar het kleine gaatje dat de Kirschner-draad onder de endoscopie achterlaat als een markering (Figuur 5).
3. Zoek de laterale grens van de processus articularis. Slijp het corticale bot van de te verwijderen wervellamina af met een braam met hoge snelheid om de grens van het botvenster te markeren. Neem de diameter van de braam als schaal (Figuur 6).
4. Slijp de mediale helft van het facetgewricht en de ipsilaterale lamina af met een braam met hoge snelheid. Tijdens het slijpproces kunnen de lagen van de vertebrale lamina worden waargenomen als corticaal bot, poreus bot en binnenste corticaal bot. Na deze stap is verbeend ligamentum flavum of zacht hypertrofisch ligamentum flavum met verschillende kleuren van het corticale bot te zien (Figuur 7).
5. Slijp de verbening zachtjes weg met een hogesnelheidsbraam. Gebruik tijdens het slijpproces de sonde of haak met tussenpozen om te controleren of de verbening los zit. Als de verbening los zit, probeer dan de braam niet naar beneden te drukken, maar schuif hem op het oppervlak van de verbening om hem te verdunnen.
   1. Scheid de verbening van het ruggenmerg met een haak en verwijder deze met de tang of rongeurs (Figuur 8).
6. Voer contralaterale decompressie van het wervelkanaal uit met behulp van de "over the top"-techniek.
   1. Slijp de binnenste botlaag onder de dorsale zijde van het ruggenmerg, de basis van de processus spinosus, en duw de braam geleidelijk naar de contralaterale zijde. Slijp de contralaterale wervellamina om de contralaterale gewrichtsprocessus en de pedikelwand te bereiken.
      OPMERKING: Voldoende ruimte rond het ruggenmerg en pulsatie van het ruggenmerg zijn tekenen van voldoende decompressie. Deze decompressieoperaties worden uitgevoerd over de bovenkant van het ruggenmerg (Figuur 9).
      OPMERKING: De DO-resectie is het moeilijkste deel van deze operatie.
7. Leg de grens van de DO bloot vanaf de craniale en caudale zijden. Bij het slijpen en scheiden van de OLF is er hechting tussen de dura en de verbending. Het deel waar de hechting optreedt is de grens van de DO.
   1. Om de verbening gemakkelijk te verwijderen, vermaalt u de massieve verbening in stukken met behulp van de eierschaaltechniek. Begin vanuit het midden te malen en nader geleidelijk het ruggenmerg, zodat het hele blok een eierschaal wordt¹³.
   2. Isoleer de verbening op de overgang tussen de verbening en de lamina (Figuur 10).
      OPMERKING: De verbinding tussen de verbening en de lamina wordt in de bovenstaande stap verbroken. De DO hecht zich aan het ruggenmerg en drijft in het wervelkanaal.
8. Scheid de eierschaalvormige verbening met een haak. Pak het in stukken vast met een tang of een lamina rongeur en verwijder de verbening uit de opening tussen de DO en het ruggenmerg. Het durale defect dat overblijft na resectie van de DO moet wel worden gerepareerd (Figuur 11).
9. Controleer of het decompressiebereik groot genoeg is. Er zijn enkele tekenen onder endoscopie die duiden op voldoende decompressie. Ten eerste is er ruimte tussen het ruggenmerg en de vertebrale lamina aan de craniale, caudale, ipsilaterale en contralaterale zijden van het wervelkanaal. Ten tweede kan het ruggenmerg vrij pulseren onder endoscopie (Figuur 12).
10. Gebruik de bipolaire elektrocoagulatiesonde om de bloedingspunten te laten stollen. Hemostatische materialen worden niet aanbevolen. Controleer of er geen actieve bloeding is in het operatieveld. Verwijder de endoscopie langzaam om negatieve druk te voorkomen die wordt veroorzaakt door snelle terugtrekking, wat een durale hernia kan veroorzaken.

5. Postoperatieve zorg

OPMERKING: De patiënt bleef na de operatie 24 uur in bed.

1. Desinfecteer de wond 24 uur na de operatie en vervang het verband. Bewaak de spierkracht en het gevoel van de onderste ledematen binnen 48 uur. Celebexib oraal toedienen gedurende 1 week.
   OPMERKING: De patiënt kon 24 uur na de operatie met een brace uit bed komen.
2. Vermijd rugtraining gedurende 6 weken.

Resultaten

Van juni 2017 tot december 2020 werden volledige endoscopische decompressieoperaties uitgevoerd bij vier patiënten in ons ziekenhuis, waaronder een man en drie vrouwen in de leeftijd van 46-72 jaar met een gemiddelde leeftijd van 64,3 jaar. De gemiddelde werkingstijd was 185,3 min. De gemiddelde follow-up was 16 maanden. Patiënten ervoeren verlichting van hun myelopathiesymptomen. De gemodificeerde score van de Japanse Orthopedische Vereniging (mJOA) verbeterde bij de laatste follow-up. ...

Discussie

Hoewel endoscopische thoracale chirurgie bevredigende klinische resultaten heeft opgeleverd 10,15,16, zijn er nog steeds discussies over sommige operatiedetails, zoals de operatievolgorde, chirurgische instrumenten en decompressievaardigheden. De operatievolgorde en de resectie van de OK zijn de belangrijkste stappen van de operatie. Sommige chirurgen geven er de voorkeur aan om eerst contralate...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Picture Archiving and Communication System (PACS)	Neusoft Co., Ltd.	Neusoft PACS	Beeldvereiste: DICOM; Uitvoerend systeem: Windows 7 of Windows 10
Endoscoop systeem	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	Binnendiameter: 4,3 mm; Buitendiameter: 7,0 mm; Kijkhoek: 80 °; Zichthoek: 30 °; Werklengte: 181 mm.
Werkomhulsel	SPINENDOS GmbH	SP082615.265	Φ7.2mm×178mm
Punctie naald	SPINENDOS GmbH	SP082016.150	1,6mm×150mm
Geleidingsstang	SPINENDOS GmbH	SP082616.300	Φ7.0mm×225mm
Endoscopische rongeur	SPINENDOS GmbH	SP082700.040L	Φ4.0mm×360mm
Bipolare elektrocoagulatiesonde	ELLIQUENCE	DTF-40	40cm
Endoscopische tang	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	Φ2.5mm×330mm
Endoscopische haak	SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ2.5mm×310mm
Hoogsnelheidsboor	XIYI	MQZ	Φ3.2mm×328mm