Hier presenteren we een protocol voor graad III varicocele chirurgische behandeling die tot doel heeft de veneuze drainage van de zaadstreng weer op te bouwen door middel van een zaadader-oppervlakkige abdominale adershunt die onder de microscoop wordt uitgevoerd.
Methodenartikel
Graad III varicocele chirurgische behandeling met behulp van zaadader-oppervlakkige abdominale adershunt
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Microchirurgische varicocelectomie is de laatste jaren de meest gebruikte methode voor de behandeling van varicocele (VC). Het is echter technisch veeleisend met het risico van beschadiging van de normale anatomische structuur van de zaadstreng, zoals de cremaster-spier, de testiculaire slagader en de zaadleider tijdens de pampiniforme plexusligatie. Ook belemmert traditionele varicocelectomie de afvoer van het stilstaande veneuze bloed van de aangetaste zaadbal, wat resulteert in een aanhoudend scrotum verschijnen van spataderen en langzamere remissie van zwelling bij postoperatieve patiënten met graad III VC. Daarom ontwikkelden we een retroperitoneale varicocelectomie met een microscopische zaadvleugel-oppervlakkige ader van de buikwandbypassprocedure. De zaadader werd doorgesneden en proximaal geligeerd door de retroperitoneale ruimte. Vervolgens werd de distale zaadader bevrijd en door de interne ring geleid; Onder de huid van de lies werd een microscopische vasculaire anastomose uitgevoerd om de bypass van de distale zaadader en de proximale inferieure epigastrische ader op te bouwen. De hoge ligatie vergemakkelijkt de bescherming van de normale anatomie van de zaadstreng en de veneuze bypass maakt een snelle testiculaire bloedafvoer mogelijk, wat de mate van varicocele, testiculaire pijn en zelfs spermatogene functie effectief kan verbeteren. Concluderend beschrijft het huidige protocol een veelbelovende manier om de zaadterugkeer te reconstrueren door middel van hoge retroperitoneale ligatie van de zaadader en anastomose van de zaadader-inferieure epigastrische ader, wat resulteerde in een snellere en duidelijkere verbetering van de symptomen en een betere prognose van graad III VC.
Inleiding
De incidentie van varicocele (VC) bij volwassen mannen is 11,7% en bij mannen met een abnormale spermakwaliteit is de incidentie tot 25,4%1. Klinische manifestaties zijn onder meer symptomen van ipsilaterale groei van de testikels en ontwikkelingsstoornissen die gepaard gaan met pijn, ongemak, lage vruchtbaarheid, en hypogonadisme. Klinisch specialistische onderzoeken kunnen varicocele2 detecteren en beoordelen. VC III-graad is positief voor klinische palpatie en ultrasone varicocele binnendiameter ≥ 3,1 mm en refluxtijd ≥ 6 s, vaak gepaard gaand met ernstigere testiculaire pijn of zwelling ongemak 3,4.
Recente studies hebben aangetoond dat VC microchirurgische varicocelectomie wordt beschouwd als de meest effectieve manier van VC-herstel vanwege de voordelen van minder complicaties en een laag recidiefpercentage 5,6,7. Deze procedure heeft echter enkele tekortkomingen: net als in het verleden worden vaak scrotale, inguinale of subinguinale incisies gebruikt, die gemakkelijk de cremaster-spier, de testiculaire slagader, de zaadleiderslagader en de lymfevaten beschadigen. Vooral bij graad III VC is de kans groter dat het per ongeluk gewond raakt door de vele vertakkingen van de pampiniforme plexus, en schade aan de normale anatomische structuur van de zaadstreng zal postoperatieve complicaties veroorzaken, zoals pijn in de testikels, zwelling en atrofie8. Bovendien belemmert traditionele varicocelectomie door eenvoudige ligatie van de zaadader de afvoer van het stilstaande veneuze bloed van de aangetaste zaadbal, wat resulteert in een aanhoudend scrotumuiterlijk van spataderen en langzamere remissie van zwelling bij postoperatieve patiënten met graad III VC en de verlichting van testiculaire pijn of zwelling ongemak is traag of niet duidelijk, met slechte werkzaamheid9. Het is bevorderlijk voor het herstellen van de fysiologische hemodynamica van de teelballen door varicocele-reparatie in plaats van eenvoudige varicocelectomie10. Er is bijvoorbeeld gemeld dat microscopische interne zaadader-inferieure epigastrische aderanastomose ook wordt toegepast bij de behandeling van varicocele11. Hier beschrijven we een protocol voor graad III varicocele chirurgische behandeling die tot doel heeft zaadaderen op hoog retroperitoneaal niveau te ligate en de veneuze drainage van de zaadstreng weer op te bouwen door een spermatische ader-oppervlakkige buikader (ook bekend als oppervlakkige epigastrineader of vena epigastrica superficialis) shunt onder de microscoop.
Voor deze studie werd een retrospectieve analyse uitgevoerd op de klinische gegevens van 96 patiënten in het ziekenhuis van juni 2018 tot augustus 2021 die graad III VC hadden en klaagden over pijn in de testikels of ongemak met opgezette uitzetting, die zaadaderligatie hadden gekregen en die volledige follow-upgegevens hadden. De pijnscore werd beoordeeld door middel van visuele score (VAS). Ze werden verdeeld in twee groepen volgens de chirurgische methoden: studiegroep A werd behandeld met hoge ligatie van de zaadader onder een microscoop en overdracht van zaadlocatie-oppervlakkige buikader (49 gevallen), en studiegroep B werd behandeld met lage ligatie van de zaadader onder een microscoop (47 gevallen).
Protocol
Deze studie werd voorafgaand aan de start van de klinische studie goedgekeurd door de ethische commissie van het First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University (nr. 2020-478). Alle proefpersonen gaven vóór het onderzoek geïnformeerde toestemming. De inclusiecriteria voor gevallen zijn: (1) graad III varicocele bevestigd door klinische palpatie en ultrasoon onderzoek van de varicocele binnendiameter ≥ 3,1 mm en de refluxtijd ≥ 6 s; (2) Gecombineerde scrotumpijn en ongemak; (3) Voltooide chirurgische behandeling voor varicocele in het ziekenhuis. Uitsluitingscriteria: (1) een van de volgende bekkengerelateerde voorgeschiedenissen: bekkenoperatie, bekkenradiotherapie of bekkentrauma; (2) perineale huidziekte; of (3) chirurgische contra-indicaties.
1. Hoge ligatie van zaadaders
- Dien intraveneus-inhalatie-anesthesie toe en beoordeel de diepte door verdwijning van het bewustzijn en de pijnrespons van de patiënt, evenals ontspanning van de skeletspieren.
- Maak een uitwendige schuine incisie evenwijdig aan de lies door de binnenring met een lengte van 3 cm. Snijd de huid en het onderhuidse weefsel af met een scalpel en gebruik een unipolaire elektrische scalpel in combinatie met stompe scheiding om de aponeurose van de externe schuine en interne schuine spieren te scheiden. Vervolgens wordt aan de buitenkant van de incisie een tang door de interne obliquus in het retroperitoneum aangebracht.
- Duw het peritoneale weefsel open met een nat gaasje met zoutoplossing en zoek de gebogen en verdikte zaadader voor de psoas major spier en achter het peritoneum terwijl u aandacht besteedt aan de bescherming van de slagader.
- De zaadnavelstrengschede werd botweg geopend met een vaatklem om voorzichtig een zaadader van ongeveer 6-8 cm lang naar het proximale uiteinde vrij te maken. Til de vasculaire sling op, lig het proximale uiteinde met een niet-resorbeerbare 2-0 hechting en knip. Til de distale eindknoop op en maak deze vrij in de buurt van de peritoneale overgang. Gebruik de zaadader met een grotere diameter voor de daaropvolgende sperma-inferieure epigastrische adershunt (Figuur 1).
- Ligate andere takken van de zaadader met een niet-resorbeerbare 2-0 hechting.
2. Vrijmaken van de inferieure epigastrische ader
- Identificeer en trek aan het mediale aspect van de incisie de zaadstreng in. De inferieure epigastrische ader bevond zich onder de fascia rond de zaadstreng links naar de interne ring.
- Til de vasculaire sling, vrije inferieure epigastrische ader met een voldoende lengte van ongeveer 3 cm naar het distale uiteinde en observeer de richting van de bloedstroom. Na ligatie met een niet-resorbeerbare 3-0 hechting werd het distale uiteinde weggesneden en werd het proximale uiteinde ontleed voor daaropvolgende anastomose met het distale uiteinde van de zaadader met een vasculaire klem (Figuur 2).
3. Anastomose van de zaadader - inferieure epigastrische ader
- Vertrouwend op de manipulatie van een buigtang, werd de zaadader zorgvuldig door de opening van de binnenring naar de abdominale incisie geleid en vastgezet met een vasculaire klem ter voorbereiding op de daaropvolgende anastomose met inferieure epigastrische ader.
- Controleer of er geen spanning is in verband met de vrije reserve oppervlakkige ader van de buikwand en hecht vervolgens 6-8 hechtingen met 8-0 Polypropyleen hechtdraad (Figuur 3).
- Laat de vasculaire klem los om ervoor te zorgen dat de ader vol is, de bloedstroom soepel verloopt en er geen bloedlekkage is bij het indrukken van de zaadbal.
4. De incisie sluiten
- Om de incisie laag voor laag te sluiten, gebruikt u 2-0 resorbeerbare hechtingen om de externe schuine aponeurose en het onderhuidse weefsel te hechten. Gebruik 3-0 resorbeerbare hechtingen om de huid te hechten.
5. Postoperatieve behandeling
- Vraag de patiënt om aandacht te besteden aan rust en zware inspanning te vermijden. Dien na de operatie een subcutane injectie van 40 mg enoxaparinenatrium toe en schakel de volgende dag over op oraal rivaroxaban, 10 mg per dag gedurende 1 maand.
Resultaten
Voor deze studie werden de 96 patiënten verdeeld in twee groepen: studiegroep A, behandeld met hoge ligatie van de zaadader onder een microscoop en overdracht van de zaadader-inferieure epigastrische ader (49 gevallen), en studiegroep B, behandeld met lage ligatie 9,12,13,14,15 van de zaadader onder een microscoop (47 gevallen). De basisgegevens, operatietijd, verblijf in het ziekenhuis, postoperatief scrotusoedeem, score voor testiculaire pijn of zwelling en de remissie van varicocele werden gedurende 1 maand na de operatie vergeleken tussen de twee groepen. De meetgegevens werden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie en ter vergelijking werd een onafhankelijke steekproef t-toets gebruikt. De telgegevens worden uitgedrukt in percentages (%) en vergeleken met behulp van de chi-kwadraattoets met p <0,05, wat een statistisch significant verschil aangeeft.
Er waren geen significante verschillen in leeftijd, BMI, spatadergraad en testispijnscore tussen de 2 groepen (p>0,05; Tabel 1). Er was geen significant verschil in de duur van het ziekenhuisverblijf tussen groep A en groep B, 5,32 ± 0,42 dagen versus 5,16 ± 0,28 dagen (p>0,05; Tabel 2). De operatietijd van groep A was echter significant langer dan die van groep B, 146,26 ± 14,33 min vs. 92,27 ± 8,66 min, en het verschil was statistisch significant (p<0,01; Tabel 2). De incidentie van postoperatief scrotumoedeem of hydrocele van testis en acute epididymitis in groep A was lager dan die in groep B (respectievelijk 0% vs. 5,1%, 0% vs. 6,0%, 0,9% vs. 7,7%; p<0,05; Tabel 2). De verlichtingspercentages van pijn in de testikels of ongemak bij opgezette klachten in groep A en groep B, 1 maand na de operatie, waren respectievelijk 91,8% en 61,78% (Tabel 2). De afname van varicocele was 0,16 ± 0,06 mm versus 0,08 ± 0,04 mm voor respectievelijk groep A en groep B, en het verschil was statistisch significant (p<0,05; Tabel 2).
Figuur 1: Dissociatie van een zaadader van voldoende lengte. Selectie van een zaadader met een grotere diameter voor daaropvolgende sperma-oppervlakkige abdominale adershunt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Dissociatie van de inferieure epigastrische ader van voldoende lengte. Zorg ervoor dat de lengte en diameter tot aan de gereserveerde zaadader is. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 3: Reconstructie van de rondweg. Gereconstrueerde bypass tussen zaadader en oppervlakkige buikwandader onder microscoop. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Item | Groep A | Groep B | T-waarde | P-waarde |
| Aantal gevallen | 47 | 49 | ||
| Leeftijd (jaren) | 32. 6±5. 4 | 30. 8±5. 1 | 1.16 | 0.14 |
| BMI | 20.64±3.34 Overige | 20.09±3.91 Overige | 0.83 | 0.38 |
| Ziekteverloop (jaren) | 3,8±1,3 | 4.3±1.4 | -1.682 | 0.078 |
| Breedte van de zaadader (cm) | 3.62±0.41 Zoekertjes | 3,67±0,35 Zoekertjes | - 0. 665 | 0.512 |
| Testiculaire pijn VAS-score | 3,6±1,5 | 3,4±1,7 | 0.186 | 0.398 |
Tabel 1: Vergelijking van preoperatieve basislijngegevens van patiënten. De meetgegevens worden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie en ter vergelijking wordt een onafhankelijke steekproef t-toets gebruikt. De telgegevens worden uitgedrukt in percentages (%) en vergeleken met behulp van de chi-kwadraattoets met p <0,05, wat een statistisch significant verschil aangeeft.
| Item | Groep A | Groep B | T-waarde | P-waarde | |
| Operatie tijd | 146.26±14.33 Overige | 92.27±8.66 Overige | 6.5 | 0.015 | |
| Duur van het verblijf | 5.32±0.42 | 5.16±0.28 | 1.7 | 0.093 | |
| 1 maand na de operatie voor het vernauwen van de breedte van de zaadader (cm) | 0,16±0,06 | 0,08±0,04 | -1.7 | <0,01 Zoekertjes | |
| Mate van verlichting van pijn of ongemak in de testikels | 91.80% | 61.78% | 0.047 | ||
| Complicatie | Scrotaal oedeem | 1 | 3 | ||
| (Aantal gevallen) | Epididymitis | 0 | 1 | ||
| Hydrocele | 0 | 1 | |||
| Atrofie van de testis | 0 | 0 | |||
Tabel 2: Vergelijking van PO-indexen. De meetgegevens worden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie en ter vergelijking wordt een onafhankelijke steekproef t-toets gebruikt. De telgegevens worden uitgedrukt in percentages (%) en vergeleken met behulp van de chi-kwadraattoets met p <0,05, wat een statistisch significant verschil aangeeft.
Discussie
Toenemend bewijs heeft aangetoond dat microchirurgische varicocelectomie meer voordelen heeft dan open of laparoscopische varicocelectomie voor de chirurgische behandeling van VC 5,6. De chirurgische microscoop kan de anatomische details vergroten met een duidelijk gezichtsveld en de arteriovene, lymfevaten en zenuwen kunnen gemakkelijker worden onderscheiden. Daarentegen is het moeilijk om de slagaders en aders duidelijk te onderscheiden bij andere chirurgische ingrepen. Ze kunnen veneuze bloedvaten missen voor ligatie of per ongeluk de begeleidende lymfevaten en zenuwen verwonden, wat leidt tot postoperatieve complicaties zoals scrotumpijn, testisoculair oedeem en recidief. Bovendien wordt meestal een sublinguale of intralinguale incisie toegepast bij microchirurgische varicocelectomie, wat handig is om de zaadaderen bloot te leggen12,13. De interne zaadaders in het lieskanaal hebben echter de vorm van de pampiniforme plexus met complexere vertakkingen op lagere niveaus14,15. Het is nog steeds een uitdaging om mogelijke schade aan de anatomie van de zaadstreng te voorkomen. Een ander feit dat niet kan worden genegeerd, is dat varicocelectomie de normale veneuze afvoer van de zaadstreng niet heeft hersteld, wat aanhoudend testisoculair oedeem veroorzaakt10.
Onlangs is microscopische varicocele-reparatie met behulp van interne zaadader-inferieure epigastrische aderanastomose ook toegepast op de behandeling van varicocele11. Hun primaire focus ligt echter op het omleiden van het bloed van renale veneuze reflux om de belasting van de nieren te verlichten, terwijl ons doel is om de normale bloedtoevoer naar de testikels te herstellen. Evenzo selecteerden we de graad III varicocele-patiënten als proefpersonen, namen we een hoge ligatie van de zaadader aan met minder vertakkingen en construeerden we de bypass van de zaadader naar de inferieure epigastrische ader onder een microscoop, die niet alleen enkele van de voordelen van varicocelectomie behield, maar ook de veneuze drainage van de zaadstreng herstelde om de testiculaire veneuze reflux te herstellen. Op deze manier kan het stilstaande veneuze bloed in de testis na de operatie worden afgevoerd, wat bevorderlijk is voor het verdwijnen van spataderen op het oppervlak van het scrotum.
Om een succesvolle operatie te bereiken, is het noodzakelijk om aderen met voldoende vrije lengte te scheiden en een spanningsvrije anastomose te garanderen. Bovendien is het zoeken naar een inferieure epigastrische ader een uitdaging en vereist het uitgebreide anatomische kennis.
Er zijn enkele beperkingen die moeten worden aangepakt. Het chirurgische protocol voegt meer chirurgische stappen toe, hoewel naarmate de tijd verstrijkt, onze chirurgische technieken blijven rijpen en de operatietijd steeds korter wordt. Deze stappen kunnen mogelijke complicaties met zich meebrengen, zoals bloedingen en obstructie tijdens anastomose. Het stelt hogere eisen aan microchirurgische technieken en postoperatieve behandeling, inclusief de toepassing van anticoagulantia. Bovendien maakt het protocol het onpraktisch om de uitwendige zaadader en de nervus gubernaculum te ligateren, die worden afgeleid als de meest voorkomende herhalingsroutes. Het is ook belangrijk op te merken dat we vanwege de korte follow-upperiode de evaluatie van langetermijnresultaten zoals spermakwaliteit en zwangerschapspercentage beter moeten begrijpen. Bovendien was de operatietijd van groep A relatief lang, wat de risico's van de lange operatietijd met zich mee kan brengen, zoals anesthesierisico16. Bovendien is het verifiëren en waarborgen van de doorgankelijkheid van de zaadader op lange termijn ook een onderwerp dat follow-up vereist.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen belangenconflicten te onthullen.
Dankbetuigingen
Dit onderzoek werd ondersteund door een subsidie van het Guangdong Science and Technology Plan-project, gefinancierd door het Department of Science and Technology van de provincie Guangdong (subsidienummer: 2021A1515410004); Ontwikkelingsonderzoekscentrum voor geneeskunde en gezondheidswetenschap en -technologie, Nationale Gezondheidscommissie (subsidienummer: HDSL202001007).
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Clexan (Enoxaparin Sodium Injection) | Sanofi (Beijing) Pharmaceutical Co., LTD | ||
| CROWNJUN (Nylon suture) | Kono Seisakusho Co., Ltd., Japan | ||
| Doppler ultrasonography | Mindray, Shenzhen, China | Resona R9 | |
| Microscope | Zeiss, Jena, Germany | OPMI PENTERO 800 | |
| Non-absorbable suture | Johnson, (Shanghai) Medical Equipment Co., LTD | ||
| Rivaroxaban | Bayer Healthcare GMBH | ||
| VICRYL (absorbable surgical suture) | Johnson, (Shanghai) Medical Equipment Co., LTD |
Referenties
- World Health Organization. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil Steril. 57 (6), 1289-1293 (1992).
- Goldstein, M. Surgical management of male infertility. , Elsevier Saunders. Philadelphia, PA. 648-687 (2012).
- Punjani, N., Wald, G., Gaffney, C. D., Goldstein, M., Kashanian, J. A. Predictors of varicocele-associated pain and its impact on semen parameters following microsurgical repair. Andrologia. 53 (8), e14121(2021).
- Jellad, S., et al. Sperm DNA status in infertile patients with clinical varicocele. Prog Urol. 31 (2), 105-111 (2021).
- Jensen, C., et al. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol. 14 (9), 523-533 (2017).
- Ding, H., et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int. 110 (10), 1536-1542 (2012).
- Mehta, A., Goldstein, M. Microsurgical varicocelectomy: a review. Asian J Androl. 15 (1), 56-60 (2013).
- Tatem, A. J., Brannigan, R. E. The role of microsurgical varicocelectomy in treating male infertility. Transl Androl Urol. 6 (4), 722-729 (2017).
- Kim, S. O., Jung, H., Park, K. Outcomes of microsurgical subinguinal varicocelectomy for painful varicoceles. J Androl. 33 (5), 872-875 (2012).
- Pagani, R. L., Ohlander, S. J., Niederberger, C. S. Microsurgical varicocele ligation: surgical methodology and associated outcomes. Fertil Steril. 111 (3), 415-419 (2019).
- Wang, L., Yang, Q., Xie, X., Dou, K. Microscopic internal spermatic vein- inferior epigastric vein anastomosis in the treatment of left varicocele: A review and case report. Asian J Surg. 46 (9), 3963-3964 (2023).
- Salehzadeh, M., et al. Evaluation of the role of reflux pattern in Color Doppler Ultrasound on spermogram improvement after varicocelectomy. Int Urol Nephrol. 52 (12), 2245-2251 (2020).
- Wan, X., Wang, H., Ji, Z. Microsurgical varicocelectomy for clinical varicocele: A review for potential new indications. Andrologia. 49 (10), 10(2017).
- Lv, K. L., et al. Varicocele anatomy during subinguinal microsurgical varicocelectomy in Chinese men. Andrologia. 47 (10), 1190-1195 (2015).
- Hopps, C. V., Lemer, M. L., Schlegel, P. N., Goldstein, M. Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach. J Urol. 170, 6 Pt 1 2366-2370 (2003).
- Mashour, G. A., Woodrum, D. T., Avidan, M. S. Neurological complications of surgery and anaesthesia. Br J Anaesth. 114 (2), 194-203 (2015).
Herprints en machtigingen
