Hier presenteren we een protocol voor de "isolatiezone"-techniek bij de behandeling van lumbale hernia (LDH) onder volledige endoscopische wervelkolomchirurgie (FESS), inclusief vorming van foramen tussen de wervels, gerichte katheterisatie, nucleus pulposus-resectie en annulus fibrosus-vorming, die samen de pijn van de zenuwgeleidingsroute volledig blokkeren.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Full-endoscopische isolatiezonetechniek voor de behandeling van lumbale hernia
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Lumbale hernia (LDH) is een vorm van ernstige sinus- of heupzenuwdisfunctie die wordt veroorzaakt door uitsteeksel van de nucleus pulposus en annulus fibrosus-tranen. De klinische symptomen omvatten vaak ernstige lage rugpijn, beperkte lumbale beweging, heupzenuwpijn in de onderste ledematen en zelfs het cauda-equinasyndroom. De gebruikelijke behandeling voor LDH is een conservatief behandelschema met medicijnen, rust en fysiotherapie. Als het conservatieve behandelingsschema echter niet effectief is, wordt een chirurgische behandelingsbenadering gevolgd. Traditionele open lumbale chirurgie heeft enkele nadelen, waaronder de mogelijkheid van ernstig chirurgisch trauma, ernstig bloedverlies tijdens de operatie, instabiliteit van de lumbale wervelkolom en verlies van de lumbale motoreenheid. Van de minimaal invasieve chirurgische schema's is volledige endoscopische wervelkolomchirurgie (FESS) ongetwijfeld de meest geschikte en heeft de voordelen van minimaal trauma, hoge veiligheid, snel postoperatief herstel en het behoud van de stabiele structuur en de motorische eenheid van de lumbale wervelkolom. Tegelijkertijd kunnen echter onvolledige verwijdering van de nucleus pulposus en resterende zenuwdisfunctie na de operatie optreden. Om deze tekortkomingen te voorkomen, bestudeerden we een specifieke spinale endoscopietechniek, de chirurgische strategie van de "isolatiezone", die de pijn van de zenuwgeleidingsroute effectief kan blokkeren door de zenuwcompressie en zenuwdisfunctie volledig te verlichten door de ordelijke behandeling van de uitstekende nucleus pulposus, de spleet van de annulus fibrosus, de sinuszenuw en de omliggende inflammatoire zachte weefsels.
Inleiding
LDH is een veel voorkomende degeneratieve ziekte van de wervelkolom. LDH gaat gepaard met multifactoriële veranderingen, zoals degeneratie van de tussenwervelschijf en de omliggende structuren. De interactie tussen multifactoriële degeneratie en het zenuwstelsel veroorzaakt pijn1. De pijn van deze ziekte manifesteert zich als lage rugpijn en pijn in de benen, en soms kan LDH verband houden met een onvermogen om dezelfde houding aan te houden of een sensorisch-motorische stoornis van de onderste ledematen. De ernstige klinische symptomen van LDH veroorzaken veel pijn bij de patiënten en vormen een ernstig medisch en sociaal probleem 3,4. Voor patiënten met duidelijke hernia's of een gescheurde annulus fibrosus kunnen traditionele conservatieve behandelingen, waaronder medicamenteuze therapie, fysiotherapie en rust,hun probleem niet effectief oplossen. Lumbale fusiechirurgie wordt meestal gebruikt om patiënten met LDH te behandelen voor wie conservatieve behandeling niet effectief is6. Deze operatie heeft echter hoge economische kosten en veroorzaakt groot chirurgisch trauma en vernietiging van de stabiele structuur van de wervelkolom; Bovendien is de postoperatieve verbetering van lage rugpijn, sensorisch-motorische stoornissen van de onderste ledematen en lumbale bewegingsfunctie, enz., soms onbevredigend7. De ontwikkeling van FESS heeft niet alleen de curatieve effecten van lumbale chirurgie verbeterd, maar ook de kosten en risico's van chirurgie verminderd 8,9. Als de nucleus pulposus echter niet volledig wordt verwijderd tijdens endoscopische chirurgie en de behandeling van de pijnveroorzakende factoren niet uitgebreid is, zal de patiënt na de operatie lage rugpijn, dysesthesie in de onderste ledematen en andere bijwerkingen hebben 10,11,12,13.
Om onvoldoende verwijdering van de nucleus pulposus tijdens endoscopische chirurgie en de ontoereikende verlichting van postoperatieve neurologische disfunctie te voorkomen, paste ons onderzoeksteam een aangepaste spinale endoscopische "isolatiezone"-techniek toe. De "isolatiezone"-technologie heeft tot doel de pijntransmissieroute van de sinuswervelzenuw en de heupzenuw te blokkeren door de hernia tussenwervelschijf, gescheurde annulus fibrosus en hyperplastisch ontstekingsweefsel te verwijderen. Bovendien worden pathogene ontstekingsmediatoren op het oppervlak van de schijf en het intraspinale kanaal verwijderd13. De "isolatiezone"-techniek kan de eenzijdig samengedrukte spinale zenuwen volledig decomprimeren. Deze technische strategie is minimaal invasiever en effectiever dan traditionele chirurgische methoden.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Het protocol volgt de richtlijnen van de ethische commissie van het Cangzhou Central Hospital (nr.: 20210205). Geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënten om ze op te nemen, en de gegevens werden gegenereerd als onderdeel van dit onderzoek.
1. Preoperatieve voorbereiding
- Selecteer patiënten op basis van de volgende in- en exclusiecriteria.
- Volg de onderstaande inclusiecriteria:
- Omvat patiënten met pijn in de taille veroorzaakt door langdurig zitten, staan, lopen en tailleactiviteiten, met of zonder typische heupzenuwpijn.
- Neem patiënten op met preoperatieve röntgenfoto's, CT, MRI of andere beeldvormingsgegevens die een hernia van de tussenwervelschijf met één segment of een annulus fibrosus-scheur laten zien, een tussenwervelruimte die niet instort en geen benige spinale stenose.
- Neem patiënten op met een lichamelijk onderzoek dat duidelijke neurologische disfunctie van de onderste ledematen laat zien en een positieve test voor het verhogen van het gestrekte been.
- Neem patiënten op met een ineffectieve systematische conservatieve behandeling gedurende ten minste 6 weken en klinische symptomen die hun werk en leven ernstig beïnvloeden.
- Inclusief patiënten met lage rugpijn zonder zenuwpijn in de onderste ledematen. Voer bij deze patiënten een selectieve zenuwblokkade uit door een mengsel van lidocaïne met een lage concentratie en triamcinolonacetonide door het intervertebrale foramen te gebruiken. Dit verlaagt de visuele analoge schaal (VAS) van lage rugpijn met meer dan 50% binnen 48 uur.
- Volg de onderstaande uitsluitingscriteria:
- Sluit patiënten met lumbale instabiliteit of spondylolisthesis uit.
- Sluit patiënten met lumbale intraspinale tumoren of ruggenmergtumoren uit.
- Sluit patiënten uit met ligamentum flavum hypertrofie of contralaterale uitsparingsstenose.
- Sluit patiënten met psychische stoornissen uit.
- Sluit patiënten met stollingsdisfunctie uit.
- Sluit patiënten uit die niet bereid zijn een operatie te ondergaan.
OPMERKING: De anesthesiemodus was lokale infiltratie-anesthesie en de chirurgische positie was lateraal. De procedures werden uitgevoerd bij patiënten in zijligging onder begeleiding van een G-boog of C-boog röntgenapparaat.
- Volg de onderstaande inclusiecriteria:
2. Anesthesie en blootstelling aan laesies
- Dien lokale anesthesie toe aan alle patiënten (15 ml 2% lidocaïne + 10 ml 1% ropivacaïne + 45 ml 0,9% zoutoplossing).
OPMERKING: Het anesthesieniveau is de huid, de oppervlakkige onderhuidse fascia, de thoracolumbale fascia, het facetgewricht en het oppervlak van de annulus fibrosus van de tussenwervelschijf. - Gebruik een priknaald van 18 G om de onderkant van de processus gewrichtspunctie te doorboren. Zorg ervoor dat de punt van de priknaald zich op de anteroposterieure röntgenfoto aan de binnenrand van de processus gewrichtsuitsparing bevindt en op de laterale röntgenfoto in het midden van de tussenwervelruimte of de bovenrand van het distale wervellichaam.
- Steek een dunne voerdraad door een priknaald van 18 G en maak een incisie van 7 mm in de huid. Plaats katheters voor expansie van zacht weefsel met verschillende diameters door de voerdraad en beweeg vervolgens de Tom Shidi-locator langs de voerdraad (Figuur 1A).
- Bevestig de punt van de Tom Shidi-locator op de punt van de superieure processus articulair, gericht op het doel van de hernia, en hamer er voorzichtig op om deze door het bot van de processus articulaire te laten gaan. Pas de diepte aan van de Tom Shidi-zoeker die het wervelkanaal binnenkomt op basis van de positie van de hernia (Figuur 1C, D).
- Verwijder de Tom Shidi-kabelzoeker, vervang de voerdraad en gebruik botboren met verschillende diameters om langs de voerdraad te werken (Figuur 1B), die wordt gebruikt om een deel van de facetgewrichten af te slijpen voor aminoplastiek tussen de wervels (Figuur 1E, F).
OPMERKING: De zone met hoge intensiteit van de L4/5-segment tussenwervelschijf annulus fibrosus en het uitsteeksel van de nucleus pulposus zijn te zien in de preoperatieve lumbale MRI (Figuur 2A, B). - Nadat het foramen van de tussenwervels is gevormd door een botboor (diameter 4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm en 8 mm), steekt u de geleidingsstang langs de voerdraad. Plaats het werkkanaal van de endoscoop langs de geleidestang en bevestig opnieuw met intraoperatieve fluoroscopie dat het werkkanaal het doelpunt heeft bereikt (Figuur 2C, D).
3. "Isolatiezone"-techniek van spinale endoscopie
- Plaats percutaan en transforaminaal een spinale endoscoop met een diameter van 7,5 mm en een werkkanaal met een diameter van 3,7 mm op het juiste niveau bij de lumbale hernia om de ligamenten en de resterende botfragmenten in het foramen van de tussenwervels, de zachte weefsels in het wervelkanaal en de uitstekende lumbale tussenwervelschijf te verkennen en te reinigen.
- Verwijder de geprolifereerde, ontstoken en rode zachte weefsels verspreid in het wervelkanaal met microscopisch kleine chirurgische instrumenten. Gebruik een nucleus pulposus-pincet om het gescheurde gebied van de annulus fibrosus te verkennen en verwijder het ernstig gedegenereerde en inelastische weefsel.
- Verwijder het gescheurde deel van de annulus fibrosus en de uitstekende nucleus pulposus met behulp van een miniatuur chirurgische pincet. Gebruik flexibele bipolaire radiofrequentie om de annulus fibrosus en de nucleus pulposus te laten stollen om het bloeden te stoppen en ze te verkleinen en te denerveren.
- Wanneer er tijdens de operatie voldoende ruimte is rond de zenuwwortel en de durale zak, gebruik dan flexibele bipolaire radiofrequentie om een annuloplastiek en nucleoplastiek uit te voeren op respectievelijk de resterende annulus fibrosus en nucleus pulposus.
- Verken de zenuwwortel met een miniatuur sondehaak om er zeker van te zijn dat deze voldoende ruimte en spontane pulsatie heeft (Figuur 2E). Verwijder de endoscoop en het werkkanaal en hecht de huid met een 4-0 niet-absorberende chirurgische draadhechtdraad.
4. Intraoperatieve toediening van geneesmiddelen
- Gebruik tijdens de operatie altijd het endoscopische instrument onder continue irrigatie met normale zoutoplossing. Kies afhankelijk van de toestand van de patiënt geschikte intraveneuze hemostatische geneesmiddelen (bijv. preoperatieve intraveneuze infuus van 1 g tranexaminezuur) of pijnstillende geneesmiddelen (bijv. preoperatieve intraveneuze infuus van 100 mg flurbiprofen axetil).
- Als de patiënt gevoelig is voor pijn of ernstige zenuwstimulatie heeft tijdens de operatie, vraag dan de anesthesioloog om hulp bij het aanbrengen van kalmerende en pijnstillende middelen tijdens de operatie.
- Hecht na de operatie de huid en de oppervlakkige fascia bij de incisie van de spinale endoscoop zonder een drainagebuis te plaatsen. Injecteer ropivacaïne rond de incisie om pijn en ongemak rond de incisie te verlichten.
5. Postoperatieve zorg
- Zorg voor postoperatieve analgesie met orale of intraveneuze geneesmiddelen (bijvoorbeeld orale diclofenac-natriumtabletten met verlengde afgifte van 75 mg/dag of intraveneuze flurbiprofen axetil van 100 mg/dag) gedurende 3-5 dagen, neurotrofe geneesmiddelen (orale mecobalaminetabletten, 5 mg per keer, driemaal daags) gedurende 6 weken en de juiste symptomatische behandeling.
- Adviseer de patiënt om op de eerste dag na de operatie uit bed te komen en te bewegen terwijl hij een lumbale orthese draagt. Adviseer de patiënt onder bescherming van de lumbale orthese om zijn ledematen te oefenen. Instrueer de patiënt om elke dag functionele oefeningen van de lumbale rugspieren, oefeningen voor het optillen van rechte benen (SLR) en functionele oefenplannen uit te voeren.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
FESS met de "isolatiezone"-strategie werd in deze studie toegepast om LDH te behandelen, en deze methode verlichtte effectief de lage rugpijn en/of heupzenuwpijn van de patiënten. Voor alle patiënten die onder plaatselijke verdoving werden geopereerd, hoefde de operatie niet te worden onderbroken vanwege ondraaglijke pijn. De VAS-score, ODI-index en de uitstekende en goede percentages van de gewijzigde MacNab-criteria uit de vorige studie worden weergegeven in tabel 1.
Het MRI...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
LDH is een degeneratieve ziekte van de wervelkolom die het dagelijks leven en werk ernstig beïnvloedt. De belangrijkste klinische manifestaties zijn lage rugpijn en heupzenuwpijn. Extreme taillebewegingen, een vaste houding en fysieke arbeid kunnen de symptomen verergeren 4,15. Als conservatieve behandeling de klinische symptomen niet kan verlichten, worden minimaal invasieve methoden gebruikt om patiënten met LDH te behandelen. Momenzadeh et al. gebruikten percu...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs hebben geen belangenverstrengeling in dit onderzoek.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 18 G puncture needle | tong lu | KB401.061 | |
| 3.7 mm spinal endoscope | joimax | FS6342181C | |
| 4-0 nonabsorbent surgical suture | Johnson & Johnson | WB761 | |
| 7.5 mm working channel | maxmore | 1001-ES04 | |
| Bone drill | maxmore | 1001-BD(001-005) | 4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm, 8 mm diameter |
| C-arm X-ray machine | GE | OEC one | |
| Catheters | maxmore | 1001-DC 001 | |
| Expansion guide rod | maxmore | 1001-DC 002 | |
| Flexible bipolar radiofrequency | tian song | G8002.2 | |
| Guide wire | maxmore | 1001-GW 003 | 1mm diameter |
| Nucleus pulposus forceps | maxmore | 1001-EF 001 003 | 0°en 15° |
| Tom Shidi locator | maxmore | 1001-TS 001 |
Referenties
- Fujii, K., et al. Discogenic back pain: Literature review of definition, diagnosis, and treatment. JBMR Plus. 3 (5), 10180(2019).
- Urits, I., et al. Low back pain, a comprehensive review: Pathophysiology, diagnosis, and treatment. Current Pain and Headache Reports. 23 (3), 23(2019).
- Geurts, J. W., Willems, P. C., Kallewaard, J. W., van Kleef, M., Dirksen, C. The impact of chronic discogenic low back pain: Costs and patients' burden. Pain Research & Management. 2018, 4696180(2018).
- Kallewaard, J. W., et al. Discogenic low back pain. Pain Practice. 10 (6), 560-579 (2010).
- Peng, B., et al. Prospective clinical study on natural history of discogenic low back pain at 4 years of follow-up. Pain Physician. 15 (6), 525-532 (2012).
- Bydon, M., et al. Lumbar fusion versus nonoperative management for treatment of discogenic low back pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 27 (5), 297-304 (2014).
- Zhao, L., Manchikanti, L., Kaye, A. D., Abd-Elsayed, A. Treatment of discogenic low back pain: current treatment strategies and future options-a literature review. Current Pain and Headache Reports. 23 (11), 86(2019).
- Yagi, K., et al. Advantages of revision transforaminal full-endoscopic spine surgery in patients who have previously undergone posterior spine surgery. Journal of Neurological Surgery, Part A: Central European Neurosurgery. , (2022).
- Okada, R., et al. Preoperative planning using three-dimensional printing for full-endoscopic spine surgery: A technical note. NMC Case Report Journal. 9, 249-253 (2022).
- Zhou, C., et al. Unique complications of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and percutaneous endoscopic interlaminar discectomy. Pain Physician. 21 (2), 105-112 (2018).
- Wasinpongwanich, K., et al. Full-endoscopic interlaminar lumbar discectomy: Retrospective review of clinical results and complications in 545 international patients. World Neurosurgery. 132, 922-928 (2019).
- Yin, J., Jiang, Y., Nong, L. Transforaminal approach versus interlaminar approach: A meta-analysis of operative complication of percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Medicine. 99 (25), 20709(2020).
- Manabe, H., et al. Thermal annuloplasty using percutaneous endoscopic discectomy for elite athletes with discogenic low back pain. Neurologia Medico-Chirurgica. 59 (2), 48-53 (2019).
- Wang, L., Li, L., Cheng, C., Xue, Y. The percutaneous spinal endoscopy "isolation zone" technique for discogenic low back pain: a case series study. European Journal of Medical Research. 27 (1), 200(2022).
- Tonosu, J., et al. Diagnosing discogenic low back pain associated with degenerative disc disease using a medical interview. PLoS One. 11 (11), 0166031(2016).
- Momenzadeh, S., et al. The effect of percutaneous laser disc decompression on reducing pain and disability in patients with lumbar disc herniation. Journal of Lasers in Medical Sciences. 10 (1), 29-32 (2019).
- Zhang, Y., et al. Comparison of endoscope-assisted and microscope-assisted tubular surgery for lumbar laminectomies and discectomies: Minimum 2-year follow-up results. BioMed Research International. 2019, 5321580(2019).
- Liu, K. C., et al. Using percutaneous endoscopic outside-in technique to treat selected patients with refractory discogenic low back pain. Pain Physician. 22 (2), 187-198 (2019).
- Zuo, R., et al. The clinical efficacy of biportal endoscopy is comparable to that of uniportal endoscopy via the interlaminar approach for the treatment of L5/S1 lumbar disc herniation. Frontiers in Surgery. 9, 1014033(2022).
- Yuan, C., Wen, B., Lin, H. Clinical analysis of minimally invasive percutaneous treatment of severe lumbar disc herniation with UBE two-channel endoscopy and foraminal single-channel endoscopy technique. Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2022, 9264852(2022).
- Minamide, A., et al. Microendoscopic decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis: The influence of spondylolisthesis stage (disc height and static and dynamic translation) on clinical outcomes. Clinical Spine Surgery. 32 (1), 20-26 (2019).
- Yeung, A. T., Yeung, C. A. In-vivo endoscopic visualization of patho-anatomy in painful degenerative conditions of the lumbar spine. Surgical Technology International. 15, 243-256 (2006).
- Shi, C., et al. Development of an in vivo mouse model of discogenic low back pain. Journal of Cellular Physiology. 233 (10), 6589-6602 (2018).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
