Robotische vagus-sparende totale gastrectomie voor de behandeling van CDH1-genmutatie

Samenvatting

Dit artikel richt zich op robotische vagussparende totale gastrectomie. De technieken en valkuilen van vagusconservering, gehechte slokdarmjejunostomie, jejunale pouch-vorming en Roux-en-Y-reconstructie met een nietgeniet jejunojejunostomie worden besproken.

Samenvatting

Erfelijke diffuse maagkanker (HDGC) veroorzaakt door de CDH1-genmutatie is een erfelijk kankersyndroom dat het risico op diffuse maagkanker verhoogt en bijna onmogelijk te detecteren is door screeningsgastroscopie. De aanbevolen preventieve behandeling is een totale gastrectomie. Robotchirurgie vergemakkelijkt het gebruik van minimaal invasieve chirurgische (MIS) technieken voor anastomosen en behoud van achterste vagus om mogelijk nadelige functionele resultaten te verminderen. Een asymptomatische 24-jarige man met de CDH1-genmutatie bewezen door genetische tests en een familiegeschiedenis van een broer die een totale gastrectomie voor HDGC had, werd met deze techniek behandeld. Dit video-casusrapport demonstreert de technieken en valkuilen van robotchirurgie op het gebied van de positionering van de patiënt en de plaatsing van de poort, posterieure vagussparende dissectie, gehechte slokdarmjejunostomie, vorming van jejunale pouch en Roux-en-Y-reconstructie met een nietnietig jejunojejunostomie. Hoewel deze technieken worden gedemonstreerd in het geval van profylactische gastrectomie, kunnen veel van hen worden toegepast op andere goedaardige en bariatrische voordarm- en algemene chirurgietypes. Robotchirurgie kan de MIS-techniek van de voordarm vergemakkelijken, zoals beschreven in dit geval van een vagussparende totale gastrectomie.

Inleiding

Erfelijke diffuse maagkanker (HDGC) wordt gekenmerkt door een genetische mutatie in het E-cadherine (CDH1) tumorsuppressorgen, dat een autosomaal dominant overervingspatroon heeft¹. Dit erfelijke kankersyndroom verhoogt het risico op diffuse maagkanker en lobulaire borstkanker (LBC). De huidige richtlijnen bevelen aan om te testen op CDH1-mutaties bij patiënten met familiale clusters van HDGC en LBC, vooral bij patiënten met een vroege aanvang (vóór de leeftijd van 40 jaar)². Volgens de grootste gerapporteerde reeks van dragers van CDH1-mutaties is de cumulatieve levenslange incidentie van maagkanker 70% (95% BI, 59%-80%) voor mannen en 56% (95% BI, 44%-69%) voor vrouwen met deze mutatie³. Recente studies hebben echter geschat dat de penetrantie van maagkanker met deze mutatie in het bereik van 37%-42% ligt voor mannen en 25%-33% voor vrouwen¹.

Endoscopische surveillance met biopsieën is het aanbevolen bewakingstype voor diegenen die ervoor kiezen om profylactische gastrectomie uit te stellen; Het is echter bijna onmogelijk om vroege maagkanker in dit cohort op te sporen met behulp van screeninggastroscopie². Uitgebreid endoscopisch onderzoek met wit licht wordt gevolgd door minimaal 30 niet-gerichte maagbiopten uit vijf afzonderlijke delen van de maag. Deze surveillancemethode heeft echter een hoog percentage vals-negatieven en detecteert slechts 20%-63% van de occulte zegelringcelfoci ^4,5.

Profylactische totale gastrectomie (PTG) is de aanbevolen preventieve behandeling voor elke pathogene of waarschijnlijk pathogene drager van de CDH1-variant vanaf de leeftijd van 20 jaar, maar wordt niet aanbevolen na de leeftijd van 70 jaar ^1,2. Perigastrische lymfekliermetastase is een ongebruikelijke bevinding bij asymptomatische patiënten, die doorgaans T1a of in situ zegelringcellen hebben. De perioperatieve morbiditeit is over het algemeen laag en de tevredenheid van de patiënt is hoog⁶. Hoewel de algehele kwaliteit van leven na een operatie hoog is, wordt een truncale vagotomie over het algemeen uitgevoerd bij een totale gastrectomie ^7,8. De resectie van de nervus vagus boven het niveau van de coeliakie en levertakken leidt tot parasympathische denervatie van de hepatobiliaire boom en de dunne en dikke darm. Diarree na vagotomie en dumpingsyndroom zijn algemeen erkende complicaties op lange termijn na PTG⁸.

Robotchirurgie biedt de chirurg een 3-dimensionaal, 10-voudig vergroot beeld van het operatieveld en biedt een hoge mate van vrijheid bij scharnierende chirurgische instrumenten⁹. Het doel van het uitvoeren van deze techniek is om mogelijk nadelige functionele resultaten te verminderen door middel van behoud van de achterste vagus, wat wordt vergemakkelijkt door minimaal invasieve chirurgische (MIS) technieken.

Protocol

De patiënt gaf geïnformeerde toestemming voor de publicatie van geanonimiseerde informatie, afbeeldingen en videodocumentatie. Universitair hoofddocent Dr. Michael Talbot (co-auteur) is een chirurg in het bovenste deel van het maagdarmkanaal die geaccrediteerd is om gastrectomie uit te voeren in zijn instelling. Vanwege het verwaarloosbare risico van dit casusrapport en protocol, werd het vrijgesteld van een ethische beoordeling volgens de richtlijnen van de lokale institutionele beoordelingsraad. Ethische toepassing voor casusrapporten is vrijgesteld volgens de richtlijnen van de lokale institutionele beoordelingsraad.

1. Positionering van de patiënt

1. Plaats de patiënt in de omgekeerde Trendelenburg-positie nadat algehele anesthesie is gegeven.
2. Zet de patiënt op zijn plaats met een voetplaat, een lichaamsband boven de knieën en enkelbanden. Ontvoer (<90°) de armen en verbind ze met crêpebanden aan de armplanken. Plaats een Nathanson-leverretractorbeugel op de operatietafel, craniaal naar de linkerarmplaat.

2. Plaatsing van de poort (Figuur 1)

1. Maak een incisie van 12 mm in de huid via de voorkeursbenadering van de chirurg in de rechter midclaviculaire positie op of onder het niveau van de navel. Voer een optische invoer uit met een 8 mm, 0° laparoscoopscoop en met een 12 mm-poort door deze incisie. Houd er rekening mee dat de camerapoort zich op 10-20 cm van de doelanatomie moet bevinden.
2. Vervang de poort voor een 12 mm robotpoort (nietpoort) door een verloopstuk van 12-8 mm en verwissel de laparoscoop door een laparoscoop van 8 mm, 30°. Breng 15 mmHg CO₂ pneumoperitoneum tot stand met een debiet van 45 mmHg.
3. Maak drie extra huidincisies van 8 mm in het transumbilicale vlak en plaats drie robotpoorten van 8 mm. Plaats een van de robotpoorten bij de navel en de andere twee robotpoorten ernaast aan de linkerkant. Zorg ervoor dat er een afstand van >8 cm is tussen de poorten en een afstand van 10-20 cm tussen de poorten en de anatomie van het doel.
4. Plaats nog een 12 mm assistent-poort (poort A) in het kwadrant rechtsboven. Breng een Nathanson-retractor in het epigastrium in via een incisie van 5 mm en trek de linkerkwab van de lever terug.
5. Plaats de robotpatiëntkar vanaf de rechterkant van de patiënt over de patiënt en zorg ervoor dat u niet in botsing komt met het leverretractor. Plaats eerst de camera-arm vast met behulp van de lasergestuurde poortplaatsing. Voer een incisuur uit gericht op de maag met een 8 mm, 30° robotkijker met behulp van poort 3.
6. Dock en laat de resterende robotpoorten aan de instrumentarmen zitten en plaats vervolgens een bipolair instrument van 8 mm (poort 1), een tankafdichtingsmiddel (poort 2) en een opklapbare venstergrijper (pot 4). Stel de monopolaire en bipolaire auto-cut en geforceerde coagulatie in op effect 3 en controleer de systeeminstellingen.

Figuur 1: Plaatsing van robotpoorten. De Nathanson-oprolhendel is te zien in het epigastrium. Er is een 12 mm assistent-poort in het kwadrant rechtsboven. De overige poorten van links naar rechts van de afbeelding zijn de 12 mm robotpoort met verloopstuk, de 8 mm camerapoort en twee extra 8 mm robotpoorten. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

3. Vaatconserverende dissectie

1. Mobiliseer de grotere kromming van de maag door het gastrocolische ligament van het antrum naar de cardia en verdeel in vijf tot zeven korte maagvaten lateraal aan de arcade vessel sealer die zich uitstrekt tot de N1-knooppunten. Mobiliseer vervolgens de linkerkant van de slokdarmopening.
2. Ga het phreno-oesofageale ligament binnen en mobiliseer de linkerkant van de distale slokdarm. Voer distale dissectie uit met de vaatafdichter en ga verder tot aan de mobilisatie van het eerste deel van de twaalfvingerige darm. Volg het supraduodenale venster door de pars flaccida om de rechtszijdige slokdarmmobilisatie te voltooien, met het dissectievlak tegen de slokdarm aan.
3. Transecteer het eerste deel van de twaalfvingerige darm met de robotnietmachine met behulp van een groene herlading van 60 mm x 4,3 mm met een steunbeerversterking. Verdeel de linker maagvaten dicht bij de maagwand met behulp van de vaatafdichter. Dit is om ervoor te zorgen dat de achterste vagus onverdeeld blijft in het mesenterium rond de linker maagpedikel.
4. Trek de slokdarm en maag in superolaterale richting terug en identificeer de achterste nervus vagus. Veeg de zenuw naar achteren en bewaar hem.

4. Hechting van de oesofagojejunostomie met een jejunale pouch

1. Reconstructie van de phreno-oesofageale ligament
   1. Voer de reconstructie van het phreno-oesofageale ligament uit in een continue richting tegen de klok in van de 5 uur tot 9 uur met behulp van een 2-0 niet-resorbeerbare hechting met weerhaken op een 26 mm 1/2 cirkel taps toelopende puntnaald. Transecteer de intra-abdominale slokdarm met de robotnietmachine met behulp van een groene herlading van 60 mm x 4,3 mm. Verplaats de losgemaakte maag naar het kwadrant rechtsboven.
2. Slokdarmjunale anastomose
   1. Til het grotere omentum craniaal op om de duodenojejunale buiging te identificeren en breng een jejunale lus van 50 cm (het creëren van een biliopancreatische ledemaat van 40-60 cm na de vorming van de jejunale buidel) naar de slokdarm.
   2. Hecht een 23 cm lange 3-0 resorbeerbare hechting met weerhaken op een 26 mm 1/2 cirkel taps toelopende puntnaald als een 3 uur laterale slokdarm pexy. Trek de ongesneden hechtdraad zijdelings in. Maak een slokdarmstoma anterieur van de nietlijn met behulp van een monopolaire diathermiehaak met een 18Fr neussondegeleider. Maak een jejunostomie van een gelijke of iets kleinere grootte zoals gedaan bij een slokdarmstomie.
   3. Hecht de achterwand van de slokdarmjunostomie met de hechting met weerhaken op een continue, rechtsdraaiende manier van 3 uur tot 9 uur, met inbegrip van de nietlijn. Hecht het voorste deel met een ander deel van dezelfde hechtdraad om de enkellaagse hechting over de volledige dikte voor de slokdarmjejunale anastomose te voltooien. Plaats een paar mediale hechtingen voorbij de anastomose als een mediale pexy.
3. Jejunal zakje
   1. Transecteer de proximale jejunale lus op 10 cm van de anastomose met een robotnietmachine met behulp van een witte herlading van 60 mm x 2,5 mm. Maak antimesenteriale enterostomieën 10 cm proximaal en distaal van de slokdarmjejunale anastomose.
   2. Voer twee keer het vuren van de robotnietmachine uit met behulp van 60 mm x 2,5 mm wit herladen om de jejunal-pouch te maken. Zorg ervoor dat de tweede ontsteking niet helemaal tot aan de slokdarm-anastomose terechtkomt om de bloedtoevoer naar de anastomosen te behouden. Sluit de jejunale enterotomie op een continue manier af met een 3-0 resorbeerbare hechting met weerhaken.

5. Geniet jejunojejunostomie

1. Meet een voedingsledemaat van 70 cm en plaats op dit punt een 2-0 zijden onderbroken hechtdraad en het distale biliopancreatische ledemaat voor zowel markering als terugtrekking.
2. Vorm de jejunojejunostomie met behulp van een techniek met alleen nietjes, zoals beschreven in de drievoudige niettechniek voor laparoscopische maagbypass^10,11. Gebruik een witte herlading van 60 mm x 2,5 mm om de anastomose te vormen en de enterotomie te sluiten.
3. Sluit zowel de jejunale als de retro-Roux mesenteriale defecten met behulp van 2-0 niet-resorbeerbare hechtingen met weerhaken om het risico op complicaties als gevolg van inwendige hernia te verminderen.

6. Extractie en sluiting van het monster

1. Verwijder de instrumenten, het Nathanson-oprolmechanisme en de poorten onder robotzicht. Koppel de robotwagen los van de patiënt.
2. Creëer een mini-laparotomie van 5 cm door de navelstrengpoort te verlengen. Lever het monster af door een klein oprolmechanisme voor de O-ringwondbeschermer. Sluit de laparotomie op de gebruikelijke manier af met behulp van spiersparende hechtingen met continue fasciale sluiting en met een verhouding van 1:4 tussen hechting en wondlengte.

Resultaten

De totale operatietijd was 2 uur en 50 minuten en de patiënt had een onopvallend postoperatief verloop. De patiënt werd op dag 1 na de operatie op een dieet met vrije vloeistoffen geplaatst en op dag 4 uit het ziekenhuis ontslagen. Bij de follow-up van 1 maand en 3 maanden was de patiënt gezond en meldde hij geen diarree of dumpingsymptomen.

Het monster werd opgestuurd voor pathologisch onderzoek en toonde vijf gebieden van oppervlakkige invasie van de lamina ...

Discussie

Een asymptomatische 24-jarige man met de CDH1-genmutatie bewezen door genetische tests en een familiegeschiedenis van een broer met een totale gastrectomie voor HDGC werd geselecteerd. De preoperatieve endoscopie was onopvallend. De case wordt gebruikt als een platform om de technieken en de valkuilen van de belangrijkste aspecten ervan te bespreken. Dit omvat de positionering van de patiënt en de plaatsing van de poort, de posterieure vagus-conserverende dissectie, de gehechte slokdarmj...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Laparoscopische instrumenten
5 mm optische ingangspoort	Applied Medical	CFF03	Kii Fios First entry access systeem.
Laparoscopische 5mm 0° camera	Olympus	ENDOEYE HD II	5 mm, 0°
Laparoscopische naaldhouder	KARL STORZ		Laparoscopische naaldhouder
Nasogastrische sonde	Cardinal Health	8888264960E	16Fr
Nathanson leverretractor	COOK Medical	NLRS-1001/ NLRS-1002	Groot/ Extra groot
Robotische instrumenten
12 mm poort	Intuitive Surgical	470375
8 mm poort	Intuitive Surgical	470380
8 mm reducer	Intuitive Surgical	470381
Da Vinci Xi/X Endoscoop met Camera, 8 mm, 0°	Intuitive Surgical	470026
Da Vinci Xi/X Endoscoop met Camera, 8 mm, 30°	Intuitive Surgical	470027
Force Bipolar 8 mm	Intuitive Surgical	470405
Mega SutureCut naaldvoerder	Intuitive Surgical	470309
Monopolaire haak diathermie	Intuitive Surgical	470183
SureForm 60mm stapler	Intuitive Surgical	480460
Tip-up gefenestreerde grijper 8 mm	Intuitive Surgical	470347
Vessel Sealer Extend 8 mm	Intuitive Surgical	480422
Stapler herlaadbare magazijnen
Seamguard buttress 60 mm	GORE	1BSGXI60GB/12BSGXI60GB
SureForm 60 mm groen herlaadbaar magazijn	Intuitive Surgical	48360G
SureForm 60 mm wit herlaadbaar magazijn	Intuitive Surgical	48360W
Hechtdraden
2-0 niet-resorbeerbare gebarsten hechtdraad	Medtronic	VLOCN0644	23 cm V-Loc op een 26 mm ½ cirkelvormige puntige naald
3-0 resorbeerbare gebarsten hechtdraad	Medtronic/ Ethicon (J&J)	VLOCM0644	23 cm V-Loc op een 26 mm ½ cirkelvormige puntige naald (bij voorkeur), STRATAFIX (alternatief). Catalogusnummer
2-0 monocryl hechtdraad	Ethicon (J&J)	JJW3463	Op 15 cm gesneden, puntige naald
2-0 zijden hechtdraad	Ethicon (J&J)	JJ423H	Op 15 cm gesneden, puntige naald
1 PDS hechtdraad	Ethicon (J&J)	JJ75414	Fasciegeluid
3-0 monocryl hechtdraad	Ethicon (J&J)	JJY227H	Huiddichting
Topische huidkleefmiddel	Ethicon (J&J)	JJ79025	Huiddichting/ wondverband
Monsterextractie
Alexis O-ring wondretractor	Applied Medical	C8402	Medium. Voor monsterextractie
Handgehouden diathermie	Covidien/ Valleylab	VLE2515	Voor monsterextractie