Percutane endoscopische bilaterale decompressie met unilaterale benadering voor lumbale spinale stenose

Samenvatting

Het huidige protocol beschrijft de stappen en belangrijkste punten van lumbale endoscopische unilaterale laminotomie voor bilaterale decompressie voor de behandeling van degeneratieve lumbale spinale stenose.

Samenvatting

Lumbale spinale stenose (LSS) omvat de vernauwing van het wervelkanaal als gevolg van degeneratieve veranderingen in de wervelgewrichten, tussenwervelschijven en ligamenten. LSS omvat centrale kanaalstenose (CCS), laterale recessstenose (LRS) en intervertebrale foramenstenose (IFS). Het gebruik van lumbale endoscopische unilaterale laminotomie voor bilaterale decompressie (LE-ULBD) is populair geworden bij de behandeling van CCS en LRS. Deze populariteit wordt toegeschreven aan de snelle ontwikkeling van endoscopische instrumenten en de vooruitgang van de endoscopische filosofie.

In dit technisch rapport wordt een gedetailleerde inleiding gegeven tot de stappen en belangrijkste punten van LE-ULBD. Tegelijkertijd werd een retrospectieve beoordeling uitgevoerd van 132 opeenvolgende patiënten die LE-ULBD ondergingen voor stenose van het centrale kanaal en/of laterale uitsparing. De resultaten na meer dan twee jaar follow-up werden beoordeeld met behulp van de visuele analoge score (VAS), Oswestry Disability Index (ODI), Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores en de gewijzigde MacNab-criteria om de chirurgische werkzaamheid te evalueren. Alle 132 patiënten ondergingen met succes LE-ULBD. Onder hen werden 119 patiënten beoordeeld als "uitstekend", terwijl 13 patiënten werden beoordeeld als "goed" op basis van de gewijzigde MacNab-criteria tijdens de laatste follow-up. Incidentele durale scheuren kwamen in vier gevallen voor, maar er waren geen postoperatieve epidurale hematomen of infecties. De ervaring toont aan dat LE-ULBD een minder invasieve, effectieve en veilige aanpak is. Het kan worden beschouwd als een alternatieve optie voor de behandeling van patiënten met lumbale centrale kanaalstenose en/of laterale uitsparingsstenose.

Inleiding

Degeneratieve lumbale spinale stenose (DLSS) kan het gevolg zijn van veranderingen in benige , dissale, kapselvormige of ligamentaire anatomische structuren. Klinisch presenteert LSS zich met een reeks symptomen, waaronder uitstralende ischiaspijn in de benen, neurogene claudicatio tijdens het lopen en sensorische stoornissen, die allemaal een aanzienlijke invloed hebben op de kwaliteit van leven van de patiënt ^1,2,3. Een initiële conservatieve behandelingsperiode van twee maanden is de aanbevolen therapeutische benadering voor LSS. Als conservatieve maatregelen niet effectief blijken te zijn, wordt de overgang naar chirurgische decompressietherapie de volgende aanbeveling.

Historisch gezien is open laminectomie de traditionele chirurgische benadering geweest voor het aanpakken van spinale stenose. Peer-reviewed studies hebben de veiligheid en kosteneffectiviteit bevestigd, waarbij de resultaten een opmerkelijke superioriteit vertonen in vergelijking met niet-chirurgische ingrepen 4,5,6,7,8. De complexiteit die gepaard gaat met het bereiken van uitgebreide benige decompressie van neurale componenten kan echter het risico van segmentale spinale instabiliteit met zich meebrengen. Dit kan leiden tot terugkeer van de symptomen of een daaropvolgende behoefte aan artrodese ^9,10. Ghogawala et ^al.11 documenteerden dat ongeveer 34% van de patiënten, na het ondergaan van een traditionele laminectomie voor lumbale spinale stenose met gelijktijdige stabiele spinale spondylolisthesis, binnen vier jaar na de operatie een revisieoperatie nodig had.

In de afgelopen vijf decennia is een waarneembare verschuiving naar minimaal invasieve spinale chirurgische ingrepen duidelijk geworden. Het overkoepelende doel was om benaderingsgerelateerde weefselverstoring te verminderen en vervolgens postoperatief ongemak en invaliditeit te verminderen. Deze overgang sluit naadloos aan bij de opkomst en progressie van percutane endoscopische wervelkolomchirurgie.

Gesynchroniseerd met de vooruitgang in endoscopische technologie en een verdiept begrip van endoscopische anatomische fijne kneepjes, zijn hedendaagse endoscopische wervelkolomchirurgen nu uitgerust om een spectrum van LSS-presentaties veilig en effectief aan te pakken. Met name lumbale endoscopische unilaterale laminotomie voor bilaterale decompressie (LE-ULBD) heeft aan populariteit gewonnen als een favoriete modaliteit voor LSS-beheer 12,13,14,15,16,17 (Figuur 1). De belangrijkste voordelen van LE-ULBD zijn onder meer minimale incisievereisten, het vermijden van verstoring van zacht weefsel en spierdenervatie, samen met verbeterde visualisatie.

Tussen mei 2017 en mei 2021 heeft onze instelling de LE-ULBD-techniek toegepast om 132 patiënten met LSS te behandelen. Relevante technische details en resultaten over een follow-upperiode van twee jaar worden hierin toegelicht. Op basis van deze bevindingen komt LE-ULBD naar voren als een minimaal invasieve, effectieve en veilige modaliteit, waardoor het wordt gepositioneerd als een levensvatbare alternatieve therapeutische strategie voor patiënten bij wie lumbale centrale kanaalstenose en/of laterale uitsparingsstenose is vastgesteld.

Protocol

Deze studie werd uitgevoerd in strikte overeenstemming met de protocollen die zijn opgesteld door de Institutional Review Boards van het Zhongshan-ziekenhuis en het Minhang-ziekenhuis, beide verbonden aan de Fudan University (goedkeuringsnummers: respectievelijk 2021-042 en 2021-037-01X). Alle deelnemende patiënten gaven geïnformeerde schriftelijke toestemming. Uitsluitingscriteria werden rigoureus toegepast: patiënten met foraminale stenose, stenose op meerdere niveaus, significante instabiliteit, een medische voorgeschiedenis van eerdere chirurgische ingrepen aan de lumbale wervelkolom of patiënten met degeneratieve spondylolisthesis van graad 2 of hoger kwamen niet in aanmerking voor het onderzoek.

1. Voorbereiding van de patiënt

1. Voer de operatie uit onder algemene anesthesie volgens goedgekeurde protocollen.
2. Plaats de patiënt in buikligging op een radiopermeabele operatietafel en buig op de juiste manier (Figuur 2).
3. Selecteer het verantwoordelijke lumbale segment dat klinische symptomen veroorzaakt als het operatieve segment.
   OPMERKING: Voor het gemak van de beschrijving is de meest voorkomende L4-5-stenose als voorbeeld gekozen om de chirurgische techniek in dit rapport te beschrijven. Andere segmenten zijn vergelijkbaar met L4-5.
4. Selecteer over het algemeen de meer symptomatische kant als de kant van de chirurgische benadering. In dit rapport werd de linkerkant geselecteerd als de chirurgische kant voor introductie.
5. Bepaal de incisie in de huid en het dockingpunt van het werkkanaal op het anteroposterieure beeld van fluoroscopie. Selecteer de zijrand van het linker lumbale 4-5 interlaminaire venster als het dockingdoel en selecteer de verticale projectie op het lichaamsoppervlak als het toegangspunt van de huid.
6. Nadat de patiënt routinematig is gesteriliseerd en gedrapeerd, maakt u een steekwond van 10 mm in de huid tot diep in de fascialaag. Introduceer een potloodachtige staaf met een diameter van 2 mm om het bot (linker L4-5 articulair) te raken onder fluoroscopische geleiding.

2. Inbrengen van de endoscoop

1. Breid de wervelspier en fascia geleidelijk uit met behulp van de wekedelenextender (zie Materiaaltabel). Plaats vervolgens de 10 mm werkhuls met een schuine mond. Controleer de positie van de werkhuls met fluoroscopie (Figuur 3).
2. Introduceer het endoscopische chirurgische systeem (kijkhoek van 15°, buitendiameter 10 mm, diameter van het werkkanaal van 6 mm en werklengte 125 mm) en voer alle volgende stappen uit onder constante irrigatie met endoscopische visualisatie.

3. Chirurgische ingreep

1. Onder high-definition endoscopische visualisatie ontleedt u het zachte weefsel van het bot en voert u hemostase uit met behulp van de radiofrequente sonde (zie Tabel met materialen). Bevestig de aanwezigheid van belangrijke anatomische structuren, waaronder de onderste helft van de linker L4-lamina, het linker L4-5 facetgewricht, de bovenste 1/3 van de linker L5-lamina, de basis van de processus spinosus van L4 en L5, en het proliferatieve ligamentum flavum in het lumbale 4-5 interlaminaire venster¹.
2. Start ipsilaterale benige decompressie, beginnend bij de L4-lamina. Verwijder het onderste deel van de L4-lamina, het mediale deel van de L4-5-gewrichtsprocessus en de bovenrand van de L5-lamina met behulp van een endoscopische diamantboor, trephine en Kerrison Rongeur van 3,5 mm (zie Materiaaltabel).
   1. Gebruik de endoscopische trephine met een diameter van 5 mm (zie Materiaaltabel) om de inferieure processus L4 articulair, die wordt omgeven door gewrichtskapsel en ligament, effectief te verwijderen. Scheid en verwijder de oppervlakkige laag van het ligamentum flavum van de binnenste laag met een rongeur.
      OPMERKING: Houd de binnenste laag van het ligamentum flavum op zijn plaats, aangezien deze stevig is bevestigd aan het binnenoppervlak van de lamina en de mediale rand van de L5 superieure gewrichtsprocessus.
   2. Het doel van lamina-decompressie in deze stap is om de cephalad- en caudale vrije marges van de diepe laag van het ligamentum flavum bloot te leggen. Snijd de mediale rand van de superieure gewrichtsprocessus L5 door om de laterale marge van het ligamentum flavum vrij te maken.
3. Ga verder met contralaterale benige decompressie, beginnend bij de basis van de processus spinosus van L4. Scheer de basis van de processus spinosus om voldoende ruimte te creëren, waardoor het inbrengen van de werkcanule (werkkanaaldiameter van 6 mm en werklengte 125 mm) naar de contralaterale zijde wordt vergemakkelijkt.
   1. Polijst het contralaterale onderste deel van de L4-lamina vanaf het binnenoppervlak om de cephalad-vrije marge van het ligamentum flavum bloot te leggen.
   2. Scheer op dezelfde manier de basis van de processus spinosus L5 en verwijder de bovenrand van de L5-lamina om de caudale vrije marge van het ligamentum flavum bloot te leggen. Maak de contralaterale laterale rand van het ligamentum flavum los van de contralaterale L5 superieure gewrichtsprocessus.
   3. Verwijder het mediale deel van de processus L5 superior articulaire stof met behulp van een diamantboor en/of Kerrison Rongeur.
4. Na het voltooien van de benige decompressie en het loslaten van de ligamentum flavum aanhechtingen, verwijdert u het ligamentum flavum op een en bloc manier of op een fragmentarische manier.
5. Verwijder de binnenste laag van het ligamentum flavum aan het einde van de operatie. Deze stap helpt zenuwelementen te beschermen tijdens osteotomie en vermindert wazig zicht veroorzaakt door epidurale bloeding.
6. Verken beide laterale uitsparingen om een grondige decompressie van de bilaterale dwarszenuwen te garanderen. Voer indien nodig verdere decompressie uit van het ligamentum flavum en de aangehechte benige structuren met behulp van endoscopische Kerrison Rongeur.
7. Voltooi de procedure wanneer de dura en de bilaterale passerende zenuwwortels vrij zijn. Voer zorgvuldige hemostase uit met behulp van endoscopische radiofrequente bipolaire stoornis. Sluit de huidincisie met één of twee hechtingen (ongeveer 1 cm).

4. Postoperatieve zorg en follow-up

1. Nadat u 8 uur na de operatie hebt gelegen, vraagt u de patiënten om te lopen, maar zorg ervoor dat ze ondersteuning rond hun middel dragen.
2. Zorg voor de juiste begeleiding van de patiënten bij oefeningen om te helpen bij hun herstel. Houd eventuele zwelling of pijn die na de operatie kan optreden zorgvuldig in de gaten en pak deze aan.
3. Moedig hen na 7 dagen na de operatie aan om geleidelijk hun gebruikelijke routines te hervatten. Voer regelmatig controles uit om de voortgang van hun genezing te beoordelen.

Resultaten

Evaluatie van de uitkomsten

Chirurgische resultaten werden beoordeeld met behulp van de Visual Analog Scale (VAS)-scores voor been- en rugpijn, scores van de Japanse Orthopedische Vereniging (JOA), Oswestry Disability Index (ODI)-scores en de gewijzigde MacNab-standaard 12,15,17. Deze i...

Discussie

Met de progressieve evolutie van percutane endoscopische wervelkolomchirurgie en het diepgaande begrip van clinici van endoscopische procedures, zijn de therapeutische indicaties voor endoscopische lumbale interventies uitgebreid tot alle manifestaties van LSS, en vertakken ze zich van alleen het aanpakken van lumbale hernia's. Het spectrum van endoscopische behandeling voor LSS omvat stenosedecompressie, contralaterale decompressie en fusie gefaciliteerd door endoscopische visualisatie....

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Kerrison Rongeur	Joimax GmbH, Karlsruhe, Duitsland
De endoscopische hogesnelheids diamantboor	NSK-Nakanishi International, Co., Ltd., Osaka, Japan	Primado P200-RA330
Het endoscopische chirurgische systeem Delta	Joimax GmbH, Karlsruhe, Duitsland
De radiofrequentie sonde	Elliquence LLC, Baldwin, New York	Trigger-FlexR Bipolair Systeem
Trephine	Joimax GmbH, Karlsruhe, Duitsland