Echografie scanprotocol bij de beoordeling van ulnaire neuropathie aan de elleboog

Samenvatting

Dit is een gestandaardiseerd protocol voor het evalueren van de nervus ulnaris bij de elleboog met behulp van echografie.

Samenvatting

Ulnaire neuropathie aan de elleboog wordt vaak aangetroffen in de klinische praktijk en is de op één na meest voorkomende beknellingsneuropathie. Onbehandeld kan ulnaire neuropathie aan de elleboog leiden tot aanzienlijke invaliditeit als gevolg van verlies van behendigheid en grijpkracht secundair aan de zwakte van intrinsieke handspieren. Het nauwkeurig lokaliseren van een laesie bij ulnaire neuropathie kan een uitdaging zijn met alleen elektrodiagnostisch testen. Echografie is een relatief snelle en nuttige aanvullende diagnostische modaliteit om deze beperking te overwinnen, aangezien een toename van de dwarsdoorsnede (CSA) van de zenuw een veel voorkomende en gevalideerde bevinding is bij ulnaire neuropathieën bij de elleboog. Sonografische beoordeling van de echotextuur en vasculariteit van de zenuw kan aanvullende diagnostische aanwijzingen opleveren. Echografie biedt ook het unieke voordeel dat subluxatie of dislocatie van de nervus ulnaris uit de retroepicondylaire groef wordt gedetecteerd tijdens dynamische beoordeling, hoewel de klinische betekenis hiervan controversieel is. Ten slotte kan echografie ook structurele afwijkingen identificeren die leiden tot zenuwcompressies, zoals de aanwezigheid van botafwijkingen, littekenweefsel en ruimte-innemende laesies. Deze bevindingen kunnen van invloed zijn op managementstrategieën en chirurgische planning. Dit protocol heeft tot doel de techniek van statische en dynamische echografische beeldvorming van de nervus ulnaris rond de elleboog te illustreren als aanvulling op elektrodiagnostisch testen bij de beoordeling van ulnaire neuropathie aan de elleboog.

Inleiding

Ulnaire neuropathie aan de elleboog (UNE) is de op één na meest voorkomende beknellingsneuropathie¹. Elektrodiagnostisch testen is een belangrijke diagnostische modaliteit, maar heeft een lage gevoeligheid en specificiteit bij het diagnosticeren van UNE in de setting van milde pathologie en puur axonaal letsel². Er zijn verschillende beknellingsplaatsen die bij of nabij de elleboog kunnen voorkomen. De meest voorkomende locaties van beknelling rond de elleboog zijn bij de retroepicondylaire groef en onder de humeroulnaire aponeurotische arcade (in de echte cubitale tunnel). Meer proximale locaties, zoals de Arcade of Struthers en het mediale intermusculaire septum, zijn echter ook mogelijk³. In de afgelopen jaren is echografie naar voren gekomen als een nuttig hulpmiddel bij het identificeren van de locatie van ulnaire zenuwlaesies in de setting van abnormale maar niet-lokaliserende elektrodiagnostische bevindingen⁴. In feite adviseerde een consensus van experts gepubliceerd in Clinical Neurophysiology in 2021 het gebruik van zowel echografie als elektrodiagnostiek bij het evalueren van UNE⁵. Dit protocol is daarom bedoeld om te worden gebruikt als een aanvullende diagnostische modaliteit bij elektrodiagnostische onderzoeken in plaats van als vervanging.

We vinden het het gemakkelijkst om echografie en elektrodiagnostiek samen uit te voeren, omdat de resultaten van beide modaliteiten meer informatie geven dan beide modaliteiten afzonderlijk. Bovendien kan echografie binnen enkele minuten worden uitgevoerd door een bekwame echoscopist. Het is daarom haalbaar voor patiënten om beide soorten tests in dezelfde ontmoeting te voltooien. Gezien dit kunnen elektrodiagnostici het meeste voordeel halen uit deze techniek. Het kan echter ook nuttig zijn in andere settings, zoals poliklinische sportgeneeskundeklinieken, tijdens de uitgebreide musculoskeletale beoordeling van elleboogklachten. Dit protocol schetst de stappen van de echografische evaluatie van de nervus ulnaris met de patiënt gepositioneerd op 90° van de elleboogflexie. In de literatuur worden verschillende technieken beschreven over scannen en patiënthouding. Sommige echografen kiezen ervoor om de patiënt te onderzoeken met de elleboog volledig gestrekt¹. Het voordeel van de techniek die in dit protocol wordt beschreven, houdt verband met veranderingen in de dwarsdoorsnede (CSA) van de nervus ulnaris bij de elleboog in een gebogen versus gestrekte positie. Een systematische review en meta-analyse van echografische normale waarden van de nervus ulnaris toonde aan dat de meeste onderzoeken hun metingen met de elleboog in 90° flexie⁶ verkregen.

Het doel van deze methode is om (1) indien mogelijk een nauwkeurige en specifieke locatie van ulnaire zenuwlaesies op of nabij de elleboog te verkrijgen; (2) structurele variaties of afwijkingen identificeren, zoals ruimte-innemende massa's, accessoire spieren, littekenweefsel of botveranderingen die kunnen bijdragen aan compressie van de nervus ulnaris; en (3) zenuwhypermobiliteit identificeren in de vorm van subluxatie of dislocatie uit de retroepicondylaire groef tijdens dynamische beoordeling. Houd er rekening mee dat hoewel dit protocol zich richt op de locatie van de elleboog, we instructies bevatten voor het scannen van de gehele lengte van de zenuw volgens de consensusrichtlijnen van experts⁵. Het rapporteren van deze bevindingen kan als leidraad dienen voor het beheer en helpen bij chirurgische planning. Over het algemeen is echografie niet-invasief, wordt het goed verdragen en is het goedkoper dan andere beeldvormingsmodaliteiten, zoals magnetische resonantiebeeldvorming.

Protocol

Het protocol volgt de richtlijnen van de Wake Forest School of Medicine Research and Ethics Committee, en er is geïnformeerde schriftelijke toestemming van patiënten verkregen voordat de echografiebeelden werden gedeïnquificeerd en in dit document werden opgenomen.

1. Positionering van de patiënt, knobologie en basisinstrumenten voor beoordeling (Figuur 1)

1. Positionering van de patiënt
   1. Vraag de patiënt om op zijn rug te liggen met de aangedane arm geabduceerd en extern gedraaid bij de schouder en de elleboog gebogen in een hoek van 70°-90° (Figuur 1A). Voor patiënten met schouderpathologie en beperkt bewegingsbereik, plaats een kussen onder de arm van de patiënt om de mate van externe rotatie op de schouder te beperken.
2. Echografie instellen
   1. Zet het echoapparaat aan en voer patiëntgegevens in.
   2. Druk op de knop met het label Examen (Figuur 2) op het toetsenbord van het echoapparaat.
   3. Gebruik de cursor om door het scherm te navigeren, klik op Bovenste extremiteit om de juiste voorinstelling te kiezen en klik op 12 Mhz lineaire transducer om de aanbevolen sonde te kiezen.
3. Optimalisatie van afbeeldingen
   1. Breng een ruime hoeveelheid ultrasone gel aan op de transducer en plaats de sonde op de arm van de patiënt.
   2. Probeer de nervus ulnaris in het interessegebied te visualiseren (zie de volgende sectie voor regionale beoordelingen).
   3. Stel de begindiepte in tussen 2-3 cm met behulp van de diepteknop (Figuur 2). Pas dienovereenkomstig aan om de visualisatie van de nervus ulnaris te optimaliseren.
   4. Gebruik de focusknop (Figuur 2) om ervoor te zorgen dat de nervus ulnaris wordt gevisualiseerd binnen de brandpuntszone bovenaan het scherm.
   5. Gebruik de versterkingsknop (Figuur 2) om de helderheid van het signaal te verhogen of te verlagen om de visualisatie van de nervus ulnaris te optimaliseren.
4. Meten van de dwarsdoorsnede en opslaan van afbeeldingen
   1. Druk op de bevriezingsknop (Figuur 2) op de plaats van een vermoedelijke laesie, wat wordt aangegeven door een abrupte verandering in CSA of echotextuur.
   2. Dubbelklik op de knop Meten (Afbeelding 2) om het gereedschap voor de dwarsdoorsnede te kiezen.
      OPMERKING: De cursor verschijnt als een kleine cirkel met een stip in het midden na het dubbelklikken.
   3. Sleep de cursor rond de omtrek van de zenuw binnen de hyperechoïsche rand van de zenuw en druk op Enter wanneer deze is voltooid. Zorg ervoor dat de gemeten CSA in de linkerbenedenhoek van het scherm verschijnt.
   4. Druk op de P1-knop (Figuur 2) om de afbeelding op te slaan.
5. Beoordeling van vasculariteit
   1. Druk op de knop Kleur (Afbeelding 2) om het Doppler-gereedschap te gebruiken en beweeg het vak over de zenuw.
   2. Documenteer het bewijs van de bloedstroom in de zenuw door het scherm te bevriezen en het beeld op te slaan.
   3. Druk nogmaals op de knop Kleur om het Doppler-gereedschap te verwijderen.
6. Visualisatie van de zenuw op de lange as
   1. Met de nervus ulnaris gecentreerd op het scherm in het interessegebied, draait u de transducer langzaam 90°.
   2. Zoek in deze weergave naar focale vernauwingen of spoelvormige vergroting. Bevries het scherm en sla afbeeldingen op in interessegebieden.

2. Regionale beoordeling van de nervus ulnaris gedurende zijn hele verloop

1. Beoordeling van het distale nervus ulnaris segment (pols tot elleboog)
   1. Identificeer de nervus ulnaris bij de pols waar deze direct naast de ulnaire slagader ligt.
   2. Volg vanaf deze locatie de nervus ulnaris proximaal door de onderarm, waar deze loopt tussen de flexor carpi ulnaris en flexor digitorum profundus, en ga verder naar het niveau van de mediale epicondylus. Pas de diepte dienovereenkomstig aan om de nervus ulnaris in het zicht te houden.
   3. Identificeer en documenteer een beschrijving van alle visueel zichtbare veranderingen in zenuwechotextuur of CSA in het pols- en onderarmsegment. Meet CSA, beoordeel de vasculariteit en sla afbeeldingen op in elk interessegebied.
      OPMERKING: Zie de artikelen waarnaar wordt verwezen voor een bespreking van het normale uiterlijk van de nervus ulnaris, inclusief echotextuur ^1,7.
   4. Identificeer en registreer een beschrijving van alle identificeerbare structurele afwijkingen zoals massa's, vreemde lichamen of littekenweefsel (zie discussie voor details). Sla interessante afbeeldingen op.
   5. Visualiseer de zenuw in de lange as (zie stap 1.6) op elke locatie met verhoogde CSA, verandering in echotextuur of structurele afwijking. Bevries het scherm en sla relevante afbeeldingen op.
   6. Documenteer de specifieke locatie van eventuele afwijkingen door met een meetlint de afstand te meten van een benig uitsteeksel zoals de ulnaire styloïde (in het distale segment) of mediale epicondylus (bij de elleboog of het proximale segment) tot het interessegebied.
2. Beoordeling van de nervus ulnaris bij de elleboog
   1. Plaats het laterale uiteinde van de transducer bij de mediale epicondylus en het mediale uiteinde van de transducer bij het olecranon; de zenuw loopt direct tussen deze oriëntatiepunten in de retroepicondylaire groef (Figuur 1B).
      OPMERKING: De aanwezigheid van deze benige uitsteeksels vereist een aanzienlijke hoeveelheid gel om het contact tussen de transducer en de huid van de patiënt te behouden.
   2. Pas de versterking, focus en diepte aan om het optimale beeld van de zenuw op deze locatie te verkrijgen.
   3. Scan het hele segment van de nervus ulnaris in de elleboog en beweeg de transducer enkele centimeters in zowel proximale (Figuur 1B) als distale (Figuur 1C) richting vanaf de mediale epicondylus terwijl de zenuw gecentreerd blijft.
      OPMERKING: De echte cubitale tunnel is de locatie direct distaal van de mediale epicondylus wanneer de nervus ulnaris de onderarm binnengaat tussen de ellepijp, de koppen van de flexor carpi ulnaris en de humeroulnaire aponeurotische arcade.
   4. Identificeer visueel het maximale punt van de vergroting van de zenuw in dit gebied en meet CSA. Zorg ervoor dat de transducer loodrecht op de zenuw staat bij het bepalen van het gebied met maximale vergroting, aangezien het volgen van de zenuw vanuit een schuine hoek de CSA kunstmatig kan verhogen.
   5. Herhaal stap 1.3-1.6 in deze regio. Bij het visualiseren van de nervus ulnaris in de lange as bij de elleboog, verplaatst u de elleboog in een extensie om het hele zenuwsegment van belang vast te leggen.
3. Dynamische beoordeling van de nervus ulnaris bij de elleboog
   1. Plaats de transducer in de positie tussen de mediale epicondylus en olecranon zoals eerder beschreven. Houd de transducer gefixeerd op de mediale epicondylus om de nervus ulnaris in het zicht te houden.
   2. Buig de elleboog (135°) terwijl u de positie van deze transducer behoudt en beoordeel de mobiliteit van de nervus ulnaris.
      OPMERKING: Het olecranon verdwijnt vaak uit het zicht tijdens diepe elleboogflexie en het distale aspect van de mediale kop van de triceps kan in beeld komen.
   3. Neem een video op van de dynamische beoordeling maar druk op de P1-knop, die vervolgens gedurende 3 s wordt opgenomen vanaf het moment dat de knop wordt ingedrukt.
   4. Documenteer elk bewijs van subluxatie (migratie van de nervus ulnaris over een deel van de mediale epicondylus) of dislocatie (volledige migratie van de nervus ulnaris over de gehele mediale epicondylus).
4. Beoordeling van de proximale nervus ulnaris (elleboog tot oksel)
   1. Scan vanaf de mediale epicondylus de nervus ulnaris proximaal door de arcade van Struthers en het mediale intermusculaire septum van de arm tot ter hoogte van de oksel, waar het naast de okselslagader ligt.
      OPMERKING: De nervus ulnaris blijft oppervlakkig in de proximale arm en wordt doorgaans net mediaal van de armslagader in dit segment gevisualiseerd.
   2. Herhaal stap 1.3-1.6 in deze regio.

Resultaten

Normaal uiterlijk van de nervus ulnaris bij de elleboog
Zenuwen worden klassiek beschreven als het hebben van een "honingraat" -uiterlijk op echografie in de korte as. Dit uiterlijk is te wijten aan het feit dat elke individuele fascikel hypoechoïsch (donker) verschijnt en het omringende perineurium hyperechoïsch (licht) verschijnt. Het resultaat is een cirkelvormige structuur met een gespikkeld uiterlijk. Merk op dat de normale nervus ulnaris vaak licht hypoechoïsch ...

Discussie

Ulnaire neuropathie wordt in de klinische praktijk vaak aangetroffen als beknellingsneuropathie. Correcte diagnose en lokalisatie helpen bij chirurgische planning en behandelingsresultaat¹⁰. Het wordt door consensus van experts erkend dat echografie en elektrodiagnostiek samen informatiever zijn dan beide modaliteiten afzonderlijk. Deze consensus onder deskundigen stelt ook dat echografie meting van SMK moet omvatten in regio's waar een laesie wordt vermoed en ee...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Transducer	GE	H48062AB	L4-12T
Ultrasound	GE	H8041EG	LOGIQ e
Ultrasound gel	Aquasonic	E8365BA	250 mL flessen