Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.

Methodenartikel

Unilaterale biportale endoscopie voor de behandeling van lumbale discushernia

2.7K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/65497

⸱

15 december 2023

 ,  ,  , 
1Department of Orthopedic Surgery, the Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2Orthopedics Research Institute of Zhejiang University, 3Key Laboratory of Motor System Disease Research and Precision Therapy of Zhejiang Province, 4Clinical Research Center of Motor System Disease of Zhejiang Province, 5Zhejiang University School of Medicine

In dit artikel

Samenvatting

Hier wordt een stapsgewijs chirurgisch protocol van unilaterale biportale endoscopie (UBE) gepresenteerd, een minimaal invasieve benadering voor de behandeling van lumbale hernia. Door gebruik te maken van twee poorten worden de chirurgische nauwkeurigheid en flexibiliteit verbeterd. Dit artikel geeft een uitgebreide beschrijving van UBE en belicht de praktische toepassing van deze aanpak in de klinische praktijk.

Samenvatting

Unilaterale biportale endoscopie (UBE) is een minimaal invasieve techniek voor spinale chirurgie die steeds vaker wordt gebruikt bij de behandeling van degeneratieve lumbale aandoeningen, zoals lumbale discushernia, lumbale spinale stenose en spondylolisthesis. In UBE worden twee onafhankelijke maar onderling verbonden chirurgische kanalen tot stand gebracht - een voor de endoscoop en de andere voor chirurgische instrumenten - die een breed en duidelijk chirurgisch gezichtsveld bieden. UBE biedt verschillende voordelen ten opzichte van traditionele open chirurgie, waaronder minder weefselschade, kortere ziekenhuisverblijven en snellere hersteltijden. Bovendien combineert het de voordelen van microscopische chirurgie en interlaminaire endoscopie, waardoor de flexibiliteit, nauwkeurigheid en betrouwbaarheid tijdens de procedure worden verbeterd. De leercurve voor UBE is korter dan die voor transforaminale endoscopie, omdat de chirurgische processen sterk lijken op die van conventionele open chirurgie. Ondanks de gunstige klinische resultaten, zoals verminderd bloedverlies en kortere ziekenhuisopname, brengt UBE mogelijke complicaties met zich mee, waaronder epiduraal hematoom, duraal letsel en compressie van de zenuwwortel van de uitlaat. Om deze risico's te beperken, is het van cruciaal belang om te zorgen voor de juiste selectie van patiënten, de juiste chirurgische techniek toe te passen en een zorgvuldige postoperatieve monitoring uit te voeren. Dit artikel geeft een gedetailleerd overzicht van de stapsgewijze chirurgische technieken die in UBE worden gebruikt voor de behandeling van lumbale discushernia. Het dient als een uitgebreide gids om het begrip van beoefenaars van UBE te vergroten. De presentatie onderstreept ook het belang van rigoureuze training en expertise om optimale patiëntresultaten te garanderen.

Inleiding

Degeneratieve schijfziekte (DDD), ook bekend als lumbale spinale stenose of hernia, is een veel voorkomende aandoening die de wervelkolom aantast en is de belangrijkste reden voor spinale chirurgie, vooral bij oudere patiënten 1,2,3. Standaard chirurgische benaderingen voor het aanpakken van lumbale hernia en stenose omvatten van oudsher brede laminectomie en decompressiechirurgie 4,5. Beide procedures brengen echter aanzienlijk trauma, pijn en langere hersteltijden met zich mee.

In de afgelopen jaren heeft minimaal invasieve spinale chirurgie de voorkeur gekregen boven open spinale chirurgie vanwege de bijbehorende voordelen, waaronder minder trauma, verminderde pijn en sneller herstel6. Percutane endoscopische chirurgie is een vaak gebruikte minimaal invasieve techniek, waarbij een endoscoop wordt gebruikt om door kleine incisies in de huid te opereren. Hoewel deze methode tal van voordelen biedt ten opzichte van traditionele chirurgie, kunnen er technische uitdagingen optreden, vooral in gevallen van ernstige stenose of wanneer bilaterale decompressie nodig is7.

Unilaterale endoscopische chirurgie met dubbele deuren, oorspronkelijk ontwikkeld door Campin en Sampson in 1986, heeft steeds meer aandacht gekregen 8,9. Een cruciale innovatie in de techniek werd in 1996 voorgesteld en gedocumenteerd door D'Antoni10, met substantiële verbeteringen als gevolg van recente ontwikkelingen in de dubbelkanaalstechnologie 11,12,13. Unilaterale biportale endoscopische decompressie (UBE) vertegenwoordigt een percutane endoscopische procedure waarmee chirurgen kunnen opereren zonder beperkingen op de grootte van de werkbuis of het werkkanaal. Bij UBE vergemakkelijken twee kleine incisies aan weerszijden van de processus spinosus de voltooiing van de operatie. Het gebruik van een high-definition endoscoop, in combinatie met continue irrigatie met normale zoutoplossing, zorgt voor een duidelijk zicht op het operatieveld en nauwkeurige decompressie 6,14.

Over het algemeen is UBE een belangrijke vooruitgang op het gebied van minimaal invasieve spinale chirurgie. De talrijke voordelen ten opzichte van traditionele chirurgie, zoals verbeterde precisie, minder weefseltrauma en snellere hersteltijden, positioneren het als een veelbelovende techniek voor het aanpakken van DDD en andere aandoeningen van de wervelkolom. Studies hebben inderdaad bevredigende resultaten gerapporteerd met UBE voor de behandeling van DDD15. Naarmate de tweekanaalstechnologie vordert, is UBE klaar om de voorkeursmethode te worden onder spinale chirurgen, met als doel hun patiënten de hoogste standaard van zorg te bieden.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Deze studie kreeg goedkeuring van het ethisch comité van het tweede aangesloten ziekenhuis van de Zhejiang University School of Medicine (SAHZU). Gedurende de hele duur van het onderzoek werd consequent volledige naleving van ethische normen nageleefd. Van alle deelnemende patiënten werd geïnformeerde schriftelijke toestemming verkregen. De inclusiecriteria voor patiënten omvatten lumbale hernia en laterale uitsparingsstenose, met als primaire klinische presentatie unilaterale neurologische symptomen van de onderste ledematen. Omgekeerd omvatten de uitsluitingscriteria lumbale kanaalstenose met bilaterale neurologische symptomen van de onderste ledematen, lumbale spondylolisthesis, lumbale tumoren en lumbale infecties. Details van alle chirurgische instrumenten en apparatuur staan vermeld in de materiaaltabel.

1. Positionering en anesthesie van de patiënt

  1. Volgens de standaard klinische praktijken, plaatst u de patiënten in buikligging voor de toediening van algemene anesthesie. Intraveneuze premedicatie met midazolam (1-2 mg) en/of fentanyl (25-150 μg) wordt aanbevolen. Na preoxygenatie met 100% zuurstof, intraveneus anesthesie induceren met propofol (1,5-2,0 mg/kg), met optionele lidocaïne (20-100 mg) en fentanyl (50-250 μg) (volgens institutioneel goedgekeurde protocollen).
    1. Bereik spierontspanning voor endotracheale intubatie (voor directe of videolaryngoscopie) met behulp van rocuronium (0,6-1,2 mg/kg) of succinylcholine (1 mg/kg). Handhaaf anesthesie met propofol (75-200 mg/kg per min) of sevofluraan (1,0% tot 2,0% in 40% tot 70% zuurstof)16.
      OPMERKING: De precieze concentratie van de anesthetica moet worden bepaald door een ervaren anesthesist op basis van de toestand van de patiënt.
  2. Onderzoek het hoofd van de patiënt op zijwaartse kanteling en zorg ervoor dat het de tracheale intubatie niet verstoort.
  3. Plaats de armen van de patiënt comfortabel op de armleuningen aan de zijkant.
  4. Gebruik demping om de knieën van de patiënt op te vullen, waardoor drukpunten en ongemak worden voorkomen.
  5. Verhoog de tenen van de patiënt door onder hun schenen te vullen om een goede doorbloeding te bevorderen. Vermijd de zenuwdruk (Figuur 1A).
  6. Leg een kussen op de borst en de schaambeenkruising om de buik op te hangen. Kantel de operatietafel geleidelijk met het hoofd hoger en de poten lager om de beoogde tussenwervelschijf zo verticaal mogelijk uit te lijnen.

2. Huidmarkering en incisie

  1. Identificeer met behulp van C-boogfluoroscopie de werkruimte door zich te richten op de superieure sacrale inkeping, de overgang tussen het laterale aspect van het superieure gewrichtsproces en de sacrale ala, door middel van anteroposterieure en laterale fluoroscopische weergaven17.
    1. Markeer de overgang tussen de processus spinosus en het onderste facetgewricht met een rode lijn. Markeer de horizontale lijn aan de wortel van de processus spinosus met een groene lijn. Het snijpunt van deze lijnen dient als markeringspunt.
  2. Maak linker- en rechterincisies aan de kop- en staartuiteinden van het markeringspunt voor toegang tot de endoscoop en toegang tot het instrument. Houd de incisies ongeveer 3 cm uit elkaar, met elke ingangslengte ongeveer 1,5 cm.
    OPMERKING: De specifieke incisiegrootte kan variëren op basis van de voorkeur van de chirurg en de anatomie van de patiënt. Houd rekening met deze factoren bij het bepalen van de juiste incisiegrootte voor individuele patiënten.
  3. Zorg ervoor dat het midden van beide incisies 1 cm lateraal van het doelgebied is om nauwkeurigheid te garanderen (Figuur 1E).
  4. Als de darmbeenkam de caudale incisie blokkeert, maak dan de incisie mediaal om de top te vermijden.

3. Instrumenten voor het voorbereiden en aansluiten van gordijnen

  1. Reinig de operatieplaats met een antiseptische oplossing en drapeer de patiënt met steriel chirurgisch laken en jodiumfilm om de steriliteit te behouden (Figuur 1F-H).
  2. Zorg voor een continue spoeling met zoutoplossing tijdens UBE-chirurgie, met zorgvuldige aandacht voor de waterdichting en drainagebehandeling van de bovenlaag om onderkoeling te voorkomen (Figuur 1I).
    OPMERKING: Plaats de zoutoplossingzak 50-70 cm boven het operatieveld om de vereiste hydrostatische druk te behouden, meestal ingesteld tussen 30-50 cm water.
  3. Creëer een steriel veld door alle benodigde steriele verpakkingen te openen om besmetting te voorkomen.
  4. Draag steriele handschoenen en jassen om een steriele omgeving te behouden.
  5. Sluit met behoud van steriliteit alle benodigde instrumenten en apparaten aan op hun respectievelijke poorten of stroombronnen.
  6. Zorg ervoor dat alle kabels en slangen stevig zijn aangesloten en niet per ongeluk losraken tijdens de operatie.
  7. Controleer of alle instrumenten correct werken voordat u met de chirurgische ingreep begint.

4. Inrichting van de werkruimte

OPMERKING: UBE vereist twee kleine incisies: één voor arthroscopische insertie en continue irrigatie met zoutoplossing, en de andere voor toegang tot instrumenten en uitstroom van zoutoplossing (Figuur 1J-L).

  1. Gebruik een dilatator om de paraspinale spieren geleidelijk laag voor laag uit te breiden, waarbij zachte weefsels voorzichtig worden weggeduwd om ruimte te creëren. Met de introductie van zoutoplossing wordt de ruimte gevormd en is deze klaar voor gebruik (Figuur 1M). Gebruik fluoroscopische geleiding om seriële dilatatoren door het werkportaal en de obturator te leiden.
  2. Controleer de beschikbaarheid van alle benodigde apparatuur en zorg voor de juiste aansluitingen (Afbeelding 1N).
  3. Beweeg de schede door het portaal naar het doelpunt (Figuur 1O). Zorg ervoor dat de huls en de seriële dilatator in een driehoekige positie op het doelpunt worden geplaatst met behulp van een fluoroscopisch beeld van de C-arm.
  4. Zorg voor continue irrigatie van beide portalen met zoutoplossing om een helder chirurgisch zicht te garanderen.
  5. Bevestig de juiste positionering van beide portalen.
  6. Gebruik plasmabladen (RF-elektroden of ablatie-elektroden) om zacht weefsel en spieren te laten stollen om anatomische structuren te verwijderen.
  7. Identificeer het chirurgische oriëntatiepunt - de wortel van de processus spinosus van L5.

5. Botexcisie en verwijdering van zacht weefsel

  1. Gebruik een hogesnelheidsboor en Kerrison rongeur om de onderrand van de L5 wervellamina te verwijderen, lateraal naar de binnenrand van de inferieure gewrichtsprocessus (Figuur 2A,B).
  2. Ga door met het verwijderen van benige oriëntatiepunten totdat de ligamenten zijn losgemaakt van de benige structuren.
  3. Gebruik de Kerrison-tang van binnenuit om het weefsel van het ligamentum flavum weg te snijden totdat het extradurale vet bloot komt te liggen, waarbij u zorgvuldig cauterisatie uitvoert voor hemostase (Figuur 2C).
  4. Elimineer het vetweefsel rond de zenuwen en dura mater, identificeer de uitgaande zenuwwortels en de dura mater (Figuur 2D).
    OPMERKING: Zoals weergegeven in figuur 2D, kunnen zenuwwortels worden geïdentificeerd door het vetweefsel rond de zenuwen en dura mater te verwijderen.

6. Extractie van hernia annulus fibrosus en nucleus pulposus weefsel

  1. Controleer de positie van de zenuwwortels.
  2. Gebruik een zenuwwortelretractor om de zenuwwortels voorzichtig naar binnen terug te trekken, waardoor het weefsel van de hernia bloot komt te liggen (Figuur 2E-G).
  3. Gebruik rechte of gebogen hypofyse-rongeurs om fragmenten van de schijfkern pulposus te verwijderen (Figuur 2H-I).
  4. Zorg voor de volledige verwijdering van uitstekende tussenwervelschijf en osteofytweefsel om compressie van de zenuwwortel te voorkomen (Figuur 2J).
  5. Schroei de omliggende weefsels zorgvuldig dicht om ervoor te zorgen dat er geen significante bloedpunten in het gezichtsveld zijn (Figuur 2K-L).
  6. Bekijk het algemene beeld van de kern van de hernia, zoals weergegeven in figuur 1P.

7. Sluiting van de incisie

  1. Sluit de watertoevoer af: Voordat u de incisie sluit, moet u ervoor zorgen dat alle waterbronnen zijn uitgeschakeld om besmetting te voorkomen.
  2. Controleer op bloedingspunten: Onderzoek de operatieplaats op actieve bloedingspunten. Indien vastgesteld, controleer dan de bloeding met druk en/of cauterisatie indien nodig.
    OPMERKING: Houd rekening met het mogelijke risico op postoperatief epiduraal hematoom, vooral als er geen Redivac drain is. Dit is een cruciale overweging, vooral voor degenen die nieuw zijn in het veld.
  3. Hecht de incisie: Sluit de incisie met behulp van een steriele 4-0 of 5-0 chirurgische hechtdraad, waarbij een techniek wordt toegepast die geschikt is voor het type incisie en de betrokken weefsels. Zorg ervoor dat de knopen stevig zijn vastgemaakt en onder de huid worden begraven.
    OPMERKING: Dien lokale sluitingstherapie toe met een subcutane injectie van ropivacaïne.
  4. Verbind de wond: Breng steriel verband aan op de gesloten incisieplaats om besmetting te voorkomen en genezing te bevorderen.

8. Postoperatieve vervolgprocedures

  1. Eerste postoperatieve beoordeling: Voer binnen 24 uur na de operatie een eerste beoordeling uit om de wond te onderzoeken en de vitale functies te controleren.
  2. Wondverzorging en -behandeling: Instrueer patiënten of verzorgers over wondverzorging, inclusief het herkennen van tekenen van infectie.
  3. Medicatiebeheer: Pijnstilling en noodzakelijke antibiotica voorschrijven en het juiste gebruik begeleiden.
  4. Activiteit en revalidatie: Beperk specifieke activiteiten en beveel op het juiste moment fysiotherapie of andere revalidatiemaatregelen aan.
  5. Vervolgafspraken: Plan vervolgafspraken om de voortgang van de genezing bij te houden en eventuele zorgen weg te nemen.
  6. Patiëntenvoorlichting en ondersteuning: Verstrek informatiebronnen over postoperatieve zorg en herstel en informeer patiënten over beschikbare ondersteunende diensten.
  7. Noodprotocollen: Verstrek contactgegevens voor noodgevallen en informeer patiënten over wanneer dringende medische hulp nodig is.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

Van december 2020 tot februari 2022 beoordeelde een studie de werkzaamheid en veiligheid van unilaterale biportale endoscopie (UBE) decompressietherapie bij de behandeling van patiënten met lumbale discushernia en laterale reccesstenose. Er werden 104 patiënten (40 mannen en 64 vrouwen) met een gemiddelde leeftijd van 41,49 ± 16,01 jaar geïncludeerd. Van deze patiënten hadden 81 gevallen (77,88%) een lumbale hernia, terwijl 23 gevallen (22,12%) laterale reccesstenose hadden. De onderzoek...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

De conventionele standaardbehandeling voor lumbale discushernia is lumbale microscopische discectomie, met een conventionele laminectomie, om de aangetaste schijf te verwijderen4. Deze methode brengt een risico met zich mee op postoperatieve spinale instabiliteit en aanhoudende rugpijn. Percutane transforaminale endoscopische discectomie is een minimaal invasieve techniek die schade aan zacht weefsel beperkt en het posterieure ligamentaire complex en andere biomec...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs hebben niets te onthullen.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
4-0 of 5-0 PolydioxanoneShandong Weigao Group Medical Polymer Co., Ltd. 9270504Hun PDS-naalden worden meestal gebruikt voor het approximeren en binden van zacht weefsel.
Elektrische slijpmachineGuizhou Zirui Technology Co., Ltd. 04-14-08Slijpen verwijdert lamelbot en blootstelt ligamentum flavum-weefsel
Kerrison Rongeur-tangXi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. 04-03-03Wordt gebruikt om dode botten te bijten of botresten te repareren.
Minimaal invasieve kanaaluitbreidingsbuis voor spinale chirurgieXi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. 04-17-13Wordt gebruikt om het chirurgische gezichtsveld te vergroten.
Zelfsnijdende ion voor zenuwstrippenXi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. 04-18-01Wordt gebruikt voor het strippen of scheiden van zenuwworteltjesweefsel
Zelfsnijdende ion voor perioststrippenXi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. 04-18-01Wordt gebruikt om het periost en het zachte weefsel dat aan het botoppervlak is gehecht, af te pellen of te scheiden.
Plasma-chirurgisch mes (RF-elektrode/ablatie-elektrode) Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. 6825-01-03Wordt gebruikt om zacht weefsel zoals spieren en fascia af te dragen, of om het oppervlak van spier- en zenuwweefsel te coaguleren
Spinale chirurgie met behulp van zenuwhakenXi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. 04-04-01Wordt gebruikt in orthopedische chirurgie om het chirurgische gezichtsveld te onthullen, of om zenuwwortels te pellen, strekken of occluderen tijdens orthopedische chirurgie.

Referenties

  1. Hu, Q. F., Pan, H., Fang, Y. Y., Jia, G. Y. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for high-grade down-migrated disc using a trans-facet process and pedicle-complex approach: A technical case series. Eur Spine J. 27, 393-402 (2018).
  2. Katz, J. N., Zimmerman, Z. E., Mass, H., Makhni, M. C. Diagnosis and management of lumbar spinal stenosis: A review. JAMA. 327 (17), 1688-1699 (2022).
  3. Wu, P. H., Kim, H. S., Jang, I. T. Intervertebral disc diseases part 2: A review of the current diagnostic and treatment strategies for intervertebral disc disease. Int J Mol Sci. 21 (6), 2135(2020).
  4. Rasouli, M. R., Rahimi-Movaghar, V., Shokraneh, F., Moradi-Lakeh, M., Chou, R. Minimally invasive discectomy versus microdiscectomy/open discectomy for symptomatic lumbar disc herniation. Cochrane Database Syst Rev. 4 (9), (2014).
  5. Issack, P. S., Cunningham, M. E., Pumberger, M., Hughes, A. P., Cammisa, F. P. Degenerative lumbar spinal stenosis: Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 20 (8), 527-535 (2012).
  6. Ahn, Y. Current techniques of endoscopic decompression in spine surgery. Ann Transl Med. 7, 169(2019).
  7. Choi, C. M. Biportal endoscopic spine surgery (bess): Considering merits and pitfalls. J Spine Surg. 6 (2), 457-465 (2020).
  8. Choi, C. M., Chung, J. T., Lee, S. J., Choi, D. J. How i do it? Biportal endoscopic spinal surgery (bess) for treatment of lumbar spinal stenosis. Acta Neurochir (Wien). 158 (3), 459-463 (2016).
  9. Kambin, P., Sampson, S. Posterolateral percutaneous suction-excision of herniated lumbar intervertebral discs. Report of interim results. Clin Orthop Relat Res. 207, 37-43 (1986).
  10. De Antoni, D. J., Claro, M. L., Poehling, G. G., Hughes, S. S. Translaminar lumbar epidural endoscopy: Anatomy, technique, and indications. Arthroscopy. 12 (3), 330-334 (1996).
  11. Aygun, H., Abdulshafi, K. Unilateral biportal endoscopy versus tubular microendoscopy in management of single level degenerative lumbar canal stenosis: A prospective study. Clin Spine Surg. 34 (6), E323-E328 (2021).
  12. Kim, J. E., Choi, D. J. Unilateral biportal endoscopic decompression by 30 degrees endoscopy in lumbar spinal stenosis: Technical note and preliminary report. J Orthop. 15 (2), 366-371 (2018).
  13. Park, J. H., Jun, S. G., Jung, J. T., Lee, S. J. Posterior percutaneous endoscopic cervical foraminotomy and diskectomy with unilateral biportal endoscopy. Orthopedics. 40 (5), e779-e783 (2017).
  14. Sun, S., Wang, L., Xue, Y. 34;Inside disc out" discectomy for the treatment of discogenic lumbar spinal canal stenosis under the intervertebral foramen endoscope. Orthop Surg. 15 (1), 355-361 (2023).
  15. Heo, D. H., Lee, D. C., Park, C. K. Comparative analysis of three types of minimally invasive decompressive surgery for lumbar central stenosis: Biportal endoscopy, uniportal endoscopy, and microsurgery. Neurosurg Focus. 46 (5), E9(2019).
  16. De Biase, G., et al. Spinal versus general anesthesia for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: Implications on operating room time, pain, and ambulation. Neurosurg Focus. 51 (6), 3(2021).
  17. Park, M. K., et al. Unilateral biportal endoscopy for decompression of extraforaminal stenosis at the lumbosacral junction: Surgical techniques and clinical outcomes. Neurospine. 18 (4), 871-879 (2021).
  18. Kim, S. K., Kang, S. S., Hong, Y. H., Park, S. W., Lee, S. C. Clinical comparison of unilateral biportal endoscopic technique versus open microdiscectomy for single-level lumbar discectomy: A multicenter, retrospective analysis. J Orthop Surg Res. 13 (1), 22(2018).
  19. Lubelski, D., et al. Is minimal access spine surgery more cost-effective than conventional spine surgery. Spine (Phila Pa). 39 (22), S65-S74 (2014).
  20. Bui, A. T., et al. Indications for and outcomes of three unilateral biportal endoscopic approaches for the decompression of degenerative lumbar spinal stenosis: A systematic review. Diagnostics (Basel). 13 (6), 1092(2023).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Tags

Minimaal invasieve wervelkolomchirurgielumbal spinale stenosebehandeling van spondylolisthesisendoscopische wervelkolomchirurgieinterlaminaire endoscopiemicroscopische chirurgiechirurgische techniekcompressie van de zenuwwortel

Dit artikel is gepubliceerd

Video binnenkort beschikbaar

Neem contact met ons op
Aanbevelen aan de bibliotheek

Privacy

Gebruiksvoorwaarden

Beleidsoverzicht

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Alle rechten voorbehouden.