Methodenartikel

Full-endoscopische transforaminale benadering voor lumbale discectomie

1.7K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/65508

⸱

8 september 2023

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine

In dit artikel

Samenvatting

Het huidige protocol beschrijft de volledig-endoscopische transforaminale benadering voor lumbale discectomie, een veilige techniek waarvoor geen spierterugtrekking of botverwijdering nodig is.

Samenvatting

Met de technische vooruitgang wint de volledig-endoscopische transforaminale benadering voor lumbale discectomie (ETALD) aan populariteit. Deze techniek maakt gebruik van verschillende gereedschappen en instrumenten, waaronder een dilatator, een afgeschuinde werkhuls en een endoscoop met een hoek van 20 graden en een lengte van 177 mm, uitgerust met een ovale as met een diameter van 9,3 en een werkkanaal met een diameter van 5,6 mm. Bovendien omvat de procedure het gebruik van een Kerrison-pons (5,5 mm), rongeur (3-4 mm), pons (5,4 mm), tipbesturing radioablator die een radiofrequente stroom van 4 MHz toepast, vloeistofregeling irrigatie- en zuigpompapparaat, 5,5 mm ovale braam met zijdelingse bescherming, braam rond en de diamant rond. Tijdens de operatie is het essentieel om belangrijke oriëntatiepunten te identificeren, waaronder de caudale pedikel, het stijgende facet, de annulusfibrose, het achterste longitudinale ligament en de uittredende zenuwwortel. De stappen van de techniek zijn relatief eenvoudig te volgen, vooral bij het gebruik van de juiste instrumenten en een goed begrip van de anatomie. Onderzoeksstudies hebben vergelijkbare resultaten aangetoond als open microdiscectomietechnieken. ETALD presenteert zichzelf als een veilige optie voor lumbale discectomie, omdat het weefselverstoring minimaliseert, resulteert in weinig postoperatieve pijn op de operatieplaats en vroege mobilisatie mogelijk maakt.

Inleiding

De full-endoscopische transforaminale benadering voor lumbale discectomie (ETALD) wint aan populariteit als minimaal invasieve techniek in verschillende medische centra. Het biedt het voordeel dat er minder spierretractie en botverwijdering nodig is in vergelijking met conventionele technieken 1,2. In de loop van de tijd heeft de techniek vooruitgang geboekt sinds de eerste beschrijving. Conventionele operaties hebben goede resultaten laten zien; Epidurale fibrose komt echter in ongeveer 10% van de gevallen voor, wat leidt tot symptomen 3,4.

De transforaminale benadering biedt laterale toegang, waardoor het risico op verstoring van de structuren van het wervelkanaal wordt geëlimineerd, waardoor het een meer fysiologische route wordt en het risico op door operaties geïnduceerde destabilisatie wordt verminderd. Het vergemakkelijkt ook een gemakkelijkere revisieoperatie indien nodig 5,6,7,8. ETALD is effectief bij het verwijderen van zowel intra- als extraforaminale hernia's, en het maakt het mogelijk om schijfmateriaal uit het wervelkanaal te verwijderen door de schijfruimte 9,10 te naderen.

Ondanks de voordelen heeft ETALD beperkingen, zoals beperkte toegang vanwege buik- en bekkenstructuren en obstructie door een hoge darmbeenkam 8,11,12,13. Aanvankelijk was de evacuatie van de schijfruimte nodig voor een adequate decompressie, maar met de vooruitgang in chirurgische instrumenten en optica maakt directe visualisatie het mogelijk om het schijffragment van zijn locatie te verwijderen 14,15,16.

Het primaire doel van deze nieuwe procedure is het minimaliseren van weefselbeschadiging en het verminderen van negatieve langetermijnresultaten. Deze studie heeft tot doel de huidige techniek voor ETALD in detail te beschrijven.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Dit onderzoeksprotocol is goedgekeurd door de Institutional Review Board van de Universiteit van Istanbul, Faculteit der Geneeskunde, waardoor de naleving van ethische richtlijnen en patiëntveiligheid worden gegarandeerd. Bovendien werd voorafgaand aan hun deelname aan het onderzoek geïnformeerde toestemming verkregen van alle patiënten.

1. Preoperatieve procedures

  1. Voer de operatie uit onder algemene narcose en houd u aan het door de instelling goedgekeurde protocol voor anesthesie. Plaats de endoscoop, optische instrumenten en C-boogapparaten in de operatiekamer (zie materiaaltabel).
  2. Controleer het gereedschap voordat u de procedure start.
    OPMERKING: De benodigde gereedschappen zijn: de dilatator, afgeschuinde werkhuls, een endoscoop met een hoek van 20 graden en een lengte van 177 mm met een ovale as met een diameter van 9,3 mm en een werkkanaal met een diameter van 5,6 mm, rongeur 3-4 mm, Kerrison-pons 5,5 mm, pons 5,4 mm, braamrond, vloeistofregeling irrigatie- en zuigpompapparaat, tipbesturing radioablator die een radiofrequente stroom van 4 MHz toepast, 5,5 mm ovale braam met zijdelingse bescherming, en de diamant rond (zie materiaaltabel).

2. Chirurgische techniek

  1. Plaats de patiënt in buikligging met steunkussens voor de borstkas en het bekken. Eén chirurg kan de operatie uitvoeren, maar een assistent zou de procedure vergemakkelijken.
  2. Plaats de C-boog en verkrijg een zijdelingse röntgenfoto om de achterste lijn van het facet te markeren. Verkrijg het anteroposterieure (AP) aanzicht om het midden van de tussenwervelschijfruimte te markeren waar de discectomie bedoeld is.
    NOTITIE: Zorg er tijdens het verkrijgen van de röntgenstralen voor dat de eindplaten evenwijdig zijn. De eindplaten zijn evenwijdig wanneer er geen dubbele contour in de scan is en slechts een enkele lijn over elkaar heen ligt.
  3. Voer een incisie van 1 cm in de huid uit door een 11-mesje op het snijpunt van de lijnen.
  4. Plaats de 10-inch lange 18 G spinale naald onder de AP-röntgenfoto tot aan de mediale rand van de steel. Controleer of de laterale röntgenfoto zich in de onderrand van het tussenwervelforamen bevindt en dorsaal en caudaal ten opzichte van de dorsale rand van de annulusfibrose.
  5. Plaats de voerdraad in de ruggengraatnaald. Verwijder de ruggengraatnaald en breng vervolgens de dilatator over de voerdraad. Zorg er bij het inbrengen van de dilatator voor dat deze in dezelfde richting gaat als de voerdraad.
  6. Verkrijg AP-röntgenfoto's terwijl u de dilatator naar voren beweegt voor veilige toegang. Verwijder de voerdraad wanneer de dilatator zich in het caudale deel van het foramen bevindt en de mediale rand van de pedikel in de AP-weergave. Controleer het zijaanzicht, zodat de dilatator dorsaal ten opzichte van de annulus ligt en niet in de schijfruimte.
  7. Breng de afgeschuinde werkhuls over de dilatator aan. Zorg ervoor dat het handvat van de afgeschuinde werkhuls zich aan dezelfde kant bevindt als de lange zijde van de punt van het instrument.
    1. Zorg er bij het inbrengen van de werkhuls voor dat het handvat zich in het dorsale aspect bevindt om de uittredende zenuwwortel te beschermen. Wanneer de werkhuls op zijn plaats zit, draait u de werkhuls 180 graden vanaf de staartzijde.
      OPMERKING: Rotatie vanaf de caudale zijde is opnieuw om de uitgaande zenuwwortel te beschermen, aangezien de zenuwwortel superieur is aan de werkhuls. Aan de onderzijde bevindt zich de caudale pedikel, wat de veiligere plaats is om de lange zijde van de afgeschuinde werkhuls te draaien.
  8. Verwijder de dilatator en breng de endoscoop door de werkhuls.
  9. Visualiseer de annulusfibrose, het achterste longitudinale ligament (PLL) en het epidurale vetweefsel. Ga het wervelkanaal niet in, omdat de pathologie er niet is.
  10. Coaguleren bloedingen om een duidelijke visualisatie te hebben tijdens de procedure. Hier ziet men het opgaande facet in het dorsale deel en in het onderste deel ziet men de staartsteel.
  11. Draai de werkhuls en de endoscoop naar het craniale aspect. Deze manoeuvre zorgt voor een duidelijk zicht op de bloedvaten, het vetweefsel en de ligamenten in het tussenwervelforamen. Gebruik de bipolaire radioablator om deze structuren te laten stollen en verwijder ze vervolgens met de 3 mm rongeur.
  12. Zorg er na het verwijderen van de zachte weefsels voor dat het schijffragment zichtbaar wordt, gepositioneerd boven het annulusdefect. Boven het schijfmateriaal is de uitgaande zenuwwortel te zien, die wordt samengedrukt door het schijffragment.
  13. Verwijder het schijffragment met de Kerrison pons en de rongeur. Het schijffragment kan tijdens de operatie groter lijken dan het lijkt in preoperatieve magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) als gevolg van compressie in een beperkt gebied. Bij verwijdering van het schijfmateriaal wordt de zenuwwortel echter effectief gedecomprimeerd.
    OPMERKING: Als er benige stenose bestaat in het tussenwervelforamen, kan botverwijdering worden bereikt door een ovale braam van 5,5 mm met zijdelingse bescherming, braam rond of diamantvormig.
  14. Evacueer de schijfruimte door gebruik te maken van het bestaande annulusdefect van rongeur. Vooral bij een hoge tussenwervelschijfruimte wordt de evacuatie van de schijfruimte aanbevolen om terugkerende hernia te voorkomen.
  15. Sluit het geëvacueerde gebied en de annulus-defectmarges af door coagulatie om herhaling te voorkomen.
  16. Voltooi na hemostase de procedure door het endoscopische systeem te verwijderen. Gebruik een enkele 3-0 hechtdraad voor sluiting; Er is geen afvoer nodig.

3. Postoperatieve procedures en follow-up

  1. Vraag de patiënten om 6 uur na de operatie met orale inname te beginnen. Mobiliseer de patiënten op de volgende dag van de operatie.
    OPMERKING: Postoperatieve pijnniveaus zijn minimaal, waardoor langdurig gebruik van pijnstillers niet nodig is. Om eventueel ongemak op de operatieplaats aan te pakken, kunnen niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) worden toegediend.
  2. Beveel fysiotherapie en revalidatie of een lendenkorset af.
  3. Als de symptomen van de patiënt na de operatie zijn verdwenen, voer dan geen postoperatieve MRI uit.
  4. Verwijder de hechting in de eerste week van de operatie.
  5. Beveel de patiënten aan om in de eerste en vierde week van de operatie op de polikliniek te worden opgenomen.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

De preoperatieve Magnetic Resonance Imaging (MRI)-scans onthullen een linker paracentrale extruderende schijfhernia die compressie veroorzaakte op de linker L5-zenuwwortel. De postoperatieve MRI-scans tonen echter een succesvolle decompressie van de linker L5-zenuwwortel, zoals weergegeven in figuur 1. Tijdens de procedure werd continue irrigatie gebruikt, waardoor het een uitdaging was om de exacte hoeveelheid bloedverlies precies te meten. Desalniettemin i...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

In het geval van een hernia van de tussenwervelschijf is het bereiken van volledige decompressie essentieel en kan dit optimaal worden bereikt onder visuele controle 17,18,19. Technische vooruitgang heeft het mogelijk gemaakt om een dergelijke decompressie te bereiken, zelfs door een volledige endoscopische benadering. De ontwikkeling van verbeterde optica, endoscopen en instrumenten die via het...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs rapporteren geen belangenconflict met betrekking tot de materialen of methoden die in deze studie zijn gebruikt.

Dankbetuigingen

Er is geen financieringsbron voor deze studie.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
BURR OVAL Ø 5.5 mmRiwoSpine899751505PACK=1 PC, WL 290 mm, met laterale bescherming
C-ARMZIEHM SOLOC-arm met geïntegreerde monitor
DILATOR ID 1.1 mm OD 9.4 mmRiwoSpine892209510Voor eenmalige dilatatie, TL 235 mm, herbruikbaar
ENDOSCOOPRiwoSpine89210325320 graden kijkhoek en 177 mm lengte met een 9.3 mm diameter ovale schacht met een 5.6 mm diameter werkkanaal
KERRISON PUNCH 5.5 x 4.5 mm WL 380 mmRiwoSpine89240944560°, TL 460 mm, scharnierende duwstaaf, herbruikbaar
PUNCH Ø 3 mm WL 290 mmRiwoSpine89240.3023TL 388 mm, met irrigatie aansluiting, herbruikbaar
PUNCH Ø 5.4 mm WL 340 mmRiwoSpine892409020TL 490 mm, met irrigatie aansluiting, herbruikbaar
RADIOABLATOR RF BNDLRiwoSpine23300011
RF INSTRUMENT BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mmRiwoSpine4993691voor endoscopische wervelkolomchirurgie, flexibele inzet, geïntegreerde verbindingskabel WL 3 m
met apparaatplug naar Radioblator RF 4 MHz, sterieel, voor eenmalig gebruik 
RONGEUR Ø 3 mm WL 290 mmRiwoSpine89240.3003TL 388 mm, met irrigatie aansluiting, herbruikbaar
WERKHOUDER ID 9.5 mm OD 10.5 mmRiwoSpine8922095000TL 120, afgesneden distaal uiteinde, gegradueerd, herbruikbaar

Referenties

  1. Eustacchio, S., Flaschka, G., Trummer, M., Fuchs, I., Unger, F. Endoscopic percutaneous transforaminal treatment for herniated lumbar discs. Acta Neurochirurgica. 144 (10), 997-1004 (2002).
  2. Haag, M. Transforaminal endoscopic microdiscectomy. Indications and short-term to intermediate-term results. Orthopade. 28 (7), 615-621 (1999).
  3. Ebeling, U., Reichenberg, W., Reulen, H. J. Results of microsurgical lumbar discectomy. Review on 485 patients. Acta Neurochirurgica. 81 (1-2), 45-52 (1986).
  4. Holtas, S., Jonsson, B., Strornqvist, B. No relationship between epidural fibrosis and sciatica in the lumbar postdiscectomy syndrome. A study with contrast-enhanced magnetic resonance imaging in symptomatic and asymptomatic patients. Spine (Phila Pa 1976). 20 (4), 449-453 (1995).
  5. Kim, S. S., Michelsen, C. B. Revision surgery for failed back surgery syndrome. Spine (Phila Pa 1976). 17 (8), 957-960 (1992).
  6. Fritsch, E. W., Heisel, J., Rupp, S. The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings, and long-term results: a report of 182 operative treatments. Spine (Phila Pa 1976). 21 (5), 626-633 (1996).
  7. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 33 (9), 931-939 (2008).
  8. Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients. Spine (Phila Pa 1976). 30 (22), 2570-2578 (2005).
  9. Kambin, P., Casey, K., O'Brien, E., Zhou, L. Transforaminal arthroscopic decompression of lateral recess stenosis. Journal of Neurosurgery. 84 (3), 462-467 (1996).
  10. Lew, S. M., Mehalic, T. F., Fagone, K. L. Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of far-lateral and foraminal lumbar disc herniations. Journal of Neurosurgery. 94 (2 Suppl), 216-220 (2001).
  11. Hua, W., et al. Full-endoscopic discectomy via the interlaminar approach for disc herniation at L4-L5 and L5-S1: An observational study. Medicine. 97 (17), e0585(2018).
  12. Ruetten, S. The full-endoscopic interlaminar approach for lumbar disc herniations. Minimally Invasive Spine Surgery (Second Edition): A Surgical Manual. , 346-355 (2006).
  13. Ruetten, S., Komp, M. Endoscopic Lumbar Decompression. Neurosurgery Clinics of North America. 31, 25-32 (2020).
  14. Haag, M. Transforaminal endoscopic microdiscectomy. Indication and results. Orthopade. 28 (7), 615-621 (1999).
  15. Hoogland, T., Van Den Brekel-Dijkstra, K., Schubert, M., Miklitz, B. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: a prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 33 (9), 973-978 (2008).
  16. Jang, J. S., An, S. H., Lee, S. H. Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 19 (5), 338-343 (2006).
  17. Yeung, A. T., Tsou, P. M. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 27 (7), 722-731 (2002).
  18. Tsou, P. M., Yeung, A. T. Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations: Outcome and technique. Spine Journal. 2 (1), 41-48 (2002).
  19. Kambin, P., Casey, K., O'Brien, E., Zhou, L. Transforaminal arthroscopic decompression of lateral recess stenosis. J Neurosurg. 84, 462-467 (1996).
  20. Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. A New full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients. Minim Invasive Neurosurg. 49, 80-87 (2006).
  21. Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients. Spine (Phila Pa 1976). 30, 2570-2578 (2005).
  22. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 33, 931-939 (2008).
  23. Mayer, H. M., Brock, M. Percutaneous endoscopic discectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy. Journal of Neurosurgery. 78 (2), 216-225 (1993).
  24. Hermantin, F. U., Peters, T., Quartararo, L., Kambin, P. A prospective, randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy. Journal of Bone and Joint Surgery. 81 (7), 958-965 (1999).
  25. Ahn, Y., Lee, U., Kim, W. K., Keum, H. J. Five-year outcomes and predictive factors of transforaminal full-endoscopic lumbar discectomy. Medicine. 97 (48), e13454(2018).
  26. Park, H. W., et al. The Comparisons of surgical outcomes and clinical characteristics between the far lateral lumbar disc herniations and the paramedian lumbar disc herniations. Korean Journal of Spine. 10 (3), 155(2013).
  27. O'Hara, L. J., Marshall, R. W. Far lateral lumbar disc herniation. The key to the intertransverse approach. Journal of Bone and Joint Surgery. 79 (6), 943-947 (1997).
  28. Nellensteijn, J., et al. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations: a systematic review of the literature. European Spine Journal. 19 (2), 181-204 (2010).
  29. Kambin, P. Arthroscopic microdiscectomy. Arthroscopy. 8 (3), 287-295 (1992).
  30. Kim, M. J., et al. Targeted percutaneous transforaminal endoscopic diskectomy in 295 patients: comparison with results of microscopic diskectomy. Surgical Neurology International. 68 (6), 623-631 (2007).
  31. Kafadar, A., Kahraman, S., Akbörü, M. Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy: a critical appraisal. Minimally Invasive Neurosurgery. 49 (2), 74-79 (2006).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Volledig endoscopische discectomieendoscopische wervelkolomsurgeryannulusfibrosezenuwworteldecompressieligamentum longitudinale posteriusKerrison ponshernia nuclei pulposivroege mobilisatie

Gerelateerde artikelen