Chirurgische behandeling van gastroparese

Samenvatting

Gastroparese is een aandoening waarbij de maag niet goed wordt geleegd. Hoewel het in eerste instantie wordt behandeld met aanpassingen van levensstijl en medicijnen, hebben sommige patiënten uiteindelijk een chirurgische ingreep nodig. Deze studie richt zich op de technische overwegingen en chirurgische benaderingen voor het omgaan met gastroparesepatiënten, waaronder endoscopische, minimaal invasieve en open chirurgische technieken.

Samenvatting

Gastroparese en darmdysmotiliteit zijn levensveranderende diagnoses die niet te genezen zijn. Veranderingen in levensstijl, farmacologische en chirurgische ingrepen worden op een multidisciplinaire manier gecombineerd om de kwaliteit van leven van deze patiëntenpopulatie te verbeteren. Beginnend met veranderingen in levensstijl, worden aanpassingen gemaakt in de soorten en hoeveelheden voedsel die worden geconsumeerd, worden medische aandoeningen geoptimaliseerd en wordt het gebruik van verdovende pijnstillers en roken stopgezet. Voor velen zijn deze veranderingen niet voldoende en worden anti-emetica en bevorderende middelen gebruikt om de symptomen onder controle te houden. Ten slotte, wanneer deze maatregelen falen, wenden patiënten zich tot een operatie, die chirurgische veranderingen aan de maag, implantatie van een maagstimulator, plaatsing van drainagebuizen en mogelijk zelfs de volledige verwijdering van verschillende organen, waaronder de maag of galblaas, kan omvatten. In onze kliniek zien patiënten niet alleen een chirurg, maar ook een gastro-enteroloog, diëtist en psycholoog. Wij geloven sterk in een multidisciplinaire aanpak van deze aandoening. Het doel is om patiënten hoop te geven en hen te helpen een voller en gelukkiger leven te leiden.

De studie richt zich voornamelijk op technische overwegingen en de chirurgische benadering voor patiënten met de diagnose gastroparese. Het schetst het hele proces, beginnend bij de voorbereidingen voor de operatie, inclusief het preoperatieve onderzoek en de stappen van de chirurgische ingreep. Een van de belangrijkste diagnostische uitdagingen bij de behandeling van gastroparesepatiënten is het bepalen van de onderliggende oorzaak van de aandoening, aangezien deze informatie van cruciaal belang is voor het selecteren van de juiste chirurgische ingreep. Zodra de toestand van de patiënt is gecategoriseerd op basis van de oorzaak, gaat het medische team in gesprek met de patiënt over mogelijke behandelingsopties, waaronder endoscopische procedures, minimaal invasieve technieken of open chirurgie.

Inleiding

Normaal gesproken beweegt voedsel via de maag naar de darmen via gecoördineerde samentrekkingen van de maag, die worden gecontroleerd door interstitiële cellen van Cajal (ICC) die zich in het maagdarmkanaal bevinden. Gastroparese is een syndroom dat wordt gekenmerkt door vertraagde maaglediging zonder mechanische obstructie en gaat gepaard met meerdere symptomen, waaronder misselijkheid, braken, vroege verzadiging, opgeblazen gevoel in de buik en buikpijn¹.

De meest voorkomende oorzaken van gastroparese zijn diabetes, idiopathische factoren, auto-immuunziekten en postoperatieve situaties waarbij een verwonding van de nervus vagus resulteert in pylorospasme, waardoor het vermogen van de maag om normaal te legen wordt belemmerd. Deze diagnose is belangrijk omdat het een grote invloed heeft op het leven van patiënten, hun activiteiten met 67,5% beperkt, de werkloosheidscijfers verhoogt en hun kwaliteit van leven aanzienlijk vermindert ^2,3,4. Gezondheidszorgsystemen worden ook getroffen, waarbij gastroparetische patiënten een toename van 158% in ziekenhuisopnames ervaren en een gemiddelde kostprijs van $ 32,563 voor intramurale verblijven ^4,5. Daarom is het van cruciaal belang om deze patiënten poliklinisch te identificeren en te ondersteunen voordat ze in het ziekenhuis moeten worden opgenomen. Het belangrijkste is dat het essentieel is om deze patiënten hoop te geven, aangezien gastroparese, net als veel andere chronische ziekten, niet kan worden genezen. Het beste wat we op dit moment kunnen bieden, is het beheersen van patiëntsymptomen. Dit artikel is bedoeld om de aanpak en technische overwegingen voor de chirurgische behandeling van gastroparesepatiënten samen te vatten, waardoor ze een meer bevredigend leven kunnen leiden.

Symptomen
Bij de helft van de gastroparesepatiënten is de oorzaak van de symptomen idiopathisch of onbekend, terwijl in de overige gevallen hun symptomen worden gecategoriseerd als diabetisch, postchirurgisch, auto-immuun of neurologisch⁶. Veel voorkomende symptomen zijn misselijkheid, braken, vroege verzadiging, een opgeblazen gevoel in de buik en buikpijn. Minder vaak voorkomende symptomen zijn veranderingen in de bloedsuikerspiegel, verlies van eetlust, schommelingen in gewicht (verlies of toename) en gastro-oesofageale refluxziekte⁷. Oudere patiënten kunnen verschillen vertonen met jongere patiënten, omdat ze meer vroege verzadiging en een opgeblazen gevoel ervaren in plaats van misselijkheid en braken⁸. Het is vermeldenswaard dat vrouwelijke patiënten vier keer meer kans hebben om gastroparese⁹ te ontwikkelen.

Diagnose, beoordeling en plan
Er zijn geen bevindingen van lichamelijk onderzoek voor de diagnose van gastroparese. Er moeten meerdere tests worden uitgevoerd om de diagnose gastroparese te bevestigen. De eerste stap is een endoscopie van het bovenste deel van het maagdarmkanaal voor mensen met een vermoedelijke vertraagde maaglediging. In gevallen waarin de endoscopieresultaten negatief zijn, is de volgende stap het vaststellen van maagdysmotiliteit. De gouden standaard voor het diagnosticeren van gastroparese is een onderzoek naar maaglediging van 4 uur. (Eerder werden onderzoeken naar maaglediging van 2 uur aanbevolen.) Om diagnostisch te zijn voor gastroparese, moeten onderzoeken naar maaglediging van 4 uur >10% retentie van een voedselbolus aantonen na 4 uur^{en 10}. Deze onderzoeken worden uitsluitend gebruikt om gastroparese te diagnosticeren en er worden geen aanvullende diagnoses overwogen op basis van de resultaten van deze test. Een alternatief voor het onderzoek naar de maaglediging is een ademtest van ¹³C met octanoaat of spirulina verwerkt in een vaste maaltijd, met meting van de expiratoire 13-CO₂ -concentratie (door middel van massaspectrometrie of infraroodspectroscopie)¹¹.

Een bovenste gastro-intestinale serie (UGI) met follow-through van de dunne darm (SBFT) kan ook essentieel zijn bij het evalueren van patiënten voor een diagnose van gastroparese, net als CT- of MR-enterografie wanneer de noodzaak zich voordoet om de blootstelling aan straling te beperken. Deze worden gebruikt om distale obstructie uit te sluiten, die zich zou kunnen presenteren als pseudo-gastroparese, en om andere pathologieën uit te sluiten, waaronder dunne darmmassa's en vernauwingen. Andere onderzoeken naar de darmfunctie kunnen worden overwogen bij patiënten met gastroparese, zoals een draadloze motiliteitscapsule of een SITZ-markeronderzoek. Deze zijn nuttig om andere motiliteitsproblemen in de darm uit te sluiten, zoals globale of distale darmdysmotiliteit¹².

Na het bekijken van het onderzoek van de patiënt, is het belangrijk om te bepalen welke eerdere behandelingen patiënten al hebben ondergaan. Eerdere interventies, zoals dieetaanpassingen, medische optimalisatie en veranderingen in levensstijl, moeten zorgvuldig worden beoordeeld. Dit omvat het stoppen met roken, het staken van verdovende pijnstillers en proeven met anti-emetica en prokinetische middelen. Als patiënten refractair zijn of slechts gedeeltelijk zijn verbeterd door dieetaanpassingen, medische optimalisatie en veranderingen in levensstijl, moet chirurgische ingreep worden overwogen. Chirurgische behandelingsopties zijn afhankelijk van het type gastroparese dat een patiënt heeft. Als een patiënt bijvoorbeeld postoperatieve gastroparese heeft, krijgt hij geen maagstimulator aangeboden, omdat eerdere schade aan de nervus vagus deze modaliteit zinloos maakt. Anders kunnen patiënten een maagstimulator, pyloroplastiek (operatief of endoscopisch), voedingssondes of zelfs een subtotale of totale gastrectomie worden aangeboden.

Andere eerdere chirurgische ingrepen moeten ook worden overwogen. Bij patiënten kunnen voedingssondes of andere apparaten zijn geplaatst voor voeding en reanimatie, wat van invloed kan zijn op toekomstige chirurgische operatiebeslissingen. Aanvullende overwegingen zijn onder meer eerdere endoscopieën met dilatatie of botulinumtoxine-injectie in de pylorusspier. Hoewel botulinum-injectie controversieel is, wordt het nog steeds op grote schaal toegepast, wat aanleiding geeft tot bezorgdheid over littekens. Deze extrapolatie is afkomstig van achalasiestudies die submucosale fibrose aantonen, die myotomieën moeilijker zou kunnen maken¹³. In onze praktijk hebben we de neiging om een endoscopie uit te voeren met dilatatie van de pylorus van de patiënt met behulp van een ballon van 20 mm op vol volume gedurende 1 minuut. Dit wordt uitgevoerd om de resultaten van het strekken van de pylorus te testen voordat permanente transsectie wordt aangeboden.

Samenvattend is chirurgische besluitvorming gebaseerd op een combinatie van de voorkeur van de patiënt, de ernst van de toestand van de patiënt en de bovengenoemde factoren. Elk van deze procedures brengt unieke risico's en voordelen met zich mee die aan hun aanpak zijn verbonden.

Protocol

Dit protocol heeft goedkeuring gekregen en voldoet aan de richtlijnen van de Institutional Review Board van de University of South Florida. Deze richtlijnen bevestigen dat respect voor alle levensvormen een inherent kenmerk is van biologische en medische wetenschappers die onderzoek doen. Voorafgaand aan de procedures werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van alle patiënten. Aan de studie namen patiënten deel die ouder waren dan 18 jaar met chronische, hardnekkige misselijkheid en braken als gevolg van gastroparese van diabetische of idiopathische oorsprong. Patiënten die routinematige MRI-beeldvorming nodig hadden, werden uitgesloten van het onderzoek.

1. Maag per orale endoscopische myotomie (G-POEM)

1. Instrueer de patiënten voorafgaand aan de procedure om gedurende 3 dagen uitsluitend vloeistoffen te consumeren.
2. Plaats patiënten onder algemene anesthesie (volgens institutioneel goedgekeurde protocollen) en voer intubatie uit.
   OPMERKING: De inductiemethode wordt meestal bepaald door het anesthesieteam, maar snelle sequentie-intubatie om het risico op aspiratie te minimaliseren heeft de voorkeur.
3. Steek in rugligging of linker zijligging een bijtblok (zie materiaaltabel) in de mond van de patiënt.
4. Breng de endoscoop in de slokdarm en maag van de patiënt om de pylorus te beoordelen. Als er bezorgdheid bestaat over de aanwezigheid van grote hoeveelheden achtergehouden voedsel in de maag (wat de voltooiing van de zaak zou kunnen belemmeren) of als er andere afwijkingen worden waargenomen, overweeg dan om de procedure af te breken.
5. Zodra de beslissing is genomen om door te gaan met de operatie, trekt u de reikwijdte in en zorgt u voor een limiet tot het einde van de reikwijdte.
6. Verplaats de scope naar het pre-pylorische gebied. Gebruik een endoscopische naald (gepatenteerde opheffende vloeistof of zoutoplossing gemengd met epinefrine, zie materiaaltabel) om vloeistof te injecteren en een submucosale striem te creëren. Dit kan worden gedaan in de kleine of grotere curve bij de pylorus van de patiënt.
   OPMERKING: De benadering met de kleinere curve, zoals beschreven door Brown et ^al.14, heeft in dit geval de voorkeur.
7. Gebruik het endoscopische mes om een transversale mucostomie te creëren en het submucosale vlak binnen te gaan.
8. Verhoog en verdeel het submucosale vlak totdat de pylorus duidelijk zichtbaar is. Snijd de pylorus endoscopisch door.
9. Beheers eventuele bloedingen met behulp van elektrocauterisatie via het endoscopische mes of de stollingsgrijpers.
10. Sluit de mucostomie af met endoscopische clips of andere sluitingen, zoals een endoscopisch hechtapparaat (zie materiaaltabel).
11. Houd patiënten een nacht ter observatie en start ze met een PPI (protonpompremmer) en carafaat. Begin onmiddellijk met een vloeibaar dieet. Voer naar goeddunken van de chirurg een bovenste gastro-intestinale serie uit.
12. Op postoperatieve dag 1 ontslaat u de patiënt naar huis. Plan twee weken na de operatie een vervolgafspraak.
13. Instrueer de patiënt om gedurende twee dagen een vloeibaar dieet te volgen, gevolgd door een zacht voedseldieet. Bij het vervolgbezoek liberaliseren ze hun dieet en stoppen ze met zuuronderdrukkende medicijnen.

2. Plaatsing van de maagneurostimulator

OPMERKING: Deze procedure kan gelijktijdig of afzonderlijk van een pylorische interventie worden uitgevoerd. Op de dag van de ingreep wordt de patiënt onder algehele narcose geplaatst (volgens institutioneel goedgekeurde protocollen) en geïntubeerd.

1. Toegang tot de buik van de patiënt in rugligging, hetzij via een laparotomie of minimaal invasieve poortplaatsen (voor robotachtige of laparoscopische gevallen).
   OPMERKING: De plaatsing van de poort wordt beschreven in figuur 1; Als er geen stimulator wordt geplaatst, kan de 12 mm poort 8 mm blijven.
2. Identificeer bij binnenkomst in de buik de pylorus en tel 10 cm proximaal langs de grotere kromming van de maag. Maak markeringen met tussenpozen van 1 cm op de eerder geïdentificeerde locatie.
3. Pak de draden voor de stimulator en gebruik de bijgevoegde naald (zie Materiaaltabel) om ze in de maagwand te plaatsen. Beide naalden moeten parallel worden geplaatst en het weefsel dat met de naald wordt genomen, moet door de spierlaag van de maag lopen, niet in het lumen.
4. Gebruik endoscopie na plaatsing van de elektrode om te bevestigen dat er geen schending van het lumen van de maag is opgetreden.
5. Zet de draden op twee posities vast: bij het beginpunt van de draad met 2-0 zijde (zie materiaaltabel) door de pledget en aan het distale uiteinde waar de naald het weefsel verliet met de cirkelbumper en clips. Bevestig de stimulator aan de kabels.
6. Gebruik de klinische programmeur, verpakt in een steriel zakje (zoals een deksel van een ultrasone sonde, zie materiaaltabel), om de impedantie van het apparaat te controleren. Deze impedantie moet tussen de 200 en 800 ohm liggen.
7. Zet de stimulator vast in de zak onder de huid.
   OPMERKING: Dit kan worden bereikt door middel van permanente hechting door de top van de batterij en de onderliggende fascia, of door het bovenliggende vet af te sluiten met resorbeerbare hechtdraad.
8. Voordat u de behuizing sluit, controleert u de impedantie nogmaals om te bevestigen dat het apparaat normaal functioneert.
9. Als er alleen een stimulatorprocedure wordt uitgevoerd, ontsla de patiënt dan op postoperatieve dag 1 naar huis en plan een vervolgafspraak over 2 weken in de kliniek voor evaluatie van hun stimulator. Ze kunnen een regelmatig dieet hervatten.

3. Gecombineerde pyloroplastiek en maagneurostimulator

OPMERKING: In gevallen waarin patiënten zulke ernstige symptomen hebben dat een combinatie van pyloroplastiek en plaatsing van een maagneurostimulator gerechtvaardigd is, wordt eerst de pyloroplastiekprocedure uitgevoerd. Dit kan worden gedaan door middel van een laparotomie-incisie of minimaal invasief (robotachtig of laparoscopisch).

1. Nadat u de nodige poorten hebt geplaatst, pakt u het falciforme ligament vast en tilt u het op om de pylorus bloot te leggen. De pylorus kan visueel worden geïdentificeerd met behulp van de ader van Mayo of endoscopisch.
2. Markeer de proximale en distale delen van de pylorus met elektrocauterisatie. Gebruik 2-0 resorbeerbare hechting om hechtingen te maken op 12 en 6 uur posities boven de pylorus.
3. Verhoog de hechtingen en doorsnijd de pylorus in de lengterichting. Nadat u de pylorus volledig hebt verdeeld, sluit u deze dwars in twee lagen of in één laag met behulp van geschikte hechtingen met weerhaken (zie Materiaaltabel).
4. Voer een lektest uit en evalueer de doorgankelijkheid terwijl de endoscoop op zijn plaats zit. Ga na voltooiing van de pyloroplastiek verder met het plaatsen van de maagneurostimulator zoals eerder beschreven (stap 2).
   OPMERKING: Houd er rekening mee dat deze gecombineerde procedure niet mag worden aangeboden aan postoperatieve patiënten, aangezien de resultaten van de maagneurostimulator suggereren dat deze minder effectief is in deze populatie.

Resultaten

Na voltooiing van deze chirurgische ingrepen moeten patiënten rekening houden met een afname van hun algehele symptomen van misselijkheid en braken. De voortgang van hun symptomen wordt gevolgd met behulp van de Gastroparesis Cardinal Index Scale (GCSI)¹¹. Het technische slagingspercentage van de G-POEM-procedure is 100%, met een jaarlijks recidiefpercentage van 13% of hoger¹¹. Elektrische stimulatie van de maag is ook effectief bij het beh...

Discussie

Gastroparese is een chronische ziekte waarvoor momenteel geen remedie bestaat. Daarom is de primaire focus van de behandeling het beheersen van symptomen. In gevallen waarin veranderingen in levensstijl, dieetaanpassingen en medicijnen de symptomen niet effectief onder controle houden, moet een chirurgische ingreep worden overwogen. Chirurgische behandeling, zoals pyloruschirurgie en/of het plaatsen van een maagstimulator, kan de symptomen van misselijkheid en braken aanzienlijk verbeter...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
2-0 Sutures (absorbable)
3-0 V-loc	Medtronic		Voor sluiting van pyloroplastiek
Bite Block	Endure	NBBW1-10	Mondstuk voor gebruik bij endoscopie
Carr-Locke Injection Needle	Steris		Injectienaald voor het creëren van een wheal
Clinical programmer	N’Vision
Coagrasper Hemostatic Forceps	Olympus	FD-411UR	Voor controle van bloedingen
Endoscopic Knife	Olympus	KD-640L	Knife door de scope gebruikt voor mucostomie
Enterra Gastric leads	Enterra	4351	Leidingen voor apparaat
Enterra Gastric stimulator	Enterra	37800	Implanteerbaar apparaat
HybridKnife	Erbe	20150-260 en -261	Alternatieve endoscopische mes