Methodenartikel

Arthroscopische excisie van cysten in de achterste kruisband met behulp van een dubbele posteromediale benadering

2.3K weergaven

⸱

DOI:

10.3791/65620

⸱

20 oktober 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Sports Medicine, The Third Hospital of Hebei Medical University, 2Department of Orthopedics, Wanzai County Hospital of Traditional Chinese Medicine

* These authors contributed equally

In dit artikel

Samenvatting

We presenteren een chirurgische benadering om achterste kruisbandcysten te behandelen door middel van een arthroscopische dubbele posteromediale benadering.

Samenvatting

Kruisbandcysten van de knie zijn een zeldzame aandoening. Achterste kruisbandcysten van de knie komen minder vaak voor dan voorste kruisbandcysten. Bij patiënten met asymptomatische geïsoleerde kruisbandcysten van de knie wordt conservatieve behandeling aanbevolen. Symptomatische kruisbandcysten van de knie manifesteren zich meestal als kniehyperflexiepijn, rechttrekpijn, knieongemak na lang staan of lang lopen, enz., wat de kwaliteit van leven ernstig beïnvloedt, chirurgische behandeling kan worden uitgevoerd. De chirurgische behandelingen kunnen worden onderverdeeld in echogeleide cystepunctie en vloeistofextractieprocedure en arthroscopische cystectomie. Cysten worden meestal gelobd met een meerlaagse cystewand, cystevloeistofextractie verwijdert de cystewand niet volledig, maar extraheert eenvoudig cystevloeistof, wat leidt tot een hoog recidiefpercentage. Arthroscopische chirurgie kan de cystewand volledig verwijderen met weinig trauma, een laag recidiefpercentage en snel postoperatief herstel, dus arthroscopische resectie is de meest voorkomende en geprefereerde behandelingsmethode. Aangezien cysten van de achterste kruisband meestal achter het ligament voorkomen, verwijderen we de cystewand door een dubbele posteromediale benadering van het kniegewricht toe te voegen, en de cystewand wordt verwijderd onder direct zicht, wat eenvoudig te bedienen is, de cystewand is volledig opgeruimd, het trauma is klein, het postoperatieve herstel is snel en er is geen recidief. Hier werden 8 cysten van de achterste kruisband verwijderd met volledige postoperatieve symptoomverlichting, geen chirurgische complicaties en geen recidief bij 1 jaar follow-up.

Inleiding

Gewrichtscysten zijn cystische laesies en de cystevloeistof is een transparante, geleiachtige vloeistof die te vinden is in het ligament, de meniscus, het synoviale membraan en andere delen van het kniegewricht 1,2. Hoge mechanische stress kan gemakkelijk leiden tot cystevorming, daarom komen cysten het meest voor in het kniegewricht 3,4, en Baker's cysten zijn het meest voorkomende type cysten5. Kruisbandcysten van de knie zijn zeldzaam en komen incidenteel voor in 0,2% tot 1,3% van de gevallen die worden gescand met behulp van magnetische resonantiebeeldvorming van de knie (MRI) en in 0,6% van de patiënten die worden getest met behulp van knieartroscopie 6,7. Achterste kruisbandcysten zijn zeldzamer, waarbij Brown en Dandy melden dat ze na het uitvoeren van knieartroscopie bij 6.500 patiënten slechts 35 ligamentcysten vonden en slechts 6 van de achterste kruisband5. Kniebandcysten kunnen voorkomen ongeacht geslacht of leeftijd, maar komen vaker voor bij mannen van 20 tot 40 jaar 4,8.

De oorzaak van kruisbandcysten is onbekend. Voor de niet-invasieve diagnose van kniebandcysten kan MRI duidelijk de relatie tussen de grootte en positie van de cyste aantonen en is het de meest nauwkeurige diagnostische methode 4,6,9,10. Arthroscopische verwijdering van cysten is de meest effectieve en aanbevolen behandelmethode 4,6,9,10. Artroscopie kan de cysteplaats direct zien en de cystewand volledig verwijderen, het recidiefpercentage is extreem laag en de patiënt herstelt snel na de operatie 7,9,10. Achterste kruisbandcysten zijn meestal gelobd of gemultiloculeerd, waarvan de meeste zich voornamelijk achter de achterste kruisband bevinden, en bij 12,5% van de patiënten bevindt de cyste zich voornamelijk vóór de achterste kruisband11 (Figuur 1A,B).

Veel behandelingen kunnen worden gebruikt om cysten van de achterste kruisband te behandelen, zoals echografie en computertomografie-geleide gewrichtsparacentese. Verschillende onderzoeken hebben echter aangetoond dat er een potentieel hoger risico op herhaling is, waardoor deze procedures de cystewanden niet verwijderen12. Arthroscopische verwijdering van cysten is de gouden standaard voor de behandeling van achterste kruisbandcysten. Arthroscopische chirurgie kan de cystewand volledig verwijderen, maar het is moeilijk om dorsale kruisbandcysten alleen door de voorste benadering te verwijderen. Abreu et al.12 introduceerden een benadering van de arthroscopische excisie van PCL-cysten met behulp van een transseptaal portaal, en het is veilig en effectief. Tsai et al.13 rapporteerden dat de transseptale benadering van de resectie van achterste kruisbandcysten succesvol was bij 15 patiënten en dat er geen recidief was. De transseptale benadering vereist de toevoeging van een posterolaterale benadering, dus het verhoogt het risico op beschadiging van de gemeenschappelijke peroneale zenuw en de popliteale neurovasculaire bundel. Om deze risico's te vermijden, presenteren we een chirurgische benadering om achterste kruisbandcysten te behandelen door middel van een arthroscopische dubbele posteromediale benadering. Onze aanpak vereist geen aanvullende posterolaterale benadering; Er is geen risico op beschadiging van de gemeenschappelijke peroneale zenuw. We gebruiken de dubbele posteromediale benadering, die het hele chirurgische proces aan de mediale zijde van het achterste septum houdt, waardoor de kans op beschadiging van de popliteale neurovasculaire bundel wordt verkleind. De techniek levert dezelfde resultaten op, terwijl het veiliger is dan de transseptale benadering. Deze chirurgische aanpak is met name geschikt voor het verwijderen van cysten die zich aan de dorsale zijde van de achterste kruisband bevinden. De chirurgische benadering is voordeliger als de cyste gecompartimenteerd is of dicht bij het scheenbeenuiteinde.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

Het protocol volgt de richtlijnen van de Ethische Commissie van het Derde Ziekenhuis van de Medische Universiteit van Hebei. Er werd geïnformeerde toestemming verkregen van de patiënten om hen op te nemen en de gegevens die als onderdeel van dit onderzoek werden gegenereerd. Patiënten die deelnamen aan deze studie waren tussen de 18 en 60 jaar oud. In totaal werden acht patiënten in het onderzoek opgenomen, vijf vrouwen en drie mannen.

1. Preoperatieve voorbereiding

  1. Gebruik de volgende in- en exclusiecriteria voor het inschrijven van patiënten in dit onderzoek.
    1. Gebruik deze inclusiecriteria: Patiënten met een duidelijke diagnose van de achterste kruisbandcyste door MRI van de knie; patiënten met aanzienlijke kniepijn, hyperextensiepijn en andere symptomen die kunnen worden veroorzaakt door een cyste van de achterste kruisband of patiënten met gecombineerde meniscusletsels die arthroscopische behandeling vereisen; patiënten die interesse hebben in chirurgie vanwege de impact op hun kwaliteit van leven.
    2. Gebruik deze uitsluitingscriteria: Patiënten met andere ernstige medische aandoeningen die een operatie niet kunnen verdragen; patiënten die chirurgische behandeling weigeren; patiënten met een cyste van de achterste kruisband gediagnosticeerd door MRI maar zonder symptomen; Patiënten met een gecombineerde voorste kruisbandruptuur of achterste kruisbandruptuur.
  2. Gebruik algemene anesthesie of neuraxiale anesthesie voor alle patiënten. Plaats de patiënt in rugligging op het operatiebed. Breng een tourniquet aan op het aangedane ledemaat in het middelste en bovenste deel van de dij gedurende niet langer dan 1 uur. Desinfecteer het aangedane ledemaat 2x met jodofoor en leg het operatielaken.

2. Vaststelling van arthroscopische benaderingen

  1. Gebruik een bloedafstotende riem om bloed uit het aangedane ledemaat te verdrijven. Span de bloedafstotende riem aan van het uiteinde van de ledemaat naar het proximale uiteinde. Laat elke ronde 1/3 overlappen. Steek geen zacht weefsel in tussen elke beurt. Giet bloed af uit de zachte weefsels van het geopereerde ledemaat. Blaas de tourniquet op door 50 kPa druk/kracht uit te oefenen.
  2. Breng een anterolaterale benadering tot stand, 1 cm boven de laterale knielijn en 1 cm lateraal van de patellapeesrand. Maak een incisie van ongeveer 0,5 cm groot van de huid tot de gewrichtsholte met behulp van een scherp mes van 11G.
  3. Stel een anteromediale benadering vast, 1 cm boven de mediale gewrichtslijn van de knie en 1 cm mediaal van de patellapeesrand. Maak een incisie van ongeveer 0,5 cm groot van de huid tot de gewrichtsholte met behulp van een scherp mes van 11G.
  4. Plaats de arthroscoop evenwijdig aan het scheenbeenplatform in de richting van de intercondylaire fossa in respectievelijk mediale en laterale benaderingen. Verken het suprapatellaire kapsel, het patellofemorale gewricht, de mediale trochantere klaring, de laterale trochantere sulcus, de voorste kruisband, de achterste kruisband, de mediale meniscus en de laterale meniscus.
  5. Verwijder de gewonde meniscus gedeeltelijk of hecht de gewonde meniscus. Verwijder het gewrichtsvrije lichaam. Behandel alle verwondingen in het gewricht.
  6. Zorg voor een normale posteromediale benadering zoals hieronder beschreven.
    1. Buig de knie in een hoek van 90°. Plaats de artroscopie in de anteromediale benadering om de intercondylaire fossa te bewaken en plaats de schakelstang in de anterolaterale benadering.
    2. Steek de wisselstaaf tussen de achterste kruisband (PCL) en de mediale femurcondylus onder arthroscopisch toezicht in het achterste gewrichtskapsel. Er is meestal een duidelijk gevoel van in- en uitglijden.
    3. Draai de lens naar het mediale achterste gewrichtskapsel. Zie het driehoekige gebied gevormd door de omgekeerde vouw van het gewrichtskapsel, de mediale femurcondylus en de mediale meniscus.
    4. Doe de lichten in de operatiekamer uit. Bekijk het doorschijnende gebied van het achterste mediale huidoppervlak van de knie (Figuur 2).
    5. Gebruik een lumbale naald om de positionering te vergemakkelijken (Figuur 3). Excentrische punctie in het gewrichtskapsel in het doorschijnende gebied (meestal 0,5-1 cm achter de achterste femurcondylus en proximaal van de gewrichtslijn).
    6. Maak een kleine incisie van ongeveer 0,5 cm in de huid met behulp van een scherp mesje van 11G. Steek een rechte klem in het gewrichtskapsel onder arthroscopisch toezicht. Zorg voor een normale posteromediale benadering.
  7. Zorg voor een hoge posteromediale benadering zoals hieronder beschreven.
    1. Plaats de artroscopie in de posteromediale benadering. Steek de lumbale naald in de richting van het gewricht, 2-3 cm proximaal van de posteromediale benadering.
    2. Laat de lumbale naald doordringen in het gewrichtskapsel in de driehoekige ruimte van de mediale posterieure condylus, de mediale meniscus en het achterste gewrichtskapsel.
    3. Maak een kleine incisie in de huid. Steek een rechte klem in het gewrichtskapsel onder arthroscopisch toezicht. Zorg voor een hoge posteromediale benadering.

3. Blootleggen en verwijderen van achterste kruisbandcysten

  1. Plaats de artroscopie in de hoge posteromediale benadering. Plaats het scheerapparaat in de normale posteromediale benadering (Figuur 4).
  2. Verwijder synoviaal weefsel tussen de achterste kruisband en het gewrichtskapsel met behulp van een scheerapparaat.
  3. Zoek de cyste, een doorschijnend, verhoogd synoviaal membraan rond de achterste kruisband (Figuur 1C). Verwijder de cystewand en zie gele en doorschijnende vloeistof uit de cystewand stromen, visualiseer compartimentachtig weefsel in de cyste.
  4. Verwijder de achterste cystewand volledig. Voorkom letsel aan de achterste kruisband en achterste bloedvaten en zenuwen en verken de achterste kruisband zonder letsel.
  5. Plaats de artroscopie in de anterolaterale benadering. Zie een deel van de cyste aan het femureindpunt van de achterste kruisband.
  6. Verwijder de voorste cystewand en zie gele en doorschijnende vloeistof uit de cystewand stromen. Verwijder de cystewand volledig.
  7. Verwijder het gewrichtsweefsel in de V-vormige ruimte tussen de voorste kruisband en de achterste kruisband. Sonde de achterste kruisband en controleer op beschadigingen aan de achterste kruisband.
  8. Plaats de artroscopie in de mediale patellabenadering. Controleer de V-vormige ruimte tussen de voorste kruisband en de achterste kruisband op resterende cysten.
  9. Plaats de artroscopie in de posteromediale benadering. Controleer op resterende cysten.

4. Sluiting van de incisie

  1. Plaats de arthroscopische huls in de anterolaterale benadering. Knijp in het suprapatellaire kapsel en laat de intra-articulaire vloeistof volledig weglopen. Controleer knie-extensie en flexie-activiteiten van 0° tot 120°.
  2. Hecht de incisie met zijdedraad nr. 4.

5. Postoperatieve revalidatie

  1. Quadricepsoefening: Vraag de patiënt om deze oefening in rugligging uit te voeren. Strek het aangedane ledemaat, haak de tenen vast, til het been langzaam omhoog tot een hoogte van ongeveer 15 cm op de hiel, blijf 3 seconden staan en laat het dan langzaam naar beneden zakken.
  2. Training voor het loslaten van gewrichten: Vraag de patiënten om dit uit te voeren terwijl ze aan het bed zitten en het kniegewricht zelf strekken en buigen.
  3. Vraag de patiënt om op de tweede dag na de operatie uit bed te komen en op de juiste manier te bewegen, en geleidelijk terug te keren naar normale activiteiten.
  4. Vervang het verband elke 3 dagen na de operatie en verwijder de hechtingen 14 dagen na de operatie.
  5. Vraag de patiënt om in de eerste maand na de operatie niet-confronterende activiteiten uit te voeren, zoals joggen, en in de derde maand na de operatie de normale activiteiten te hervatten.

6. Postoperatieve zorg en follow-up

  1. Vraag de patiënt om 6 uur na de operatie plat te liggen zonder het kussen. De patiënt werd ongeveer 3 dagen in het ziekenhuis opgenomen.
  2. Controleer 3 maanden na de operatie of het bewegingsbereik van de patiënt weer normaal is en voer 12 maanden na de operatie een MRI-onderzoek uit van de aangedane knie in combinatie met artroscopie om te controleren of er ongemak is in de aangedane knie en of de cyste is teruggekeerd.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

Alle acht patiënten werden zonder complicaties met succes geopereerd. Zeven van de 8 patiënten hadden geïsoleerde cysten in de achterste kruisband en 1 patiënt had mediaal meniscusletsel. De belangrijkste symptomen van alle patiënten vóór de operatie zijn kniehyperflexiepijn, onvermogen om vrij te hurken, pijn en ongemak in de achterkant van de knie na lang staan of lang lopen. Na de operatie waren alle symptomen verlicht en verdwenen (tabel 1).

Van de 7 patiënten met eenvoudi...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

De cyste van de achterste kruisband is een zeldzame ziekte. Kniebandcysten worden meestal ontdekt tijdens MRI- of knieartroscopie-onderzoeken. De oorzaken van de vorming van kniebandcysten zijn gevarieerd, waaronder posttraumatische vorming, vorming van synoviale weefselhernia's tijdens de embryogenese en proliferatie en vorming van mesenchymale stamcellen. Onlangs zijn trauma en weefselstimulatie door de meeste experts erkend 2,7,14<...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

De auteurs verklaren dat er in deze studie geen sprake is van belangenconflicten.

Dankbetuigingen

Dit onderzoek werd ondersteund door het Youth Science and Technology Project van het ministerie van Volksgezondheid van de provincie Hebei. (Nr.20201046).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Arthroscopic sheath smith&nephew722008296mm
Arthroscopysmith&nephew7220208730 mm x 4 mm
Beam guide     smith&nephew722049255 mm x 3,6 m
Beam guide-arthroscopy end connector smith&nephew2143
Beam guide-panel connector  smith&nephew2147
Blood-repellent beltselanitpe1510015 cm x 1 m
Blunt puncture cone  smith&nephew43564 mm
Camera     smith&nephew72200561NTSC/PAL
Coupler  smith&nephew72200315
DYONICS POWER IIsmith&nephew72200873100-24VAC, 50/60Hz
DYONICS POWERMAX ELITEsmith&nephew72200616
Endoscopic camera systemsmith&nephew72201919560P NTSC/PAL
HD monitor smith&nephew LB50003127 inch 
Hook probe smith&nephew3312
Incisor plus platinum shaver     smith&nephew72202531 4,5 mm
Lumbar needle  AN-E/S figure-materials-1tuorenAN-E/S figure-materials-21,6 mm x 80 mm
Micropunch,teardrop,left  smith&nephew7207602
Micropunch,teardrop,right smith&nephew7207601
Micropunch,teardrop,straight smith&nephew7207600
Pitbull Jr. Grasper  smith&nephew14845

Referenties

  1. Deutsch, A., et al. Symptomatic intraarticular ganglia of the cruciate ligaments of the knee. Arthroscopy. 10 (2), 219-223 (1994).
  2. Zantop, T., Rusch, A., Hassenpflug, J., Petersen, W. Intra-articular ganglion cysts of the cruciate ligaments: Case report and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 123 (4), 195-198 (2003).
  3. Garcia, A., Hodler, J., Vaughn, L., Haghighi, P., Resnick, D. Case report 667. Intraarticular ganglion arising from the posterior cruciate-ligament. Skeletal Radiol. 20 (5), 373-375 (1991).
  4. García-Alvarez, F., García-Pequerul, J. M., Avila, J. L., Sainz, J. M., Castiella, T. Ganglion cysts associated with cruciate ligaments of the knee: A possible cause of recurrent knee pain. Acta Orthop Belg. 66 (5), 490-494 (2000).
  5. Brown, M. F., Dandy, D. J. Intra-articular ganglia in the knee. Arthroscopy. 6 (4), 322-323 (1990).
  6. Kim, M. G., et al. Intra-articular ganglion cysts of the knee: Clinical and MR imaging features. Eur Radiol. 11 (5), 834-840 (2001).
  7. Kim, R. S., Kim, K. T., Lee, J. Y., Lee, K. Y. Ganglion cysts of the posterior cruciate ligament. Arthroscopy. 19 (6), e36-e40 (2003).
  8. Shetty, G. M., et al. Ganglion cysts of the posterior cruciate ligament. The Knee. 15 (4), 325-329 (2008).
  9. DeFriend, D. E., Schranz, P. J., Silver, D. A. Ultrasound-guided aspiration of posterior cruciate ligament ganglion cysts. Skeletal Radiol. 30 (7), 411-414 (2001).
  10. Krudwig, W. K., Schulte, K. K., Heinemann, C. Intra-articular ganglion cysts of the knee joint: A report of 85 cases and review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 12 (2), 123-129 (2004).
  11. Seki, K., Mine, T., Tanaka, H., Isida, Y., Taguchi, T. Locked knee caused by intraarticular ganglion. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 14 (9), 859-861 (2006).
  12. Abreu, F. G., et al. Excision of a posterior cruciate ligament cyst using an arthroscopic trans-septal approach. Arthrosc Tech. 9 (4), e581-e585 (2020).
  13. Tsai, T. Y., et al. Arthroscopic excision of ganglion cysts of the posterior cruciate ligaments using posterior trans-septal portal. Arthroscopy. 28 (1), 95-99 (2012).
  14. Boushnak, M. nO., Moussa, M. K., Abed Ali, A., Alayane, A., Bayoud, W. An uncommon finding of posterior cruciate ligament intrasubstance cyst: A case report and review of literature. J Orthop Case Rep. 12 (3), 61-63 (2022).
  15. Jawish, R., Nemer, C., Assoum, H., Haddad, A. Ganglion cyst of the anterior cruciate ligament in children. J Pediatr Orthop B. 18 (5), 234-237 (2009).
  16. Bui-Mansfield, L. T., Youngberg, R. A. Intraarticular ganglia of the knee: Prevalence, presentation, etiology, and management. Am J Roentgenol. 168 (1), 123-127 (1997).
  17. Recht, M. P., et al. The MR appearance of cruciate ganglion cysts: A report of 16 cases. Skeletal Radiol. 23 (8), 597-600 (1994).
  18. Dinakar, B., Khan, T., Kumar, A., Kumar, A. Ganglion cyst of the anterior cruciate ligament: A case report. J Orthop Surg. 13 (2), 181-185 (2005).
  19. Hameed, S. A., Sujir, P., Naik, M. A., Rao, S. K. Ganglion cyst of the posterior cruciate ligament in a child. Singapore Med J. 53 (4), e80-e82 (2012).
  20. Tie, K., et al. Clinical manifestation and arthroscopic treatment of symptomatic posterior cruciate ligament cyst. J Orthop Surg Res. 13 (1), 84(2018).
  21. Lankes, M., Petersen, W., Hassenpflug, J. Arterial supply of the femoral condyles. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 138 (2), 174-180 (2000).
  22. McCarthy, M. M., Hannafin, J. A. The mature athlete: Aging tendon and ligament. Sports Health. 6 (1), 41-48 (2014).
  23. Petersen, W., Tillmann, B. Blood and lymph supply of the posterior cruciate ligament: A cadaver study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 7 (1), 42-50 (1999).
  24. Simank, H. G., Graf, J., Schneider, U., Fromm, B., Niethard, F. Demonstration of the blood supply of human cruciate ligaments using the plastination method. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 133 (01), 39-42 (1995).
  25. Tang, C., et al. Surgical techniques in the management of pediatric anterior cruciate ligament tears: Current concepts. J Child Orthop. 17 (1), 12-21 (2023).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Kniearthroscopieverwijdering van de cystewandverwijdering van synoviaal weefselknierevalidatieMRI follow uppijn bij hyperflexie van de knie

Gerelateerde artikelen