Methodenartikel

Technieken van laparoscopische rechter posterieure sectionectomie: Glissoniaanse benadering en een parenchymale transsectietechniek

DOI:

10.3791/65668

⸱

6 oktober 2023

 ,  ,  , 
1Department of Surgery, Kwong Wah Hospital

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hier presenteren we een protocol om laparoscopische rechter posterieure sectionectomie uit te voeren, waarbij de nadruk ligt op twee belangrijke aspecten: de intrahepatische Glissoniaanse benadering voor instroomregeling en een parenchymale transsectietechniek met behulp van een ultrasone chirurgische aspirator.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Laparoscopische leverresecties (LLR) zijn algemeen aanvaard als een behandelingsoptie voor levertumoren. Ze bieden verschillende voordelen ten opzichte van open leverresecties, waaronder minder bloedverlies, minder wondpijn en kortere ziekenhuisverblijven met een vergelijkbaar oncologisch resultaat. Laparoscopische resectie van laesies in het rechter achterste deel van de lever is echter een uitdaging vanwege moeilijkheden bij het beheersen van bloedingen en het visualiseren van het operatieveld. In het verleden bevond laparoscopische rechter posterieure sectionectomie (LRPS) zich nog in de exploratiefase, met ongedefinieerde risico's tijdens de Tweede Internationale Consensusconferentie over LLR in 2014. Recente technologische ontwikkelingen en toegenomen chirurgische ervaring hebben echter aangetoond dat LRPS veilig en haalbaar kan zijn. Het is gebleken dat het ziekenhuisverblijf en bloedverlies verminderen in vergelijking met open chirurgie. Dit manuscript is bedoeld om een gedetailleerde beschrijving te geven van de stappen die betrokken zijn bij LRPS. De belangrijkste factoren die bijdragen aan ons succes in deze uitdagende procedure zijn onder meer een goede leverretractie en blootstelling, het gebruik van een intrahepatische Glissoniaanse benadering voor instroomregeling, een techniek die de 'ultrasone scalpel mimic Cavitron ultrasone chirurgische aspirator (CUSA)' wordt genoemd voor parenchymale transsectie, vroege identificatie van de rechter leverader en nauwgezette bloedingscontrole met behulp van bipolaire diathermie.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Van laparoscopische leverchirurgie is aangetoond dat het verschillende voordelen heeft ten opzichte van open leverresectie, waaronder minder bloedverlies, minder wondpijn en een korter ziekenhuisverblijf met behoud van vergelijkbare oncologische resultaten 1,2,3,4. Hoewel LRPS voorheen als een relatieve contra-indicatie werd beschouwd vanwege de diepgewortelde anatomische locatie en uitdagingen bij het beheersen van bloedingen, hebben recente ontwikkelingen de veiligheid en haalbaarheid ervan bewezen 2,5,6,7. Er zijn verschillende strategieën en chirurgische hulpmiddelen ontwikkeld om deze uitdagingen het hoofd te bieden. Er bestaat echter geen consensus over de beste chirurgische techniek en apparaten voor LRPS.

In dit artikel willen we een gedetailleerde beschrijving geven van de stappen die betrokken zijn bij LRPS in ons centrum, met een specifieke focus op de intrahepatische Glissoniaanse benadering voor instroomregeling, een nieuwe techniek genaamd de 'ultrasone scalpel mimic Cavitron ultrasone chirurgische aspirator (CUSA)' voor parenchymale transsectie, vroege identificatie van de rechter leverader en nauwgezette bloedingscontrole met behulp van bipolaire diathermie. Machado et al. en Topal et al. rapporteerden de haalbaarheid en veiligheid van de laparoscopische intrahepatische Glissoniaanse benadering 8,9,10. Laparoscopische technieken bieden verbeterde visualisatie en precisie bij het ontleden van de Glissoniaanse pedikel. De aanpak handhaaft de bloedtoevoer naar de resterende lever, waardoor het risico op ischemisch letsel wordt verminderd. Bovendien maakt deze aanpak de exacte afbakening mogelijk van leversegmenten die worden verwijderd, waardoor de operatie nauwkeuriger wordt en het risico op bloedingen wordt verminderd. Professor Kwon introduceerde in 2019 de 'ultrasone scalpel mimic CUSA'-techniek11, waarvan is aangetoond dat deze intraoperatief bloedverlies en operatietijd vermindert11,12.

In dit onderzoek wordt een representatief geval besproken om de stappen die in het protocol zijn uitgevoerd in detail te beschrijven. De patiënt is een 54-jarige man die chronisch drager is van hepatitis B. Tijdens de screening van echografie werd een levermassa geïdentificeerd in segment 6. Er werd een preoperatieve trifasische computertomografie (CT)-scan uitgevoerd, die een hypervasculaire tumor van 5,7 cm met arteriële versterking en portoveneuze wash-out in segment 7 aan het licht bracht (Figuur 1). Het alfa-foetoproteïne (AFP)-niveau was 2 ng/ml. De Child-Pugh-score was 5 (graad A). De indocyanine-groene retentie na 15 minuten was 7,5%. Het resterende levervolume (RLV) was 45%. Op basis van de hepatitisstatus van de patiënt en de radiologische kenmerken van de tumor, werd de massa behandeld als hepatocellulair carcinoom. De patiënt kreeg een laparoscopische rechter posterieure sectionectomie aangeboden, inclusief de rechter leverader.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Het protocol volgt de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van het Kwong Wah Hospital.

1. Preoperatieve work-up

  1. Controleer trifasische CT-scans om de omvang van de ziekte en de vasculaire anatomie te evalueren.
  2. Voer een indocyaninegroene (ICG) retentietest uit om de leverfunctie goed te beoordelen. Bij voorkeur is ICG-retentie van minder dan 15% vereist voor patiënten om een grote leverresectiete ondergaan 13.
  3. Voer CT-volumetrie uit om voldoende resterend levervolume (RLV) te garanderen. 40% RLV is nodig voor cirrotische lever, terwijl 30% RLV nodig is voor de normale lever14.

2. Anesthesie

  1. Preoperatieve antibiotica, meestal 1,2 g amoxicilline en clavulaanzuur, intraveneus toedienen bij inductie van anesthesie.
  2. Voer profylaxe van diepe veneuze trombose uit met een sequentieel compressieapparaat en compressiekousen15.
  3. Plaats een arteriële lijn en een centrale veneuze lijn.
  4. Regel de lage centrale veneuze druk tot 3-8 mmHg16. Een anesthesist voert dit uit.

3. Positionering van de patiënt

  1. Plaats de patiënt in de Lloyd-Davis-positie op een tafel met gespleten poten.
  2. Stel het theater in zoals afgebeeld in figuur 2, zodat de chirurg tussen de benen van de patiënt kan staan.
    OPMERKING: Deze positie stelt de chirurg in staat om te opereren terwijl hij tussen de benen staat, wat ergonomische voordelen biedt tijdens zo'n langdurige procedure en vroege vermoeidheid voorkomt.
  3. Breng de patiënt tijdens de operatie met een kussen in een zijligging van 30° naar links.

4. Het inbrengen van de poortplaats en de laparoscoop

  1. Breng toegang tot de intra-abdominale holte tot stand met een sub-navelstrengincisie door Hasson-techniek17 te openen.
  2. Plaats de overige poorten zoals afgebeeld in afbeelding 3.
  3. Plaats een poort van 12 mm in het kwadrant rechtsboven langs de midclaviculaire lijn.
  4. Plaats een laparoscopische assistentpoort van 5 mm op het epigastrium, de rechterflank langs de voorste oksellijn en het linker bovenkwadrant.
    OPMERKING: Een laparoscoop met een flexibele punt heeft de voorkeur voor een beter zicht boven de koepel van de lever (Figuur 4).

5. Operationele stappen

  1. Mobilisatie van de gehele rechterkwab van de lever
    1. Leg de wortel van de rechter leverader superieur bloot.
      1. Volledige deling van driehoekig ligament tot bloot liggend gebied.
      2. Leg de groef bloot tussen de rechter leveraders en de gemeenschappelijke stam van de middelste en linker leveraders.
    2. Leg de wortel van IVC inferieur bloot.
      1. Snijd inferieure peritoneale aanhechting in en laat de bijnier naar het retroperitoneum vallen.
      2. Verdeel de korte leveraders en het vena cava-ligament totdat de onderrand van de rechter leverader zichtbaar is.
  2. Rechter posterieure pedikelcontrole met intrahepatische Glissoniaanse benadering18.
    1. Ontleed langs de bovenrand van de rechter achterste Glissoniaanse pedikel langs de Rouvière sulcus terwijl je het Laennec-kapsel intact houdt.
    2. Doorsnijd de processus caudatus om de inferieure rand van de rechter posterieure Glissoniaanse pedikel bloot te leggen.
    3. Ontleed langs de onderrand van de rechter achterste Glissoniaanse pedikel langs de Rouvière sulcus terwijl je het Laennec-kapsel intact houdt.
    4. Bedien de rechter achterste pedikel tijdelijk met een bulldogklem.
  3. Bepaling van het doorsnijdvlak langs de ischemische lijn
    1. Voer intraoperatieve echografie (USG) uit om het beloop van de rechter leveraderte identificeren 19.
    2. Open het leverkapsel met een ultrasoon scalpel (Tabel met materialen) bij de koepel van de lever langs de linkerrand van de rechter leverader om een correct doorsnijvlak te krijgen.
    3. Markeer de rest van de doorsnedelijn langs de ischemische lijn met diathermie.
  4. Pringle manoeuvre
    1. Bereid een intracorporale tourniquet voor op laparoscopische Pringle-manoeuvre door Huang's Loop met behulp van een verkorte Foley-katheter20.
  5. Parenchymale transsectie
    1. Open het leverkapsel met een ultrasoon scalpel langs de geplande doorsnijdingslijn.
    2. Voer vervolgens een diepe parenchymale doorsnede uit met de techniek 'ultrasoon scalpel mimic CUSA'12.
      1. Houd beide armen van de ultrasone scalpel open.
      2. Gebruik het actieve mesje van de ultrasone scalpel om het weefsel te ontleden.
      3. Activeer maximaal en beweeg het actieve mes in een horizontale zwaaibeweging evenwijdig aan de vasculobiliaire structuur.
      4. Ontleed het parenchym terwijl u de afzonderlijke intrahepatische vaten blootlegt en intact laat.
      5. Gebruik constant een afzuigapparaat met de linkerhand om het operatieveld droog te houden.
      6. Verdeel kleine vaten met de ultrasone scalpel.
      7. Verdeel grote vaten of steelconstructies tussen plastic clips (Tabel met materialen) of metalen clips.
  6. Rechter achterste pedikeldoorsnede
    1. Omcirkel de rechter achterste pedikel met vasculaire tape.
    2. Doorsnijd de rechter achterste pedikel met een vasculaire nietmachine.
  7. Transsectie van de rechter leverader
    1. Doorsnijd de rechter leverader met een vasculaire nietmachine.
  8. Controle van bloedingen
    1. De rechter achterste pedikel wordt tijdelijk gecontroleerd als een vorm van gedeeltelijke Pringle-manoeuvre tijdens parenchymale transsectie. Nauwgezette dissectie en identificatie van intrahepatische vaten zijn van cruciaal belang. Verdeel portaal- en levervenulen met clips of ultrasone scalpel.
    2. Gebruik bipolaire diathermie voor bloedingen met gelijktijdige afzuiging om het operatieveld vrij te maken.
    3. Verhoog kooldioxidepneumoperitoneum (15-20 mmHg) om de bloeding uit leveraderen te vertragen en gebruik intracorporale hechting voor significante bloedingen, bijvoorbeeld bloedingen uit de rechter leverader.
    4. Gebruik een hechting om bloedingen uit grote aders of slagaders te beveiligen.

6. Ophalen van monsters

  1. Het monster wordt in een plastic zak gedaan en via de Pfannenstiel-incisie opgehaald.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

In het representatieve geval bedroeg de totale operatietijd 738 minuten, met een geschat bloedverlies van 400 ml. De patiënt werd gedurende 2 dagen verpleegd op de intensive care. Het herstel verliep zonder problemen en de patiënt werd op postoperatieve dag 5 ontslagen. Histopathologisch onderzoek van het monster toonde matig gedifferentieerd cholangiocarcinoom van 8,0 cm x 5,5 cm x 4,5 cm. Er was geen perineurale of lymfovasculaire permeatie. De resectiemarge was 14 mm. De enscenering van het American Joint Committee on...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De kritieke componenten van de operatie zijn onder meer de intrahepatische Glissoniaanse benadering voor instroomcontrole, een 'ultrasone scalpel die CUSA nabootst' parenchymale transsectietechniek, vroege identificatie van de rechter leverader en nauwgezette bloedingscontrole door bipolaire diathermie.

De eerste cruciale stap in dit protocol is het identificeren en controleren van de rechter achterste pedikel. De Glissoniaanse benadering werd voor het eerst geïntroduceerd als extrahepatische ...

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Openbaarmakingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De auteurs hebben niets te onthullen.

Dankbetuigingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De studie is zelf gesponsord.

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
3D ENDOEYE FlexOlympus LTF-S190-10-3DFlexibele tip laparoscopecamera
5 mm ROBI Bipolar Grasping ForcepsKARL STORZ38851 ONatraumatisch, fenestreerbare forceps
AESCULAP Challenger Ti-PBarunPL520LPneumatisch aangedreven clipapplicateur met meerdere schoten. 5 mm metalen clips
Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colourMedtronic SIG30AVMTri-staple systeem met een trapgewijze cartridge-face die een geleidelijke compressie en drie rijen stapels met verschillende hoogtes levert. Staphoogte 2 mm, 2,5 mm, 3 mm.
Endo GIA Ultra Universal StaplerMedtronic EGIAUSTNDManuele stapler die het weefsel comprimeert terwijl het gelijktijdig een stapellijn legt en het weefsel doorknipt
HARMONIC ACE+7 ShearsEthiconHARH36Gebogen punt, energiesel en dissecterend, diameter 5 mm, lengte 36 cm
Hem-o-lok Clips LWeck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC544240Vasculaire clip 5–13 mm Groottebereik
Hem-o-lok Clips MLWeck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC544230Vasculaire clip 3–10 mm Groottebereik
Hem-o-Lok Polymer Ligation SystemWeck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC544965
Profocus 2202 Ultraview 800BK Medical N/AIntraoperatieve echografie

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. van der Heijde, N., et al. Laparoscopic versus open right posterior sectionectomy: an international, multicenter, propensity score-matched evaluation. Surgical Endoscopy. 35 (11), 6139-6149 (2021).
  2. Cheng, K. C., Yeung, Y. P., Ho, K. M., Chan, F. K. Laparoscopic right posterior sectionectomy for malignant lesions: An anatomic approach. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (8), 646-650 (2015).
  3. Fretland, A. A., et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases: The OSLO-COMET randomized controlled trial. Annals of Surgery. 267 (2), 199-207 (2018).
  4. Landi, F., et al. Short-term outcomes of laparoscopic vs. open liver resection for hepatocellular adenoma: a multicenter propensity score adjustment analysis by the AFC-HCA-2013 study group. Surgical Endoscopy. 31 (10), 4136-4144 (2017).
  5. Cho, A., et al. Safe and feasible extrahepatic Glissonean access in laparoscopic anatomical liver resection. Surgical Endoscopy. 25 (4), 1333-1336 (2011).
  6. Oztas, M., Lapsekili, E., Fatih Can, M. Laparoscopic liver right posterior sectionectomies; surgical technique and clinical results of a single surgeon experience. Turkish Journal of Surgery. 38 (1), 18-24 (2022).
  7. Siddiqi, N. N., et al. Laparoscopic right posterior sectionectomy (LRPS): surgical techniques and clinical outcomes. Surgical Endoscopy. 32 (5), 2525-2532 (2018).
  8. Machado, M. A., Makdissi, F. F., Galvao, F. H., Machado, M. C. Intrahepatic Glissonian approach for laparoscopic right segmental liver resections. The American Journal of Surgery. 196 (4), e38-e42 (2008).
  9. Machado, M. A., Kalil, A. N. Glissonian approach for laparoscopic mesohepatectomy. Surgical Endoscopy. 25 (6), 2020-2022 (2011).
  10. Topal, B., Aerts, R., Penninckx, F. Laparoscopic intrahepatic Glissonian approach for right hepatectomy is safe, simple, and reproducible. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2111(2007).
  11. Park, J., et al. Safety and Risk factors of pure laparoscopic living donor right hepatectomy: Comparison to open technique in propensity score-matched analysis. Transplantation. 103 (10), e308-e316 (2019).
  12. Yang, Y., et al. Laparoscopic liver resection with "ultrasonic scalpel mimic CUSA" technique. Surgical Endoscopy. 36 (12), 8927-8934 (2022).
  13. Kitano, S., Kim, Y. I. ICG clearance in assessing cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma for major hepatic resection. HPB Surgery. 10 (3), 182-183 (1997).
  14. Lim, M. C., Tan, C. H., Cai, J., Zheng, J., Kow, A. W. C. CT volumetry of the liver: Where does it stand in clinical practice. Clinical Radiology. 69 (9), 887-895 (2014).
  15. Sachdeva, A., Dalton, M., Lees, T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11), CD001484(2018).
  16. Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467(2021).
  17. Ellison, E. C., Zollinger, R. M. Zollinger's Atlas of Surgical Operations. , Tenth Edition, McGraw-Hill Education, New York. (2016).
  18. Kato, Y., et al. Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic Glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches. Cancers (Basel). 15 (8), 2219(2023).
  19. Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surgery Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
  20. Huang, J. W., Su, W. L., Wang, S. N. Alternative laparoscopic intracorporeal Pringle maneuver by Huang's loop. World Journal of Surgery. 42 (10), 3312-3315 (2018).
  21. Olympus. Laparoscopes articulating HD 3D videoscope ENDOEYE FLEX 3D (LTF-190-10-3D). , https://medical.olympusamerica.com/products/laparoscopes/endoeye-flex-3d (2023).
  22. Welling, A., Scoggins, P., Cummings, J., Clymer, J., Amaral, J. Superior dissecting capability of a new ultrasonic device improves efficiency and reduces adhesion formation. Global Surgery. 3 (1), (2017).
  23. Lortat-Jacob, J. L., Robert, H. G., Henry, C. Case of right segmental hepatectomy. Memoires. Academie de Chirurgie (Paris). 78 (8-9), 244-251 (1952).
  24. Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
  25. Ramacciato, G., et al. Effective vascular endostapler techniques in hepatic resection. International Surgery. 83 (4), 317-323 (1998).
  26. Figueras, J., et al. Hilar dissection versus the "glissonean" approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies: a prospective, randomized trial. Annals of Surgery. 238 (1), 111-119 (2003).
  27. Jegadeesan, M., Jegadeesan, R. Anatomical basis of approaches to liver resection. Acta Scientific Gastrointestinal Disorders. 3 (12), 17-23 (2020).
  28. Eikermann, M., et al. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surgical Endoscopy. 26 (11), 3003-3039 (2012).
  29. Imamura, H., et al. Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxy prothrombin in patients with hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 86 (8), 1032-1038 (1999).
  30. Lee, N., et al. Application of temporary inflow control of the Glissonean pedicle method provides a safe and easy technique for totally laparoscopic hemihepatectomy by Glissonean approach. Annals of Surgical Treatment and Research. 92 (5), 383-386 (2017).
  31. Otsuka, Y., et al. What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 22 (5), 363-370 (2015).
  32. Jia, C., et al. Laparoscopic liver resection: a review of current indications and surgical techniques. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 7 (4), 277-288 (2018).

Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

laparoscopische leverresectieultrasoon scalpelPringle manoeuvreblootlegging van de leveraderbipolaire diathermievasculair stapelapparaatsulcus van Rouvi re

Gerelateerde artikelen