Schuine lumbale interbody fusie in het L5-S1-segment door een benadering tussen de psoas-spier en de grote bloedvaten

Samenvatting

Het protocol presenteert een OLIF L5-S1-techniek die een meer haalbare benadering biedt voor lumbosacrale fusie die een gemeenschappelijk chirurgisch vlak deelt met OLIF L2-5. Dit vergemakkelijkt reproduceerbare fusies tussen lichamen op meerdere niveaus die zich uitstrekken van L2 tot S1 via een retroperitoneale schuine gang tussen de Psoas-spier en de grote bloedvaten.

Samenvatting

In de loop der jaren heeft de schuine laterale interbody fusie (OLIF)-techniek aanzienlijke erkenning gekregen voor de behandeling van verschillende spinale aandoeningen in lumbale segmenten L2-L5. De toepassing van OLIF voor het L5-S1-segment is echter niet breed omarmd door de gemeenschap van spinale chirurgie, aangezien er aanzienlijke zorgen blijven bestaan over de toepasbaarheid van OLIF voor lumbosacrale fusie. In deze studie onderging een cohort van 20 patiënten interbodyfusie op L5-S1-niveau met behulp van de ORIF-techniek via een enkele retroperitoneale schuine benadering gepositioneerd tussen de Psoas-spier en de grote bloedvaten. De procedure omvatte discectomie en voorbereiding van de eindplaat via een chirurgisch venster aan de anterolaterale zijde van de L5-S1-schijf. Voor een veilige plaatsing van de fusiekooi tussen het lichaam werd een aanvullende benadering van het inbrengen van de kooi gebruikt. Alle patiënten werden gedurende minimaal 12 maanden gevolgd. De gemiddelde preoperatieve visuele analoge schaal (VAS)-score voor lage rugpijn was 6,3 ± 1,5 en ervoer een significante afname tot 1,2 ± 0,8 na 12 maanden. De VAS-score voor pijn in de onderste ledematen daalde significant van 5,6 ± 1,4 preoperatief naar 0,8 ± 0,3 12 maanden na de operatie. Bovendien verbeterde de preoperatieve Oswestry-invaliditeitsindex (ODI) van 82,4% ± 16,2% naar 8,1% ± 2,0% na 12 maanden. Radiografische evaluaties na de operatie bevestigden een verbeterde reconstructie van de lumbosacrale junctie voor alle patiënten. Bij de uiteindelijke follow-up werd in alle gevallen succesvolle botfusie waargenomen. Op basis van deze bevindingen vertegenwoordigt de OLIF-techniek voor L5-S1-fusie een haalbare benadering voor lumbosacrale reconstructie. Het succes van de procedure hangt af van een uitgebreid preoperatief plan en nauwkeurige intraoperatieve technieken.

Inleiding

Lumbale interbodyfusie is de steunpilaar van de behandeling van veel lumbale aandoeningen. De meest uitgevoerde technieken zijn posterieure lumbale interbody fusie (PLIF) en transforaminale lumbale interbody fusie (TLIF). De komst van minimaal invasieve wervelkolomchirurgie heeft geleid tot de laterale lumbale interbody fusie (LLIF) benadering, een minimaal invasieve transpsoas-benadering van de lumbale wervelkolom. Deze aanpak, ook wel bekend als de minimaal invasieve laterale transpsoas-benadering, biedt voordelen, waaronder minder bloedverlies, kortere operatietijden, kortere ziekenhuisverblijven en verminderde postoperatieve pijn. Ondanks zijn verdiensten wordt LLIF in verband gebracht met een risico op letsel aan de neurale structuren van de lumbale plexus, een zorg die door verschillende wervelkolomchirurgen wordt gekoesterd¹. Als antwoord op deze uitdagingen is de schuine lumbale interbody fusie (OLIF)-techniek naar voren gekomen als een innovatieve benadering voor de reconstructie van de lumbale wervelkolom 1,2,3,4. Als alternatief voor LLIF heeft OLIF verschillende theoretische voordelen, waaronder het vermijden van verstoring van de Psoas-spier, het voorkomen van lumbosacrale plexusbeschadiging en consistente toegang tot de lagere lumbale niveaus zonder dat neuromonitoring nodig is ^3,4. In de afgelopen jaren heeft OLIF brede erkenning gekregen als een effectieve procedure voor het aanpakken van een reeks spinale pathologieën binnen de L2-L5-segmenten, waaronder degeneratieve schijfaandoeningen, lumbale spondylose, spondylolisthesis, lumbale stenose en scoliose 2,5,6,7.

Voortbouwend op de vooruitgang in chirurgische technieken en instrumenten, hebben talrijke wervelkolomchirurgen zich gewaagd aan L5-S1 interbody-fusie met behulp van de OLIF-benadering (OLIF L5-S1)2,6,7,8,9,10,11,12. Theoretisch biedt de toepassing van OLIF op de lumbosacrale overgang een groter oppervlak voor robuuste fusie, herstel van de ondersteuning van de voorste kolom en gelijktijdige verwezenlijking van indirecte decompressie en correctie van de sagittale uitlijning. De anatomische fijne kneepjes van de retroperitoneale schuine gang naar de L5-S1-schijf vormen echter technische hindernissen voor wervelkolomchirurgen, vooral de complexiteit van neurovasculaire structuren en verstoringen waarbij de darmbeenkam betrokken is 2,9,11,12,13,14 . Ondanks beperkte recente literatuur over OLIF L5-S1, heeft deze benadering niet dezelfde brede acceptatie gekregen binnen de wervelkolomgemeenschap als OLIF L2-5. Bezorgdheid over de haalbaarheid van OLIF L5-S1 voor lumbosacrale fusie blijft bestaan in de wetenschappelijke gemeenschap ^2,13,14, met veel variaties in de L5-S1 OLIF-techniek die door eerdere studies werd gebruikt.

Sinds 2017 is OLIF een van de technieken bij uitstek geworden voor het bereiken van lumbosacrale fusies op onze afdeling. De potentiële anatomische ruimte tussen de darmbeentjes en de psoas-spier maakt de OLIF-procedure op L5-S1 mogelijk. Bovendien zijn er gespecialiseerde instrumenten beschikbaar voor OLIF bij de lumbosacrale overgang om de obstructie van de darmbeenkam te voorkomen. Deze studie schetst de ontwikkelde OLIF L5-S1-techniek door middel van gedetailleerde casusillustraties. De methode biedt een consistent middel om fusie te bereiken in het lumbosacrale segment met behulp van een enkele retroperitoneale schuine gang tussen de Psoas-spier en de grote bloedvaten.

Protocol

Deze studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de richtlijnen van de klinische ethische commissie van het First Affiliated Hospital van de Universiteit van Zhejiang. Van alle deelnemende patiënten werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen. De OLIF L5-S1-techniek is geïndiceerd voor patiënten met verschillende spinale pathologieën van L5-S1, waaronder degeneratieve schijfaandoeningen, lumbale spondylose, laaggradige spondylolisthesis en scoliose. Patiënten met een voorgeschiedenis van trauma, neoplasie of infectie werden uitgesloten.

1. Positie van de patiënt

1. Alle patiënten werden geopereerd onder algemene anesthesie met endotracheale intubatie. Plaats patiënten in een laterale decubituspositie op een radiolucente tafel, met fixatie op de grotere trochanter en schouder (Figuur 1A,B).
2. Gebruik een linkszijdige benadering voor reconstructie van de wervelkolom op meerdere niveaus waarbij de L5-S1-overgang betrokken is om het risico op letsel aan de grote schepen te minimaliseren. In het geval van patiënten met een convexe scoliotische wervelkolom of een eerdere linkszijdige abdominale operatie, werd een rechtszijdige benadering overwogen.

2. Nadering van de L5-S1 tussenwervelschijf tussen de Psoas-spier en de grote bloedvaten

1. Verkrijg een nauwkeurig zijaanzicht van de lumbale wervelkolom met behulp van fluoroscopie. Markeer de locaties van de voorste bovenste darmbeenbeschermer (ASIS) en de L5-S1-schijf op de huid. Maak ongeveer 2 cm ten opzichte van AZIA een schuine anterolaterale incisie van 4 cm in de richting van het middelste oriëntatiepunt van de L5-S1-schijf (Figuur 1B).
2. Nadat u een incisie in de huid hebt gemaakt, gebruikt u een vasculaire klem om de externe schuine, interne schuine en transversus abdominis-spieren langs hun vezellijnen te ontleden (Figuur 1C). Maak een stompe dissectie om toegang te krijgen tot de retroperitoneale ruimte en het retroperitoneale vet, peritoneum en urineleider. Verschuif de weefsels en organen naar voren met behulp van amandelsponzen.
3. Verleng de retroperitoneale dissectie over de voorste Psoas-spiergrens totdat de darmbeenvaten zichtbaar zijn.
4. Gebruik een handretractor om de linker darmbeenslagader voorzichtig naar voren te mobiliseren om de ingang van de L5-S1-schijf bloot te leggen, geleid door de linker gemeenschappelijke darmbeenader. Ontleed met een afzuigapparaat om vettig bindweefsel in dit gebied te verwijderen. Door deze nauwgezette dissectie ontstaat een chirurgisch venster van ongeveer 1,8 cm breed aan de anterolaterale zijde van de L5-S1-schijf (Figuur 1D).
5. Als de iliolumbale ader werd aangetroffen bij het ingangspunt van de L5-S1-schijf, bewaar deze dan tenzij deze het operatieveld blokkeert. Gebruik in geval van obstructie bipolaire cauterisatie of clipping om de ader vóór de discectomie te beheren.

3. Blootstelling van het operatieveld aan de L5-S1-schijf

1. Zodra het L5-S1-niveau is bevestigd via fluoroscopie (Figuur 1E), gebruikt u een oprolmechanisme met handvat en Kirschner-draden om de juiste belichting te behouden, waardoor er geen expansieoprolmechanismen nodig zijn.
2. Plaats het handvatige oprolmechanisme zijdelings ten opzichte van de bekkenvaten en bied een zachte terugtrekking. Steek Kirschner-draden in de L5- en S1-wervellichamen, waardoor de grote terugtrekking van de Psoas tot een minimum wordt beperkt en de iliolumbale ader buiten het chirurgische venster blijft. Plaats de Kirschner-draden dicht bij de eindplaat en minimaliseer het neurovasculaire risico.

4. Discectomie en inbrengen van de kooi

1. Voer discectomie en voorbereiding van de eindplaat uit binnen het chirurgische veld. Voer een discectomie uit met behulp van een hypofyse-rongeur, gevolgd door de voorbereiding van de eindplaat met behulp van langwerpige schuine curetten, zoals eerder beschreven door Kim et ^al.8. Voer opeenvolgende proeven uit met kooien van verschillende grootte voor afleiding van de schijfruimte en contralaterale annulusontgrendeling (Figuur 1F-H).
2. Na het selecteren van een geschikte kooigrootte op basis van preoperatieve planning en intraoperatieve proefmaatvoering, plaatst u een bottransplantaat en beenmerg van de darmbeenkam in de kooi.
3. Voor L5-S1 vormt de verhoogde positie van de bekkenkam een uitdaging voor het conventioneel inbrengen van de kooi. Gebruik een aanvullende benadering voor het inbrengen van de kooi om door dit obstakel te navigeren (Figuur 2A-F).
4. Plaats de kooi schuin totdat ongeveer 75% van de kooi zich binnen de schijfruimte bevindt. Gebruik een kortere implantaatinbrenger om op de anteromediale hoek van de kooi te tikken, waardoor orthogonaal draaien en verder inbrengen mogelijk is (Figuur 2D-F).
5. Pas strikte radiologische anteroposterieure en laterale radioscopische controle toe tijdens het inbrengen van de kooi totdat een optimale positionering intraoperatief is bereikt. Gebruik een klein oprolmechanisme om de darmvaten af te schermen.

5. Bevestiging van pedikelschroeven

1. Voer de posterieure fixatie uit met behulp van pedikelschroeven in buikligging. Markeer de toegangspunten voor de pedikel via fluoroscopie vóór de operatie. Kies het verbindingspunt van de processus transversa, de processus Upper Articular en de Vertebrale Lamina als beginpunt voor de pedikel.
2. Voer een longitudinale incisie in de middellijn van de huid uit met een scalpel, gevolgd door de identificatie van de anatomische splitsing tussen de multifidus- en longissimus-spieren om de ingangspunten van de pedikelschroef bloot te leggen. Plaats de steelschroeven waarvan de positie is bevestigd met behulp van fluoroscopie. De pedikelschroeven bevonden zich in de steeltjes.
3. Sluit de fascia af met rijgsteken en sluit de huid met een intradermische hechting.

6. Postoperatieve periode

1. Verwijder de incisiedrain op de eerste postoperatieve dag. Voer postoperatieve pijnbestrijding uit met behulp van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, verdovende analgetica en spierverslappers.
2. Verkrijg vroege lumbale röntgenfoto's 2 tot 3 postoperatieve dagen om de fixatieposities van de kooi en de pedikel te verifiëren.
3. Laat de patiënten lopen met bescherming van de middelomtrek. De meeste patiënten werden binnen 4 tot 5 dagen na de operatie ontslagen.

7. Radiografische en klinische evaluatie

1. Verkrijg röntgenfoto's preoperatief, onmiddellijk postoperatief en na 3-6 maanden, 9-12 maanden en de laatste follow-up. Voer CT-scans uit 9 en 12 maanden na de operatie en bij de laatste follow-up om botverbinding te beoordelen. Bepaal de fusiestatus door continue trabeculae die botvorming overbruggen zonder openingen tussen de werveleindplaat en de kooi.
2. Beoordeel lage rugpijn met behulp van een visuele analoge schaalscore. De Oswestry-invaliditeitsindex werd preoperatief geregistreerd, na 1 en 12 maanden, postoperatief. Documenteer perioperatieve gegevens en complicaties.

Resultaten

Klinische resultaten
In totaal ondergingen 20 patiënten OLIF L5-S1 via een retroperitoneale schuine gang tussen de Psoas-spier en de grote bloedvaten. De onderzoekspopulatie vertoonde een overwegend vrouwelijk overwicht (n=12,60%), met een gemiddelde leeftijd van 55,4 ± 6,8 jaar. OLIF L5-S1-procedures werden uitgevoerd bij patiënten met isthmische spondylolisthesis (n=10), degeneratieve schijfziekte (n=6) en degeneratieve spondylolisthesis (n=4). De procedures omvatte...

Discussie

Een toenemend aantal bewijzen uit recent gepubliceerde studies suggereert dat OLIF-therapie technische voordelen en gunstige resultaten oplevert voor lumbale degeneratieve ziekten, vooral in de L2-5-segmenten 2,5,6,7. Hoewel deze voordelen worden erkend, zijn er inspanningen geleverd om het gebruik van OLIF uit te breiden tot de lumbosacrale overgang. De techni...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Fluoroscopy System	Allengers
Handheld retractor	gSource	gS 36.9362
Kirschner wire	Sklar surgical instruments	SKU 40-1535
OLIF cages	Medtronic Sofamor Danek, Memphis, Tennessee, USA
Pedicle screws	Beijing Fule Technology Development Co., Ltd China
Tonsil sponge	teleflex	MC-008133
Vascular clamp