Combinatie van hoge ligatie en intraoperatieve embolisatie met behulp van Polidocanol voor de behandeling van varicoceles

Summary

Om het postoperatieve recidiefpercentage van varicocelectomie te verminderen, combineerden we hoge ligatie van varicocele met intraoperatieve embolisatie. We injecteerden polidocanol uit de zaadader tijdens de operatie om de takken van de zaadader en collaterale aders te emboliseren. Dit is een alternatieve chirurgische methode voor de behandeling van varicocele.

Abstract

Varicoceles zijn verwijde aderen in de pampiniforme plexus en komen relatief vaak voor bij de algemene mannelijke bevolking. De zaadader heeft veel vertakkingen in het scrotumsegment en gaat dan geleidelijk over in 1-2 stammen na het passeren van de interne liesring. De sleutel tot een succesvolle varicocelectomie is het binden van alle zaadaderen en het beschermen van de testiculaire slagaders en zaadlymfevaten tegen schade. De kleine aderen, waaronder de vertakkingen van zaadaders en collaterale aders, worden gemakkelijk gemist voor ligatie tijdens conventionele hoge ligatie van varicocele, wat is gesuggereerd als een belangrijke oorzaak van postoperatief recidief. Hoewel microchirurgie het risico op ontbrekende ligatie van de zaadaderen tijdens de operatie effectief vermindert, heeft het verschillende tekortkomingen, zoals een lange operatietijd en een steile leercurve. Wat nog belangrijker is, deze techniek is moeilijk uit te voeren in primaire ziekenhuizen vanwege de vereiste van gespecialiseerde apparatuur. Daarom is hier een poging gedaan om de traditionele hoge ligatie aan te passen om het postoperatieve recidiefpercentage te verminderen. Het protocol combineert hier traditionele hoge ligatie met intraoperatieve embolisatie om de vertakkingen van de zaadader en collaterale aders af te sluiten. We injecteerden snel geschuimd sclerosant in de interne zaadader onder directe observatie na scheiding van de zaadader en legden vervolgens alle aders af. Het geschuimde sclerosant door de spatader belemmert de groei van endotheelcellen, bevordert de groei van trombus en fibrose en vormt uiteindelijk vezelige strepen die de veneuze permanent vullen. De resultaten toonden een meer bevredigend effect op het verminderen van het postoperatieve recidiefpercentage in vergelijking met traditionele hoge ligatie. Aangezien dit protocol eenvoudig uit te voeren is en betere resultaten oplevert bij het verminderen van het recidiefpercentage, kan dit een alternatieve chirurgische methode zijn voor de behandeling van varicocele, vooral in primaire ziekenhuizen.

Introduction

Varicoceles, met een incidentie van ongeveer 15%-20% in de algemene mannelijke bevolking en 35%-40% onder de onvruchtbare bevolking, is een van de belangrijkste oorzaken van onvruchtbaarheid ^1,2,3. Bovendien kunnen varicoceles pijn en ongemak veroorzaken en een verlaging van het androgeengehalte⁴. In de afgelopen decennia zijn consequent verschillende chirurgische ingrepen toegepast om varicoceles te behandelen, waaronder hoge ligatie van varicocele, inguinale en sublinguale microvaricocelectomie, laparoscopische zaadaderligatie en interventionele embolisatie⁵. Hoge retroperitoneale ligatie van de zaadader is de traditionele chirurgische ingreep die wordt gebruikt om varicoceles⁶ te behandelen. Bovendien is het de eenvoudigste chirurgische ingreep voor de chirurgische behandeling van varicocele en is het gemakkelijk uit te voeren in elk centrum. Deze methode mist echter gemakkelijk het afbinden van de vertakkingsaders, wat vervolgens kan leiden tot postoperatief recidief. Laparoscopische ligatie van de zaadader kan het risico lopen de buikorganen te beschadigen. Bovendien is het risico op arteriële schade en de behoefte aan gespecialiseerde apparatuur hoog. Het is aangetoond dat microvaricocelectomie betere resultaten oplevert dan andere chirurgische ingrepen bij het verbeteren van de spermakwaliteit en het verminderen van het postoperatieve recidiefpercentage. Daarom wordt microvaricocelectomie beschouwd als de gouden standaard voor chirurgische behandelingen voor varicocele. Deze techniek heeft echter verschillende tekortkomingen, zoals een lange gebruiksduur en een steile leercurve. Wat nog belangrijker is, de vereiste voor gespecialiseerde apparatuur en de moeilijkheid om de techniek in primaire ziekenhuizen uit te voeren.

We presenteren een nieuwe chirurgische ingreep die niet wordt beperkt door de apparatuur en dus in elk centrum kan worden toegepast. We verwachten ook dat deze procedure een beter effect zal hebben op het verminderen van het postoperatieve recidiefpercentage. Op basis van de procedure van traditionele hoge ligatie hebben we intraoperatieve embolisatie gelijktijdig met hoge ligatie toegepast. We injecteerden embolieën uit de interne zaadader onder directe observatie tijdens de operatie om de takken van de zaadader te emboliseren, met als doel de mogelijkheid van ontbrekende ligatie te verdoezelen. De procedure kan de aderen zo volledig mogelijk blokkeren en het postoperatieve recidiefpercentage verminderen. Aangezien de procedure is afgeleid van traditionele hoge ligatie van de zaadader, is er geen limiet aan apparatuur en kan het gemakkelijk door elke chirurg worden uitgevoerd en in de meeste centra worden uitgevoerd.

Hoge ligatie in combinatie met intraoperatieve embolisatie (HLIE) heeft een korte leercurve en kan leiden tot volledige occlusie van de zaadader. Nadat we op 10 januari 2013 waren beoordeeld en goedgekeurd door het First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, zijn we begonnen met het toepassen van HLIE en het evalueren van de resultaten in vergelijking met traditionele hoge ligatie.

Protocol

Alle procedures in het volgende protocol zijn beoordeeld en goedgekeurd door het First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University.

1. Voorbereiding van de patiënt

1. Pas de volgende inclusiecriteria toe: mannelijk geslacht; varicoceles tijdens lichamelijk onderzoek en echografie; onvruchtbaarheid of abnormaal sperma of onverlichte pijn door medicijnen.
2. Pas de volgende uitsluitingscriteria toe: andere bekende oorzaken van mannelijke onvruchtbaarheid, zoals cryptorchisme, kanker, scrotum en voortplantingsstelselchirurgie, hypogonadisme en azoöspermie.
3. Voer een testikel en zaadstrengpalpatie en echografisch onderzoek uit om de classificatie van varicocele te bepalen. Plaats de patiënt in een staande positie en controleer of er een verwijde en samengeklonterde veneuze plexus op de huid van het scrotum zit.
4. Onderzoek de zaadstreng van de patiënt om te bevestigen of de zaadaderen verwijden tijdens spontane ademhaling en de bewegingen van Valsalva (sluit na diepe inademing de glottis goed af en adem vervolgens krachtig uit om de buikdruk te verhogen). Voer een echografisch onderzoek uit om de diameter van de zaadader te evalueren.
5. Informeer de patiënt over de voordelen en risico's van een operatie, waaronder overmatig bloeden en bloedtransfusie, testiculaire atrofie, recidief, scrotumoedeem, hydrocele en postoperatieve infectie, en verkrijg vervolgens schriftelijke toestemming.
6. Voer de operatie uit onder epidurale anesthesie of algemene anesthesie waarbij de patiënt in rugligging wordt geplaatst.

2. Pre-HLIE-voorbereiding

1. Bewaak de vitale functies van de patiënt zorgvuldig door een anesthesist tijdens de operatie.
2. Steriliseer de huid van het bovenbeen, perineum en buik 2x met jodofoor. Maak een longitudinale incisie van ongeveer 2-3 cm lang met een scalpel. Breng de incisie tot stand met de standaardtechniek: 2 cm boven de interne liesring.

3. Hoge ligatie en intraoperatieve embolisatie (HLIE)

1. Snijd na incisie van het onderhuidse weefsel de aponeurose van de obliquus externus abdominis ongeveer 3 cm door en scheid de spieren en de transversale fascia eronder botweg om het buikvlies en het retroperitoneale vetweefsel bloot te leggen.
2. Gebruik een retractor om de spieren en het buikvlies opzij te trekken voor een helder zicht. De zaadstreng bevindt zich net achter het buikvlies, tussen het buikvlies en het retroperitoneale vetweefsel. Gebruik een retractor om het vetweefsel opzij te trekken en zoek de zaadstreng naast het peritoneum, en scheid vervolgens botweg de zaadstreng van het omringende bindweefsel met een tang.
3. Pak het ipsilaterale scrotum met de hand vast en trek aan de zaadbal om de zaadader te bevestigen. Knijp in de zaadbal om veneuze drainage te bevorderen, wat gunstig zal zijn voor intraoperatieve embolisatie met polidocanol. Knip de zaadvleugel af met een schaar om de zaadader bloot te leggen en scheid vervolgens de zaadader botweg met een tang.
   OPMERKING: Tijdens chirurgische dissectie van de zaadader moet letsel aan de begeleidende slagaders en lymfevaten worden vermeden.
4. Bereid vasculair verhardingsmiddel voor embolisatie: Gebruik twee steriele spuiten van 10 ml om 5 ml polidocanol en 5 ml lucht te mengen. Doe dit totdat een mengsel van 10 ml polidocanol-schuim sclerosant is verkregen; Gebruik dit voor embolisatie.
5. Maak een longitudinale incisie van ongeveer 0,2-0,3 cm met een scalpel op de zaadader. Steek een steriele spuitnaald van 0,8 cm in de zaadader.
6. Injecteer het 10 ml polidocanol schuim sclerosant mengsel snel in het distale segment van de zaadader via de naald.
7. Verwijder de naald en bind de zaadader dubbel met 3-0 niet-resorbeerbare hechtdraad op plaatsen ongeveer 0,5 cm proximaal en distaal van de incisie van de ader.
8. Controleer ten slotte of er op enig moment sprake is van bloedingen, inclusief de zaadstreng, het retroperitoneale vetweefsel en de spieren. Zo ja, stop dan voorzichtig het bloeden met een elektrocoagulatie-elektrotoom. Hecht de incisie in de buik met 3-0 resorbeerbaar hechtmateriaal.

4. Postoperatieve behandeling

1. Documenteer de intra- en postoperatieve parameters zorgvuldig, inclusief de diameters van de zaadader volgens de resultaten van echografisch onderzoek, operatietijd (vanaf het begin van de incisie tot het einde van het hechten) en bloedverlies (berekend door vacuümdrainage).
2. Voer een follow-up van de patiënt uit na de operatie na 1 maand, 3 maanden, 6 maanden en 1 jaar. Voer testikelonderzoeken en echografie uit, pijnscores (de pijnscore op de visuele analoge schaal (VAS) om de pijn van varicocele-patiënten voor en na de operatie te evalueren; Figuur 1), sperma-analyse en of de patiënten impregnering hadden bereikt of scrotumoedeem, recidief van varicocele of testiculaire atrofie hadden ervaren.
3. Beoordeelt het effect van de behandeling, inclusief spermaparameters en pijnscore, recidiefpercentage en kans op complicaties van HLIE, en voer statistische analyse uit met SPSS-software, waarbij p < 0,05 als statistisch significant wordt beschouwd.

Results

HLIE (Figuur 2) werd uitgevoerd bij 53 patiënten en traditionele HL werd uitgevoerd bij 81 patiënten van 2013 tot 2019. De gemiddelde leeftijd van de twee groepen was respectievelijk 31,29 jaar (bereik 15 tot 65) en 29 jaar (bereik 15 tot 64). In totaal werd 79,1% (n=106) van de patiënten in deze steekproef behandeld voor een linkszijdige varicocele. De meest voorkomende klinische graden zijn graad II en graad III (graad II: veneuze clusters zijn niet te zie...

Discussion

Dit protocol presenteert een nieuwe chirurgische methode voor varicocele die traditionele hoge ligatie combineert met intraoperatieve embolisatie om de interne zaadadertakken voldoende af te sluiten. We verwachten met deze methode de kans op ontbrekende ligatie van de kleine takken te verkleinen om het postoperatieve recidiefpercentage te verminderen. De follow-upresultaten tonen aan dat deze methode het postoperatieve recidiefpercentage kan verminderen en het uiterlijk van een met spata...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 absorbeerbaar hechtmateriaal	Johnson & Johnson-Ethicon	20203021529
3-0 niet-absorbeerbare hechtlijn	Johnson & Johnson	20202020196
elektrocoagulatie elektrotoom	Shinva	20183010484
forceps	Shinva	20140168
jodofoor	ADF Hi-tec Disinfectants Co., Ltd.	2019029215
polidocanol	Shanxi Tianyu Pharmaceutical Co., Ltd.	H20080445
retractor	Shinva	20150218
spruits	Medicom	20153140848