Dit protocol beschrijft een innovatieve hechttechniek voor gescheurde ringvormige fibrosus tijdens percutane transforaminale endoscopische discectomie.
Methodenartikel
Een hechttechniek voor gescheurde annulus fibrosus na decompressie onder percutane transforaminale endoscopische discectomie
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
De hechttechniek voor een gescheurde annulus fibrosus (AF) onder volledige endoscopie blijft een uitdaging. Het is aangetoond dat directe hechting van een gescheurde ringvormige scheur na volledige decompressie het recidiefpercentage van lumbale hernia tijdens endoscopische chirurgie vermindert. Traditionele hechtoperaties onder endoscopie omvatten alleen eenvoudige hechting van de gescheurde AF. Vanwege de zwakke en slechte kwaliteit van het AF-weefsel rond het traanportaal, kan het gebruik van dit gebied als naaldinbrengpunten tijdens het hechten leiden tot onvoldoende spanning en een laag slagingspercentage van AF-sluiting. Momenteel is er geen gedetailleerde technische illustratie op basis van video voor AF-scheurhechting onder lumbale volledige endoscopie. We stellen op innovatieve wijze een methode voor om de AF-scheur te bedekken en te hechten door het achterste longitudinale ligament (PLL) omhoog te trekken onder lumbale endoscopie en drie hechtingen te gebruiken (PLL-AF-hechtdraadtechniek). De patiënt die de nieuwe hechttechniek kreeg, behaalde bevredigende resultaten. Zes maanden na de operatie vertoonde lumbale MRI geen tekenen van recidief in de polikliniek.
Inleiding
Percutane transforaminale endoscopische discectomie (PETD), een minimaal invasieve procedure die wordt gebruikt om hernia's in de lumbale wervelkolom te verwijderen, wordt uitgevoerd met een endoscoop - een dunne buis met een camera en licht aan de punt waarmee de chirurg interne weefsels en omliggende structuren op een monitor kan visualiseren1. Met real-time beeldbegeleiding op de monitor kunnen chirurgen de canule2 positioneren, doorprikken en plaatsen via een kleine huidincisie van ongeveer 1 cm. Stap-voor-stap blootstelling onder de endoscoop volgt, inclusief het verwijderen van het omliggende zachte weefsel en foraminoplastiek om de opening van het beoogde lumbale foramen te vergroten. Zodra een duidelijk zicht en voldoende operatieruimte zijn bereikt, wordt volledige decompressie van de lumbale zenuw uitgevoerd door de compressiefragmenten te verwijderen3.
Het voorkomen van postoperatieve herhaling van een hernia blijft een langdurige zorg voor wervelkolomchirurgen. Een strategie tijdens de operatie om het risico op herhaling te minimaliseren, is om alle vermoedelijke losgemaakte nucleus pulposus (NP) te verwijderen, zelfs als deze nog niet in het kanaal is hernia. Dit komt omdat een gescheurde annulus fibrosus (AF) niet volledig kan worden gerepareerd, en als gevolg daarvan kan losgemaakt NP-weefsel dat vatbaar is voor intradimale druk inde toekomst mogelijk herniaën 4.
Ondanks veelbelovende vooruitgang in weefselmanipulatie voor het repareren en regenereren van de nucleus pulposus (NP) en annulus fibrosus (AF), is geen van hen klinisch bewezen effectief5. De directe sluiting van de AF-scheur na volledige decompressie is een belangrijke techniek om het risico op herhaling bij lumbale hernia (LDH) te verminderen. Momenteel bestaat de meest gebruikte hechttechniek voor AF-reparatie onder endoscopie uit het uitvoeren van een eenvoudige hechting met één enkele steek op de plaats van de scheur6. Afgezien van zorgen over de vraag of een enkele hechting voldoende spanning kan genereren, wordt na endoscopische decompressie vaak een onvoldoende hechtgebied (zowel in termen van kwaliteit als kwantiteit) aan beide zijden van de ringvormige scheur aangetroffen.
Daarom stelt deze studie een nieuwe techniek voor voor het hechten van de AF na decompressie van PETD door het nabijgelegen posterieure longitudinale ligament (PLL) met drie hechtingen over de AF-scheur te trekken en te hechten (PLL-AF hechttechniek).
Protocol
Het protocol houdt zich aan de voorschriften die zijn vastgesteld door de ethische commissie van het Huazhong University of Science and Technology Union Shenzhen Hospital, die goedkeuring heeft verleend voor het protocol. De schriftelijke geïnformeerde toestemming van de patiënt werd verkregen. Er werd een 31-jarige vrouwelijke patiënt ingeschreven, die last had van consistente uitstralende pijn in het linkerbeen met een visuele analoge schaal (VAS)7 gelijk aan 8. De bevindingen van het lichamelijk onderzoek waren als volgt: (1) zijwaarts buigen van het bovenlichaam naar rechts; (2) beperkt bewegingsbereik bij het naar voren en naar achteren leunen; (3) positieve test voor het opheffen van het linker gestrekte been en Braggard-test; (4) linker tibialis anterior sterkte graad 4; (5) gevoelloosheid in het laterale gebied van het linker onderbeen en het dorsum van de linkervoet. Een positieve lumbale 4-5 discushernia (linker paramediaan type) werd bevestigd met MRI. Ze had ineffectieve poliklinische conservatieve therapie ervaren, waaronder rust, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (celecoxib 200 mg/dag gedurende 6 weken) en acupunctuur gedurende twee maanden. De chirurgische instrumenten en apparatuur die in het onderzoek zijn gebruikt, staan vermeld in de materiaaltabel.
1. Decompressie onder endoscoop
- Positie en anesthesie
- Voer endoscopische lumbale discectomie uit via een transforaminale benadering8. Plaats de patiënt in buikligging en markeer het huidprikpunt onder fluoroscopische begeleiding. Injecteer 0,5% lidocaïne (10 ml) in het prikpunt na lokale desinfectie en drapering.
- Punctie en plaatsing van de canule
- Prik met een naald van 18 G op het gemarkeerde prikpunt en pas de positie aan onder fluoroscopie. Plaats stap voor stap de dilatatiecanule (diameter 3,7 mm) en bevestig het bereiken van een ideale positie onder fluoroscopie.
- Endoscopische lumbale decompressie
- Plaats trephinezagen van verschillende groottes (5 mm, 8 mm en 10 mm in diameter) en draai om bot te verwijderen op de craniale, dorsale en caudale aspecten van het superieure gewrichtsproces van L5 om foraminoplastiek uit te voeren9.
- Leg stap voor stap bloot en verwijder zachte weefsels. Visualiseer rond het verdachte gebied van de hernia (een heuvelachtige vorm, meestal aanzienlijk anders dan het omringende vlakke gebied). Bepaal de beoogde hernia en de beknelde zenuwwortel10.
- Identificeer en verwijder de hernia en losse schijf (inclusief AF, NP en kraakbeen-eindplaat). Onderzoek de gedecomprimeerde zenuwwortel en bevestig dat er geen resterende schijven aanwezig zijn.
OPMERKING: Om de gerichte hernia te identificeren, is het onze ervaring om de kleur, textuur en vorm van het schijfmateriaal te beoordelen. Gescheurde of hernia's kunnen verkleurd, gefragmenteerd of verplaatst lijken in vergelijking met het omringende normale weefsel. Om de toestand van de gedecomprimeerde zenuwwortel te onderzoeken, laat u de patiënt hoesten en observeert u de "pulsatie" -toestand van de gedecomprimeerde zenuwwortel11.
2. PLL-AF hechttechniek
- Penetratie van de laterale AF-scheur
- Gebruik een wegwerp ringvormige nietmachine voor endoscopische hechting12. Identificeer de AF-scheur en penetreer de eerste steek (zijde gemaakt, 0,4 mm in diameter) met behulp van een gebogen naald in de ringvormige nietmachine in het intacte laterale AF-weefsel (Figuur 1A). Controleer en bevestig dat de steek stevig verankerd is (Figuur 1B).
- PLL hechten
- Penetreer de tweede steek (gemaakt van zijde, 0,4 mm in diameter) in de PLL en bevestig dat deze ook door de onderstaande mediale intacte AF doordringt. Controleer en bevestig dat de steek stevig verankerd is. Span vervolgens de eerste en de tweede steek aan met een vierkante knoop (Figuur 1C).
OPMERKING: Het identificeren van de PLL na decompressie kan soms een uitdaging zijn. Zorgvuldige operatie en bepaling van de mediale en dorsale regio's van het wervelkanaal worden voorgesteld.
- Penetreer de tweede steek (gemaakt van zijde, 0,4 mm in diameter) in de PLL en bevestig dat deze ook door de onderstaande mediale intacte AF doordringt. Controleer en bevestig dat de steek stevig verankerd is. Span vervolgens de eerste en de tweede steek aan met een vierkante knoop (Figuur 1C).
- De derde verstevigingssteek
- Knip de eerste steek af (Figuur 1D) en penetreer de derde steek (zijde gemaakt, 0,4 mm in diameter) aan de zijkant van de intacte AF en op de schedelpositie van de tweede steek (Figuur 1E).
- Controleer en bevestig dat de steek stevig verankerd is. Knip beide twee steken af na het maken van een vierkante knoop (Figuur 1F). Controleer de zenuwwortel opnieuw en zorg ervoor dat er geen compressie is.
3. Postoperatieve behandeling
- Dien 50 mg flurbiprofen axetil intraveneus toe voor postoperatieve pijn.
- Laat de patiënt na de operatie een dag na de operatie het bed verlaten, op voorwaarde dat er zich geen speciale aandoeningen of complicaties voordoen, en zorg voor een lendenbrace13 (halfstijf type met metalen of plastic stutten ter ondersteuning).
Resultaten
Na succesvolle en voldoende decompressie werd de hernia bij L4/5 (figuur 2A,A') verwijderd. Lokale AF-scheur (zowel mediale als laterale scheurranden) en PLL werden geïdentificeerd onder de endoscoop. De eerste steek zorgde ervoor dat de laterale scheurrand werd ingesloten en gehecht. De PLL en de mediale AF-scheurrand werden gepenetreerd en samen met de eerste steek gehecht. Een derde vastgemaakte steek werd vastgemaakt met de tweede steek aan de schedelzijde van de eerste steek. Het belangrijkste punt van deze techniek is om de PLL en de mediale intacte AF binnen te dringen en de laterale AF-scheur te bedekken en te hechten.
De demografische informatie, klinische gegevens, chirurgische resultaten en follow-upgegevens van de patiënt worden weergegeven in tabel 1. De totale operatietijd bedroeg 83 minuten. De patiënt mocht een dag na de operatie het bed verlaten met een lumbale brace. De postoperatieve VAS7 voor beenpijn daalde tot 1 punt. Postoperatieve MRI toonde de succesvolle decompressie van de linker L4/5 zenuwwortel (Figuur 2B,B'). Het verdoofde gevoel in het onderbeen en de voet nam aanzienlijk af en de linker tibialis anterior kracht verbeterde tot graad 4+ op de dag van ontslag. Bij de follow-up na zes maanden werd lumbale MRI uitgevoerd en er werd geen bewijs van recidief waargenomen (figuur 2C,C'). De patiënt meldde geen uitstralende pijn of gevoelloosheid in zijn linker onderste ledemaat.
Figuur 1: Het schematische diagram van de nieuwe 3-stitch annulus fibrosus (AF) hechttechniek onder de endoscoop. (A) Lokale structuur van het doelniveau na decompressie (PLL geeft het achterste longitudinale ligament aan). (B) Penetratie van de eerste steek in het laterale gedeelte van de AF. (C) Penetratie van de tweede steek bij de PLL en aanspannen met de eerste steek om een vierkante knoop te leggen. (D) De eerste steek afknippen maar de tweede steek behouden. (E) Penetreren van de derde steek bij het laterale gedeelte van de AF en bij de schedelpositie van de tweede steek. (F) Het afknippen van de twee steken na het knopen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
Figuur 2: Preoperatieve en follow-up lumbale MRI's van de patiënt onder PETD met behulp van PLL-AF-hechttechniek. (A) en (A') geven de preoperatieve sagittale en axiale MRI's aan, die L4/5-hernia tonen met compressie van de linkerzenuwwortel. (B) en (B') geven de postoperatieve MRI's aan, de zenuwwortel was gedecomprimeerd. (C) en (C') geven de lumbale MRI's aan bij een follow-up van zes maanden. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.
| Parameters | Waarden |
| Leeftijd (jaren) | 31 |
| Geslacht | Vrouwelijk |
| BMI# | 25.3 |
| Locatie van de hernia | L4/5 |
| Type hernia | Linker paramediaan type |
| Operatietijd (minuten) | 83 |
| Preoperatieve VAS* | 8 |
| Postoperatieve VAS | 1 |
| VAS bij 6m follow-up | 0 |
| #BMI: body mass index; *VAS: visuele analoge schaal. |
Tabel 1: Samenvatting van de demografische informatie, klinische gegevens, chirurgische resultaten en follow-upgegevens van de ingeschreven patiënt.
Discussie
Het bereiken van uitstekende AF-hechting onder de endoscoop heeft aanzienlijke voordelen. Verwacht wordt dat het de mechanische stimulatie van de zenuw veroorzaakt door AF-ruptuur of uitstulping vermindert, waardoor postoperatieve resterende discogene lage rugpijn en/of ischiaspijn wordt verminderd 4,12. Het sluiten van het ringvormige traanportaal kan de irritatie van de zenuwwortel verminderen die wordt veroorzaakt door het vrijkomen van ontstekingsmediatoren uit de tussenwervelschijf5. Bovendien kunnen patiënten zich vroeg na de operatie zelfverzekerder voelen om te mobiliseren. Dit vertrouwen draagt bij aan een versneld herstelproces en betere resultaten op het gebied van het herwinnen van kracht en functie14.
Deze studie introduceert een nieuwe AF-hechttechniek die voor het eerst de PLL als hechtmateriaal gebruikt, waardoor een nieuwe benadering wordt geboden om de ontoereikende spanning aan te pakken die het gevolg is van de traditionele enkelvoudige hechtmethode en het gebrek aan gezond of stevig AF-weefsel dat beschikbaar is rond de scheur na decompressie. Bovendien werd de PLL strak boven de AF-scheur genaaid, waardoor een groter lumbaal kanaalvolume in het gecomprimeerde segment mogelijk was. Tijdens de tweede steekplaatsing onder endoscopische begeleiding was het van cruciaal belang om de gelijktijdige penetratie van zowel de PLL als de gezonde AF in het mediale deel van de scheur te garanderen, terwijl contact met de zenuwwortel werd vermeden.
In de literatuur hebben maar weinig studies de AF-hechttechniek van PETD 4,6,15 gerapporteerd. De meeste onderzoeken hebben zich gericht op AF-hechting na lumbale micro-endoscopische discectomie (MED) of open discectomie. Volgens een recente meta-analyse die 7 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken en 8 observationele onderzoeken onderzocht, bleek dat discectomie in combinatie met AF-hechting de percentages van postoperatieve herhaling en heroperatie bij patiënten die lijden aan LDH16 effectief kan verlagen. Li et al.12 ontdekten dat de combinatie van AF-hechting en autologe geconditioneerde plasma-intradimale injectie is bestudeerd en aangetoond dat deze het recidiefpercentage van LDH effectief met 4% vermindert in vergelijking met gevallen waarin geen hechting werd toegepast. Een andere studie waarin de klinische resultaten van PETD werden vergeleken met MED voor AF-hechting na decompressie, meldde dat de MED-techniek een beter behoud van de schijfhoogte vertoonde en voordelen vertoonde in termen van een lager recidiefpercentage, hoewel er geen statistisch verschil werd waargenomen tussen de twee technieken17.
Er waren twee beperkingen aan deze techniek. Een voorwaarde voor het realiseren van deze techniek is dat de chirurg een rijke ervaring moet hebben met endoscopische procedures. Als gevolg hiervan is er een bepaalde leercurve verbonden aan de ontwikkeling van deze techniek. Ten tweede was dit onderzoek een technisch rapport. De effectiviteit van deze hechttechniek op lange termijn moet worden onderzocht in een grotere steekproefpopulatie. Ten derde was deze techniek niet toepasbaar voor elk geval met LDH. Als de AF-scheur bijvoorbeeld na decompressie te smal is geworden, is hechten mogelijk niet nodig.
Openbaarmakingen
De auteurs in deze studie verklaren dat er geen sprake is van belangenverstrengeling.
Dankbetuigingen
Dit werk werd ondersteund door het Nanshan District Health Science and Technology Project (Grant No. NS2023002; NS2023044), de Stichting voor Medisch Wetenschappelijk Onderzoek van de provincie Guangdong in China (Subsidie nr. A2023195), het Nanshan District Health Science and Technology Major Project (Grant No. NSZD2023023; NSZD2023026), de National Natural Science Foundation of China (subsidie nr. 82102640) en het National Key Research and Development Program van China (subsidienr. 2022YFC3602203).
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 0,5% lidocaïne | Beijing Tide Pharmaceutical Co., Ltd | H37022768 | Voor pijn na een operatie |
| Dilatatiekatheter | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing | ZJ289019 | Kanulatie |
| Wegwerp ringvormige stapler | Medical Science & Technology Co., Ltd., Beijing | SMILE-L, 2020 | Hechting |
| Wegwerp hechtingen | Medical Science & Technology Co., Ltd., Beijing | SMILE-L, 2020-022 | Steek |
| Flurbiprofen axetil | Shandong Hualu Pharmaceutical Co., Ltd. | H20041508 | Voor pijn na een operatie |
| Puntie naald | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing | ZJ289033 | Puntie |
| Trefine zagen | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing | ZJ289036 | Foraminoplastiek |
Referenties
- Fan, G., Wang, C., Gu, X., Zhang, H., He, S. Trajectory planning and guided punctures with isocentric navigation in posterolateral endoscopic lumbar discectomy. World Neurosurg. 103, 899-905 (2017).
- Li, X., et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent lumbar disc herniation. Int J Surg. 27, 8-16 (2016).
- Hu, Z., et al. Significance of preoperative planning software for puncture and channel establishment in percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A study of 40 cases. Int J Surg. 41, 97-103 (2017).
- Li, Z. Z., Cao, Z., Zhao, H. L., Shang, W. L., Hou, S. X. A pilot study of full-endoscopic annulus fibrosus suture following lumbar discectomy: Technique notes and one-year follow-up. Pain Physician. 23 (5), E497-E506 (2020).
- Bron, J. L., Helder, M. N., Meisel, H. J., Van Royen, B. J., Smit, T. H. Repair, regenerative and supportive therapies of the annulus fibrosus: Achievements and challenges. Eur Spine J. 18 (3), 301-313 (2009).
- Wang, Z., et al. A retrospective study of the mid-term efficacy of full-endoscopic annulus fibrosus suture following lumbar discectomy. Front Surg. 9, 1011746(2022).
- Bird, S. B., Dickson, E. W. Clinically significant changes in pain along the visual analog scale. Ann Emerg Med. 38 (6), 639-643 (2001).
- Chen, Z., et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: Two-year results of a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa). 45 (8), 493-503 (2020).
- Sairyo, K., Chikawa, T., Nagamachi, A. State-of-the-art transforaminal percutaneous endoscopic lumbar surgery under local anesthesia: Discectomy, foraminoplasty, and ventral facetectomy). J Orthop Sci. 23 (2), 229-236 (2018).
- Hoogland, T., Van Den Brekel-Dijkstra, K., Schubert, M., Miklitz, B. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: A prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases. Spine (Phila Pa). 33 (9), 973-978 (2008).
- Kim, J. E., Kim, K. H. Piriformis syndrome after percutaneous endoscopic lumbar discectomy via the posterolateral approach. Eur Spine J. 20 (10), 1663-1668 (2011).
- Li, J., et al. A novel full endoscopic annular repair technique combined with autologous conditioned plasma intradiscal injection: A new safe serial therapeutic model for the treatment of lumbar disc herniation. Ann Palliat Med. 10 (1), 292-301 (2021).
- Landauer, F., Trieb, K. An indication-based concept for stepwise spinal orthosis in low back pain according to the current literature. J Clin Med. 11 (3), 510(2022).
- Svensson-Raskh, A., Schandl, A., Holdar, U., Fagevik Olsén, M., Nygren-Bonnier, M. 34;I have everything to win and nothing to lose": Patient experiences of mobilization out of bed immediately after abdominal surgery. Phys Ther. 100 (12), 2079-2089 (2020).
- Choy, W. J., Phan, K., Diwan, A. D., Ong, C. S., Mobbs, R. J. Annular closure device for disc herniation: Meta-analysis of clinical outcome and complications. BMC Musculoskelet Disord. 19 (1), 290(2018).
- Wang, Y., et al. Annulus fibrosus repair for lumbar disc herniation: A meta-analysis of clinical outcomes from controlled studies. Global Spine J. 14 (1), 306-321 (2024).
- Ren, C., Qin, R., Li, Y., Wang, P. Microendoscopic discectomy combined with annular suture versus percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for lumbar disc herniation: A prospective observational study. Pain Physician. 23 (6), E713-E721 (2020).
Herprints en machtigingen
