Volledige endoscopische transforaminale thoracale discectomie operatieve techniek

Samenvatting

Dit protocol demonstreert de chirurgische techniek voor volledige endoscopische transforaminale resectie van thoracale hernia's.

Samenvatting

Thoracale hernia's zijn een degeneratieve pathologie van de thoracale wervelkolom waarbij een deel van de nucleus pulposis hernieert in de epidurale ruimte, wat mogelijk compressie van het ruggenmerg of de zenuwwortel kan veroorzaken. Traditionele chirurgische behandeling voor patiënten met thoracale hernia's vereist relatief invasieve anterieure of posterolaterale benaderingen die uitgebreide spierdissectie en verwijdering van bot omvatten om toegang te krijgen tot de hernia en deze te verwijderen zonder onnodige compressie van het ruggenmerg te veroorzaken. Volledige endoscopische thoracale discectomie is een minimaal invasieve techniek die de resectie van thoracale discushernia's mogelijk maakt via een kleine incisie (1 cm), waardoor collaterale weefseltrauma tot een minimum wordt beperkt en de noodzaak van uitgebreide spierdissectie en botverwijdering die nodig zijn voor traditionele chirurgische benaderingen wordt vermeden. In dit artikel beschrijven we in detail de operatieve techniek voor volledige endoscopische thoracale discectomie en bespreken we de parels en valkuilen van de techniek. We geven ook een overzicht van de uitkomsten en complicaties zoals gezien in de literatuur.

Inleiding

Symptomatische hernia's van de thoracale schijf (TDH's) zijn een relatief zeldzame (0,25%-0,75% van alle symptomatische hernia's van de tussenwervelschijf)¹ spinale pathologie waarbij een deel van de nucleus pulposis hernieert door de annulusfibrose van de tussenwervelschijf, waardoor compressie van het ruggenmerg of de zenuwwortel ontstaat. TDH's worden het meest gezien op^{de niveaus} T7/8, T8/9 en T11/12 2. Patiënten met TDH's kunnen zich presenteren met rugpijn, thoracale radiculopathie en/of myelopathie².

Chirurgie voor patiënten met TDH's omvat traditioneel een relatief invasieve benadering, die is afgestemd op de locatie van de hernia in het wervelkanaal. Posterolaterale benaderingen (transpediculair, laterale extracavitaire, costotransversectomie)^3,4,5 hebben vaak de voorkeur voor paracentrale hernia's, terwijl anterieure benaderingen (transthoracale of retropleurale)^6,7 benaderingen nodig kunnen zijn voor hernia's van de centrale schijf. Deze chirurgische benaderingen vereisen doorgaans een relatief grote hoeveelheid spierdissectie en botverwijdering om toegang te krijgen tot de hernia. Complicatiepercentages geassocieerd met deze traditionele benaderingen variëren (7.1%-24%)^4,8,9 en kunnen neurologische achteruitgang (2%-5%)¹⁰, durotomie/CSF-lek, intercostale neuralgie en longcomplicaties geassocieerd met anterieure benaderingen omvatten.

Volledige endoscopische wervelkolomchirurgie is een ultra-minimaal invasieve techniek voor de behandeling van spinale pathologie die gebruik maakt van een kleine incisie (<1 cm) en een endoscoop om toegang te krijgen tot de epidurale ruimte via de transforaminale of interlaminaire route met een minimale hoeveelheid collaterale weefselschade. Toegang via de transforaminale route vereist slechts een klein deel van het ventrale, niet-articulerende deel van het superieure articulatieproces om te worden verwijderd. Het is aangetoond dat de resultaten van een volledige endoscopische wervelkolomoperatie voor de behandeling van lumbale hernia's veilig en effectief zijn¹¹. Wanneer gebruikt in de context van TDH's, biedt volledige endoscopische wervelkolomchirurgie toegang tot de ventrale epidurale ruimte van de thoracale wervelkolom zonder de noodzaak van uitgebreide dissectie van zacht weefsel en botverwijdering zoals bij traditionele benaderingen. Een aantal kleine literatuurreeksen hebben de veiligheid en werkzaamheid van volledige endoscopische wervelkolomchirurgie voor de resectie van thoracale hernia's gedocumenteerd, waarvan vele aantonen dat de procedure poliklinisch kan worden uitgevoerd 12,13,14.

Deze studie demonstreert de techniek voor volledige endoscopische thoracale discectomie en geeft een overzicht van de resultaten van deze techniek in de literatuur.

Protocol

Het protocol volgt de richtlijnen voor menselijke zorg van de Houston Methodist Hospital Institutional Review Board. Een enkele patiënt werd in het onderzoek opgenomen. Inclusiecriteria: patiënt van >18 jaar met een thoracale discushernia die symptomen van myelopathie en/of radiculopathie veroorzaakt, een patiënt zonder medische comorbiditeiten die 3-4 uur algemene anesthesie of buikligging verbieden. Voorafgaand aan deelname aan het onderzoek werd geïnformeerde toestemming van de patiënt verkregen.

1. Preoperatieve planning

1. Laat een preoperatieve MRI maken om de morfologie van de hernia te evalueren.
2. Verkrijg een preoperatieve CT-scan om te evalueren op verkalking van de hernia en om een volledig begrip van de lokale anatomie van de wervelkolom en ribben te hebben. Een CT zal ook nuttig zijn voor de identificatie van lokaliserende anatomie op zowel de index als aangrenzende niveaus (d.w.z. unieke osteofyten op aangrenzend niveau).
3. Als er overgangsanatomie aanwezig is of als het operatieve niveau niet veilig en nauwkeurig kan worden gelokaliseerd met de preoperatieve MRI en CT, verkrijg dan preoperatieve röntgenfoto's van de hele wervelkolom (36-inch films) om de overgangsanatomie te evalueren en de nauwkeurigheid van intraoperatieve lokalisatie te verbeteren.
   OPMERKING: Het preoperatief plaatsen van een intrapediculaire of intravertebrale lokalisatiemarker (bijv. metalen kraal of spoel) door middel van interventionele radiologie kan worden overwogen om een operatie op een verkeerd niveau te voorkomen.

2. Chirurgische details

1. Als de procedure onder algemene anesthesie moet worden uitgevoerd, gebruik dan totale intraveneuze anesthesie (TIVA) om neurofysiologische monitoring te vergemakkelijken en, in gevallen van compressie van het ruggenmerg en/of myelopathie, gebruik invasieve arteriële bloeddrukmonitoring om een gemiddelde arteriële druk >85 te behouden.
   1. Als de procedure onder plaatselijke verdoving met bewuste sedatie moet worden uitgevoerd, zijn neurofysiologische monitoring en invasieve arteriële bloeddrukmeting niet vereist. Technieken voor zowel lokale anesthesie met bewuste sedatie als algemene anesthesietoediening voor endoscopische wervelkolomchirurgie zijn elders in detail beschreven¹⁵.
2. Leg de patiënt in buikligging op een radiolucente wervelkolomoperatiebank. Voor laesies boven T7/8 stopt u de armen van de patiënt aan de zijkant om laterale fluoroscopische beeldvorming mogelijk te maken (zie materiaaltabel).
3. Steriliseer/bereid het operatiegebied voor met een chirurgisch prep en drapeer het operatieveld met steriele lakens.
4. Lokaliseer het operatieve niveau met fluoroscopie en maak een markering op de huid op operatief niveau.
   1. Met behulp van fluoroscopie in een anterieur-posterieure (AP) weergave, telt u op vanaf de onderste rib voor lagere thoracale operatieve niveaus - of aftellen vanaf de hoogste rib voor hogere thoracale operatieve niveaus - om het operatieve niveau te lokaliseren.
5. Plaats een ondiepe onderhuidse naald bij de caudale pedikel van belang om te dienen als referentiemarkering voor het laterale deel van het doel.
6. Teken een trajectlijn op de AP-weergave, gericht op het interessegebied.
   OPMERKING: Het traject voor de nadering van een thoracale discushernia projecteert doorgaans van een craniale naar caudale en laterale naar mediale richting om de uitgaande zenuwwortel in het neurale foramen op het interesseniveau te vermijden.
7. Markeer de afstand van de middellijn tot het beginpunt voor de endoscoop, die over het algemeen 6-8 cm van de middellijn in de thoracale wervelkolom is.
8. Maak met een scalpel een incisie van 1 cm bij de ingang van de huid.
9. Gebruik behulp van fluoroscopie in zijaanzicht om een richtbiopsienaald (zie materiaaltabel) in de richting van het wijsvingerfacetgewricht te brengen. Vanwege de naderingshoek dorsaal ten opzichte van de ribapex en de mediale tot laterale naar beneden hellende facetgewrichten in de thoracale wervelkolom, zal de biopsienaald waarschijnlijk op het laterale aspect van het inferieure articulerende facet landen.
10. Zodra de biopsienaald op indexniveau op het facetgewricht is geplaatst, schuift u de naald enkele millimeters in het facetgewricht om ervoor te zorgen dat deze voldoende aangrijpt en vastzit.
11. Vervang de biopsienaald voor een voerdraad (zie materiaaltabel) en breng de fluoroscopie terug naar de AP-weergave.
12. Plaats bij AP-fluoroscopie sequentiële dilatatoren over de voerdraad en ruim het laterale aspect van het facetgewricht (superieur articulatieproces) om het neurale foramen te vergroten, waarbij u ervoor zorgt dat u de mediale pediculaire lijn (d.w.z. de laterale grens van het kanaal) niet overschrijdt.
    OPMERKING: Sequentiële dilatatoren zijn een set van drie progressief grote buisvormige retractors die het zachte weefsel rond de biopsienaald/K-draad verwijden tot het kaliber dat nodig is voor het inbrengen van een endoscopische canule.
13. Zodra het ruimen is voltooid, plaatst u de endoscopische canule (binnendiameter 6,5 mm; buitendiameter 7,5 mm, zie materiaaltabel) over de grootste dilatator en beweegt u de canule naar het neurale foramen.
14. Verwijder de voerdraad en dilatatoren en laat de endoscopische canule op zijn plaats.
15. Plaats de endoscoop in de endoscopische canule.
16. Gebruik een diamantfrees van 3,5 mm op een endoscopische boor (zie materiaaltabel) om een deel van het resterende superieure articulatieproces weg te boren om visualisatie in de laterale uitsparing van het wervelkanaal mogelijk te maken.
17. Gebruik de endoscopische dissectoresonde om de laterale uitsparing, schijfruimte, schijfhernia en thecale zak te identificeren (Figuur 1).
18. Verwijder alle gemakkelijk bereikbare vrije fragmenten van herniamateriaal met een grijptang.
19. Gebruik met name voor grote en/of verkalkte hernia's de 3,5 mm diamantbraam om een kleine holte in het wervellichaam te boren, craniaal, caudaal en ventrale naar de hernia (d.w.z. een beperkte corpectomie) om de manipulatie van fragmenten van de hernia weg van het ruggenmerg te vergemakkelijken. Snijd het annulus/posterieure longitudinale ligament boven en onder de hernia door om de hernia vrij te maken voordat deze wordt gemobiliseerd en verwijderd.
    OPMERKING: Naarmate de decompressie vordert, zal de thecale zak in beeld komen. Men zal zien dat de thecale zak pulseert wanneer voldoende decompressie is bereikt. Het eindpunt van de operatie is wanneer de thecale zak wordt gevisualiseerd in anatomische configuratie, pulserend.
20. Nadat de hernia is verwijderd en het ruggenmerg is gedecomprimeerd, trekt u de endoscopische canule terug en sluit u de incisie van 1 cm in de huid met diep in de huid begraven 3-0 monocrylhechtingen (zie materiaaltabel). Sluit de huidsluiting af met een huidlijmlijm.

3. Postoperatieve zorg

OPMERKING: Als de patiënt preoperatief geen ernstige neurologische gebreken/functionele gebreken had en de pijn goed onder controle is, wordt hij dezelfde dag nog naar huis ontslagen.

1. Ontslag patiënten met paracetamol 300 - Codeïne 30 (1-2 tabletten om de 4-6 uur PRN-pijn in te nemen) en methocarbamol 500 mg (1 tablet elke 6-8 uur PRN-spierspasmen).
   OPMERKING: Patiënten met ernstige preoperatieve neurologische stoornissen kunnen worden beoordeeld voor ontslag naar intramurale revalidatie.
2. Instrueer patiënten om de incisie een dag droog te houden, waarna ze normaal kunnen douchen.
3. Instrueer patiënten om de wond gedurende ten minste 6 weken niet in water onder te dompelen.
4. Instrueer patiënten om inspannende activiteiten te vermijden en buigen, tillen van meer dan 10 pond of draaien van de romp gedurende 6 weken na de operatie te minimaliseren.

Resultaten

Een 74-jarige man met een voorgeschiedenis van diabetes type 2 en hypertensie presenteerde zich met 3-4 maanden pijn in de middenrug en lage rugpijn, samen met progressieve zwakte in zijn proximale bilaterale onderste ledematen. Bij lichamelijk onderzoek bleek de patiënt 4/5 kracht te hebben in zijn bilaterale psoas-spieren, evenals 3+ patellareflexen. MRI- en CT-beeldvorming toonden een grote, verkalkte T11/12-hernia met compressie van het ruggenmerg en myelomalacie (Figuur 2). Vanwege de progressieve myelopathiesymptomen van de patiënt en de mate van compressie van het ruggenmerg die op beeldvorming wordt gezien, werd een chirurgische ingreep aanbevolen.

De patiënt onderging een volledige endoscopische thoracale discectomie via een transforaminale benadering. De operatietijd was 2 uur en 56 minuten. Het geschatte bloedverlies was minimaal. De patiënt was postoperatief neurologisch stabiel en werd dezelfde dag nog naar huis ontslagen. In de loop van de volgende weken verbeterde zijn proximale beenkracht aanzienlijk. Postoperatieve MRI toonde bijna volledige resectie van de T11/12-hernia met resterende myelomalacie waargenomen in het ruggenmerg op dat niveau (Figuur 3).

Momenteel zijn gegevens over de resultaten van volledige endoscopische transforaminale thoracale discectomie voornamelijk afkomstig van retrospectieve casusreeksen en casusrapporten, maar de resultaten van deze onderzoeken geven aan dat de postoperatieve resultaten grotendeels gunstig zijn. Bae et ^al.12 publiceerden een serie waarin de resultaten werden beschreven van 92 patiënten die een transforaminale volledige endoscopische thoracale discectomie ondergingen onder plaatselijke verdoving. Alle patiënten vertoonden na de operatie een significante vermindering van pijn (Visual Analogue Scale, VAS) en invaliditeit (Oswestry Disability Scale, ODI). Complicaties waren onder meer neurologische achteruitgang bij 1 patiënt (1,1%), voorbijgaande parasthesieën van de onderste ledematen bij 3 patiënten (3,3%) en recidiverende hernia's bij 2 patiënten (2,2%). Een serie van Nie en Liu¹³ beschreef de resultaten van 13 patiënten met thoracale hernia's die werden behandeld met transforaminale endoscopische discectomie. Alle patiënten ervoeren postoperatief een substantiële verbetering van VAS en ODI. Eén patiënt ontwikkelde postoperatief positionele hoofdpijn die verdween met een epidurale bloedpleister en een andere patiënt ontwikkelde 8 maanden na de operatie een terugkerende hernia. Een serie van Houra et ^al.14 beschreef de langetermijnresultaten van 16 patiënten die een transforaminale endoscopische discectomie ondergingen voor thoracale hernia's. De overgrote meerderheid van de patiënten ervoer substantiële verbeteringen in postoperatieve pijn- en invaliditeitsscores en er werden geen complicaties gemeld.

Figuur 1: Intraoperatieve fluoroscopiebeelden bij een patiënt die een transforaminale endoscopische thoracale discectomie ondergaat. (A) AP en (B) laterale beelden die het initiële traject van de endoscopische transforaminale benadering demonstreren. (C,D) AP-beelden die het gebruik van de dissectorsonde met kogelpunt demonstreren om de chirurg te oriënteren, waarbij (C) craniale extensie van de sonde in de ipsilaterale laterale uitsparing craniaal wordt gedemonstreerd en (D) extensie van de sonde naar de middellijn wordt aangetoond. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 2: Preoperatieve MRI en CT. Preoperatieve beelden van een 74-jarige man met rugpijn en tekenen/symptomen van thoracale myelopathie. MRI Thoracale wervelkolom T2-gewogen beelden (A, sagittaal; B, axiaal) vertonen een grote hernia van de centrale schijf op T11/12, waardoor compressie van het ruggenmerg ontstaat. Preoperatieve CT-beelden (C, sagittaal, D, axiaal) tonen verkalking aan in de hernia. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: Postoperatieve MRI. Postoperatief MRI sagittaal T2-gewogen beeld van een 74-jarige man die een T11/12 endoscopische discectomie onderging voor een grote, verkalkte hernia. Er wordt een bijna volledige resectie van de hernia gezien, met resterende intrinsieke T2-signaalafwijking in het ruggenmerg (pijl). Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Discussie

Thoracale hernia's, hoewel relatief zeldzaam, kunnen een bron zijn van ongecontroleerde pijn en neurologische defecten die de kwaliteit van leven van patiënten aanzienlijk beïnvloeden². Traditionele chirurgische behandelingen van thoracale hernia's zijn relatief invasief en gaan gepaard met substantiële postoperatieve morbiditeit ^4,8,9. Volledige endoscopische transforaminale thoracale discectomie biedt een ultra-minimaal invasieve methode voor de chirurgische behandeling van TDH's, waardoor volledige resectie van thoracale schijven mogelijk is via een incisie van 1 cm en met minimale bijbehorende spierdissectie of botverwijdering, waardoor postoperatieve pijn en de noodzaak van langdurig ziekenhuisverblijf tot een minimum worden beperkt. Omdat een volledige endoscopische wervelkolomoperatie slechts minimale botverwijdering vereist, is er doorgaans geen fusie of instrumentatie nodig bij patiënten die een volledige endoscopische thoracale discectomie ondergaan, zoals bij sommige traditionele anterieure of posterolaterale benaderingen.

Patiënten met zachte thoracale hernia's op centrale, paracentrale, foraminale en/of extraforaminale locaties, met of zonder craniale/caudale migratie, komen allemaal in aanmerking voor volledige endoscopische transforaminale thoracale endoscopische discectomie. Gedeeltelijk verkalkte hernia's of hernia's met perifere verkalking, maar nog steeds met grotendeels zachte inhoud op preoperatieve CT-onderzoeken komen ook in aanmerking voor deze aanpak. Dicht verkalkte hernia's vormen een uitdaging voor de volledige endoscopische techniek en kunnen resulteren in onvolledige/onvoldoende decompressie, maar ze zijn niet strikt gecontra-indiceerd.

Lokalisatie van het operatieve niveau is de sleutel tot elke chirurgische ingreep in de wervelkolom, en lokalisatie in de thoracale wervelkolom kan een grotere uitdaging zijn dan in de cervicale of lumbale wervelkolom. Sleutels tot succesvolle lokalisatie zijn onder meer (1) voldoende preoperatieve beeldvorming die het niveau van de pathologie met betrekking tot de cervicale en/of lumbale wervelkolom aantoont en evalueert op elke variant/translationele anatomie, (2) evaluatie van preoperatieve beeldvorming op unieke anatomische kenmerken (bijv. nabijgelegen osteofyten, fracturen) die kunnen helpen bij lokalisatie tijdens de operatie, en (3) overweging van preoperatieve plaatsing van een pedikelmarker op het niveau van interesse van een radioloog in gevallen waarbij het risico op een operatie op een verkeerd niveau als relatief hoog wordt beschouwd. Bovendien is een grondig begrip van de anatomie van het neurale foramen vereist voor alle transforaminale endoscopische wervelkolomoperaties, aangezien visualisatie vanuit een endoscopische benadering relatief beperkt is in vergelijking met traditionele open benaderingen, en visueel-ruimtelijke desoriëntatie kan leiden tot onbedoelde compressie van zenuwwortels of het ruggenmerg. Bij het uitvoeren van de eerste targeting is het belangrijk om een traject te gebruiken dat toegang geeft tot de ventrale epidurale ruimte en tegelijkertijd onbedoelde schending van de pleuraholte voorkomt. Preoperatieve axiale MRI-beelden op het niveau van pathologie kunnen helpen bij de berekening van een eerste naderingstraject. Ten slotte, hoewel sommige auteurs het gebruik van lokale anesthesie voor volledige endoscopische transforaminale thoracale discectomie¹² hebben beschreven, geven we de voorkeur aan algemene anesthesie met volledige neuromonitoring en een arteriële lijn, aangezien onverwachte bewegingen van de patiënt tijdens een dergelijke operatie risico's met zich meebrengen voor compressie van het ruggenmerg.

De belangrijkste beperkingen van volledige endoscopische transforaminale thoracale discectomie zijn (1) het vertrouwen van de techniek op endoscopische apparatuur, die mogelijk niet over elke wervelkolomchirurg beschikt, en (2) de leercurve die gepaard gaat met volledige endoscopische wervelkolomchirurgie in het algemeen. Chirurgen die nieuw zijn in de praktijk van volledige endoscopische wervelkolomchirurgie kunnen het meest geschikt zijn om volledige endoscopische resectie van thoracale discushernia's te vermijden in hun vroege endoscopische training. Verkalkte hernia's van de thoracale schijf kunnen als een andere relatieve contra-indicatie worden beschouwd, aangezien deze vaak aanhangen aan de ventrale dura, maar ze kunnen in veel gevallen toch veilig worden verwijderd, zoals beschreven in het representatieve geval hierboven.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
#10 blade scalpel
3-0 Monocryl-naad	Ethicon	Y427H
40 x 2 mm Guglielmi Detachable Coil	Boston Scientific/Target	M0013612040
C-arm/fluoroscoop	GE Healthcare
Dermabond Topisch Huid Adhesief	Ethicon	DNX6
Endoscoop	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Duitsland
Endoscopische Canule	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Duitsland
Endoscopische Boor/"Shrill"	Joimax gmbh, Karlsruhe, Duitsland
Endoscopische Irrigatie Slang	Joimax gmbh, Karlsruhe, Duitsland
Endoscopische Toren	Joimax gmbh, Karlsruhe, Duitsland
Geleidraad/K-draad	Joimax gmbh, Karlsruhe, Duitsland
Jamshidi naald	Joimax gmbh, Karlsruhe, Duitsland		Biopsienaald
Lodende schort
Normale zoutoplossing
Radiolucent operatietafel	Mizuho OSI Jackson Modulaire Chirurgische Tafel
Chirurgische doeken	Joimax gmbh, Karlsruhe, Duitsland
Chirurgische voorbereiding
Tessys Endo-Flexprobe	Joimax gmbh, Karlsruhe, Duitsland	TEFP32020