Een behandelprotocol voor achillespeesontsteking met extracorporale schokgolftherapie

Samenvatting

Achilles tendinopathie is een veel voorkomende musculoskeletale aandoening waarvoor belastingsprogramma's momenteel de standaardbehandeling zijn. De behandelprotocollen variëren echter. Daarom stellen we een protocol voor voor de behandeling van achillespeesontsteking met behulp van extracorporale shockwavetherapie.

Samenvatting

Achilles tendinopathie is een veel voorkomende musculoskeletale aandoening die wordt gekenmerkt door pijn, verminderde spierkracht, loopafwijkingen en verminderde kwaliteit van leven. Er zijn twee categorieën van achillespeesontsteking: insertionele achillespeesontsteking en achillespeesontsteking in het midden van het gedeelte. Momenteel worden mechanische belastingsprogramma's beschouwd als de standaardbehandeling voor de bevolking met achilles tendinopathie.

Extracorporale shockwavetherapie (ESWT) wordt beschouwd als een secundaire conservatieve behandeling voor tendinopathie omdat het effectief en veilig is. Het kan worden gebruikt als monotherapie of als onderdeel van een multimodaal behandelplan. ESWT is uitgebreid bestudeerd in de orthopedie, waar werd aangetoond dat het de genezing van fracturen intensiveert en met succes overbelastingsaandoeningen van pezen en fascia behandelt. Er wordt aangenomen dat schokgolven zowel mechanische als cellulaire effecten hebben die uiteindelijk resulteren in het herstel van beschadigd peesweefsel en een verbeterde functie van de achillespees. Er is echter een gebrek aan consistentie in de literatuur rond de effectiviteit, met name de protocollen. Daarom hebben we 36 patiënten met de diagnose achillespeesontsteking geïncludeerd, met behulp van radiale ESWT (0,48 mJ/mm², 2.000 schokgolven, 10 Hz, 1,6 bar, 2 sessies eenmaal per week). Vrijheid van pijn werd ervaren door 16,7% van deze deelnemers en er was een significante afname van pijn bij hen allemaal.

Inleiding

De achillespees is een van de meest robuuste pezen in het lichaam, maar toch zeer vatbaar voor blessures. Pezen spelen een cruciale rol bij het mogelijk maken van gewrichtsbeweging en stabiliteit door trekbelastingen geproduceerd door spieren over te brengen op botten¹. Tendinopathie is een concept dat chronische peesdegeneratie en deconditionering beschrijft, ook wel tendinitis² genoemd. De exacte oorzaak van achilles tendinopathie² blijft echter onduidelijk. Er wordt aangenomen dat het het gevolg is van een combinatie van factoren, waaronder stress door overbelasting, verminderde bloedstroom en gebrek aan flexibiliteit^. Een van de belangrijkste oorzaken van de ontwikkeling van achillespeesblessures is de overmatige belastingskracht die wordt uitgeoefend tijdens intensieve activiteiten zoals hardlopen, zonder voldoende tijd te geven voor een^{goed peesherstel}. Deze continue belasting van de pees kan leiden tot de geleidelijke opeenstapeling van microtrauma's en uiteindelijk resulteren in progressie van blessures³. Dit benadrukt het belang van een goed beheer, rust en voldoende revalidatieperioden om dergelijke blessures te voorkomen en de gezondheid van de achillespees te behouden. De diagnose van achillespeesontsteking is voornamelijk gebaseerd op een uitgebreide anamnese van de patiënt en klinisch onderzoek⁴. Een typisch symptoom is het optreden van ochtendstijfheid of een beperkt bewegingsbereik na langdurige inactiviteit, vergezeld van geleidelijk toenemende pijn tijdens lichamelijke activiteit². Atleten hebben vaak pijn aan het begin en einde van de training, met een periode van verminderd ongemak ertussen. Aangezien de aandoening echter verslechtert, kan zelfs lichte inspanning leiden tot het ontstaan van pijn, wat een grote invloed heeft op de dagelijkse activiteiten. In ernstige gevallen kunnen mensen zelfs pijn ervaren terwijl ze in rust^zijn.

De behandeling van achillespeesontsteking omvat voornamelijk conservatieve benaderingen, hoewel ongeveer 25%-29% van de patiënten uiteindelijk een operatie voor de aandoening nodig kan hebben⁵. Cardoso et ^al.6 vatten een overzicht samen van de huidige behandeling van achilles tendinopathie, inclusief medicijnen, lichaamsbeweging, injecties met corticosteroïden, injecties met bloedplaatjesrijk plasma, manuele therapie en modaliteiten. Van deze behandelingen is lichaamsbeweging de meest aanbevolen, die gericht is op de geblesseerde pezen, met name mechanische belastingsoefeningen; Excentrische lichaamsbeweging wordt als een betere interventie beschouwd. Hoewel het nuttig is gebleken om pijn te verminderen en de functie op korte termijn te verbeteren, heeft een aanzienlijk deel van de patiënten niet gereageerd op deze strategie in een langetermijnstudie⁷, en sommige patiënten zoeken andere behandelingen.

In de afgelopen jaren heeft extracorporale shockgolftherapie (ESWT) gunstige effecten aangetoond op musculoskeletale aandoeningen en is het een effectieve behandeling voor tendinopathie geworden ^8,9. Er is nu steeds meer bewijs dat de effectiviteit van ESWT voor tendinopathie van de onderste ledematen¹⁰ en tendinopathie van de bovenste ledematen¹¹ ondersteunt. Oorspronkelijk gebruikt in de urologie voor de behandeling van nierstenen, heeft ESWT therapeutische toepassing gevonden in een breed scala aan medische en musculoskeletale aandoeningen, waardoor het een belangrijke innovatie is op het gebied van regeneratieve^geneeskunde. Er zijn twee soorten ESWT: gefocusseerde schokgolven en radiale drukgolven^13,14; Het belangrijkste verschil tussen hen zijn hun fysieke kenmerken. Als gevolg hiervan stimuleren ze diverse regeneratieve biologische reacties in musculoskeletaal weefsel, activeren ze eiwitten die een rol spelen bij chondroprotectie¹⁵, vaatregeneratie ^16,17, vermindering van ontstekingen¹⁸, anti-apoptose¹⁹, immunomodulatie²⁰, neurofysiologische mechanismen en pijnverlichting¹¹. ESWT activeert ook de initiatie van de genezingsprocessen, wat de proliferatie, differentiatie en migratie van verschillende celtypen zoals mesenchymale stamcellen, endotheelcellen, fibroblasten en peescellen vergemakkelijkt. Bovendien bevordert het de synthese van collageen²¹. Bovendien is gebleken dat ESWT verschillende peesspecifieke reacties induceert die de genezing vergemakkelijken²².

Hoewel radiale ESWT als effectief wordt beschouwd bij de behandeling van achilles tendinopathie, zijn er verschillende rapporten over de techniek van radiale ESWT zonder enige consensus over de parameters. In dit artikel presenteren we een gedetailleerd behandelprotocol voor de behandeling van achilles tendinopathie met behulp van ESWT.

Protocol

Dit protocol werd goedgekeurd door de ethische commissie voor menselijk onderzoek van onze instelling en kreeg geïnformeerde toestemming van de proefpersonen. Personen ouder dan 18 jaar, beide geslachten, met een definitieve diagnose van achilles tendinopathie, werden ingeschreven. Deelnemers die onlangs een enkeloperatie hebben ondergaan of bij wie aandoeningen zijn vastgesteld die contra-indicaties voor de behandeling waren, werden uitgesloten.

1. Evaluatie van de patiënt

1. Klinisch onderzoek
   1. Voordat u het protocol implementeert, moet u de patiënten klinisch evalueren om andere regio's uit te sluiten die symptomen kunnen veroorzaken. Verkrijg een grondige medische geschiedenis, inclusief de geschiedenis van behandelingen, en sluit eventuele contra-indicaties uit (bijv. zwangerschap, plaatsing over grote bloedvaten en zenuwen, aanwezigheid van pacemakers of andere geïmplanteerde apparaten, open wonden, gewrichtsvervangingen, epifyse, bloedstollingsstoornissen, actieve infectie, aanwezigheid van kankerweefsels, verminderde mentale toestand van de patiënt en/of onwil om mee te werken).
2. Fysiotherapeutisch onderzoek
   1. Voer een lichamelijk onderzoek uit om de te behandelen aandoening te beoordelen door middel van inspectie en palpatie en evalueer het bewegingsbereik (zowel actief als passief) van de enkel.
   2. Verkrijg de basisinformatie van de patiënt, zoals pijn en bewegingsbereik, met behulp van de Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles (VISA-A) en/of American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Hindfoot-score als uitkomstmaten ^5,9,12.

2. Techniek van het aanbrengen

NOTITIE: Voordat u met de procedure begint, moet u controleren of alle apparatuur die in de materiaaltabel wordt vermeld, beschikbaar is.

1. Plaats de patiënt in een comfortabele buikligging, met het doelgebied bloot. Als bij de patiënt tijdens het lichamelijk onderzoek een aanzienlijke gevoeligheid in de kuitspieren wordt vastgesteld, leg dan het onderbeen bloot.
2. Lokaliseer het gebied dat na het lichamelijk onderzoek moet worden behandeld en markeer deze punten met een viltstift.
3. Kies een zender op basis van de gewenste penetratiediepte voor het behandelpunt (Figuur 1). Gebruik de geleider R 15 voor tendinopathie en D20 (in deze studie met energie 0,48 mJ/mm²) voor tendinopathie en het triggerpoint van de diepe spier. Informeer de patiënt dat tijdens de behandeling regelmatig geluiden van de zenders te horen zijn.
4. Droog de huid grondig af en breng een voldoende hoeveelheid gel aan op het doelgebied als koppelingsmiddel.
   OPMERKING: Breng de gel adequaat aan op het behandelde gebied en zorg ervoor dat de schokgolfgeleiders tijdens de behandeling in contact zijn met het huidoppervlak.
5. Werk als operator in een ergonomische positie (Figuur 2) om het comfort en de efficiëntie te optimaliseren. Om de beste behandelingsresultaten te verkrijgen, moet u zorgen voor een goed contact tussen schokgolftransducers en de huid van de patiënt tijdens de behandeling.
   NOTITIE: Druk de hendel van de behandelingsuitvoer niet stevig tegen het betreffende onderdeel; Dit zal de behandeling niet ten goede komen.
6. Apparaat instellen
   1. Druk op de aan/uit-knop of raak het LCD-scherm (liquid crystal display) aan.
   2. Inspecteer de parameteropties op het display en druk op de knoppen rechtstreeks op het LCD-scherm om een selectie te maken. Pas de parameters aan met de knoppen omhoog en omlaag .
   3. Druk op de pauze - of stopknoppen op de bedieningsinterface om de uitvoer te stoppen.
      OPMERKING: Informatie over de intensiteit en het aantal pulsen dat tijdens de behandelingen wordt gegeven, kan worden verkregen van het LCD-scherm.
7. Bewerken van het behandelscherm en parameterwijziging
   1. Druk op de bewerkknop en wacht tot het scherm Behandeling bewerken wordt weergegeven. Verhoog en verlaag de parameters op het scherm Behandeling bewerken door tijdens het behandelingsproces naar behoefte op de knoppen omhoog en omlaag te drukken op basis van de tolerantie en respons van de patiënt.
   2. Selecteer de intensiteit die u wilt gebruiken (1,6 bar in dit onderzoek). Begin met een lagere intensiteit van de therapie en verhoog vervolgens geleidelijk de intensiteit zo hoog als de patiënt kan verdragen. Het aanbevolen intensiteitsbereik ligt tussen 1,4 bar en 3,0 bar²³.
   3. Stel de frequentie van de behandeling in (hier 10 Hz ). Kies een frequentie tussen 8 Hz en 15 Hz voor de behandeling²⁴.
   4. Bepaal het gewenste aantal schokken dat moet worden toegepast (2.000 in deze studie); Het aantal schokken per behandeling is 800-3.000^23,24.
8. Begin de behandeling door op de Start-knop op de gebruikersinterface te drukken en activeer het handstuk door op de triggerknop op het handstuk te drukken. Het apparaat begint radiale drukgolfenergie uit te zenden. Houd tijdens de behandeling contact tussen de geleider en het huidweefsel en beweeg het handvat door een kleine cirkel te tekenen.
9. Therapie stoppen en pauzeren
   1. Stop de therapie door op de stopknop op de gebruikersinterface te drukken.
   2. Druk op de pauzeknop op de gebruikersinterface of op de triggerknop op het handstuk om de therapie op elk moment te pauzeren.
10. Plan drie sessies met een tussenpoos van 1 week²⁵.

3. Protocol na de behandeling

1. Verwijder eventuele achtergebleven koppelingsgel van het behandelde gebied.
2. Vraag de patiënten na de behandeling om niet langer dan 10 minuten ijs aan te brengen als ze zich ongemakkelijk voelen. In sommige gevallen kunnen patiënten intense pijn lijden als gevolg van een acuut resorptieproces veroorzaakt door de schokgolven.
3. Om het therapeutische effect te consolideren, combineert u ESWT indien nodig met andere fysiotherapeutische behandelingen, zoals modaliteiten en lichaamsbeweging. Beveel de patiënt aan om na de behandeling spieroefeningen te doen, vooral excentrische oefeningen^23,24.
4. Vraag de patiënten om te rapporteren en te zoeken naar bijwerkingen zoals roodheid, zwelling, pijn, hematoom, petechiën, rode vlekken en huidlaesies na eerdere ESWT; Deze effecten treden meestal binnen een paar dagen na schokgolftherapie op. Zorg ervoor dat de symptomen volledig verdwijnen voordat u met de behandeling begint.
5. Als er geen veranderingen zijn in de uitkomstmaten, adviseer de patiënten dan om een nieuwe behandelingsmodule te zoeken of over te gaan op invasieve procedures.

Resultaten

Een retrospectieve studie van patiënten met achilles tendinopathie werd uitgevoerd bij personen ouder dan 18 jaar, met een definitieve diagnose van achilles tendinopathie. Uitsluitingscriteria waren een recente enkeloperatie of een aandoening die een contra-indicatie is voor ESWT.

Aan deze studie namen 36 deelnemers deel. diagnose met achillespeesontsteking, 18 vrouwen en 18 mannen. Van deze patiënten was hun gemiddelde leeftijd 43,7 jaar, variërend tussen 18 ...

Discussie

Dit protocol schetst een gestandaardiseerd behandelprotocol voor achillespeesontsteking waarbij gebruik wordt gemaakt van radiaal-ESWT om pijn te verminderen en de functie en mobiliteit van de onderste ledematen te verbeteren. Het is van cruciaal belang om de reactie van de patiënt tijdens de behandeling nauwlettend in de gaten te houden om mogelijke bijwerkingen te voorkomen. In onze studie zagen we positieve resultaten wanneer we ESWT met lage energie plus excentrische oefeningen gebru...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
ESWT-apparaat	Chattanooga	Intelect RPW 2074-INT	incorporeert aanraakschermtechnologie om een hoge mate van eenvoud te garanderen. De gebruiksvriendelijke menu-gestuurde gebruikersinterface garandeert een betrouwbare selectie van alle noodzakelijke parameters voor het instellen van de behandeling, evenals tijdens de behandeling van de patiënt.
Gel	KeppLer	KL-250 type II	Om de beste behandelresultaten te verkrijgen, is het noodzakelijk om een goed contact tussen de schokgolftransducers en de huid van de patiënt tijdens de behandeling te garanderen.
Handstuk	Chattanooga	D-ACTOR Applicator	De greep van het therapeutische apparaat kan worden gebruikt met een verscheidenheid aan zenders, die elk speciaal zijn ontworpen om optimale werkzaamheid te bereiken.
Markeerpen	algemeen
Weefsel	algemeen
zenders	Chattanooga	R15,D20	Elk type zender heeft zijn eigen unieke therapeutische effect en toepassingsgebied. In ons onderzoek gebruiken we R15 en D20.