Een aangepaste eierschaaltechniek voor scleroserende thoracale hernia

Samenvatting

Dit protocol introduceert een aangepaste eierschaalchirurgische techniek die wordt gebruikt voor de behandeling van scleroserende thoracale discushernia.

Samenvatting

Scleroserende thoracale hernia verwijst naar een aandoening waarbij de tussenwervelschijf in het thoracale gebied uitsteekt en verkalkt raakt, waardoor compressie op het ruggenmerg en/of de zenuwwortels ontstaat. Scleroserende hernia van de thoracale schijf vormt een aanzienlijk gevaar, omdat het kan leiden tot ernstige complicaties zoals een dwarslaesie tijdens of na de operatie. Iatrogene dwarslaesie is een veel voorkomend risico voor personen bij wie een scleroserende thoracale hernia is vastgesteld als gevolg van het inflexibele uitsteeksel van de scleroserende schijf in het wervelkanaal en de hechting aan de ventrale zijde van de durale zak. Het uitdagende en cruciale aspect van de operatie is hoe het verharde weefsel veilig en efficiënt kan worden geëlimineerd. De eierschaalmethode is een chirurgische ingreep die de kyfoseafwijking van de wervelkolom aanpakt door het wervellichaam via de steeltjes uit te graven en vervolgens het kyfotische fractuurblok in het uitgegraven wervellichaam in te brengen. In dit artikel wordt een herziene chirurgische methode gepresenteerd met behulp van de eierschaaltechniek voor de behandeling van scleroserende thoracale discushernia. De chirurgische ingreep omvat kort het uithollen van de voorste tussenwervelruimte van het verharde schijfweefsel om een eierschaalachtige structuur te creëren, waarbij het sclerotische weefsel de achterwand vormt. Vervolgens wordt het weefsel van de sclerotische schijf in de holle tussenwervelruimte geduwd om volledige decompressie van het ventrale ruggenmerg te bereiken. De veiligheid en effectiviteit van deze aanpak voor de behandeling van scleroserende thoracale hernia zijn bevestigd.

Inleiding

In medische situaties wordt thoracale discushernia onderverdeeld in drie typen: centraal, paracentraal en lateraal. Symptomen van ruggenmergletsel (SCI) zijn overheersend bij centraal uitsteeksel, terwijl radiculaire symptomen vaak worden waargenomen bij lateraal uitsteeksel. Centrale en paracentrale uitsteeksels zijn goed voor ongeveer 70%. De belangrijkste getroffen segmenten zijn T11 en T12 (26%), waarbij 75% van de thoracale discushernia's optreedt tussen T8 en T12, en de daaropvolgende thoracale wervels de hoogste incidentie vertonen ^1,2,3.

Wanneer zenuwcompressie optreedt, wordt het thoracale wervelkanaal doorgaans kleiner dan het cervicale en lumbale wervelkanaal, wat resulteert in verminderde ruimte voor ontsnapping van het ruggenmerg ^4,5,6. Zodra patiënten symptomen vertonen, gaan velen gepaard met tekenen van ruggenmergletsel ^7,8. De effectiviteit van conservatieve behandeling is over het algemeen slecht, waardoor uiteindelijk chirurgisch ingrijpen nodig is.

Het primaire doel van een thoracale hernia-operatie is het verlichten van de druk op het ruggenmerg⁸. Chirurgische benaderingen omvatten twee soorten: anterieure en posterieure benaderingen. Anterieure chirurgie verlicht direct de compressie op het ruggenmerg, terwijl posterieure chirurgie deze compressie indirect verlicht. Zelfs voor bekwame chirurgen die in staat zijn om compressie van de voorste sclerotische schijf direct te verwijderen, is anterieure chirurgie technisch veeleisend en vormt het een hoog risico voor patiënten. Complicaties, waaronder ruggenmergletsel, verergering van de symptomen, lekkage van hersenvocht (CSF) en infectie, werden waargenomen in een bereik van 9,6% tot 40,8%^9,10,11.

Een belangrijke factor die bijdraagt aan het verhoogde chirurgische risico is de relatieve kwetsbaarheid van de dorsale subarachnoïdale ruimte en de dura van de ventrale wervelkolom. Zelfs een lichte verhoogde achterwaartse tractie op het ruggenmerg kan tot rampzalige resultaten leiden¹². Bovendien leidt het losmaken van de durale zak van de thoracale wervelkolom en het uitoefenen van druk vaak tot elektrofysiologische waarschuwingen, waardoor de kans op beschadiging van het ruggenmerg aanzienlijk toeneemt 13,14,15. Bovendien vereist een operatie voor anterieure thoracale spinale stenose vaak thoracotomie en is deze traumatischer.

Posterieure chirurgie, bereikt door de achterste structuur van het wervelkanaal te verwijderen, zorgt ervoor dat het ruggenmerg een bepaalde achterwaartse bewegingsruimte heeft, waardoor indirect de compressie van de sclerotische schijf naar het ruggenmerg wordt verlicht ^9,16,17. Beide chirurgische benaderingen kunnen bepaalde chirurgische effecten hebben, maar anterieure chirurgie, beïnvloed door de aanwezigheid van longen, bloedvaten en zenuwen, verhoogt de chirurgische moeilijkheid¹⁸. Daarentegen is het effect van posterieure chirurgie op de decompressie van het ruggenmerg beperkt voor patiënten ^9,16,17, en volledige verlichting van compressie wordt mogelijk niet bereikt. Het voordeel ligt echter in de afwezigheid van vitale vaatzenuwen en -organen aan de achterkant, waardoor het gemakkelijk kan worden blootgesteld en geschikt is voor chirurgische ingrepen¹⁵. Toch is er nog steeds discussie over welke operatie de gouden standaard vormt voor thoracale hernia.

Ernstige symptomen kunnen zich manifesteren wanneer het ruggenmerg of de zenuwwortels worden samengedrukt als gevolg van de hernia en verkalking van de thoracale tussenwervelschijf, een aandoening die bekend staat als scleroserende thoracale hernia¹⁹. Vanwege de typische positionering van de geharde schijf aan de ventrale zijde van het ruggenmerg, is directe visuele verwijdering van de geharde schijf vaak onhaalbaar. Ons team rapporteerde eerder een posterieure gemodificeerde eierschaalchirurgische techniek voor de behandeling van scleroserende thoracale hernia²⁰. Deze aangepaste eierschaaltechniek, uitgevoerd onder direct zicht, maakt volledige decompressie van het ruggenmerg in alle richtingen mogelijk. De aangepaste eierschaalbenadering kan de sclerotische schijf volledig verwijderen, waardoor het risico op dwarslaesie wordt verminderd. Het behandelen van scleroserende thoracale hernia met deze chirurgische methode is zowel veilig als efficiënt. Dit artikel introduceert en demonstreert de chirurgische ingreep.

Protocol

Dit protocol heeft goedkeuring gekregen en voldoet aan de richtlijnen die zijn opgesteld door de ethische commissie van het Hebei Medical University Third Hospital. Patiëntgegevens werden verzameld na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming van hen. De inclusiecriteria voor patiënten waren als volgt: patiënten die lijden aan symptomen van beschadiging van het ruggenmerg met ineffectieve conservatieve behandeling, de aanwezigheid van verhard weefsel waargenomen op röntgenfoto's, computertomografie (CT) en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) aan de ventrale zijde van het ruggenmerg, en volledige klinische gegevens met regelmatige follow-ups. Patiënten met naast elkaar bestaande contra-indicaties zoals infectie of tumor, of patiënten die de operatie niet konden verdragen, werden uitgesloten van de operatie. De chirurgische instrumenten en apparatuur die voor dit onderzoek zijn gebruikt, staan vermeld in de materiaaltabel.

1. Preoperatieve voorbereiding

1. Laat de patiënt 6 uur vasten en ga verder met anesthesie via endotracheale intubatie²⁰ volgens institutioneel goedgekeurde protocollen.
2. Plaats de patiënt in buikligging.
3. Voer een dubbele desinfectie van het operatiegebied uit met povidon-jodium, gevolgd door twee rondes alcohol. Plaats steriele lakens om de operatieplaats te bedekken.
4. Markeer de posities voor chirurgische incisies met een stift. Plaats een Kirschner-naald horizontaal en loodrecht op de wervelkolom op het operatiegebied. Controleer de plaatsing van de naald met behulp van een C-boog fluoroscoop.

2. Het blootleggen van de operatieplaats

1. Maak een incisie langs de achterste middellijn van de aangewezen operatieplaats, ongeveer 10 cm lang. Leg achtereenvolgens de huid, onderhuidse weefsels en paraspinale spieren bloot. Leg de bovenste en onderste wervelsegmenten volledig bloot²⁰.
2. Trek het zachte weefsel voorzichtig weg van het botoppervlak om schade aan de intercostale zenuw, slagaders en aders te voorkomen. Leg het benige uitsteeksel van de wervelkolom bloot, zowel boven als onder, evenals de gewrichten.

3. Pedikelschroeven plaatsen

1. Steek de pedikelschroeven in het decompressiegedeelte van de wervelkolom. Identificeer het snijpunt van de verticale lijn van de laterale rand van de pedikel en de middellijn van de processus transversa als de locatie voor het inbrengen van pedikelschroeven.
2. Gebruik een rongeur om een deel van het corticale bot te verwijderen uit de processus articularis waar een pedikelschroef moet worden ingebracht. Bepaal het pad van een pedikelschroef met behulp van een priem, gebruik vervolgens een sonde om de integriteit van het pedikelpad te bevestigen en meet de lengte van het pedikelschroefpad. Steek de pedikelschroef in dit pad.
3. Controleer de geschiktheid van de pedikelschroefinstrumentatie met behulp van intraoperatieve fluoroscopie²⁰. Zorg ervoor dat de pedikelschroeven binnen de pedikelbanen blijven, vermijd uitbreiding voorbij de voorrand van de wervels en overschrijd van de centrale as van de wervelkolom. Dit geeft de juiste locatie van de pedikelschroeven aan.

4. Posterieure decompressie

1. Gebruik een lamina-tang om het bot te extraheren dat zich op de kruising van de wervellamina en de binnenkant van de steel bevindt. Gebruik de ontdekkingstechniek om de processus spinosus en lamina²⁰ te elimineren.
2. Verwijder de bilaterale facetgewrichten met behulp van een rongeur om de dura mater en het ruggenmerg volledig bloot te leggen (zie Figuur 1A en Figuur 2A).

5. Aangepaste eierschaaltechniek

1. Gebruik een klem om de hoek van het wervellichaam te verwijderen en snijd de ringvormige fibrose open met een scalpelmes nr. 11.
2. Hol de tussenwervelschijf uit door het schijfweefsel uit de tussenwervelruimte te halen, waarbij alleen het voorste en een deel van het laterale gedeelte van de annulus behouden blijven (zie figuur 1B en figuur 2B).
3. Gebruik een zenuwoprolbeugel of haakmes om de hechting tussen de hernia en de dura mater los te maken. Gebruik vervolgens een omgekeerd gebogen curette om het verharde schijfweefsel in de voorste tussenwervelruimte te duwen (zie Figuur 1C en Figuur 2C).
   OPMERKING: Deze procedure staat bekend als de "gemodificeerde eierschaalprocedure" en de gebruikte chirurgische instrumenten zijn afgebeeld in afbeelding 3.
4. Gebruik een gebogen klem om het verharde schijfweefsel te verwijderen.
5. Om de geharde schijf los te maken van de omliggende weefsels, gebruikt u een slijpboor om de verharde weefsels te verwijderen. Als de hechting tussen de verharde weefsels en de dura mater van de wervelkolom ernstig is en een risico vormt, overweeg dan om het 'zwevend' te maken in plaats van een risicovolle verwijdering te proberen.

6. Versterking van de stabiliteit van de wervelkolom

1. Vul de kooien met bot dat is geoogst uit de doornuitsteeksels, lamina en gewrichtsuitsteeksels.
2. Implanteer een kooi verticaal aan beide zijden in de tussenwervelruimte, waarbij een minimale afstand van 0,5 cm tussen de achterrand van de kooi en de achterrand van het wervellichaam wordt aangehouden.
3. Zet het pedikelschroefstangsysteem vast in zijn huidige positie. Druk de pedikelschroeven in de lengterichting langs de stang en zet de stangen vast met moeren. Voorkom kleine veranderingen in de kromming na decompressie en minimaliseer schade aan het ruggenmerg (zie Figuur 1D en Figuur 2D).

7. Hechten van de incisie

1. Controleer op bloedingen en stop deze volledig met behulp van elektrocauterisatie.
2. Reinig de incisie grondig met zoutoplossing. Plaats een afvoerset.
3. Hecht de incisie laag voor laag. Gebruik een resorbeerbare hechtdraad nr. 7 voor de fascialaag, een resorbeerbare hechtdraad nr. 4 voor de onderhuidse weefsels en een zijden hechtdraad nr. 4 voor de huid.

8. Postoperatieve ingrepen

1. Dien preventieve antibiotica toe aan patiënten gedurende 2 dagen na de operatie.
2. Schrijf bedrust voor 1 week voor.
3. Start het lopen met een lendenbrace voor patiënten vanaf 1 week na de operatie.

Resultaten

Zoals gerapporteerd in onze vorige studie²⁰, werd de gemodificeerde eierschaaloperatie met succes uitgevoerd bij 25 patiënten. De sclerotische weefsels van vier patiënten werden uitgebreid aan de durale zak gehecht, waardoor het onmogelijk was om de weefsels volledig te verwijderen. De compressiekracht op het ruggenmerg, veroorzaakt door het voorste sclerotische weefsel, werd echter volledig verlicht. Bij twee patiënten trad een durale zakruptuur op als gevolg van...

Discussie

De primaire toepassing van deze chirurgische ingreep is het bereiken van een grondige decompressie van het ruggenmerg vanuit alle hoeken, gebruikmakend van het achterste pad van de thoracale wervelkolom. Ernstige complicaties komen vaak voor bij patiënten met een hernia van de thoracale schijf, voornamelijk als gevolg van de anatomie van de thoracale wervelkolom. Volgens Min et ^al.18 heeft anterieure decompressie met behulp van een anterieure methode een duidelijk...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Bipolare elektrocoagulatietang	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1.2 mm x 190 mm
Botwas	ETHICON	W810T	2.5 g
Curette	Qingniu	20739.01	300 x Ø9 x 5°
Curette	Qingniu	20739.02	300 x Ø9 x 15°
Curette	Qingniu	20739.03	300 x Ø9 x 30°
Curette	Qingniu	20739.04	300 x Ø9 x 45°
Dubbelgewrichttang	SHINVA	286920	240 mm x 8 mm
Hoge frequentie actieve elektroden	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Laminectomie rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Pedicleschroef	WEGO	800386545	6.5 mm x 45 mm
Pedicleschroef	WEGO	800386550	6.5 mm x 50 mm
Staaf	WEGO	800386040	5.5 mm x 500 mm