Transumbilicale endoscopische resectie van intra-abdominale mesenchymale tumor

Samenvatting

Het artikel introduceert de chirurgische methode, endoscopische submucosale dissectie (ESD) voor de volledige verwijdering van intra-abdominale tumoren met behulp van transluminale endoscopische chirurgie met natuurlijke opening (NOTES). De procedure bereikt de maag met behulp van gastro-intestinale endoscopie, waarbij een gecontroleerde perforatie wordt gecreëerd voor het verwijderen van tumoren, gevolgd door het hechten van de maagincisie.

Samenvatting

Gastro-intestinale stromale tumoren (GIST's) komen meestal voor in de maag en de proximale dunne darm, maar kunnen ook worden aangetroffen in elk ander deel van het spijsverteringskanaal, inclusief de buikholte, zij het zelden. In dit geval werd de tumor endoscopisch verwijderd via de voorste maagwand. Computertomografie (CT) scan en gastroscopie van een 60-jarige vrouw onthulden submucosale laesies in het maaglichaam. De mogelijkheid van een stromale tumor werd waarschijnlijker geacht. De endoscopische chirurgie werd uitgevoerd onder endotracheale anesthesie. Nadat een oplossing was geïnjecteerd op de plaats van de laesie in de maag, werd de gehele maagwand ontleed om de tumor bloot te leggen. Omdat de laesie zich in de buikholte bevond en de basis aan de buikwand was bevestigd, werd deze geopend met behulp van een gesteriliseerde PCF-colonoscoop. Aan de basis werd een injectie met natriumchloride toegediend. De tumor werd vervolgens langs de grenzen gepeld met behulp van het haak- en excisiemes in combinatie met het voorsnijmes. Vervolgens werd de tumor in de maag getrokken via de incisie die in de maag werd gemaakt en vervolgens uitwendig geëxtraheerd via het bovenste spijsverteringskanaal met behulp van de ERCP-spiraalvormige gaasmand. Nadat de afwezigheid van bloedingen op de incisieplaats was bevestigd, werd de endoscoop teruggebracht naar de maag en werd de maagopening gesloten met behulp van hechtingen met een taskoord. De patiënt herstelde naar tevredenheid na de operatie en werd op dag 4 ontslagen. Histologisch onderzoek toonde een stromale tumor met een laag risico (spoelceltype, <5 mitose/50 high-power fields [HPF]). Immunohistochemie toonde positieve kleuring voor CD34 en CD117, negatieve kleuring voor SMA, positieve kleuring voor DOG1 en negatieve kleuring voor S100. Bovendien was de expressie van ki67 3%.

Inleiding

Gastro-intestinale stromale tumoren (GIST's) zijn afkomstig van het mesenchymale weefsel van de gastro-intestinale wand. GIST's bevatten pluripotente mesenchymale stamcellen en vertonen het potentieel voor kwaadaardig gedrag. GIST's kunnen zich op verschillende locaties langs het spijsverteringskanaal manifesteren, waarbij de maag de meest voorkomende plaats is, en af en toe verschijnen in het omentum, mesenterium en peritoneum. Histologisch bevatten GIST's spoelcellen, epithelioïde cellen en soms pleomorfe cellen die in een bundelachtig of diffuus patroon zijn gerangschikt, wat hun niet-directionele differentiatie weerspiegelt. GIST-risico is gestratificeerd op basis van tumorgrootte en nucleair mitotisch aantal¹.

Historisch gezien bestonden chirurgische ingrepen voor GIST's voornamelijk uit open chirurgie en laparoscopische procedures². Recente ontwikkelingen in endoscopische behandelingstechnieken voor de spijsvertering introduceerden echter de mogelijkheid van endoscopische resectie voor bepaalde GIST's, alleen of in combinatie met laparoscopie³. Spijsverteringsendoscopie maakt gebruik van de natuurlijke lichaamsopeningen om interferentie met de buikholte te minimaliseren, wat leidt tot sneller herstel in vergelijking met traditionele of laparoscopische chirurgie. Bovendien maakt de ontwikkeling van actieve perforatie- en endoscopische hechttechnieken het mogelijk om endoscopie toegang te geven tot de buikholte en intra-abdominale laesies effectief te verwijderen volgens de principes van transluminale endoscopische chirurgie met natuurlijke opening (NOTES). Endoscopische resectie van GIST's is gebaseerd op endoscopische submucosale dissectie (ESD) en tunnelendoscopietechnieken. Door endoscopisch onderzoek kunnen gastro-intestinale tumoren of laesies precies in het spijsverteringslumen worden gelokaliseerd. De endoscopische instrumenten worden vervolgens gebruikt om het slijmvlies nauwkeurig in te snijden, laesies te identificeren die zich in de submucosale laag, de intrinsieke spierlaag bevinden of zelfs afkomstig zijn van de serosale laag, en deze volledig te verwijderen langs de randen van de laesies. Door het minimaal invasieve karakter van endoscopie is er minimale verstoring van de buikholte. In vergelijking met traditionele chirurgie zorgen endoscopische technieken niet alleen voor de volledige verwijdering van laesies, maar maximaliseren ze ook het behoud van de integriteit en continuïteit van het spijsverteringskanaal. Patiënten kunnen de vroege orale inname hervatten, snel herstellen en een aanzienlijk korter verblijf in het ziekenhuis hebben. ^4,5,6 Met de ontwikkeling van endoscopische actieve perforatie en endoscopische hechttechnieken, kan endoscopie via natuurlijke openingen in de buikholte doordringen, intra-abdominale laesies onderzoeken en wegsnijden, waardoor de effecten van NOTES ^7,8 worden bereikt.

Naarmate endoscopische behandelingstechnieken zich blijven ontwikkelen, samen met de verfijning van de bijbehorende instrumenten en de toegenomen aandacht voor screening, staat endoscopische submucosale resectie op het punt een gangbare benadering te worden voor de behandeling van dergelijke laesies. Dit artikel rapporteert een geval van een zeldzame intra-abdominale GIST naast de maag. Succesvolle tumorresectie werd bereikt met behulp van digestieve endoscopische behandelingstechnieken, wat het potentieel van endoscopie in dit domein aantoont.

Protocol

Dit protocol volgt de ethische principes van het Shantou Second People's Hospital en heeft goedkeuring gekregen van de ethische commissie van het ziekenhuis, evenals geïnformeerde toestemming van zowel patiënten als hun families voor deze studie en gerelateerde video's.

1. Preoperatieve voorbereiding en planning van chirurgische aanpak voor GIST-resectie

1. Gebruik de volgende inclusiecriteria: De locatie van tumorgroei is bevestigd door middel van CT- of gastroscopieonderzoeken. De tumor is solitair en de oppervlaktegrenzen zijn duidelijk zichtbaar. Verbeterde CT-beeldvorming duidt op een relatief schaarse aanwezigheid van omliggende bloedvaten. Gastroscopie onthult een duidelijke projectie van de tumor in de maagholte, met een geschatte diameter van ongeveer 2 cm. Verwacht wordt dat de tumor met succes kan worden verwijderd via het bovenste spijsverteringskanaal. Voorafgaand aan de ingreep werd er gecommuniceerd met de patiënt en familieleden en werd hun toestemming verkregen voor de tumorexcisieoperatie door middel van endoscopie.
2. Gebruik de volgende uitsluitingscriteria: Voor personen met abnormale stolling en cardiopulmonale functie, die anesthesie niet kunnen verdragen; tumoren die niet duidelijk uitsteken onder gastroscopie; uitzonderlijk grote tumoren die naar verwachting ontoegankelijk zijn via het bovenste spijsverteringskanaal; meerdere laesies die niet volledig kunnen worden weggesneden via endoscopie; tumoren omgeven door prominente bloedvaten, waarvan wordt verwacht dat ze ongeschikt zijn voor endoscopische behandeling.
3. In het specifieke geval dat hier wordt getoond, onthulden zowel de preoperatieve gastroscopie als de CT-scans de tumorpositie als anterieur van de kleine kromming en in het middelste gedeelte van het maagcorpus. Verbeterde CT-beeldvorming vertoonde de afwezigheid van substantiële omringende vaatstelsels. Aangezien een optimale maagzwelling geen invloed heeft op de waarneembare lokalisatie van de tumor, moet u kiezen voor een incisie in de maagwand op de plaats van de tumor voor toegang tot de buikholte voor onderzoek en daaropvolgende excisie van de tumor (Figuur 1A-B).
   OPMERKING: Deze uitgebreide preoperatieve evaluatie en daaropvolgende chirurgische strategie zijn een voorbeeld van de integratie van geavanceerde diagnostische technieken in combinatie met nauwkeurige anatomische inzichten om optimale chirurgische resultaten te garanderen bij GIST-resectieprocedures.

2. Aseptische voorbereiding op GIST-resectiechirurgie

OPMERKING: Nauwgezette naleving van aseptische principes is van het grootste belang tijdens dergelijke operaties, gezien de aanwezigheid van bacteriën in het bovenste deel van het maagdarmkanaal in combinatie met de steriele aard van de buikholte. Deze aandoening vereist strenge maatregelen om de steriliteit te behouden.

1. Steriele operatieomgeving: Voer de chirurgische ingreep uit in een aseptische operatiekameromgeving.
2. Barrièretechnieken en het hanteren van instrumenten: Analoog aan conventionele chirurgische praktijken, gebruik voor de operatieplaats steriel draperen. Voer een adequate desinfectie uit van blootgestelde operatieve gebieden. Pak chirurgische instrumenten uit en plaats ze op steriele operatietafels, waarbij u zich strikt houdt aan de aseptische vereisten.
3. Kleding en hygiëne van chirurgen: Zorg ervoor dat al het chirurgisch personeel zich strikt houdt aan de protocollen voor chirurgische kleding. De protocollen omvatten grondig handen wassen, het aantrekken van operatiejassen en het dragen van steriele handschoenen.
4. Endoscoopsterilisatie: Voer voor de endoscopen die bedoeld zijn voor behandeling een strenge sterilisatie uit. Zorg voor de vereiste steriliteit door perazijnzuur te gebruiken om de endoscoop te desinfecteren en ethyleenoxidegas om de endoscoopcomponenten te steriliseren.
5. Hanteren en vervangen van instrumenten: Zorg ervoor dat de asepsisprincipes van toepassing zijn op de uitwisseling van instrumenten tijdens de procedure. Zorg ervoor dat instrumenten die het operatieveld binnenkomen en verlaten, aseptische protocollen volgen en na het vervangen op aangewezen steriele oppervlakken worden geplaatst om besmetting te voorkomen.
   OPMERKING: Deze strenge maatregelen beschermen gezamenlijk tegen het risico van microbiële besmetting tijdens GIST-resectieoperaties, verbeteren de patiëntveiligheid en optimaliseren de chirurgische resultaten.

3. Profylactische toediening van antibiotica voor preoperatieve zorg

1. Geef de patiënt vóór de operatie profylactische antibiotica. Kies de antibiotica op basis van de soorten mogelijke ziekteverwekkers in het bovenste deel van het maagdarmkanaal.

4. Overwegingen voor instrumentatie en apparatuur

1. Gebruik de therapeutische gastroscoop (zie Materiaaltabel voor details) voor de procedure, waarbij u rekening houdt met de stabiliteit en betrouwbaarheid van het instrument en de apparatuur. Gebruik de kooldioxide-insufflator om kooldioxide van medische kwaliteit af te geven voor insufflatie. Gebruik voor de spoelvloeistof 0,9% natriumchloride-oplossing.
2. Gebruik de elektrochirurgische eenheid parallel en het voorsnijmes en het haak- en excisiemes voor chirurgische manoeuvres. Injecteer submucosale injectievloeistof bestaande uit 0,9% natriumchloride.
3. Voeg 0,5 ml methyleenblauw toe aan de natriumchlorideoplossing voor chromo-endoscopie. Gebruik een endoscopische submucosale injectienaald voor submucosale injectie om de oplossing te injecteren die bestaat uit 0,9% natriumchloride-oplossing plus 0,5 ml methyleenblauwoplossing. De toevoeging van methyleenblauw is bedoeld om de submucosale laag na injectie te kleuren. De initiële injectie is ongeveer 3 ml, wat zorgt voor voldoende elevatie van het slijmvlies.
   OPMERKING: Deze nauwgezette apparatuur- en techniekkeuzes benadrukten de toewijding van de auteurs aan precisie en veiligheid tijdens GIST-resectie, waardoor de procedurele resultaten en het welzijn van de patiënt werden verbeterd.

5. Werkwijze

1. Voer de chirurgische ingreep uit in overeenstemming met de standaardprotocollen met behulp van de volgende stappen, die in totaal 2 uur duurden. Vervoer de patiënt veilig naar de operatiekamer, waar ze endotracheale intubatie krijgen voor algemene anesthesie.
2. Nadat de anesthesie is voltooid, plaatst u een oraal bijtblok met een endoscoop ingebracht om chirurgische desinfectie uit te voeren op gebieden die in contact kunnen komen met chirurgische instrumenten, waaronder het mondslijmvlies en de huid. Plaats steriele gordijnen en leg alleen de mondholte bloot. Chirurgische instrumenten en endoscopen houden zich strikt aan steriele principes omdat ze op de operatietafel worden verzegeld.
3. Eerste maagvoorbereiding: Start routinematig onderzoek van het bovenste deel van het maagdarmkanaal door de gastroscoop oraal in te brengen en soepel in de maagholte te navigeren. Spoel de maagholte met 0,9% natriumchloride-oplossing totdat de vloeistof helder wordt. Zuig de holte grondig op.
4. Kooldioxide-insufflatie: Blaas het kooldioxidegas voorzichtig in de maagholte, waardoor de visualisatie van de intragastrische projectie van de tumor wordt vergemakkelijkt. Door gebruik te maken van kooldioxidegas van medische kwaliteit (zuiverheid ≥ 99,999%), wordt dit via een kooldioxidepomp in het aansluitgedeelte van de endoscoop voor lucht- en watertoevoer gebracht. Injecteer voorzichtig kooldioxidegas in de maagholte via de endoscoop, waardoor de projectie van de tumor in de maag beter kan worden waargenomen.
5. Submucosale injectie en tumorlokalisatie: Markeer een geschikte route voor submucosale injectie in het geprojecteerde gebied van de tumor op de maagwand. Snijd de slijmvlieslaag in met behulp van het voorsnijmes, gevolgd door een geleidelijke laag-voor-laag dissectie. Handhaaf de hemostase aan de ontlede randen, met bijzondere aandacht voor hemostase tijdens een incisie in de maagwand over de volledige dikte. Druk de maagholte geleidelijk samen terwijl kooldioxide via de incisie de buikholte binnendringt (Figuur 2A-B).
6. Endoscopische binnenkomst en tumordissectie: Breng de gastroscoop in de buikholte via de maagincisie en leg de tumorlocatie bloot. Voer submucosale injectie uit aan de tumorbasis en ontleed met behulp van het gecombineerde voorsnijmes en haak- en excisiemes langs de tumorranden, zorg ervoor dat de laesie loskomt zonder de laesie te beschadigen. Inspecteer de submucosale laag zorgvuldig op vertakte vaten. Leg alle geïdentificeerde bloedvaten bloot en coaguleer met een elektrochirurgische tang om bloedingen te voorkomen (Figuur 2C-E).
7. Tumor ophalen: Naarmate de tumordissectie zijn voltooiing nadert, bevestigt u dat slechts een minimale hoeveelheid submucosale weefsel de tumor met de basis verbindt en dat deze verbinding verstoken is van vasculaire structuren. Pak de tumor vast en leid deze in de maag met behulp van een spiraalvormige netmand. Verwijder de tumor oraal (Figuur 2F).
8. Hemostase en sluiting: Breng grondige hemostase aan op de intra-abdominale wond en zorg ervoor dat er geen actieve bloedingen zijn. Trek de gastroscoop terug in de maagholte en gebruik endoscopisch nylon hechtingen of metalen clips om hechtingen met een portemonnee uit te voeren, waardoor de plaats van de maagincisie veilig wordt afgesloten (Figuur 2G-I).
9. Sluiting en postoperatieve maatregelen: Zuig de maagholte op na een nieuwe ronde van kooldioxide-insufflatie om te bevestigen dat de maag voldoende is opgeblazen en sluit stevig en trek de gastroscoop terug. Breng een gastro-intestinale decompressiebuis aan en rond de chirurgische ingreep af.
   OPMERKING: De systematische procedurele fasen weerspiegelen de nauwgezette aandacht voor detail en het naleven van geavanceerde endoscopische technieken, wat de precisie en grondigheid onderstreept die kenmerkend zijn voor succesvolle GIST-resectiechirurgie.

6. Postoperatieve zorg en opvolging

1. Geef de patiënt na de chirurgische ingreep opnieuw profylactische antibiotica. Bewaak de buikconditie van de patiënt continu. Verwijder de maagsonde terwijl een rectale gaspassage begint tussen postoperatieve dag 2 en 3. Start een geleidelijke overgang van vloeistof naar een regelmatig dieet op basis van de afwezigheid van ongemak na het verwijderen van de buis.
2. Aanhoudend herstel en vervolgbeoordeling: Het postoperatieve herstel van de patiënt was positief. Voortdurende poliklinische monitoring toonde de normalisering van de gezondheid van de patiënt aan. Met name zijn er tot op heden geen aanwijzingen voor terugkeer van de tumor gedetecteerd, wat optimisme geeft over het aanhoudende welzijn van de patiënt.
   OPMERKING: Deze alomvattende benadering van postoperatieve zorg en continue follow-up onderstreept onze toewijding aan het optimaliseren van patiëntresultaten en het waarborgen van de levensduur van het herstel na een GIST-resectieoperatie.

Resultaten

Met nauwgezet preoperatief grondwerk hebben spijsverterings-endoscopische behandelingstechnieken en de innovatieve benadering van gecontroleerde perforatie de haalbaarheid van intraperitoneale GIST-resectie naast de maag vergemakkelijkt. Deze chirurgische benadering biedt met name niet alleen snel postoperatief herstel, maar maakt ook gebruik van de verdiensten van NOTES.

De fusie van geavanceerde endoscopische methodologieën en innovatieve technieken heeft he...

Discussie

Ondanks de aangetoonde werkzaamheid van gerichte middelen zoals imatinib voor de behandeling van GIST's ^1,2, blijft chirurgische resectie de primaire therapeutische benadering voor primaire GIST's ^2,9. Recente ontwikkelingen in endoscopische diagnostische en therapeutische technieken in combinatie met de evolutie van NOTES-principes hebben geleid tot een spectrum van intr...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Wegwerp endoscopische injectienaald	Boston Scientific Corporation
Dual mes	Olympus	KD-650L
Endoscopisch ligatieapparaat (nylondraad)	Leao Company
IT2 mes	Olympus	KD-611L
Olympus 290 hostsysteem	Olympus
Olympus endoscopische insufflator	Olympus
Olympus endoscopische waterpomp	Olympus
Olympus therapeutische gastroscoop GIF-Q260J	Olympus	GIF-Q260J
Roterende herbruikbare endoscopische metalen clip	Nanjing Micro-Invasive Medical Co., Ltd