Dit protocol introduceert de klinische toepassing van zaadblaasjes-endoscopie in combinatie met holmiumlaser bij de behandeling van obstructie van het ejaculatiekanaal veroorzaakt door cyste van het ejaculatiekanaal.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Behandeling van obstructie van het ejaculatiekanaal door middel van zaadvesiculoscopie geassisteerde stroommodificatie
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Transurethrale resectie van het ejaculatiekanaal (TURED) is een primaire chirurgische benadering voor de behandeling van obstructie van het ejaculatiekanaal (EDO) veroorzaakt door de cyste van het ejaculatiekanaal. Intraoperatieve excisie van het verumontanum is meestal nodig om de ejaculatiekanalen bloot te leggen. Het behoud van de verumontanumstructuur zorgt echter voor een betere simulatie van de normale fysiologische anatomie. Het handhaven van het verumontanum kan het risico op postoperatieve littekens in het distale ejaculatiekanaal verhogen, wat leidt tot terugkerende obstructie of verminderd spermavolume. Daarom hebben we een nieuwe techniek geprobeerd die het verumontanum behoudt, wat relatief gemakkelijker en veiliger is in vergelijking met TURED. De volgende waren de procedurele stappen: 1. Een 6F rudiculoscoop werd via de externe urethrale opening in de buurt van het verumontanum gebracht, waarbij de opening van het ejaculatiekanaal aan de aangedane zijde werd gelokaliseerd en een voerdraad in de cyste werd ingebracht. Deze succesvolle stap behield het verumontanum, waardoor het anti-refluxmechanisme in het distale ejaculatiekanaal werd gemaximaliseerd. 2. De holmiumlaser vergrootte de opening van het ejaculatiekanaal aan de aangedane zijde tot 5 mm, waardoor de kans op postoperatieve sluiting van de opening van het ejaculatiekanaal werd verkleind en de procedure werd vereenvoudigd. 3. Er werd een venster in de cyste gecreëerd om toegang te krijgen tot het contralaterale zaadblaasje, en vervolgens werd een holmiumlaser gebruikt om de opening te verbranden en te verwijden tot 5 mm, waardoor het contralaterale ejaculatiekanaal in de cystische holte werd omgeleid. Deze modificatie behield de opening van het gezonde ejaculatiekanaal en zorgde voor een nieuwe uitstroomdoorgang voor sperma, waardoor het risico op een verminderd spermavolume postoperatief werd verminderd. De patiënten ondervonden geen complicaties postoperatief, hadden een korter verblijf in het ziekenhuis en vertoonden een verbetering van het spermavolume. Daarom is deze chirurgische aanpak eenvoudig maar effectief.
Inleiding
Obstructie van het ejaculatiekanaal is een zeldzame ziekte van het mannelijke voortplantingssysteem, met een gerapporteerde incidentie van 1%-5%1,2. Cysten van het ejaculatiekanaal vormen de overheersende oorzaak van obstructie van het ejaculatiekanaal. Spermaonderzoek bij typische EDO-patiënten onthult vier onderscheidende kenmerken: 1. Spermavolume minder dan 2 ml, met een directe correlatie tussen de ernst van de obstructie en een verminderd volume; 2. oligospermie, met bilaterale volledige obstructie resulterend in azoöspermie; 3. Verlaagde pH-waarde van sperma; 4. Verlaagde niveaus van zaadplasma-fructose, soms zelfs dalend tot 0 mM/L3. Mannelijke onvruchtbaarheid veroorzaakt door EDO kan worden behandeld met een operatie en is minder effectief met conservatieve behandeling4. In het verleden was de belangrijkste methode transurethrale resectie van het ejaculatiekanaal. Hoewel deze aanpak voordelen biedt zoals minder trauma en minder intraoperatieve complicaties, verstoort de chirurgische verwijdering van het verumontanum de normale fysiologische structuur van het distale ejaculatiekanaal. Dit verhoogt op zijn beurt het postoperatieve risico op complicaties zoals urinaire reflux, epididymitis, retrograde ejaculatie en urine-incontinentie. Tegelijkertijd kan warmteproductie tijdens de operatie leiden tot letsel aan het ejaculatiekanaal, het zaadblaasje en zelfs het rectum, en het thermische effect van de elektrische incisie kan nieuwe obstructie veroorzaken6.
Het verumontanum staat als een cruciaal anatomisch element binnen het mannelijke voortplantingssysteem, dat zorgt voor de nauwkeurige en gereguleerde afvoer van sperma tijdens de ejaculatie en tegelijkertijd helpt om retrograde flow te voorkomen. Of de nadelen van TURED kunnen worden verbeterd door de zaadkarbonk te behouden, is onduidelijk. Verschillende onderzoeken hebben geprobeerd laserondersteunde endoscopie te gebruiken voor de behandeling van EDO met behoud van verumontanum 2,7,8,9. Hoewel de chirurgische benaderingen varieerden, was postoperatief spermaherstel opmerkelijk succesvol met minimale complicaties. Dit geeft aan dat het behoud van de epididymale kop gunstig kan zijn. De methode die ze gebruikten is echter relatief complex en grijpt niet in op het gezonde ejaculatiekanaal, wat het risico op herhaling kan vergroten. Daarom presenteren we een eenvoudige en effectieve chirurgische methode.
In deze studie werd de zaadvesiculoscoop door een draadgeleider in de cyste van het ejaculatiekanaal aan de aangedane zijde geleid. Vervolgens werd de holmiumlaser gebruikt om de opening van het ejaculatiekanaal aan de aangedane zijde te vergroten om ervoor te zorgen dat deze een voldoende groot uitstroomkanaal had.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
De chirurgische methode die in dit artikel wordt beschreven, is goedgekeurd door de ethische commissie van het Second Affiliated Hospital van de Kunming Medical University en het gebruik van chirurgische video's van patiënten is toegestaan. Geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënten en patiëntgegevens werden gebruikt voor presentatie.
1. Instrumenten voor de werking
- Zorg ervoor dat het displaycamerasysteem en de holmiumlaser goed werken.
2. Voorbereiding voor gebruik
- Gebruik de volgende inclusiecriteria om deelnemers voor dit onderzoek te selecteren.
- Alle patiënten bij wie azoöspermie of oligospermie was vastgesteld en die hadden ingestemd met een operatie.
- Spermavolume minder dan 1,5 ml, pH<7,2. Zaadplasmafructose ≤13 μM/enkelvoudige ejaculatie.
- Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) onthulde cysten in het gebied van de ejaculatiekanalen en vergrote bilaterale zaadblaasjes (Figuur 1).
OPMERKING: Het is moeilijk om prostaatcysten en cysten van het ejaculatiekanaal nauwkeurig te identificeren door middel van beeldvorming. We bevestigen de diagnose meestal door middel van een operatie wanneer de dilatatie van het zaadblaasje een breedte heeft van meer dan 17 mm10. - De geslachtshormoonspiegels liggen binnen het normale bereik. Het testiculaire volume was meer dan 15 ml (individueel testiculaire volume).
OPMERKING: Het doel van testiculaire volume >15 ml is om azoöspermie veroorzaakt door bepaalde testiculaire factoren uit te sluiten. Het testiculaire volume werd gemeten met behulp van echografierapportgegevens en de formule van Lambert: L x B x H x 0,71. - Er waren geen ziekten die de veiligheid van de operatie aantastten, zoals slecht gecontroleerde hypertensie en hyperglykemie, aandoeningen van de luchtwegen, enz.
- Gebruik de volgende uitsluitingscriteria om deelnemers uit te sluiten van dit onderzoek.
- Patiënten met urethrale strictuur, acute urineweginfectie, ernstige coagulopathie of andere contra-indicaties voor anesthesie.
- Het testiculaire volume was minder dan 12 ml.
- Dien intraveneuze antibiotica 30 minuten voor de operatie toe om infectie te voorkomen. Gebruik meestal 1,5 g cefuroximnatrium met 100 ml 0,9% natriumchloride-oplossing.
3. Operationele procedure
- Plaats de patiënt in lithotomie voor anesthesie-inductie met sufentanil (0,3 μg/kg), propofol (2 mg/kg) en rocuroniumbromide (0,8 mg/kg). Voer tracheale intubatie uit zodra de medicijnen effect hebben en sluit deze aan op het anesthesieapparaat voor mechanische beademing.
- Handhaven met propofol (2 mg/kg/uur), remifentanil (0,15 μg/kg/min) en 2% sevofluraan om een BIS-waarde van 40-60 te bereiken. Injecteer rocuroniumbromide met tussenpozen voor inotrope ontspanning. Desinfecteer de onderbuik en het perineale gebied 3x met jodofoor .
- Sluit de zaadvesiculoscoop aan op het weergavesysteem. Steek de endoscoop door de externe urethrale opening en schuif deze voorzichtig naar de achterste urethra. Het urethrale slijmvlies ziet er glad en roodachtig uit, wat de nauwkeurige positionering van de urethra in het gezichtsveld bevestigt en zich uitstrekt naar de achterste urethra.
- Als dit lukt, controleer dan of de verhoogde structuur van de urethra, bekend als de colliculus seminalis, zichtbaar is. Controleer aan weerszijden van de colliculus seminalis of er twee kleine openingen van de ejaculatiekanalen zijn (figuur 2A).
- Leid een draad (Bard) door de opening van het ejaculatiekanaal van de aangedane zijde en ga de cyste van het ejaculatiekanaal binnen. Observeer tijdens de procedure een aanzienlijk gebied gevuld met troebele vloeistof (Figuur 2B).
- Spoel de cyste met zoutoplossing totdat u een helder zicht krijgt en onderzoek naar abnormale openingen in het zaadkanaal. Ga het ipsilaterale zaadblaasje binnen via de abnormale cyste-opening van het ejaculatiekanaal, waardoor meerdere honingraatvormige ductale lumen zichtbaar worden (Figuur 2C).
- Vergroot met een holmiumlaser van 40 W de diameter van de ejaculatiebuis tot ongeveer 5 mm, waardoor een betere circulatie van de spoelvloeistof wordt vergemakkelijkt en een duidelijker beeld ontstaat (Figuur 2D).
- Snijd de opening van het ejaculatiekanaal door in de richting van de urinestroom, wat bevorderlijk kan zijn voor het behoud van het anti-urinerefluxmechanisme.
- Identificeer en verken de symmetrische positie van de abnormale opening van het ejaculatiekanaal aan de aangedane zijde.
- Betreed het zaadblaasje van de gezonde kant voor verdere verkenning. Steek het voorzichtig in het zaadblaasje links- en rechtsonder van de cysten. Het is belangrijk op te merken dat de exacte locatie kan variëren (Figuur 2E).
- Gebruik de holmiumlaser om de contralaterale kunstmatige opening nauwkeurig in te snijden en te verwijden, waardoor een soepele doorgang voor de endoscoop mogelijk is. Dit markeert het cruciale eindpunt van de operatie, waarbij sperma in de zaadleider aan beide zijden effectief wordt vrijgegeven door de opening van het ejaculatiekanaal aan de aangedane zijde (Figuur 2F).
- Plaats een Fr18-katheter en spoel continu met fysiologisch natriumchloride om te voorkomen dat bloedstolsels de katheter blokkeren.
4. Postoperatieve zorg
- Op de 1edag na de operatie de blaas gedurende 6 uur continu irrigeren en indien nodig aanvullen met glucose en elektrolyten.
- Verwijder de katheter op de 2edag na de operatie. Zorg ervoor dat de patiënt geen duidelijke pijn ervaart na de operatie; In plaats daarvan zijn ze in staat om het primaire ongemak van de katheter te verdragen, wat beheersbaar is zonder medicatie. Dien geen antibiotica postoperatief toe aan patiënten zonder reeds bestaande infecties. Houd het ziekenhuisverblijf 2 dagen aan.
- Instrueer de patiënten om de waterinname te verhogen, regelmatig te plassen en zo snel mogelijk na ontslag te ejaculeren, met als doel 1-2 keer per week. Let bovendien goed op het spermavolume.
5. Opvolging
- Voer sperma-analyse uit in de 3emaand na de operatie om er zeker van te zijn dat aan de vereiste kokhalstijd is voldaan, en follow-up na 3 maanden, voornamelijk door middel van telefonische interviews.
- Voer spermamonsters uit met behulp van het automatische testinstrument voor de beweeglijkheid van het sperma en het automatische biochemische instrument voor zaadplasma. Vergelijk de resultaten van de sperma-analyse die vóór de operatie zijn verkregen met die van de 3emaand na de operatie.
6. Statistische analyse
- Analyseer de resultaten met behulp van GraphPad-software en uitgedrukt als gemiddelde ± SD. Normaliteitstests werden uitgevoerd met behulp van Shapiro-Wilk-tests. Als de preoperatieve en postoperatieve verschillen normaal verdeeld zijn, analyseer dan met behulp van de gepaarde t-toets; gebruik anders niet-parametrische tests (Mann-Whitney). Analyseer verschillen tussen preoperatieve en postoperatieve gegevens door middel van een gepaarde t-toets. Statistische verschillen werden als significant beschouwd wanneer P <0,05.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
In totaal namen 5 patiënten deel aan deze studie, variërend in leeftijd van 27 tot 34 jaar (mediaan 31 jaar), met een ziekteverloop van 6 tot 15 maanden (gemiddeld 9 maanden). De follow-up was 12 tot 48 maanden (gemiddeld 24,8 maanden). Alle patiënten hebben de operatie met succes afgerond. De gemiddelde operatietijd was 26 minuten en de gemiddelde ziekenhuisopname was 2 dagen. In alle 5 gevallen was er sprake van unilaterale EDO en contralaterale dilatatie van zaadblaasjes. De demografische informatie, met preoperatieve...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
TURED is een primaire chirurgische benadering voor de behandeling van obstructie van het ejaculatiekanaal veroorzaakt door de cyste van het ejaculatiekanaal, en de belangrijkste operatiemodus is het onthullen van de opening van het ejaculatiekanaal na het wegsnijden van cysten met een elektrische incisie om de druk te verlichten en het zaadkanaal te bezinken11. De proefpersonen werden tijdens het bezoek gevraagd naar hun medische geschiedenis en hadden allemaal een normale frequentie van seksuele ...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs verklaren dat zij geen tegenstrijdige belangen hebben.
Dankbetuigingen
De auteurs willen het tweede aangesloten ziekenhuis van KMMU bedanken voor het verstrekken van casussen en medische dossiers met betrekking tot dit werk. Er is geen financiële steun voor deze studie.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| Camera system | Karl Storz, Germany | TC200EN | Endoscopisch camerasysteem |
| Fr18 Cathete | Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd. | 2660476 | Urinewegdrainage |
| Fr6/7.5 vesiculoscope | Richard Wolf, Duitsland | 8702.534 | Operatieve procedure |
| iodofoor | Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. | 31005102 | Huiddesinfectie |
| Nitinol Guidewire 0.035" | C. R Bard, Inc. Covington, GA | 150NFS35 | Gids |
| Propofol | Sichuan Kelun Pharmaceutical Research Institute Co., Ltd. | H20203571 | Inductie en onderhoud van anesthesie |
| Remifentanil | Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd. | H20030200 | Onderhoud van anesthesie |
| Rocuronium bromide | Zhejiang Huahai Pharmaceuticals CO,Ltd. | H20183264 | Inductie en onderhoud van anesthesie |
| Sevofluraan | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd. | H20070172 | Onderhoud van anesthesie |
| Slimline EZ 200 | LUMENIS, VS | 0642-393-01 | Dissectie capsulewand |
| Natriumchloride fysiologische oplossing | Hua Ren MEDICAL TECHNOLOGY CO. Ltd. | H20034093 | Spoelvloeistof |
| Sufentanil | Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO,Ltd. | H20054171 | Inductie en onderhoud van anesthesie |
| Spuit 50 mL | Double Pigeon Group Co. Ltd. | 20163141179 | Injecteer 0,9% natriumchloride-oplossing in de vesiculoscoop |
| VersaPulse PowerSuite 100W Laser System | LUMENIS, Duitsland | PS.INT.100W | Energie leveren |
Referenties
- Avellino, G. J., Lipshultz, L. I., Sigman, M., Hwang, K. Transurethral resection of the ejaculatory ducts: etiology of obstruction and surgical treatment options. Fertil Steril. 111 (3), 427-443 (2019).
- Modgil, V., Rai, S., Ralph, D. J., Muneer, A. An update on the diagnosis and management of ejaculatory duct obstruction. Nat Rev Urol. 13 (1), 13-20 (2016).
- Paick, J., Kim, S. H., Kim, S. W. Ejaculatory duct obstruction in infertile men. BJU Int. 85 (6), 720-724 (2000).
- Wang, H., et al. Transurethral seminal vesiculoscopy using a 6F vesiculoscope for ejaculatory duct obstruction: initial experience. J Androl. 33 (4), 637-643 (2012).
- Galloway, M., Woods, R., Nicholson, S., Foggin, J., Elliott, L. An audit of waiting times in a haematology clinic before and after the introduction of point-of-care testing. Clin Lab Haematol. 21 (3), 201-205 (1999).
- WD, Z., et al. Clinical effect analysis of two surgical methods for the treatment of ejaculatory duct obstruction. Chinese J Androl. 4, 43-45 (2013).
- Halpern, E. J., Hirsch, I. H. Sonographically guided transurethral laser incision of a Müllerian duct cyst for treatment of ejaculatory duct obstruction. AJR. Am J Roentgenol. 175 (3), 777-778 (2000).
- Oh, T. H., Seo, I. Y. Endoscopic treatment for persistent hematospermia: a novel technique using a holmium laser. Scand J Surg. 105 (3), 174-177 (2016).
- Lee, J. Y., Diaz, R. R., Choi, Y. D., Cho, K. S. Hybrid method of transurethral resection of ejaculatory ducts using holmium: yttriumaluminium garnet laser on complete ejaculatory duct obstruction. Yonsei Med J. 54 (4), 1062-1065 (2013).
- Guo, Y., et al. Role of MRI in assessment of ejaculatory duct obstruction. J Xray Sci Technol. 21 (1), 141-146 (2013).
- Heshmat, S., Lo, K. C. Evaluation and treatment of ejaculatory duct obstruction in infertile men. Can J Urol. 13 (Suppl 1), 18-21 (2006).
- Tu, X. A., et al. Transurethral bipolar plasma kinetic resection of ejaculatory duct for treatment of ejaculatory duct obstruction. J Xray Sci Technol. 21 (2), 293-302 (2013).
- El-Assmy, A., El-Tholoth, H., Abouelkheir, R. T., Abou-El-Ghar, M. E. Transurethral resection of ejaculatory duct in infertile men: outcome and predictors of success. Int Urol Nephrol. 44 (6), 1623-1630 (2012).
- Faydaci, G., et al. Effectiveness of doxazosin on erectile dysfunction in patients with lower urinary tract symptoms. Int Urol Nephrol. 43 (3), 619-624 (2011).
- McQuaid, J. W., Tanrikut, C. Ejaculatory duct obstruction: current diagnosis and treatment. Curr Urol Rep. 14 (4), 291-297 (2013).
- Liu, Z. Y., et al. Transurethral seminal vesiculoscopy in the diagnosis and treatment of persistent or recurrent hemospermia: a single-institution experience. Asian J Androl. 11 (5), 566-570 (2009).
- Guo, S., et al. The application of pediatric ureteroscope for seminal vesiculoscopy. Minim Invasive Surg. 2015, 946147(2015).
- Xu, B., et al. Novel methods for the diagnosis and treatment of ejaculatory duct obstruction. BJU Int. 108 (2), 263-266 (2011).
- Enikeev, D., Shariat, S. F., Taratkin, M., Glybochko, P. The changing role of lasers in urologic surgery. Curr Opin Urol. 30 (1), 24-29 (2020).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
