Methodenartikel

Een chirurgische ingreep voor thyreoïdectomie: paratracheale kapseldissectie en het voordeel ervan bij de bescherming van de bijschildklier

DOI:

10.3791/66165

⸱

11 juli 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Integrated Traditional and Western Medicine Hospital of Huangpu District, 2Department of Ultrasound, Shanghai Tongji Hospital, 3Department of General Surgery, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 4Department of Surgery, Luwan Branch, Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 5Department of Ultrasound, Shanghai Ruijin Rehabilitation Hospital, 6Department of General Surgery, Pancreatic Disease Center, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 7Research Institute of Pancreatic Diseases, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 8State Key Laboratory of Oncogenes and Related Genes, 9Institute of Translational Medicine, Shanghai Jiao Tong University

* These authors contributed equally

In dit artikel

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Paratracheale kapseldissectie bij thyreoïdectomie behoudt de bijschildklierfunctie beter dan de conventionele methode, wat blijkt uit hogere postoperatieve niveaus van bijschildklierhormoon (PTH) en minder gevallen van hypoparathyreoïdie zonder de calciumspiegels te beïnvloeden, wat suggereert dat het superieur is aan het beschermen van de gezondheid van de bijschildklier. Hier presenteren we een stapsgewijs protocol dat paratracheale kapseldissectie beschrijft.

Samenvatting

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Paratracheale kapseldissectie, uitgevoerd naast de luchtpijp, wordt gepostuleerd om het risico op beschadiging van de bijschildklier te verminderen. Deze studie vergelijkt de postoperatieve bijschildklierfunctie na paratracheale en conventionele capsulaire dissectie bij thyreoïdectomieprocedures. Er werd een retrospectieve analyse uitgevoerd op de medische dossiers van 142 patiënten die een bilaterale thyreoïdectomie met kapseldissectie ondergingen. In deze gerandomiseerde studie kregen 76 patiënten een paratracheale kapseldissectie, terwijl 66 de conventionele aanpak ondergingen. Alle patiënten kregen koolstofnanodeeltjes toegediend als lymfatische tracer en hun serumspiegels van bijschildklierhormoon (PTH) en calcium (Ca2+) werden postoperatief geëvalueerd. Degenen die zich op de eerste postoperatieve dag presenteerden met serum PTH- en/of Ca2+ -spiegels onder het normale bereik, kregen behandeling en follow-up. Op de eerste postoperatieve dag vertoonde de paratracheale groep significant hogere serum PTH-spiegels (2,26 pmol/L, interkwartielbereik [IQR] 1,46-3,53 pmol/L) in vergelijking met de conventionele groep (2,00 pmol/L, IQR 0,93-2,95 pmol/L, P = 0,04). Bovendien vertoonde de paratracheale groep een kleinere verlaging van de PTH-spiegels (47% vs. 58% ten opzichte van het preoperatieve niveau, P = 0,06). Het percentage patiënten met lage PTH-waarden op de eerste postoperatieve dag was significant lager in de paratracheale groep (21/76, 27,6%) dan in de conventionele groep (29/66, 43,9%; P < 0,05). Er was geen significant verschil in serum Ca2+ spiegels tussen de groepen op de eerste postoperatieve dag, wat aangeeft dat profylaxe met calciumsupplementen hypocalciëmie kon voorkomen. Follow-upresultaten toonden een significante vermindering van voorbijgaande hypoparathyreoïdie in de paratracheale groep (0/76) in vergelijking met de conventionele groep (4/66, P = 0,04, Fisher's exact-test). De incidentie van permanente hypoparathyreoïdie was ook lager in de paratracheale groep (0/76) in vergelijking met de conventionele groep (2/66, P = 0,21, Fisher's exact-test). Paratracheale kapseldissectie lijkt een superieure bescherming van de bijschildklieren te bieden in vergelijking met conventionele dissectie, waardoor het risico op zowel voorbijgaande als permanente postoperatieve hypoparathyreoïdie mogelijk wordt verminderd.

Inleiding

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Schildklierkanker vertegenwoordigt de meest voorkomende endocriene maligniteit, met een incidentie die gestaag is toegenomen, waardoor het de maligniteit is met het hoogste groeipercentage in de afgelopen jaren. Statistieken van de National Cancer Database in de Verenigde Staten geven aan dat schildklierkanker nu tot de top drie van kankers behoort in termen van incidentie bij vrouwelijke patiënten1. Gezien de gunstige prognose die gepaard gaat met gedifferentieerde schildklierkanker (DTC), pleiten hedendaagse richtlijnen voor totale thyreoïdectomie als de optimale chirurgische ingreep voor DTC2. Er kunnen echter complicaties optreden tijdens totale thyreoïdectomie als gevolg van de niet-identificatie en het behoud van de bijschildklieren, wat leidt tot postoperatieve hypocalciëmie en permanente hypoparathyreoïdie. Het aantal gevallen van voorbijgaande hypoparathyreoïdie kan oplopen tot 30%, terwijl permanente hypoparathyreoïdie in 0,9% tot 6,6% van de gevallen wordt gemeld3.

Onderzoek heeft aangetoond dat patiënten die zowel een totale thyreoïdectomie als een nekdissectie in het centrale compartiment ondergaan voor kwaadaardige knobbeltjes, lagere intraoperatieve bijschildklierhormoonspiegels vertonen, wat wijst op een verhoogd risico op hypoparathyreoïdie4. In het licht van deze uitdagingen is er een drang geweest naar het ontwikkelen en verfijnen van para-tracheale thyreoïdectomietechnieken die gericht zijn op het verbeteren van de patiëntresultaten door het minimaliseren van letsel aan de bijschildklier. Deze chirurgische benadering, waarbij dissectie wordt geïnitieerd bij de schildklierlandengte en wordt gevorderd naar de laterale kwabben, biedt een strategisch voordeel bij het behoud van de integriteit van de bijschildklieren ten opzichte van de traditionele laterale benadering van kapselresectie. Deze strategische verschuiving is gebaseerd op het inzicht dat een nauwere dissectie proximaal van de luchtpijp, gecombineerd met nauwgezette anatomische precisie, het risico op onbedoelde schade aan de bijschildklier aanzienlijk vermindert 5,6.

Het complexe vaatstelsel van de bijschildklieren, voornamelijk gevoed door de inferieure schildklierslagader met mogelijke anastomosen van de superieure schildklierslagader, dient als een kritische factor bij bijschildklierletsel tijdens de operatie. Deze vasculaire opstelling is ook een belangrijk intraoperatief herkenningspunt voor de lokalisatie van de bijschildklier, wat het belang van nauwgezette chirurgische planning benadrukt7. Het is aangetoond dat het gebruik van vergrotingsapparaten, zoals loepen (2,5×), het aantal accidentele parathyreoïdectomie (3,8% versus 7,8%) en postoperatieve biochemische (20,6% versus 33,9%; p = 0,028) en klinische hypocalciëmie (12,7% versus 33%; p < 0,001) aanzienlijk vermindert. Bovendien kan zachte kapseldissectie die perithyreoïdale vetweefsels zorgvuldig scheidt van het schildklieroppervlak de bloedtoevoer van de bijschildklier behouden, waardoor dissectie onmiddellijk op het mediale of voorste oppervlak van de schildklier dicht bij de bijschildklieren nodig is8. Dit chirurgische protocol, voortbouwend op deze principes, richt zich op het behoud van de belangrijkste takken van de superieure en inferieure schildklierslagaders om bijschildklierletsel te verminderen en de incidentie van hypoparathyreoïdie te verminderen.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De studie werd uitgevoerd volgens de principes van de Verklaring van Helsinki en kreeg ethische goedkeuring van de ethische commissie van het Shanghai Ruijin Rehabilitation Hospital.

1. Conventionele capsulaire dissectie thyreoïdectomie

  1. Laat de patiënt als preoperatief preparaat vasten en zich onthouden van water.
  2. Dien algemene anesthesie toe aan de patiënt. Induceer anesthesie met intraveneuze toediening van sedativa, pijnstillers en spierverslappers. Zodra de patiënt in een staat van sedatie, analgesie en spierontspanning komt, intubeert u de luchtpijp met behulp van een orale laryngoscoop en beademt u de patiënt, waarbij u deze aansluit op het anesthesieapparaat om de inductie van de anesthesie te voltooien.
  3. Help de patiënt bij de voorbereiding op de positie: til de nek op, leun het hoofd iets achterover en leg de huid van de nek volledig bloot.
  4. Maak een chirurgische incisie van twee dwarse vingers boven de supraclaviculaire fossa, ongeveer 5-8 cm lang. Ontleed subcutaan naar het diepe niveau van de platysma-spier en voor de voorste halsaders.
  5. Leg de schildklierlandengte bloot door langs de witte lijn van de nek te snijden en deze botweg te ontleden om de inkeping van het schildklierkraakbeen en manubrium bloot te leggen met behulp van een hemostatische tang.
  6. Scheid eerst de voorste cervicale spiergroep. Breng vervolgens de schildklier omhoog om het achterste aspect bloot te leggen, identificeer de bijschildklieren en de terugkerende strottenhoofdzenuw. Tijdens dit proces kan er als gevolg van laterale dissectie van de schildklier vasculaire verstoring en bloedtoevoer naar de bijschildklieren zijn.
  7. Snijd het opschortende ligament van de schildklier en de schildklier zelf door.

2. Para-tracheale kapseldissectie thyreoïdectomie

  1. Laat de patiënt als preoperatief preparaat vasten en zich onthouden van water.
  2. Dien algemene anesthesie toe aan de patiënt. Induceer anesthesie met intraveneuze toediening van sedativa, pijnstillers en spierverslappers. Zodra de patiënt in een staat van sedatie, analgesie en spierontspanning komt, intubeert u de luchtpijp met behulp van een orale laryngoscoop en beademt u de patiënt, waarbij u deze aansluit op het anesthesieapparaat om de inductie van de anesthesie te voltooien.
  3. Help de patiënt bij de voorbereiding op de positie: til de nek op, leun het hoofd iets achterover en leg de huid van de nek volledig bloot.
  4. Maak een chirurgische incisie van twee dwarse vingers boven de supraclaviculaire fossa, ongeveer 5-8 cm lang. Ontleed subcutaan naar het diepe niveau van de platysma-spier en voor de voorste halsaders.
  5. Leg de schildklierlandengte bloot door langs de witte lijn van de nek te snijden en deze botweg te ontleden om de inkeping van het schildklierkraakbeen en manubrium bloot te leggen met behulp van een hemostatische tang.
  6. Volg onderstaande stappen tijdens de dissectie.
    1. Begin met een centrale incisie bij de landengte van de schildklier, waarbij een deel van de schildklier zichtbaar wordt.
    2. Identificeer en klieven de landengte met behulp van een ultrasoon scalpel, gevolgd door dissectie van de schildklier naast de luchtpijp.
    3. Leg de onderpool van de schildklier bloot en breid de dissectie uit naar het supraclaviculaire vlak met behulp van tracheale en schildklierhaken.
    4. Lokaliseer de terugkerende larynxzenuw en snijd bindweefsels en lymfeklieren in het vlak weg.
    5. Ontleed langs de terugkerende strottenhoofdzenuw tot aan de ingang in het strottenhoofd, waarbij het opschortende ligament wordt doorgesneden.
    6. Maak de tracheale zijde van het schildklierkapsel los, til de schildklier op en breng spacervloeistof (natriumhyaluronaat) uitwendig in de capsule.
    7. Trek het voorste segment van het schildklierkapsel terug en ontleed voorzichtig de inferieure bijschildklier, waarbij de vasculaire toevoer behouden blijft.
    8. Maak de schildklier los van het kapsel, ga verder naar de bovenste pool en zorg ervoor dat deze in situ wordt geplaatst om schade aan de bloedvaten van de dorsale bijschildklier te voorkomen.
  7. Dien oraal calcium toe in een dosering van 1 g om de 12 uur, in totaal 2 g/dag, en een eenmaal daagse dosis intraveneus calciumgluconaat van 1 g/dag op de eerste en tweede postoperatieve dag.
    1. Verhoog de dosis oraal calcium tot 2,5 g elke 12 uur (5 g/dag) en intraveneus calciumgluconaat tot 2 g elke 12 uur (4 g/dag) als de waarden van bijschildklierhormoon (PTH) onder het standaard referentiebereik (1,6-6,9 pmol/L) liggen op de eerste postoperatieve dag, beginnend van de tweede tot de derde postoperatieve dag.
  8. Voer onmiddellijk autotransplantatie uit als de bijschildklieren per ongeluk worden weggesneden of door kanker zijn binnengedrongen, waarbij achtergebleven klieren in de sternocleidomatoïde worden getransplanteerd.
    OPMERKING: Injectie van koolstofnanodeeltjessuspensie (CNSI; Tabel van materialen) Kan als lymfetracer aan de te injecteren materialen worden toegevoegd. Na het terugtrekken van de bandspieren om de ventrale zijde van de schildklier bloot te leggen, kan koolstofnanodeeltjessuspensie op meerdere punten op de bovenste, middelste en onderste pool van de schildklier worden geïnjecteerd, met ongeveer 0,1 ml op elke plaats met behulp van een insulinespuit van 1 ml.

3. Meting van resultaten

  1. Meet de serum-PTH-spiegels met behulp van een PTH-immunoassaykit en de serumcalciumspiegel (Ca2+) met behulp van de methylxylenolblauwmethode.
  2. Definieer hypoparathyreoïdie als serum PTH < 1,6 pmol/L en hypocalciëmie als serum Ca2+ < 2,00 mmol/L. Bereken de verlaging van het PTH- of Ca2+ -niveau ten opzichte van preoperatieve niveaus en definieer deze als 0% als de postoperatieve waarde hoger is dan de preoperatieve waarde.

4. Nazorg

  1. Controleer patiënten met serum PTH- en/of Ca2+ -spiegels onder de standaarddrempel op de eerste postoperatieve dag tijdens de beginfase van 2 weken tot 6 maanden na de operatie.
  2. Vervolg de observatie van 6 maanden tot 24 maanden na de operatie voor patiënten met ondermaatse serum PTH- en/of Ca2+ -spiegels tijdens de eerste fase, zodat patiënten indien nodig vervolgbezoeken kunnen plannen.
  3. Streef naar de normalisatie van PTH- en/of Ca2+ -niveaus, waarbij u een enkele vervolgsessie plant als dit is bereikt. Als de niveaus afwijkend blijven, ga dan door met monitoren tot normalisatie.

5. Statistische analyse

  1. Geef gegevens weer met een normale verdeling als gemiddelde ± standaarddeviatie en evalueer variaties tussen groepen met behulp van de t-toets van de student.
  2. Gebruik het mediaan- en interkwartielbereik (IQR) voor gegevens met een niet-normale verdeling en beoordeel verschillen met de Mann-Whitney U-test.
  3. Geef categorische gegevens aan in percentages en beoordeel met de exacte test van Fisher. Beschouw een P-waarde van <0,05 als statistisch significant.
  4. Voer alle statistische berekeningen uit met behulp van de juiste software voor gegevensanalyse.

Resultaten

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Patiënt kenmerken
Het onderzoek werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en kreeg ethische goedkeuring van de ethische commissie van het Shanghai Ruijin Rehabilitation Hospital. We hebben patiënten die van 1 juli 2016 tot 31 december 2019 een totale bilaterale thyreoïdectomie ondergingen, opgenomen in een gerandomiseerde studie, met uitzondering van degenen die een uitgebreide radicale resectie ondergingen of abnormale pre-operatieve serum PTH- of Ca2+ -spiegels hadden. Bij alle patiënten werd papillair schildkliercarcinoom vastgesteld.

Van de 238 gescreende patiënten werden er 66 die een conventionele kapseldissectie ondergingen en 76 die een paratracheale kapseldissectie ondergingen, opgenomen in de uiteindelijke analyse (Figuur 1). Beide groepen waren vergelijkbaar in leeftijd, geslachtsverdeling en preoperatieve serum PTH- en Ca2+ -spiegels (tabel 1). De mediane operatietijd was iets korter voor de paratracheale groep (36 min, IQR 29-47 min) in vergelijking met de conventionele groep (43 min, IQR 36-56 min), hoewel niet statistisch significant. In geen van beide groepen hadden patiënten bloedtransfusies nodig.

Uitkomsten bij alle patiënten
Op postoperatieve dag 1 was de serum-PTH-spiegel significant lager in de conventionele groep (2,00 pmol/l, IQR 0,93-2,95 pmol/l) dan in de paratracheale groep (2,26 pmol/l, IQR 1,46-3,53 pmol/l; P = 0,04). De relatieve afname van serum-PTH vanaf baseline tot dag 1 na de operatie was significant kleiner in de paratracheale groep (47% vs. 58%, P = 0,02), wat overeenkomt met een lagere incidentie van parahypothyreoïdie (27,6% vs. 43,9%; P = 0,04; Tabel 2). Het serum Ca2+ niveau op postoperatieve dag 1 was vergelijkbaar tussen de groepen (2,28 ± 0,17 mmol/L vs. 2,32 ± 0,15 mmol/L, P = 0,24), evenals de relatieve afname van serum Ca2+ ten opzichte van baseline (10% vs. 8%, P = 0,06) en de mate van hypocalciëmie (3,0% vs. 1,3%; P = 0,48; Tabel 2).

Resultaten van patiënten die een autologe transplantatie van de bijschildklier hebben ondergaan
Het aantal patiënten dat een autologe bijschildkliertransplantatie onderging was in beide groepen vergelijkbaar: vier in de conventionele groep en zeven in de paratracheale groep (P = 0,54, Fisher's exact-test). Patiënten die een transplantatie ondergingen, hadden significant lagere serum-PTH-spiegels op postoperatieve dag 1 (mediaan 1,14 pmol/l, IQR 0,68-1,61 pmol/l) in vergelijking met degenen die dat niet deden (2,30 pmol/l, IQR 1,23-3,29 pmol/l; P = 0,01). De serum Ca2+ -spiegels waren echter vergelijkbaar tussen patiënten die een transplantatie ondergingen (2,28 ± 0,19 mmol/L) en degenen die dat niet deden (2,31 mmol/L, IQR 2,21-2,43 mmol/L; P = 0,51; Tabel 3).

Opvolging op lange termijn
Op postoperatieve dag 1 werden 31 van de 66 patiënten in de conventionele groep en 22 van de 76 patiënten in de paratracheale groep toegewezen aan de eerste fase van de follow-up vanwege een daling van de serum PTH- en/of Ca2+ -spiegels onder de ondergrens van het normale bereik. Aan het einde van de eerste follow-upfase hadden vier patiënten in de conventionele groep nog steeds lage PTH-waarden, terwijl geen van de 12 patiënten in de paratracheale groep dat deed. Twee patiënten in de conventionele groep met lage Ca2+ -spiegels keerden terug naar het normale bereik, terwijl één patiënt in de paratracheale groep geen follow-up deed. Na 6 maanden follow-up was voorbijgaande hypoparathyreoïdie significant lager in de paratracheale groep in vergelijking met de conventionele groep (0/76 vs. 4/66, P = 0,04, Fisher's exact-test). In de tweede follow-upfase werden de vier patiënten in de conventionele groep met lage PTH-waarden aan het einde van fase 1 verder gevolgd. Geen enkele ging verloren voor de follow-up en twee bleven lage PTH-waarden hebben na 24 maanden follow-up. Daarom was permanente hypoparathyreoïdie ook lager in de para-tracheale groep in vergelijking met de conventionele groep (0/76 vs. 2/66, P = 0,21, Fisher's exact-test).

figure-results-1
Figuur 1: Onderzoeksopzet. In totaal werden 238 patiënten gescreend en de uiteindelijke analyse omvatte 66 patiënten die conventionele kapseldissectie ondergingen en 76 patiënten die een paratracheale kapseldissectie ondergingen. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

KarakteristiekTranstracheale groep (n =76)Conventionele groep (n = 66)P
Leeftijd, jaren47.50 (38.00–56.00)46.50 (36.00–56.75)0.54
Mannelijk18 (24)10 (15)0.21
Bijschildklierhormoon, pmol/L4,72 ± 1,194,93 ± 1,010.29
Ca2+, mmol/L2,52 ± 0,102,54 ± 0,100.32
Effectiviteit
Tumoren met een negatieve chirurgische marge76 (100)66 (100)1
Lymfeklierdissectie grondig76 (100)66 (100)1
Het positieve percentage lymfeklieren28 (36.8)27 (40.9)0.62
Veiligheid
Fatale bloeding001
Terugkerende beschadiging van de strottenhoofdzenuw1 (1.3)0 (0.0)1
Permanente hypoparathyreoïdie0 (0.0)2 (3.0)0.214

Tabel 1: Klinisch-demografische kenmerken van patiënten bij baseline. Tenzij anders vermeld, zijn de waarden n (%), gemiddelde ± SD of mediaan (interkwartielbereik).

ParameterTranstracheale groep (n = 76)Conventionele groep (n = 66)P
PTH, pmol/L2.26 (1.46–3.53)2.00 (0.93–2.95)0.04
Afname van PTH onder baseline47% (23%–71%)58% (40%–82%)0.02
Patiënten met serum-PTH onder het normale bereik21 (27.6)29 (43.9)0.04
Ca2+, mmol/L2,32 ± 0,152,28 ± 0,170.24
Afname van Ca2+ onder baseline8% ± 5%10% ± 6%0.06
Patiënten met serum Ca2+ onder het normale bereik1 (1.3)2 (3.0)0.48

Tabel 2: Vergelijking van serum bijschildklierhormoon (PTH) en Ca2+ tussen groepen op postoperatieve dag 1. Tenzij anders vermeld, zijn de waarden n (%), gemiddelde ± SD of mediaan (interkwartielbereik).

KarakteristiekTransplantatie (n = 11)Geen transplantatie (n = 131)P
Preoperatieve PTH, pmol/L4,20 ± 1,344,87 ± 1,080.06
Postoperatieve PTH, pmol/L1.14 (0.68–1.61)2.30 (1.23–3.29)0.01
Afname van PTH ten opzichte van baseline (%)69 (59–84)52 (35–71)0.02
Preoperatief Ca2+, mmol/L2,53 ± 0,142,53 ± 0,100.97
Postoperatief Ca2+, mmol/L2,28 ± 0,192.31 (2.21–2.43)0.51
Afname van Ca2+ ten opzichte van baseline10 ± 7%8% (5–13%)0.64

Tabel 3: Vergelijking van pre- en postoperatief serum bijschildklierhormoon (PTH) en Ca2+ tussen patiënten die al dan niet een autologe transplantatie van de bijschildklier hebben ondergaan. Tenzij anders vermeld, zijn de waarden n (%), gemiddeld ± SD of mediaan (interkwartielbereik).

Discussie

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Schildklierkanker is een veel voorkomende maligniteit van het hoofd en de nek9, die voornamelijk bestaat uit gedifferentieerde kankers zoals papillair en folliculair schildkliercarcinoom10. Chirurgie, met name totale thyreoïdectomie, is de primaire behandeling voor gedifferentieerde schildklierkanker en kan een betere recidiefvrije overleving bieden in vergelijking met lobectomie11. Totale thyreoïdectomie vormt echter een aanzienlijk risico op voorbijgaande of permanente hypoparathyreoïdie. Daarom is er een dringende behoefte om de thyreoïdectomieprocedure te verfijnen om bijschildklierletsel te minimaliseren, vooral met de toenemende incidentie van schildklierkanker. De bevindingen van deze studie geven aan dat paratracheale kapseldissectie superieure bescherming kan bieden aan de bijschildklier in vergelijking met conventionele dissectie, waardoor het risico op postoperatieve hypoparathyreoïdie mogelijk wordt verminderd.

Er zijn verschillende strategieën gebruikt om de bijschildklier te beschermen tijdens thyreoïdectomie, waaronder de injectie van koolstofnanodeeltjes als lymfatische tracers12,13, indocyaninegroen13,14, in situ conservering van de bijschildklier15 en autotransplantatie16. Para-tracheale kapseldissectie17,18 is een opkomende techniek waarbij dissectie langs de luchtpijp wordt gebruikt om bij voorkeur de terugkerende strottenhoofdzenuw tijdens de procedure bloot te leggen. Deze benadering vermijdt de conventionele laterale-naar-mediale dissectie van schildklierweefsel, waardoor de bloedtoevoer naar de dorsale bijschildklier behouden blijft.

Deze studie toonde aan dat para-tracheale kapseldissectie geassocieerd was met een significant kleinere verlaging van de serum PTH- en Ca2+ -spiegels 1 dag na de operatie. Deze resultaten komen overeen met twee andere onderzoeken met Chinese patiënten die capsulaire of conventionele dissectie ondergingen18. Deze studie observeerde echter kleinere verlagingen van de serum PTH- en Ca2+ -spiegels in vergelijking met een eerdere studie, wat kan worden toegeschreven aan het gebruik van lymfetracers in beide groepen, in tegenstelling tot de andere studie. Serum Ca2+ spiegels 1 dag na de operatie verschilden niet significant tussen de twee groepen, mogelijk omdat alle patiënten calciumsupplementen kregen om hypocalciëmie te voorkomen, volgens de standaardpraktijk in ons ziekenhuis.

Geen van de patiënten ondervond complicaties tijdens de ziekenhuisopname en geen van degenen die de follow-up deden, meldde complicaties gedurende 24 maanden. De resultaten suggereren dus dat kapseldissectie tijdens thyreoïdectomie de bijschildklier kan beschermen en het aantal postoperatieve complicaties, zoals hypoparathyreoïdie, kan verminderen.

De hier beschreven chirurgische benadering kan de bloedvaten van de schildklier effectief beschermen. Bij patiënten met schildklierkanker is een centrale lymfeklierdissectie aan de aangedane zijde vereist. We voeren eerst een centrale lymfeklierdissectie uit, gevolgd door een thyreoïdectomie. We beginnen met het blootleggen van het onderste segment van de terugkerende larynxzenuw en tijdens het opwaartse dissectieproces vermijden we elke tractie op de terugkerende larynxzenuw, die nauw samenwerkt langs het echte kapsel van de schildklier. Deze aanpak zorgt voor een betere bescherming van de tertiaire vaten en maximaliseert de kans op het behoud van de inferieure bijschildklier. Na het doorsnijden van het opschortende ligament wordt de superieure bijschildklier onder direct zicht blootgesteld, waardoor we de bloedtoevoer naar de bijschildklieren beter kunnen beschermen en tegelijkertijd kunnen garanderen dat de superieure bijschildklier in situ blijft. Wij zijn van mening dat dissectie van de laterale benadering de superieure bijschildklier kan verhogen, waardoor de bloedtoevoer mogelijk wordt beschadigd en blinde vlekken in het chirurgische veld ontstaan, waardoor het risico op onbedoeld letsel aan de superieure bijschildklier toeneemt.

Een ander sterk punt van de hier beschreven studie is dat we patiënten met een voorgeschiedenis van nekoperaties of degenen die een autologe transplantatie van de bijschildklier kregen, niet hebben uitgesloten. In feite ontdekten we dat 4 van de 66 patiënten in de conventionele groep en 7 van de 76 patiënten in de paratracheale groep een autologe bijschildkliertransplantatie ondergingen (P = 0,54, Fisher's exact-test). Helaas konden we vanwege de kleine steekproefomvang de subgroep van patiënten met een voorgeschiedenis van nekchirurgie niet analyseren, wat de generaliseerbaarheid van de resultaten kan beperken. Capsulaire dissectie kan bijzonder gunstig zijn voor deze patiënten, omdat hun bijschildklier meer bescherming nodig heeft dan operatienaïeve patiënten.

De conclusies van deze studie moeten echter met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd vanwege verschillende beperkingen. Ten eerste waren we niet in staat om de subgroep van patiënten met een voorgeschiedenis van nekchirurgie te analyseren. Ten tweede hebben we de dissectietechnieken niet vergeleken in termen van de functie van de terugkerende larynxzenuw of postoperatieve symptomen. Ten slotte verloren we een aanzienlijk deel van de patiënten aan follow-up omdat ze ver van het ziekenhuis woonden en postoperatieve zorg zochten bij lokale artsen. Toekomstig onderzoek is nodig om onze bevindingen te ondersteunen door de langetermijnresultaten van para-tracheale kapseldissectie te beoordelen.

Ondanks deze beperkingen suggereert deze studie dat paratracheale kapseldissectie in combinatie met de injectie van CNSI bij schildklierchirurgie kan leiden tot hogere postoperatieve serum-PTH-spiegels in vergelijking met conventionele dissectie. Dit kan daarom in verband worden gebracht met een lager risico op voorbijgaande of permanente postoperatieve hypoparathyreoïdie.

Openbaarmakingen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen hebben.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel
NaamBedrijfCatalogusnummerOpmerkingen
Calcium E-HAWako Pure Chemical Industrieshttps://labchem-wako.fujifilm.com/asia/product/detail/W01W0103-1277.html
Carbon nanoparticle suspensie-injectie (CNSI)Chongqing Lesmei Pharmaceutical Co., Ltd.https://cqlummy.com/about/gsjj/
COBAS Elecsys PTH immunoassayRoche Diagnosticshttps://diagnostics.roche.com/global/en/products/lab/elecsys-pth-cps-000506.html
Intraveneus calciumgluconaatIlsung Pharmaceuticalhttps://www.ilsungis.com/main/
NIM 3.0 Nerve MonitorsMedtronic USAhttps://global.medtronic.com/xg-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/nerve-monitoring/nim-nerve-monitoring-systems.htmlZelfspraakbuis met recurrenslarynguszenuwbewakingsfunctie
Oraal calciumPfizerhttps://www.pfizer.com/
SPSSIBMVersie 20.0
Standaard schildklieroperatiekitShanghai Punan HospitalN/A

Referenties

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Miller, K. D., et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2022. CA Cancer J Clin. 72 (5), 409-436 (2022).
  2. Chen, W., et al. Association of total thyroidectomy or thyroid lobectomy with the quality of life in patients with differentiated thyroid cancer with low to intermediate risk of recurrence. JAMA Surg. 157 (3), 200-209 (2022).
  3. Rudin, A. V., Berber, E. Impact of fluorescence and autofluorescence on surgical strategy in benign and malignant neck endocrine diseases. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 33 (4), 101311(2019).
  4. Wang, X., et al. Postoperative hypoparathyroidism after thyroid operation and exploration of permanent hypoparathyroidism evaluation. Front Endocrinol. 14, 1182062(2023).
  5. Dzodic, R., Santrac, N. In situ preservation of parathyroid glands: advanced surgical tips for prevention of permanent hypoparathyroidism in thyroid surgery. J BUON. 22 (4), 853-855 (2017).
  6. Qi, X., et al. First report of in-situ preservation of a subcapsular parathyroid gland through super-meticulous capsular dissection during robotic radical thyroidectomy. Surg Oncol. 28, 9-13 (2019).
  7. Burger, F., et al. Postoperative hypoparathyroidism in thyroid surgery: anatomic-surgical mapping of the parathyroids and implications for thyroid surgery. Sci Rep. 9, 15700(2019).
  8. Orloff, L. A., et al. American thyroid association statement on postoperative hypoparathyroidism: diagnosis, prevention, and management in adults. Thyroid. 28 (6), 830-841 (2018).
  9. Shaha, A. R. Transforming head and neck surgeon into thyroid expert: the 2016 Hayes Martin lecture. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 142 (12), 1233-1236 (2016).
  10. Filetti, S., et al. Thyroid cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 30 (11), 1856-1883 (2019).
  11. Zhang, C., Li, Y., Li, J., Chen, X. Total thyroidectomy versus lobectomy for papillary thyroid cancer: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 99 (2), e19073(2020).
  12. Frohlich, E., Wahl, R. Nanoparticles: promising auxiliary agents for diagnosis and therapy of thyroid cancers. Cancers. 13 (6), 4063(2021).
  13. Zhang, X., Li, J. G., Zhang, S. Z., Chen, G. Comparison of indocyanine green and carbon nanoparticles in endoscopic techniques for central lymph nodes dissection in patients with papillary thyroid cancer. Surg Endosc. 34 (12), 5354-5359 (2020).
  14. Ouyang, H., et al. Application of indocyanine green angiography in bilateral axillo-breast approach robotic thyroidectomy for papillary thyroid cancer. Front Endocrinol. 13, 916557(2022).
  15. Rao, S. S., Rao, H., Moinuddin, Z., Rozario, A. P., Augustine, T. Preservation of parathyroid glands during thyroid and neck surgery. Front Endocrinol. 14, 1173950(2023).
  16. Lu, D., et al. Factors in the occurrence and restoration of hypoparathyroidism after total thyroidectomy for thyroid cancer patients with intraoperative parathyroid autotransplantation. Front Endocrinol. 13, 963070(2022).
  17. Chand, G., et al. The impact of uniform capsular dissection technique of total thyroidectomy on postoperative complications: an experience of more than 1000 total thyroidectomies from an endocrine surgery training centre in North India. Indian J Endocrinol Metab. 22 (3), 362-367 (2018).
  18. Prazenica, P., O'Driscoll, K., Holy, R. Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery using capsular dissection technique. Otolaryngol Head Neck Surg. 150 (5), 754-761 (2014).

Herprints en machtigingen

Toestemming aanvragen om de tekst of afbeeldingen van dit JoVE-artikel te hergebruiken

Toestemming aanvragen

Trefwoorden

Schildklierverwijderingsprocedureparatracheale dissectiebescherming van de bijschildklierenbijschildklierfunctiepostoperatief hypoparathyreo dieserum parathyreo dhormooncalciumsupplement profylaxekoolstofnanodeeltjeslymfatische tracer
Video binnenkort beschikbaar

Gerelateerde artikelen