Robotische Heller-myotomie voor vooruitgang in de chirurgische behandeling van achalasie

Samenvatting

Het protocol presenteert een robotbenadering van Heller-myotomie voor de behandeling van achalasie.

Samenvatting

Achalasie is een aandoening van de slokdarmmotiliteit. Het treedt op als gevolg van de vernietiging van zenuwen in de onderste slokdarmsfincter (LES), wat leidt tot het falen van de LES om te ontspannen. Patiënten klagen meestal over dysfagie, pijn op de borst en oprispingen. Ze melden vaak dat ze vloeistoffen drinken met de inname van vaste stoffen om voedselbolussen in de maag te helpen stuwen. De diagnose van achalasie wordt meestal bevestigd met een slokdarm en een motiliteitsonderzoek (slokdarmmanometrie). Een slokdarm toont klassiek het teken van de vogelsnavel met taps toelopende werking in de distale slokdarm. De behandeling van achalasie omvat zowel chirurgische als niet-chirurgische opties. Chirurgische behandeling wordt in verband gebracht met een lager aantal recidieven, een hoog klinisch slagingspercentage en duurzaamheid van symptoomverlichting. De huidige gouden standaard van chirurgische techniek is myotomie, of het delen van de spiervezels van de distale slokdarm. Chirurgische myotomie kan worden bereikt via een laparoscopische of robotische techniek; Perorale endoscopische myotomie is een nieuwe alternatieve interventie. Vanwege het theoretische risico op gastro-oesofageale reflux na een myotomie, wordt soms een antirefluxprocedure uitgevoerd. We hebben de aanpak van een robotische heller-myotomie voor de behandeling van achalasie beoordeeld.

Inleiding

Achalasie is een aandoening van de slokdarmmotiliteit. De meest voorkomende oorzaak van achalasie is idiopathisch, gekenmerkt door aantasting van de cirkelvormige en longitudinale spierlagen van de slokdarm als gevolg van de vernietiging van de myenterische zenuwen in de onderste slokdarmsfincter (LES)¹. Dit leidt tot het onvermogen van de LES om te ontspannen. Achalasie wordt ook in verband gebracht met een verhoogd risico op plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm. De gouden standaard voor het diagnosticeren van achalasie is manometrie ^2,3. Endoscopie moet echter worden uitgevoerd om andere oorzaken van vernauwing uit te sluiten, zoals maligniteit van gastro-oesofageale junctie (GEJ) en andere vernauwingen.

De behandeling van achalasie is onderverdeeld in chirurgische en niet-chirurgische opties. Niet-chirurgische behandelingen omvatten het gebruik van geneesmiddelen zoals calciumantagonisten en nitraten, evenals endoscopische behandelingen zoals dilatatie of injectie met botulinetoxine. Niet-chirurgische behandelingen hebben hoge recidiefpercentages ^4,5. Chirurgische behandeling, met name laparoscopische of robotische myotomie, oorspronkelijk beschreven als de heller-myotomie, kan worden uitgevoerd met of zonder een anti-refluxprocedure. Chirurgische behandeling biedt de beste langdurige behandeling en verlicht achalasiesymptomen door dissectie van de spieren in het aangetaste deel van de slokdarm rond de LES⁶.

De beslissing om een fundoplicatie uit te voeren na een Heller-myotomie blijft controversieel. In theorie verminderen anti-refluxprocedures, zoals de Dor- of Toupet-procedures, het risico op gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) na myotomie. Perorale endoscopische myotomie (POEM) is ontwikkeld als een optie bij de behandeling van achalasie. Via een proximale submucosale tunnel wordt de spierlaag van de aangetaste slokdarm distaal verdeeld tot het niveau van LES en cardia⁷. We voeren de Heller-myotomie uit met behulp van een robotbenadering. Het robotplatform biedt verbeterde high-definition visualisatie van de distale oedarm- en hiatale anatomie, een geavanceerd bewegingsbereik en verminderde complicaties in vergelijking met de laparoscopische benadering⁸. Ondanks alle voordelen van de robotbenadering, ligt de methode en benadering van de chirurgische behandeling van achalasie-beslissing uiteindelijk bij de chirurg en is deze afhankelijk van de beschikbare middelen, het comfortniveau en de ervaring met de beschikbare technieken. Het doel van dit protocol is om als leidraad en een waardevolle bron te dienen voor het opleiden van nieuwe voordarmchirurgen, evenals bewoners, om de stappen van de operatie duidelijk en begrijpelijk te maken.

Protocol

Dit protocol volgt de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van onze instelling. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de gevallen van de patiënten die voor het protocol werden beoordeeld. Inclusiecriteria - patiënten van alle leeftijden bij wie achalasie werd vastgesteld op basis van klinische manifestaties, manometrische criteria en radiografische onderzoeken. Uitsluitingscriteria - achalasiesymptomen als gevolg van gastro-oesofageale maligniteit.

1. Preoperatieve voorbereiding

1. Zet patiënten gedurende 3 dagen voorafgaand aan de operatie op een vloeibaar dieet in een poging de slokdarm vrij te maken van het getroffen voedsel.
2. Plaats de patiënt in rugligging en dien algemene endotracheale anesthesie (GETA) toe via een snelle sequentie-inductie (RSI) terwijl de cricothyroid-druk wordt vastgehouden om het risico op aspiratie tijdens intubatie te verminderen. Om Cricothyroid-druk te geven, oefent u handmatige druk uit op het ringvormige kraakbeen om de slokdarm af te sluiten.
   OPMERKING: De RSI-techniek wordt uitgevoerd via de toediening van geschikte anesthetica en neuromusculaire blokkers volgens het protocol van de anesthesioloog.
3. Voer na succesvolle endotracheale intubatie een oesofagogastroduodenoscopie (EGD) uit om de ernst van de achalasie te beoordelen en indien nodig vast voedsel dat in de slokdarm vastzit los te maken (Figuur 1A).
   1. Zorg ervoor dat de endoscoop schoon is en correct is aangesloten op de videomonitor en lichtbron. Controleer of de water- en luchtkanalen correct werken, smeer het distale uiteinde van de endoscoop om het inbrengen te vergemakkelijken en breng de endoscoop vervolgens voorzichtig door de mond van de patiënt in de slokdarm onder directe visualisatie.
      OPMERKING: Meestal is er een drukknal als de endoscoop onder druk door de gastro-oesofageale overgang wordt geleid.
4. Laat de endoscoop in de maag functioneren als een bougie en zorg voor tegendruk in de slokdarm tijdens de myotomieprocedure.

2 Plaatsing van poorten en robotdocking

OPMERKING: Er zijn in totaal vier robotpoorten van 8 mm nodig voor de operatie en er is een optie om een vijfde poort toe te voegen om als assistent-trocar te dienen.

1. Na sterilisatie en voorbereiding van de huid met een antiseptische oplossing, voert u een kleine incisie in de huid uit van ongeveer 1 cm met behulp van een mes op elke geplande plaats waar de trocar wordt ingebracht om de trocar in de buikholte in te brengen.
2. Plaats de eerste poortplaats op 15 cm onder de processus xiphoid, 1-2 cm links van de buikmiddellijn, met behulp van een 0° 5 mm laparoscoop en visualisatietechniek met optische toegangstrocar. Gebruik een versnaald om de buik op te blazen wanneer dat nodig is.
3. Sluit kooldioxidegasinsufflatie aan en blaas de buik op tot 15 mmHg. Plaats de 0°-scoop terug en inspecteer de buik op elke plaats van mogelijk trocarletsel. Verander de laparoscoop in 30° om extra plaatsing van de trocar te vergemakkelijken.
4. Plaats onder direct zicht drie robottrocars van 8 mm in een dwarslijn ter hoogte van de eerste poort met 4-8 cm tussen elke poort (probeer 8 cm tussen elke poort te laten om botsingen binnen de robotarmen te verminderen). Locaties van robotpoorten (van de patiënt van links naar rechts) bevinden zich ongeveer op de linker voorste oksellijn, de linker mid-claviculaire lijn en de rechter mid-claviculaire lijn (Figuur 2).
5. Plaats een extra hulptrocar in de rechterflank ter hoogte van de rechter voorste oksellijn, net boven het niveau van de navel.
6. Plaats een Nathanson-leverretractor in het xiphoid-gebied om de linker laterale kwab van de lever op te tillen en de hiaat bloot te leggen. Hierdoor wordt het hele kwadrant linksboven blootgelegd, wat zorgt voor een uitstekende belichting voor de operatie.
7. Dock de robot. Bereid de instrumenten voor, waaronder een geavanceerd bipolair energieapparaat, een cardia-pincet, een gefenestreerde bipolaire stoornis en een haakcauterisatie.

3 Verdeling van phren-oesofageale ligament

1. Verdeel het gastrohepatische ligament met behulp van het bipolaire energieapparaat om de rechter crus en phren-oesofageale membraan bloot te leggen (Figuur 3).
2. Identificeer het phreno-oesofageale membraan en verdeel het met behulp van het bipolaire energieapparaat om de longitudinale spiervezels van de slokdarm bloot te leggen. Verleng en ontleed het avasculaire vlak tussen de slokdarm en het mediastinum van de rechter crus naar de linker crus na het verdelen van het fren-oesofageale ligament. Deze dissectie moet het voorste oppervlak van de slokdarm blootleggen.
3. Identificeer en behoud de voorste nervus vagus. Til en ontleed de voorste nervus vagus van de slokdarm om het behoud van de zenuw te vergemakkelijken en om een volledige myotomie onder de zenuw te garanderen.

4 Slokdarm myotomie

1. Ontleed het gastro-oesofageale vetkussen op het voorste oppervlak met behulp van een elektrocauterisatiehaak vanaf het niveau van de maag om de GEJ bloot te leggen; Start de dissectie bij het distale vetkussen.
2. Verleng de dissectie proximaal naar de linker crus met behulp van een elektrocauterisatiehaak en ontleed vervolgens mediaal naar de rechter crus met zorg om de voorste vagus te behouden en te beschermen, die vaak door het mediale aspect van het vetkussen loopt.
3. Voordat u de myotomie uitvoert, moet u het distale deel van de slokdarm en het voorste deel van de proximale maag volledig blootleggen om de juiste lengte van de myotomie mogelijk te maken.
   OPMERKING: Het doel voor de myotomielengte moet minimaal 6 cm in de distale slokdarm en 2 cm in de proximale maag zijn.
4. Begin de myotomie net proximaal van de GEJ aan de kant van de slokdarm, ongeveer 1 cm proximaal. Deze aanpak helpt de chirurg om de slingervezels van de maag te vermijden, die af en toe verwarring kunnen veroorzaken tijdens de dissectie.
5. Verwissel het geavanceerde bipolaire robotinstrument voor de robothaak. Start met grote zorg de myotomie 1 cm proximaal van de GE-junctie met een korte toepassing van cauterisatie-energie met de robothaak. Gebruik de trekkracht van de robothaak in de richting van de voorste buikwand en verdeel de slokdarmspiervezels voorzichtig totdat het slokdarmslijmvlies zichtbaar is.
6. Nadat het slijmvlies is gevisualiseerd, herhaalt u de tractiebeweging van de haak (met minimaal gebruik van cauterisatie) om de slokdarmspiervezels proximaal op de slokdarm te scheuren. Ga door met de dissectie totdat het zicht wordt belemmerd of de dissectie een punt heeft bereikt waarop het herstellen van een verwonding een uitdaging zou zijn. Zorg ervoor dat het minimaal 6 cm lang is (Figuur 4 en Figuur 5).
7. Na voltooiing van de proximale myotomie, gaat u verder met de dissectie naar beneden op de zijkant van de maag.
   OPMERKING: Een technische overweging tijdens myotomie is om prioriteit te geven aan het scheuren van spiervezels in plaats van cauterisatie te gebruiken. Dit helpt het risico op thermisch letsel te minimaliseren. Als cauterisatie echter wordt gebruikt, wordt aanbevolen om de cirkelvormige vezels weg te trekken van de slokdarm voordat cauterisatie wordt aangebracht. (Figuur 4)

5 Post-myotomie slokdarm-gastro-duodenoscopie

1. Voer een EGD uit om de GEJ te evalueren. Zorg ervoor dat de endoscoop gemakkelijk over de cardia gaat en gebruik visuele inspectie om er zeker van te zijn dat er geen thermisch letsel is (Figuur 1B).
2. Voer een lektest uit door de slokdarm en maag met lucht op te blazen terwijl u ze onderdompelt in water. Evalueer op de aanwezigheid van gasbellen, die op een lek kunnen duiden.
3. Ga na voltooiing van de myotomie verder met een Dor naar Toupet-fundoplicatie indien geïndiceerd.
   OPMERKING: Als een Toupet-fundoplicatie wordt uitgevoerd, is posterieure dissectie van de onderbreking noodzakelijk. Als er echter een Dor-fundoplicatie moet worden uitgevoerd, is het niet nodig om de achterste aanhechtingen van de slokdarm te verstoren.
4. Verwijder na voltooiing van de procedure de endoscoop samen met de leverretractor en poorten.

6 Postoperatieve zorg

1. Dien in de postoperatieve periode een multimodaal pijnregime toe met ontstekingsremmende en opioïde medicijnen. Begin patiënten op de dag van de operatie met een helder vloeibaar dieet. Voer op postoperatieve dag 1 een radiografische evaluatie uit met een bovenste GI-reeks om te evalueren op lekken (Figuur 6B). De meeste patiënten worden op postoperatieve dag 1 ontslagen met instructies om een volledig vloeibaar dieet te volgen tot de postoperatieve evaluatie in de operatiekliniek binnen 2 weken.

Resultaten

In ons academisch tertiair zorgcentrum zijn zowel intraoperatieve als postoperatieve complicaties van Heller-myotomie uiterst zeldzaam. Tussen 2020 en augustus 2023 was het perforatiepercentage voor myotomie na Heller 0% bij gebruik van de robotbenadering. In deze periode hebben we 105 robotische Heller-myotomie uitgevoerd. Bloedverlies is over het algemeen minder dan 20 ml en we hebben bij geen enkele patiënt bloed getransfuseerd; De duur van het verblijf in het ziekenhuis is zelden langer dan postoperatieve dag 1 en patiënten kunnen onmiddellijk na de operatie drinken, waardoor hun achalasiesymptomen worden verlicht. Na de myotomie voeren we routinematig intraoperatieve oesofagogastroduodenoscopie (EGD) uit om de gastro-oesofageale (GE) overgang te evalueren. Tijdens dit onderzoek zorgen we ervoor dat de endoscoop gemakkelijk over de cardia kan gaan (Figuur 1B) en kunnen we eventueel letsel uitsluiten met behulp van een lektest. In de afgelopen jaren zijn we begonnen met het gebruik van endoluminale functionele lumenbeeldvormingssondes tijdens de operatie. Onze patiënt werd willekeurig gekozen. Ze is een 67-jarige met een voorgeschiedenis van artritis psoriatica en type II achalasie. Ze leed aan progressieve dysfagie, zelfs na een eerdere poging om het te behandelen met Botox en dilatatie. De procedure (Heller-myotomie) werd zonder complicaties met succes uitgevoerd en er waren geen bloedtransfusies nodig. Ze was in staat om onmiddellijk na de ingreep te drinken en voelde een duidelijke verlichting van de dysfagie. Na de operatie werd ze op postoperatieve dag 1 naar huis ontslagen. Deze resultaten na de operatie stellen ons in staat om zeker te zijn van een veilige en volledige myotomie (tabel 1). De radiografische evaluatie van de bovenste GI-reeksen die vóór de operatie en op postoperatieve dag 1 werd uitgevoerd, waaruit het verwijderen van de vernauwingen en de afwezigheid van lekken blijkt, is weergegeven in figuur 6.

Figuur 1: Oeslokdarmgastroduodenoscopie. (A) Preoperatieve oesofagogastroduodenoscopie (EGD) werd gebruikt om de ernst van achalasie te visualiseren en andere bevindingen (GEJ-maligniteit en andere vernauwingen) uit te sluiten. (B) Post-myotomie oesofagogastroduodenoscopie (EGD) was in staat om de endoscoop gemakkelijk over de cardia te laten passeren en er werd geen thermisch letsel gevonden. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 2: Plaatsing van trocars. Van links naar rechts van de patiënt toont de foto de opstelling van 4 robottrocars die ongeveer 8 cm uit elkaar staan. Daarnaast is er een hulptrocar geplaatst ter hoogte van de rechter voorste oksellijn. Verder is een Nathanson leverretractor zichtbaar in het xiphoid gebied. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 3: Afdeling van de gastrohepatische ligamenten. Verdeling van het gastrohepatische ligament, waarbij de rechtercruse en het fren-oesofageale membraan worden blootgelegd, met behulp van het bipolaire energieapparaat. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 4: Slokdarmmyotomie. De afbeelding toont de toepassing van tractie met behulp van een robothaak naar de voorste buikwand, terwijl de spiervezels van de slokdarm zorgvuldig worden gescheiden totdat het slokdarmslijmvlies zichtbaar wordt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 5: Volledige myotomie van de slokdarm. De afbeelding illustreert een volledige slokdarmmyotomie van ten minste 6 cm, waarbij het behoud van de voorste nervus vagus vagus tak, aangegeven met een pijl, wordt benadrukt. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 6: Bovenste GI-reeks. (A) Deze foto toont een verwijde slokdarm en een EGJ-vernauwing na inname van barium tijdens een GI-serie. (B) Na de Heller-myotomie kunnen we een significante verlichting van de slokdarmverwijding en een significante verbetering van de GEJ-strictuur waarnemen bij het passeren van barium. Bovendien werd er geen bewijs gevonden van een lek of vrije lucht. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Leeftijd	67 jaar
Geslacht	Vrouwelijk
Ras	Wit of Kaukasisch
BMI	40
Intraoperatief
Operatietijd, min	160 min
Intraoperatief bloedverlies, ml	20 ml
Postoperatieve
Postoperatieve complicaties	Geen
Verblijfsduur in het ziekenhuis, dagen	2
Ontslag, postoperatieve dag (POD)	POD 1

Tabel 1: Demografische en operationele parameters van de patiënt.

Discussie

Laparoscopische en robotische Heller-myotomie is nu de procedure bij uitstek, met of zonder fundoplicatie⁶. De belangrijkste controversiële kwesties draaien om de noodzaak van fundoplicatie na Heller-myotomie, evenals het type fundoplicatie (Toupet, Dor, Nissen) om GERD te minimaliseren. Perorale endoscopische myotomie (POEM) is een andere optie voor achalasiebehandeling; Bij deze optie ontbreekt echter een fundoplicatieprocedure⁸. Daarom moeten chirurgen beslissingen nemen over welke procedures ze moeten uitvoeren op basis van hun eigen ervaring en voorkeuren. Het kritieke punt bij myotomie is het verkrijgen van voldoende lengte van de myotomie aan zowel de slokdarm- als de maagzijde. De myotomie aan de maagzijde is soms uitdagender dan de myotomie van de slokdarm, omdat er nu een serosale laag van de maagwand is en de vezels van de maagsling ook aanwezig zijn. Tijdens deze dissectie is het ook gebruikelijk om grote submucosale aderen tegen te komen die in het linker maagveneuze systeem stromen. Als er een bloeding optreedt, wordt aanbevolen om druk en een trombotisch middel te gebruiken om het bloeden te stoppen. Bovendien is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van haakcauterisatie om letsel aan het slokdarmslijmvlies te voorkomen en perforatie te voorkomen⁹. Als er problemen zijn met de blootstelling van het mediastinum tijdens de myotomie van de slokdarm, kan het voorste deel van de diafragmatische hiaat worden verdeeld om de blootstelling te verhogen. Als dit echter wordt gedaan, moet deze aan het einde van de behuizing worden gesloten met een permanente steek.

De voordelen van robotchirurgie in vergelijking met andere zijn verbeterde behendigheid en grotere precisie dankzij een betere visualisatie met het driedimensionale beeld. Bovendien geeft het de chirurg de mogelijkheid om zelfs in krappe ruimtes te opereren, vandaar het gebruik ervan bij bekkenchirurgie. Een meta-analysestudie toonde een lager intra-operatief perforatiepercentage aan met robotische Heller-myotomie in vergelijking met laparoscopische chirurgie (respectievelijk 0% versus 11%⁾¹⁰. Het nadeel van de robotbenadering is dat de gerapporteerde hogere kosten¹¹ zijn. De beperkingen van de laparoscopische benadering zijn onder meer een slecht bewegingsbereik en beperkt zicht en visuele stabiliteit in vergelijking met robotica.

Kortom, in de handen van ervaren chirurgen is robotchirurgie veiliger en levert het uitzonderlijke resultaten op dankzij de verbeterde visualisatie, platformstabiliteit en verbeterde articulatie van de instrumenten.

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
8 mm assistentiepoort	Da Vinci
Air Seal insufflatie systeem	CONMED	Ias8-120LP
Force bipolaire grijper
Pincetten
Vier 8-mm robotische poorten	Da Vinci
Haak cauterisatie.	COVIDIEN	E3773-36C
Nathanson lever retractor	Mediflex	69704-3
Naalddriver	COVIDIEN	172015
Robotische 30° endoscoop	Da Vinci	470057
Robotische geavanceerde bipolaire inrichting (Vessel Sealer)	INTUITIVE SURGICAL	480422
Twee laparoscopische grijpers	Stortv