Subcostale specimenverwijdering bij volledig portaal robotische lobectomie

Samenvatting

Dit protocol beschrijft de verwijdering van longspecimens na een volledig portaal robotische lobectomie. Het bepalen van de optimale locatie voor specimenextractie is een relevante vraag, aangezien zowel intercostale als subcostale routes kunnen dienen als potentiële extractiepaden na een robotische of video-thoracoscopische lobectomie. We kiezen voor subcostale longspecimenverwijdering boven intercostale verwijdering.

Samenvatting

De Completely Portal Robotic Lobectomy (CPRL-4) techniek wordt steeds vaker gekozen voor lobectomie procedures vanwege de voordelen ten opzichte van de traditionele robot-geassisteerde lobectomie (RAL). CPRL-4 integreert een vierde robotarm en CO₂ insufflatie, wat resulteert in superieure visualisatie binnen de intrathoracale holte door verbeterde longdeflatie. Hoewel CPRL-4 effectief longresectie mogelijk maakt, vereist het extraheren van monsters doorgaans een intercostale hulp thoracotomie, wat risico's met zich meebrengt. Om potentiële schade geassocieerd met deze methode aan te pakken, introduceerden we een subcostale trans-diafragmatische toegangspoort tijdens de resectie, die we later vergrootten voor het verwijderen van het monster na de lobectomie. Dit onderzoek evalueerde de effectiviteit en haalbaarheid van deze subcostale trans-diafragmatische monsterverwijderingsmethode na CPRL-4 procedures voor longmaligniteiten, allemaal uitgevoerd door een enkel chirurgisch team. De bevindingen suggereren dat subcostale monsterverwijdering na CPRL-4 verschillende voordelen biedt, waaronder een verminderd risico op thoracotomie-gerelateerde complicaties, waardoor het een praktische, haalbare en veilige methode is. Deze innovatie heeft het potentieel om de resultaten en patiëntenzorg bij longmaligniteitsoperaties aanzienlijk te verbeteren.

Inleiding

Een volledig portaal robotische lobectomie met vier armen, aangeduid als CPRL-4, werd voor het eerst beschreven door Cerfolio et al.¹. CPRL-4 vertegenwoordigt een verbeterde methode van robotische lobectomie, met gebruik van een vierde robotarm en CO₂ insufflatie, in tegenstelling tot robot-geassisteerde lobectomie (RAL). Deze configuratie vergemakkelijkt een betere visualisatie van de intrathoracale holte door verbeterde longdeflatie². CPRL-4 biedt verhoogde precisie en verbeterde dexteriteit.

Robotische chirurgie geldt als een innovatie op het gebied van thoracale chirurgie. Naarmate chirurgen ervaring opdoen, verfijnen ze bestaande technieken om een optimale toepassing te garanderen. CPRL, vaak gezien als een verfijnde en gemodificeerde versie van RAL, gebruikt vanaf het begin van de operatie een niet-ribverspreidende hulp-thoracotomy. RAL wordt beschouwd als een minder complexe robotische techniek in vergelijking met CPRL, omdat het tactiele sensatie van het weefsel, palpatie, comfortabele toegang tot het dissectieveld met traditionele chirurgische instrumenten indien nodig, snelle thoracotomie-incisie en gemakkelijkere hemorrhagiecontrole in geval van vaatbloeding mogelijk maakt. Bovendien is de extractie van het specimen minder controversieel vanwege de aanwezigheid van de hulp-thoracotomy³.

Terwijl pulmonaire resectie meestal wordt uitgevoerd met behulp van een volledige portaalmethode, omvat de extractie van het specimen gewoonlijk een intercostale hulp-thoracotomy. Om potentiële schade geassocieerd met deze aanpak te minimaliseren, stellen we een subcostale methode voor voor het extraheren van geresected materiaal na CPRL-4-procedures^4,5. Een subcostale trans-diafragmatische incisie biedt toegang tot de pleurale holte voor het verwijderen van het specimen. Het bepalen van de optimale locatie voor specimenextractie is essentieel, aangezien zowel intercostale als subcostale routes potentiële extractiepaden kunnen zijn na robotische of video-thoracoscopische lobectomie.

Deze studie had tot doel deze twee specimen-verwijderingstechnieken te analyseren en te vergelijken op basis van praktische ervaring. Voor zover ons bekend is, zijn er tot nu toe geen vergelijkende studies over dit onderwerp gerapporteerd. CPRL-4-procedures voor pulmonaire neoplasmata uitgevoerd door een enkele chirurgische team op een enkele instelling zijn opgenomen om de effectiviteit en haalbaarheid van subcostale trans-diafragmatische specimenverwijdering te onderzoeken.

Protocol

Het studieprotocol kreeg goedkeuring van de lokale instellingen review board (Istanbul Mehmet Akif Ersoy Thoracale en Cardiovasculaire Chirurgie Training en Onderzoeksziekenhuis, goedkeuring nr: 2018/57). Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt om medische gegevens en de operatievideo te gebruiken voor educatieve en wetenschappelijke doeleinden. De reagentia en apparatuur die voor het onderzoek werden gebruikt, staan vermeld in de Tabel van Materialen. Aanvullende Figuur 1 toont de chirurgische instrumenten die in het onderzoek werden gebruikt.

1. Anesthesie

1. Voer anesthesie uit met behulp van een standaard anesthesie-inductieprotocol (goedgekeurd door de instelling), dat 0,6 mg/kg rocuroniumbromide, 0,05 mg/kg midazolam en 1-2 µg/kg fentanyl omvat.
2. Breng thiopentalnatrium aan met 6 mg/kg voor onderhoud. Gebruik selectieve eenlongventilatie onder algemene anesthesie voor elke patiënt.

2. Positie van de patiënt

1. Gebruik voor topicele sterilisatie een oplossing van 10% povidon-jodium.
2. Bedek de arm, oksel en borst. Gebruik steriele lakens op de rest van het lichaam om besmetting te voorkomen.
3. Plaats elke patiënt in de laterale decubituspositie.
4. Kanteel de operatietafel 10-20 graden en omgekeerde Trendelenburg 5-10 graden.

3. Opening van de port

1. Open de eerste portincisie (8 mm) in de borst door de 7^de-8^de midaxillaire intercostale ruimte (ICS) door het cutane en subcutane weefsel te disseceren, de thoracale holte te betreden, de port te plaatsen en deze port te gebruiken als cameraport (7^de voor bovenste lobectomieën, 8^de voor onderste lobectomieën) (Figuur 1).
2. Breng de thoracoscopische camera in en induceer pneumothorax met verwarmde CO₂ geïnsuffleerd in de thoracale holte (37 °C, druk/flow <10 mmHg en 8 m/s).
3. Gebruik een elektronische variabele-flow insufflator om de CO₂ druk te regelen.
4. Gebruik de cameravisualisatie als leidraad en open drie extra poorten in de 7^de-8^de ICS anterior (8 mm), posterior axillaire (12 mm - noodzakelijk voor vasculair staplen) en paravertebraal (8 mm).
5. Zorg ervoor dat de afstanden tussen de poorten ongeveer 9 cm zijn voor beide technieken om een soepele werking van de robotarm mogelijk te maken.

4. Opening van de subcostale toegangspoort

1. Voer een 15 mm incisie uit in het voorste uiteinde van de 11^de rib als servicepoort.
2. Gebruik cauteriseren om het subcutane weefsel te disseceren.
3. Gebruik robotcameravisualisatie en disseceer op een stompe manier de inferieure en posterieure aspecten van de 10^de rib om het middenrif te bereiken.
4. Voer stompe dissectie uit via een gebogen klem om het middenrif te scheiden van de aangrenzende borstwand en het middenrif te scheiden van zijn gehechtheid aan de 10^de rib.
5. Gebruik een endoscopische grijper door de posterieure axillaire poort als leidraad voor intrathoracale inbrenging van de subcostale toegangspoort (15 mm poort) zonder het peritoneum te beschadigen.
6. Gebruik deze servicepoort voor staplen, aspiratie en de introductie van materialen zoals gaas tijdens lobectomie.

5. Docking

1. Plaats de robot aan de achterkant van de patiënt.
2. Dock de robot na het openen van de poorten, inclusief de servicepoort.
3. Gebruik bipolaire gebogen forceps door de anterieure axillaire poort.
4. Gebruik een prograsper door de posterieure axillaire poort. Gebruik een tip-up grijper door de paravertebrale poort.
5. Zorg ervoor dat de eerste chirurg plaatsneemt aan het robotconsole en de tweede chirurg zich voor de patiënt positioneert.

6. Lobectomie

1. Voer pneumolyse uit en verken de pleurale holte. Verwijder adhesies tussen de pariëtale pleura en pulmonair parenchym.
2. Voer hilaire dissectie en mediastinale lymfeklierdissectie uit.
3. Disseceer het inferieure pulmonaire ligament.
4. Gebruik een endoscopische vasculaire grijper om de slagaders te stapelen die het te verwijderen lob leveren.
5. Gebruik een endoscopische vasculaire grijper om de ader te stapelen die het te verwijderen lob draineert.
6. Gebruik een endoscopische bronchiale grijper om de bronchiën van het te verwijderen lob te stapelen.
7. Voltooi de noodzakelijke lobectomie afhankelijk van de tumorlokalisatie.

7. Subcostale specimenverwijdering

1. Verleng de subcostale servicepoort van 15 mm naar 3 cm.
2. Gebruik de eenarmige specimen extractor om het specimen trans-diafragmatisch te verwijderen via de subcostale poort (Figuur 2).
3. Sluit de diafragma opening met niet-absorbeerbare hechtingen (0) endoscopisch.

8. Portsluiting

1. Breng een size-24 Franse borstbuis in door de camerapoort.
2. Intree de long onder visualisatie en zorg ervoor dat de borstbuis niet verkeerd is geplaats

Resultaten

Van januari 2014 tot januari 2023 werden gegevens van 150 patiënten die een robotgestuurde thoracale operatie ondergingen, retrospectief verzameld en onderzocht. Patiënten die niet in aanmerking kwamen voor robotchirurgie waren patiënten met een vermoeden van mediastinale lymfeklijernvolvement (N2), tumoren in de lobaire bronchus, of betrokkenheid van de borstwand waarbij ribresectie noodzakelijk was, alsov 좋을s patiënten die een re-thoracotomie nodig hadden.

Van de 150 patiënten die een robotische thoracale operatie ondergingen, ondergingen 106 patiënten een anatomische longresectie in onze instelling. De eerste 20 patiënten ondergingen een longresectie via RAL, terwijl de volgende 86 opeenvolgende patiënten een longresectie ondergingen met CPRL-4. Deze 86 CPRL-gevallen werden geanalyseerd en verdeeld in twee groepen: patiënten bij wie de specimens traditioneel werden verwijderd via een intercostale utility-thoracotomie (groep A, n = 32) en opeenvolgende patiënten bij wie de specimens werden verwijderd via een subcostale transdiafragmatische incisie (groep B, n = 54). In groep A werd, nadat de longresectie was voltooid, de anterieure poort uitgebreid tot een intercostale toegangsthoracotomie van 3 of 4 cm om het specimen uit de borstkas te verwijderen.

Leeftijd, geslacht, bodymassindex, comorbiditeit, type chirurgie, operatietijd, bloedverlies, conversiepercentage, duur van de ziekenhuisopname en postoperatieve complicatiepercentages werden retrospectief beoordeeld en beschrijvend geanalyseerd. De duur van de operatie van elke patiënt werd gedocumenteerd als de totale dockingtijd, consoletijd en sluitingstijd. De dockingtijd werd gedefinieerd als de periode tussen de eerste incisie (inclusief het openen van alle poorten, inclusief de servicepoort) en het moment waarop de chirurg plaatsnam aan de console. De consoletijd werd gedefinieerd als de duur tussen het moment waarop de chirurg aan de console zat en het moment waarop het geresecteerde materiaal werd verwijderd en de robotarmen van de patiënt werden losgekoppeld, na controle van bloedingen en luchtlekkages. Conversie werd gedefinieerd als een ribspreidende thoracotomie nadat de robot was losgekoppeld.

In onze kliniek werden pijnscores routinematig geregistreerd sinds de start van minimaal invasieve pulmonale resecties. De pijnniveaus van de onderzochte patiënten werden regelmatig elke 6 uur beoordeeld, beginnend op de eerste dag na de operatie. De Visuele Analoge Schaal (VAS) werd gebruikt om de pijnscores van de patiënten te meten, waarbij 0 geen pijn vertegenwoordigde en 10 de meest ernstige pijn aangaf die door de patiënt werd ervaren. Pijnscores voor patiënten werden berekend over drie opeenvolgende postoperatieve dagen. Daarnaast werd de SF36-score voor levenskwaliteit gebruikt om de kwaliteit van leven van de patiënt in de eerste maand na de operatie te evalueren⁶.

Beschrijvende statistieken, waaronder gemiddelden, medianen, standaarddeviaties, maxima, minima, frequenties en percentages, werden toegepast. De verdelingen van variabelen werden geëvalueerd met behulp van Kolmogorov-Smirnov-toetsen. Mann-Whitney U-toetsen werden gebruikt om kwantitatieve gegevens te vergelijken, terwijl Chi-kwadraattoetsen werden gebruikt om kwalitatieve gegevens te vergelijken. Statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS Statistics.

De mediane leeftijd van de patiënten was 64 jaar (bereik: 50-72 jaar), waarvan 54,6% man was (n = 47). Comorbiditeiten omvatten coronaire hartziekte, hypertensie, obesitas en diabetes bij 26 patiënten (30,2%). Cervicale mediastinoscopie werd uitgevoerd bij 41 patiënten (47,7%) en EBUS werd uitgevoerd bij 14 patiënten (16,3%). De chirurgische resecties bestonden uit rechtsbovenkwadrant (25,6%, n = 22), rechtsonderkwadrant (32,6%, n = 28), linksbovenkwadrant (22,1%, n = 19) en linksonderkwadrant (19,8%, n = 17) lobectomieën. Zeven patiënten (8,1%) ondergingen een conversie vanwege arteriële bloedingen tijdens de robotresectie. Er werd geen postoperatieve mortaliteit waargenomen. De pathologische stadiëring omvatte stadium I (n = 34), II (n = 41) en III (n = 11) bij respectievelijk 39,5%, 47,7% en 12,8% van de patiënten. Eenendertig patiënten (36%) vertoonden complicaties, waaronder atriumfibrilleren (n = 12), postoperatieve pneumonie (n = 10) en verlengde luchtlekkages (n = 9). De gemiddelde ziekenhuisduur was 6,36 ± 2,4 dagen (bereik: 3-14 dagen). Het gemiddelde geschatte bloedverlies was 245,5 ± 60,5. Er werden geen gevallen van postoperatieve hypercarbie of acidose als gevolg van CO₂-insufflatie gedetecteerd.

Er werden geen statistisch significante verschillen waargenomen in leeftijd, geslacht, bodymassindex, comorbiditeiten, complicaties, ziekenhuisverblijf, verblijf op de intensive care (ICU), adequate lymfeklierstadiëring, tumorzijde of -grootte, type longresectie en geschatte intraoperatieve bloedverlies tussen groep A en B (Tabel 1). Geen van de patiënten behoefde een postoperatief ICU-verblijf van langer dan 24 h. De gemiddelde tumorgrootte was groter in groep B dan in groep A (3,2 ± 1,8 vs. 2,62 ± 1,1) (p > 0,05). De gemiddelde dockingtijd was significant hoger in groep B dan in groep A (26,2 ± 5,3 vs. 17,8 ± 4,1) (p = 0,001). Hoewel de gemiddelde consoletijd korter was terwijl de operatietijd hoger was in groep B dan in groep A, waren deze verschillen niet statistisch significant (p > 0,05). Wat betreft de postoperatieve pijn in het vroege stadium, had groep B significant lagere pijnscores vergeleken met groep A (Tabel 2) (p < 0,05). De gemiddelde klinische follow-up periode was 26,4 ± 12,3 maanden (bereik: 3-44 maanden). Er was geen significant verschil tussen de groepen wat betreft de evaluatie van de levenskwaliteit in de eerste maand na de operatie volgens de SF36-score voor levenskwaliteit (Tabel 3).

Figuur 1: Lokalisatie van robotpoorten en de incisie van de subcostale transdiaphragmatische servicepoort. Preoperatief gemarkeerde poortlocaties bij de patiënt die CPRL ondergaat. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Figuur 2: Illustratie van de subcostale trans-diafragmatische incisie. Een illustratie die de relatie tussen de subcostale poort en het diafragma laat zien. Klik hier om een grotere versie van deze figuur te bekijken.

Tabel 1: Vergelijkende gegevens over Groep A en Groep B. m: Mann-Whitney u-toets, X²: Chi-kwadraattoets, RUL: rechter bovenkwablobectomie, RLL: rechter onderkwablobectomie, LUL: linker bovenkwablobectomie, LLL: linker onderkwablobectomie. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Tabel 2: Vergelijking van postoperatieve pijn in de vroege fase tussen de groepen. VAS: Visual Analog Scale, m: Mann Whitney-U test. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Tabel 3: Evaluatie van de levenskwaliteit 1 maand na de operatieve ingreep volgens de SF36-score voor levenskwaliteit. m: Mann-Whitney-U-toets. Klik hier om deze tabel te downloaden.

Aanvullende figuur 1: De chirurgische instrumenten die in de studie zijn gebruikt. Klik hier om dit bestand te downloaden.

Discussie

De vermindering van postoperatieve pijn bij patiënten is een drijfveer voor chirurgen om endoscopische operaties uit te voeren via kleine chirurgische insnijdingen. Een zekere mate van intercostale zenuwbeschadiging is onvermijdelijk omdat de staplers, thoracoscopische camera en andere instrumenten via thoracoports worden geïntroduceerd die in de intercostale ruimtes zijn geplaatst. Echter, de utility thoracotomie, die het intercostale zenuwbundel beschadigt, veroorzaakt het grootste deel van de postoperatieve pijn bij patiënten die RAL ondergaan. Bovendien kan CO₂-insufflatie niet worden gebruikt omdat de utility-insnijding open is voor de lucht van de kamer. Daarentegen vereist de CPRL-techniek geen utility thoracotomie tot het einde van de procedure, dat is het punt waarop het specimen wordt verwijderd. CPRL wordt schaars gerapporteerd in gepubliceerde literatuur omdat het niet wijdverspreid wordt gebruikt vanwege de noodzaak van meer ervaring van de robotische consolechirurg en hogere kosten in vergelijking met RAL.

De belangrijkste voordelen van CPRL omvatten het gebruik van een extra achterste vierde robotarm om consolechirurgen in staat te stellen de long zelf te retracteren en het gebruik van warme CO₂-insufflatie om de grootte van het chirurgische veld te vergroten. De assistentie van de chirurg bij het retracteren van de long is niet nodig vanwege de opname van de vierde extra robotarm. Bovendien vergemakkelijkt het gebruik van CO₂-insufflatie de pulmonaire resectie aanzienlijk. Het verlengt het intrathoracale zicht door zowel het diafragma te verlagen als het parenchym te comprimeren. De CO₂-insufflatieluchtdruk vergemakkelijkt de dissectie van de hilum en het losmaken van pleura-adhesies; de verwarmde insufflatie vermindert de visuele interferentie veroorzaakt door endoscopische cauterisatie. In het geval van selectieve buisverplaatsing, beschermt het gebruik van CO₂-insufflatie de chirurgische werkruimte door longinflatie te voorkomen; het heeft ook de potentiële voordelen van het minimaliseren van postoperatieve pijn en het verminderen van bloedverlies⁷. Hoewel een hogere CO₂-insufflatiedruk een beter zicht biedt, hebben we deze niet gebruikt met een druk die hoger is dan 10 mmHg vanwege het risico van hypercarbia⁸. CO₂-insufflatie kan alleen worden gebruikt bij portale chirurgische benaderingen.

De verwijdering van het specimen vormt een uitdaging bij CPRL, in tegenstelling tot RAL, omdat er geen open insnijding is om het geresected lobectomy-materiaal te extraheren. Volgens gerapporteerde studies, verwijderen de meeste centra die CPRL uitvoeren, de specimens door de voorste poort te vergroten tot minstens 3 cm nadat de pulmonaire resectie is voltooid, en CO₂-insufflatie is niet langer nodig⁹. Ninan et al.⁴ rapporteerden dat extractie kan worden uitgevoerd via een subcostale trans-diafragmatische insnijding zonder de poorten die in de ICS zijn geplaatst te vergroten. Ze presenteerden een methode voor het uitvoeren van robot-geassisteerde pulmonaire lobectomie zonder utility thoracotomie, in combinatie met de trans-diafragmatische benadering, waarbij ze een subcostale trans-diafragmatische insnijding maakten om toegang te krijgen tot de pleurale holte. In onze instelling werden beide verwijderingstechnieken uitgevoerd bij opeenvolgende patiënten; we analyseerden deze gegevens later comparatief om te bepalen of trans-diafragmatische verwijdering noodzakelijk is.

De verwijdering van het specimen met behulp van een subcostale trans-diafragmatische insnijding heeft verschillende voordelen. Ten eerste vermijdt het intercostale toegangsthoracotmie en traumatiseert het slechts één intercostaal zenuwpparaat. Het is bekend dat intercostale extractie, zelfs zonder enige ribverspreiding, chronische zenuwpijn en schade kan veroorzaken. In deze studie waren de scores voor de kwaliteit van het leven na de operatie vergelijkbaar, maar de postoperatieve pijn was aanzienlijk minder in de subcostale specimenverwijderingsgroep. Het kan worden beweerd dat bijna alle patiënten in groep A meldden dat ze gelokaliseerde pijn hadden op de plaats van hun utility-insnijding, terwijl de patiënten in groep B geen specifieke poortlocaties aangaven, inclusief de subcostale insnijding. Het gebied van de voorste buikwand heeft een losse weefselstructuur in tegenstelling tot die van de ICS, en naar onze mening ervaren patiënten geen gelokaliseerde pijn in het gebied van de subcostale poort vanwege de losse aard ervan.

Ten tweede vermijdt deze techniek alle beperkende botstructuren, die de extractie van grote tumoren kunnen beperken. De intercostale ruimte (ICS) wordt begrensd door twee aangrenzende costae, wat de verwijdering van tumoren groter dan 4 cm en grote monsters bemoeilijkt. Compressie door de ICS kan monstervervorming, misvorming en schade aan de endobag veroorzaken¹⁰. Bovendien vormen longtumoren groter dan de ICS een risico op splijting van kankercellen tijdens het extracteren van monsters uit de thoracale holte, wat leidt tot verontreiniging door kankercellen. Dit risico kan toenemen bij grotere tumoren omdat het tumormonster binnen de zak wordt samengedrukt door de ICS¹¹. In deze studie werd in groep A meerdere keren schade aan de endobag ondervonden. In sommige gevallen werden smeermiddelen, zoals catagel, gebruikt om de vlotte doorgang van de endobag door de ICS te vergemakkelijken. In groep B werden geen problemen ondervonden bij het extraheren van monsters van welke grootte dan ook. De losse structuur van het subcostale weefsel maakt het mogelijk dat het servicepoortgebied loslaat terwijl de chirurg de extractor naar buiten duwt. Bovendien, bij afwezigheid van CO₂-insufflatie, helpt het diafragma bij het extraheren van het specimen door de endobag van onderaf te duwen. Deze techniek kan de meest gemakkelijke extractiemethode zijn, vooral voor pneumonectomie-

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 0	Intuitive Surgery	470027	De camera van de da Vinci-robot
Da Vinci X Robotic Trocar	Da Vinci	F13574	Gebruikt voor Da Vinci-instrumenten
Endo GIA Ultra Stapler	Covidien	EGIAUSTND	Gebruikt voor het vastpinnen
Endobag	Medtronic	US150152	Gebruikt voor specimenextractie
Endoscopische Aspirator	Safir Health Medical	680395	Gebruikt voor aspiratie
EndoWrist Maryland Bipolar Forceps	Intuitive Surgery	470172	Gebruikt voor dissectie
EndoWrist Prograsper	Intuitive Surgery	470068	Gebruikt voor grijpen
EndoWrist Tip-Up	Intuitive Surgery	470092	Gebruikt voor grijpen
Insufflatie slangenset	Storz	31210	Gebruikt voor warme CO2 insufflatie
Medtronic 15 mm poort	Medtronic	US150477	Gebruikt voor subcostale poort
SPSS Statistics	IBM	SPSS Inc., ver 22.0, IBM, Chicago
Stapelcartridge	Covidien	EGIA45CTAWM	Gebruikt voor het vastpinnen
Chirurgische klem	Lawton	D1755	Gebruikt voor klemmen
Video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie grijper	Medtronic	173030	Gebruikt voor grijpen