Dit artikel geeft een heel technisch proces van laparoscopische twaalfvingerige darmbehoudende pancreaskopresectie via een inferieure infracolische benadering. Dit is een chirurgische benadering voor goedaardige tumoren zonder intraoperatieve fluorescentiebeeldgeleiding.
Een abonnement op JoVE is vereist om deze inhoud te bekijken. Log in of start vandaag met uw gratis proefperiode.
Methodenartikel
Laparoscopische twaalfvingerige darmbehoudende pancreaskopresectie via inferieure infracolische benadering: een chirurgische benadering voor goedaardige laesies
* These authors contributed equally
In dit artikel
Samenvatting
Samenvatting
Minimaal invasieve pancreasresecties winnen aan populariteit, ondanks dat ze technisch veeleisend zijn. In tegenstelling tot laparoscopische pancreatoduodenectomie (LPD) is laparoscopische duodenumbehoudende pancreaskopresectie (LDPPHR) echter nog niet algemeen geaccepteerd. Dit kan worden toegeschreven aan de technische uitdagingen die gepaard gaan met het behoud van de bloedtoevoer van de twaalfvingerige darm en de galwegen.
Deze studie beschrijft en demonstreert alle stappen van LDPPHR. Bij een 48-jarige vrouw werd een cystische massa van 3,0 cm x 2,5 cm van de alvleesklierkop vastgesteld, die onverwacht werd gedetecteerd. De operatie werd uitgevoerd met behulp van de 3D-laparoscopie via een inferieure infracolische benadering. De operatie duurde ongeveer 310 minuten met 100 ml bloedverlies. Postoperatief ondervond de patiënt geen complicaties en werd 5 dagen later ontslagen. Pathologie onthulde intraductale papillaire mucineuze neoplasmata.
LDPPHR via een inferieure infracolische benadering is haalbaar en veilig wanneer het wordt uitgevoerd door ervaren chirurgen bij geselecteerde patiënten met dunne mesenteriale vetlagen. De beschreven techniek voor LDPPHR via inferieure infracolische benadering moet goed gestandaardiseerd zijn en worden uitgevoerd in centra met een hoog volume met ervaren chirurgen in zowel open als laparoscopische pancreatologie.
Inleiding
In 1972 stelde Prof. Berger voor het eerst de twaalfvingerige darmbehoudende pancreaskopresectie (DPPHR) en Roux-en-Y pancreas-enterale reconstructie voor als behandeling voor chronische pancreatitis1. DPPHR is de primaire chirurgische behandeling geworden voor goedaardige laesies van de pancreaskop vanwege de lage incidentie van postoperatieve complicaties en mortaliteit, evenals het vermogen om de endocriene en exocriene functies van de pancreas te behouden en het hoge remissiepercentage van buikpijn 2,3,4. DPPHR verwijdert alleen de zieke alvleesklierkop met behoud van de twaalfvingerige darm, maag, jejunum, gemeenschappelijke galwegen en galblaas die moeten worden verwijderd bij een Whipple-operatie, wat resulteert in minimale schade en een hoge postoperatieve kwaliteit van leven 3,5.
Laparoscopische twaalfvingerige darmsparende pancreaskopresectie (LDPPHR) heeft de afgelopen tien jaar aanzienlijke vooruitgang geboekt en vervangt geleidelijk de twaalfvingerige darmsparende pancreaskopresectie (DPPHR)6,7. De sleutel tot deze chirurgische ingreep is om de bloedtoevoer van de twaalfvingerige darm en de galwegen te waarborgen om schade aan de twaalfvingerige darm en de galwegen te voorkomen, evenals twaalfvingerige darmnecrose en stenose of atresie van de galwegen veroorzaakt door ischemie 7,8. Een paar ervaren medische centra hebben LDPPHR 9,10,11 gerapporteerd. Omdat het behoud van de integriteit van de twaalfvingerige darm en het galsysteem en het behoud van complexe bloedvoorraden noodzakelijk zijn, is de chirurgische ingreep een uitdaging. Het is essentieel om goed bekend te zijn met de speciale anatomische relatie tussen de pancreaskop en de twaalfvingerige darm tijdens het implementeren van LDPPHR, wat een moeilijke operatie is die sterkere chirurgische vaardigheden en psychologische kwaliteiten vereist.
Eerdere studies hebben aangetoond dat het behoud van de integriteit van zowel de voorste als de achterste pancreaticoduodenale arteriële arcades, evenals het behoud van alleen de achterste collaterale takken van de slagaders, geen ischemische necrose van de twaalfvingerige darm zal veroorzaken11,12. Sommige chirurgen behouden een dunne laag pancreasweefsel die zich aan het gemeenschappelijke galkanaal hecht om ischemie van de galwegen en de twaalfvingerige darm te voorkomen, maar de incidentie van pancreasfistel te verhogen13. In deze studie werd gekozen voor de inferieure infracolische benadering voor LDPPHR vanwege de patiënt met een dunne mesenteriale vetlaag. Door gebruik te maken van de versterking van de 3D-laparoscopie, hebben we met succes de alvleesklier van de laterale wand van het gemeenschappelijke galkanaal (CBD) en de mediale zijde van de twaalfvingerige darmring verwijderd zonder intraoperatieve fluorescentiebeeldgeleiding. Deze aanpak zorgde voor de integriteit van de vaatboog en verminderde intraoperatief bloedverlies, waardoor het risico op pancreasfistels werd geminimaliseerd.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Protocol
Dit protocol volgt de richtlijnen van de ethische commissie voor menselijk onderzoek van het Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University. Voor het uitvoeren van dit onderzoek werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van de patiënten.
OPMERKING: Een 48-jarige vrouwelijke patiënt presenteerde zich met een incidentele bevinding van een asymptomatische massa van 3,0 cm x 2,5 cm in de kop van de alvleesklier. De klinische geschiedenis van de patiënt toonde een gezonde toestand. Endoscopische echografie (EUS) toonde een cystische laesie van de pancreaskop.
1. Preoperatieve opwerking
- Bepaal de chirurgische aanpak op basis van de computertomografie (CT)-scan om de omvang van de tumor en eventuele abnormale vasculatuur te bepalen, zie figuur 1.
- Controleer zorgvuldig op contra-indicaties.
OPMERKING: Er zijn relatieve contra-indicaties voor LDPPHR, waaronder tumoren in de poortader of superieure mesenteriale ader die vasculaire reconstructie nodig hebben, evenals eerdere grote buikoperaties met mogelijke complicaties. Het hangt af van preoperatieve beeldvormingsdiagnose en intraoperatieve diagnose van vasculaire invasie. De preoperatieve verbeterde CT- en MR-beeldvorming zijn waardevol.
2. Anesthesie
- Breng het antibioticum (2 g Ceftriaxon-natrium) 30 minuten voor de operatie aan om infectie te voorkomen. Prik en katheterium de radiale slagader (kathetergrootte, 20 G) en een centraal veneus (kathetergrootte, 8 Fr) onder echografische begeleiding.
OPMERKING: De hoeveelheid anesthesie die wordt toegediend verschilt sterk tussen patiënten, voornamelijk afhankelijk van individuele kenmerken zoals leeftijd en andere medische factoren.
3. Chirurgische techniek
- Instelling van de operatie
- Plaats de patiënt in een omgekeerde Trendelenburg-positie met het hoofd 30° omhoog en de benen uit elkaar, zie figuur 2.
- Stel de staande positie in zoals afgebeeld in afbeelding 2. Gebruik een 5-poorts techniek om de procedure uit te voeren.
OPMERKING: De eerste chirurg bevindt zich aan de rechterkant, de tweede chirurg bevindt zich aan de linkerkant en de eerste assistent staat respectievelijk tussen de benen van de patiënt. - Plaats de sub-umbilical 10 mm trocar en vervolgens vier trocars langs een halfrond vlak na het creëren van het pneumoperitoneum. Plaats twee trocars van 10 mm links en rechts van de navel en twee trocars van 10 mm met vier vingers subcostaal links en rechts in de voorste oksellijn, zie figuur 2.
- Exploratiefase
- Sluit peritoneale en levermetastasen uit met behulp van diagnostische laparoscopie als routinestap. Verken de voorste buikwand, het oppervlak van de buikingewanden, de bekkenholte en het oppervlak van de buikwanden, het mesenterium en de dunne darm en maag en aangrenzende structuren, en de omentale slijmbeurs in volgorde.
- Zorg ervoor dat de exploratie een specifieke volgorde volgt, meestal van boven naar beneden, waarbij eerst vaste organen worden onderzocht voordat holle, te beginnen met de buikholte en vervolgens de bekkenholte.
- Voer een uitgebreid onderzoek uit van alle buikorganen, zoals de lever, milt, maag, darmen, mesenterium, buikvlies, baarmoeder en adnexa. Voer tegelijkertijd een gericht onderzoek uit op verdachte gebieden van de pathologie.
- Gebruik niet-traumatische grijpers om het darmkanaal geleidelijk te inspecteren, waarbij u in segmenten van ongeveer 5 cm per onderzoek vordert van het opschortende ligament van de twaalfvingerige darm naar het ileocecale gebied en het proces in de tegenovergestelde richting herhaalt. Zorg ervoor dat het onderzoek zowel het darmkanaal als het mesenterium omvat.
- Trek het ligament terug naar de ventrale buikwand door een rechte naald transcutaan in het epigastrische gebied rond het Teres-ligament te plaatsen.
- Sluit peritoneale en levermetastasen uit met behulp van diagnostische laparoscopie als routinestap. Verken de voorste buikwand, het oppervlak van de buikingewanden, de bekkenholte en het oppervlak van de buikwanden, het mesenterium en de dunne darm en maag en aangrenzende structuren, en de omentale slijmbeurs in volgorde.
- Dissectie fase
- Hang het enterische vet van de transversale dikke darm over het falciforme ligament van de lever om het infracolische compartiment bloot te leggen (zie figuur 3A).
- Maak een incisie voor het dwarse mesocolon van de twaalfvingerige darm om de pancreaskop bloot te leggen met behulp van een ultrasoon scalpel (zie figuur 3B).
- Leg het infracolische compartiment tussen de transversale dikke darm en de pancreaskop bloot, maak de superieure mesenteriale ader (SMV) volledig vrij van het uncinaatproces van de pancreas en doorsnijd de zijrivier met behulp van clips (zie figuur 3C).
- Ontleed de onderste rand van de processus uncinaat van de alvleesklier met behulp van een ultrasone scalpel en trek de rand van de processus uncinata van de alvleesklier omhoog om de vertakkingen van de sub-pancreaticoduodenale vaten bloot te leggen in de processus uncinaat van de alvleesklier en deze te doorsnijden met behulp van clips (zie figuur 3D).
- Herstel de transversale positie van de dikke darm en snijd het gastrocolische ligament door om de alvleesklier achter de maag bloot te leggen. Plaats het hoofd van de patiënt laag en recht ondersteboven. Hang het maaglichaam over het falciforme ligament van de lever om het los te maken van de alvleesklier met behulp van een rode urinekatheter en een clip (zie figuur 3E).
- Leg de gemeenschappelijke leverslagader (CHA) en de gastroduodenale slagader (GDA) bloot (zie figuur 3F). Verwijderde de alvleesklier van de mediale zijde van de twaalfvingerige darmring en de voorste superieure pancreaticoduodenale slagader (ASPDA), en ligate en losmaken de takken van ASPDA in het uncinaatproces van de pancreas met behulp van een clip.
- Snijd het buikvlies aan de onderkant van de pancreaskop af, ligate en maak de rechter gastro-epiploïsche ader los. Draai het uncinaatproces van de alvleesklier naar de hoofdzijde om de SMV bloot te leggen om de pancreashals te doorsnijden met een harmonische schaar voor de SMV.
OPMERKING: De cystische tumor werd gevonden achter het uncinaatproces van de alvleesklier (zie figuur 3G). - Maak de pancreaskop los van de rechter- en dorsale randen van de SMV. Maak vervolgens het bovenste deel los om de distale CBD bloot te leggen.
- Voer dissectie uit langs de linker- en dorsale randen van het gemeenschappelijke galkanaal (CBD) om de achterste bovenste pancreasslagader van de twaalfvingerige darm (PSPDA) bloot te leggen en te beschermen (zie figuur 3H). Deze slagader is afkomstig van de GDA en strekt zich uit tot in de distale CBD en de ampulla van Vater. Ernstige de voorste pancreasslagader van de twaalfvingerige darm (ASPDA) om diepere dissectie te vergemakkelijken.
- Ontleed, ligate en snijd de hoofdductus pancreaticus naar de ampulla af en snijd deze uiteindelijk af met behulp van een ultrasoon scalpel (zie figuur 3I).
- Fase van de wederopbouw
- Snijd het jejunum op een afstand van 20 cm van het distale Treinz-ligament voor pancreatojejunale anastomose en jejunale anastomose.
- Breng een externe ventriculaire drainagekatheter in na identificatie van het hoofdkanaal van de alvleesklier. Voer een end-to-side pancreaticojejuostomie (duct-to-mucosa) (zie figuur 3J) en zij-aan-zij jejunojejunostomie uit.
- Plaats het monster in een zak en verwijder het via een incisie van 5 cm op de onderbuik. Plaats twee drainagekatheters in de buurt van de pancreaticojejunostomie en het CBD en breng ze naar buiten via twee trocarportsites.
OPMERKING: De textuur van de pancreasstomp is vrij taai, dus we voeren een end-to-side pancreaticojejunostomie uit om het risico op pancreasfistel te verminderen. De diameter van drainagekatheters met zijgaten is 1,5 cm.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Resultaten
De totale pancreaskop van de patiënt, inclusief de cystische tumor, werd binnen 3 uur verwijderd met 100 ml bloedverlies. De pancreatojejunale (PJ) anastomose en jejunale anastomose werden voltooid in 60 minuten nadat de pancreaskop uit het lichaam was verwijderd. De gehele herstelperiode na de operatie verliep vlot, zonder tekenen van postoperatieve pancreasfistels. De amylasespiegels in beide drains op postoperatieve dag 3 waren respectievelijk 1373 E/L en 804 E/L, maar daalden tot normale niveaus op dag 5 toen de drai...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Discussie
LDPPHR verwijdert alleen de zieke pancreaskop met behoud van de twaalfvingerige darm, maag, jejunum, gemeenschappelijke galwegen en galblaas die moeten worden verwijderd bij een Whipple-operatie. Vergeleken met pancreaticoduodenectomie (PD) en pylorussparende pancreaticoduodenectomie (PPPD), vertoonde LDPPHR verbeteringen in resultaten op middellange en lange termijn, waaronder de duur van het ziekenhuisverblijf, kwaliteit van leven, herstel na de operatie en behoud van de exocriene functie 5...
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Openbaarmakingen
De auteurs melden geen belangenverstrengeling.
Dankbetuigingen
We bedanken de anesthesiologen en operatiekamerverpleegkundigen die hebben geholpen bij de operatie.
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Materialen
| Naam | Bedrijf | Catalogusnummer | Opmerkingen |
|---|---|---|---|
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Cisatracurium Besylate Injection | Hengrui Pharma | H20183042 | |
| Drainage catheters | Jiangsu YUBANG MED-DEVICE | YB-B-III | |
| Harmonic ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | ||
| Nacrotrend anaesthesia monitoring system | Monitor Technik | Bad Bramsted | |
| Trocar | Ethicon Endo-Surgery | 10 mm |
Referenties
- Mihaljevic, A. L., Kleeff, J., Friess, H. Beger's operation and the Berne modification: Origin and current results. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 17 (6), 735-744 (2010).
- Beger, H. G., Schlosser, W., Friess, H. M., Büchler, M. W. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: A single-center 26-year experience. Ann Surg. 230 (4), 512-519 (1999).
- D'haese, J. G., Ceyhan, G. O., Demir, I. E., Tieftrunk, E., Friess, H. Treatment options in painful chronic pancreatitis: A systematic review. HPB (Oxford). 16 (6), 512-521 (2014).
- Beger, H. G., Rau, B. M., Gansauge, F., Poch, B. Duodenum-preserving subtotal and total pancreatic head resections for inflammatory and cystic neoplastic lesions of the pancreas). J Gastrointest Surg. 12 (6), 1127-1132 (2008).
- Beger, H. G., Büchler, M., Bittner, R. R., Oettinger, W., Roscher, R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis. Early and late results. Ann Surg. 209 (3), 273-278 (1989).
- Beger, H. G., Nakao, A., Mayer, B., Poch, B. Duodenum-preserving total and partial pancreatic head resection for benign tumors--systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 15 (2), 167-178 (2015).
- Cao, J., et al. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection: A novel surgical approach for benign or low-grade malignant tumors. Surg Endosc. 33 (2), 633-638 (2019).
- Loomba, R., et al. Randomized, controlled trial of the fgf21 analogue pegozafermin in nash. N Engl J Med. 389 (11), 998-1008 (2023).
- Lu, C., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection with real-time indocyanine green guidance of different dosage and timing: Enhanced safety with visualized biliary duct and its long-term metabolic morbidity. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2823-2832 (2022).
- Huang, J., et al. Real-time fluorescence imaging with indocyanine green during laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection. Pancreatology. , (2023).
- Hong, D., Cheng, J., Wu, W., Liu, X., Zheng, X. How to perform total laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection safely and efficiently with innovative techniques. Ann Surg Oncol. 28 (6), 3209-3216 (2021).
- Zhou, J., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection: A case report. Medicine (Baltimore). 95 (32), 4442(2016).
- Alvarado-Bachmann, R., Choi, J., Gananadha, S., Hugh, T. J., Samra, J. S. The infracolic approach to pancreatoduodenectomy for large pancreatic head tumours invading the colon. Eur J Surg Oncol. 36 (12), 1220-1224 (2010).
- Diener, M. K., et al. Duodenum-preserving pancreatic head resection versus pancreatoduodenectomy for surgical treatment of chronic pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 247 (6), 950-961 (2008).
- Beger, H. G., Mayer, B., Poch, B. Duodenum-preserving pancreatic head resection for benign and premalignant tumors-a systematic review and meta-analysis of surgery-associated morbidity. J Gastrointest Surg. 27 (11), 2611-2627 (2023).
- Chen, X., Chen, W., Zhang, Y., An, Y., Zhang, X. Short-term outcomes of laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection compared with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for the management of pancreatic-head benign or low-grade malignant lesions. Med Sci Monit. 26, e927248(2020).
- Takada, T., Yasuda, H., Amano, H., Yoshida, M. A duodenum-preserving and bile duct-preserving total pancreatic head resection with associated pancreatic duct-to-duct anastomosis. J Gastrointest Surg. 8 (2), 220-224 (2004).
- Li, X. L., Gong, L. S. Preoperative 3d reconstruction and fluorescent indocyanine green for laparoscopic duodenum preserving pancreatic head resection: A case report. World J Clin Cases. 11 (4), 903-908 (2023).
- Vlek, S. L., et al. Biliary tract visualization using near-infrared imaging with indocyanine green during laparoscopic cholecystectomy: Results of a systematic review. Surg Endosc. 31 (7), 2731-2742 (2017).
- Cai, Y., Zheng, Z., Gao, P., Li, Y., Peng, B. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection using real-time indocyanine green fluorescence imaging. Surg Endosc. 35 (3), 1355-1361 (2021).
Toegang beperkt. Log in of start een proefperiode om deze inhoud te bekijken.
Herprints en machtigingen
