Toepassing van laparoscopische gedeeltelijke splenectomie met occlusie van de totale bloedstroom bij goedaardige miltllaesies

Samenvatting

In deze studie beschrijven we een intraoperatieve bloedingscontroletechniek voor laparoscopische gedeeltelijke splenectomie, waardoor de veiligheid en precisie van miltresectie wordt verbeterd.

Samenvatting

Laparoscopische partiële splenectomie (LPS) wordt geleidelijk de voorkeursmethode voor de behandeling van goedaardige miltllaesies. Vanwege de overvloedige bloedtoevoer en de zachte, fragiele weefseltextuur, vooral wanneer de laesie zich in de buurt van het milthilum bevindt of bijzonder groot is, is het uitvoeren van gedeeltelijke splenectomie (PS) in de klinische praktijk echter een enorme uitdaging. Daarom zijn we voortdurend bezig geweest met het onderzoeken en optimaliseren van bloedingscontrolemethoden tijdens PS, en stellen we hier een methode voor om LPS uit te voeren met volledige occlusie van de miltbloedstroom.

Deze studie beschrijft een geoptimaliseerde aanpak om intraoperatieve bloeding tijdens LPS onder controle te houden. Ten eerste gaat het om de grondige dissectie van de miltligamenten en een zorgvuldige scheiding van de pancreasstaart van de milt. Bij volledige blootstelling aan de milthilum sluiten we tijdelijk de volledige bloedtoevoer van de milt af met behulp van een laparoscopische bulldogclip. Vervolgens gebruiken we intraoperatieve echografie om de grens van de laesie te identificeren en het overeenkomstige deel van de milt te verwijderen onder volledige controle van de bloedstroom. Deze benadering belichaamt de essentie van 'miltbehoud' door middel van effectieve bloedingscontrole en nauwkeurige resectie. Het is bijzonder geschikt voor laparoscopische chirurgie en verdient verdere klinische promotie.

Inleiding

Met een diepgaand begrip van de fysiologische functies van de milt, onderstreept het onderzoek de cruciale rol ervan in de immuunrespons van het lichaam, hematopoëse en klaring van rode bloedcellen¹. Complicaties na splenectomie, zoals overweldigende post-splenectomie-infecties (OPSI's), pulmonale hypertensie en trombo-embolie, hebben een aanzienlijke invloed op de keuze van chirurgische methoden in de klinische praktijk ^2,3. Volgens de literatuur vertonen patiënten na een totale splenectomie een verminderd vermogen om malaria-geparasiteerde rode bloedcellen te verwijderen en een hoger risico op het ontwikkelen van meningitis en sepsis na infecties met Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis en Haemophilus influenzae type B⁴. PS behoudt de miltfunctie en zorgt tegelijkertijd voor de effectiviteit van de behandeling, waardoor het op grote schaal wordt toegepast in de klinische praktijk.

In 1959 werd de eerste succesvolle PS gemeld door Cristo⁵. De milt is een kwetsbaar orgaan dat bestaat uit goed gedefinieerde miltsegmenten, elk met zijn kenmerkende arteriële en veneuze toevoer, afgebakend door relatief avasculaire gebieden⁶. Deze factoren vormen samen de anatomische basis voor PS. Conventionele open chirurgie heeft echter inherente nadelen, waaronder aanzienlijk trauma, cosmetische nadelen en postoperatieve pijn. In de afgelopen jaren is LPS, naast de rijping van laparoscopische instrumenten en technieken, naar voren gekomen als de geprefereerde therapeutische modaliteit voor goedaardige miltllaesies. Desalniettemin, vanwege de rijke bloedtoevoer van de milt, kan substantiële intraoperatieve bloeding tijdens laparoscopie een conversie naar open chirurgie veroorzaken. Romboli et al. beoordeelden 457 gevallen van LPS, met een gemiddelde operatietijd van ongeveer 128 ± 43,7 minuten, en toonden aan dat ongeveer 3,9% van de patiënten conversie nodig had als gevolg van bloeding, en het gemiddelde postoperatieve verblijf is 4,9 ± 3,8 dagen⁷. Uitgebreide kennis van de anatomie van de milt en nauwgezette chirurgische vaardigheden hebben de brede klinische toepassing van LPS belemmerd.

Om het risico op intraoperatieve bloeding te verkleinen en de leercurve te versnellen, proberen we LPS uit te voeren met volledige occlusie van de bloedstroom. In deze studie presenteren we een 72-jarige vrouwelijke patiënt met een massieve miltvasculaire tumor in de bovenste middenpool van de milt en grenzend aan de milthilum. Deze nieuwe techniek blinkt uit in effectieve bloedingsbeheersing en zorgt voor veiligheid, werkzaamheid en een hoge mate van reproduceerbaarheid.

Protocol

Deze studie volgt de richtlijnen van de ethische commissie van het Shunde Hospital van de Southern Medical University. Vóór de operatie werd geïnformeerde toestemming van de patiënt verkregen voor de gegevens en video.

1. Selectie van patiënten

1. Pas deze chirurgische methode toe in de volgende gevallen:
   1. Neem patiënten op die buikpijn of ongemak ervaren, in combinatie met radiologische onderzoeken die de aanwezigheid van goedaardige laesies bevestigen.
   2. Leg geen specifieke beperkingen op aan de grootte van de tumor, maar zorg voor een resterend miltvolume van meer dan 25%.
   3. Zorg ervoor dat patiënten normale niveaus van AFP, CEA en CA-199 vertonen of bevestig de afwezigheid van maligniteit.
   4. Overweeg obesitas, wat resulteert in verhoogd visceraal vet dat mogelijk de intraoperatieve anatomie beïnvloedt, maar het niet als een absolute beperking beschouwt.
2. Sluit patiënten uit van deze operatie onder de volgende voorwaarden:
   1. Uitsluiten als de patiënt sterk wordt verdacht van miltmetastasen van kwaadaardige tumoren.
   2. Sluit patiënten met splenomegalie als gevolg van hematologische aandoeningen of lymfoom uit.
   3. Sluit patiënten met splenomegalie secundair aan levercirrose uit.
   4. Sluit patiënten met een levensbedreigende traumatische miltruptuur uit.
   5. Sluit patiënten uit met een slechte algehele gezondheid en onvermogen om een operatie te weerstaan.

2. Chirurgische techniek

1. Instellen voor de operatie.
   1. Plaats de patiënt onder algehele narcose in een omgekeerde Trendelenburg-houding met de linkerkant van het lichaam ongeveer 10-30° schuin.
      OPMERKING: Pas de positie zo nodig aan tijdens de chirurgische ingreep.
   2. Plaats de eerste chirurg en de assistent met de laparoscoop aan de rechterkant van de patiënt en de eerste assistent aan de linkerkant van de patiënt.
   3. Vestig en onderhoud pneumoperitoneum bij 12-14 mmHg.
   4. Installeer vier poorten op de buikwand met behulp van laparoscopische visualisatie, zoals weergegeven in afbeelding 1.
2. Onderzoek de peritoneale holte onder laparoscopie om de afwezigheid van maligniteiten te bevestigen.
3. Voer tijdelijke occlusie van de miltslagader uit.
   1. Gebruik een vaatafdichtingssysteem om het gastrosplenische ligament langs de grotere kromming van de maag te ontleden en de kleine zak binnen te gaan.
   2. Pak de maag vast en verplaats deze naar rechtsboven voor een betere blootstelling aan het operatieveld.
   3. Ontleed zorgvuldig de hoofdstam van de miltslagader aan de bovenrand van de alvleesklier en sluit deze tijdelijk af met een bulldogclip.
      OPMERKING: Na de occlusie van de bloedstroom vertoont de milt een afname in volume en een zachtere textuur, die voldoende operatieruimte biedt.
4. Ontleed de perisplenische ligamenten, inclusief de splenokolische, splenorenale en splenofreene ligamenten.
   OPMERKING: Voorzichtigheid is geboden bij het scheiden van de pancreasstaart van de milt, vooral in gevallen van splenomegalie of massieve miltlesesies, om ongecontroleerde bloedingen en het optreden van postoperatieve pancreasfistel (POPF) te voorkomen.
5. Voer tijdelijke occlusie van het milthilum uit.
   1. Leg het milthilum bloot door de aanhechtingen eromheen te verwijderen met een ultrasoon scalpel en voer vervolgens een tijdelijke occlusie van het milthilum uit met een bulldogclip.
      OPMERKING: In gevallen met variaties in miltbloedvaten kan het zijn dat alleen het afsluiten van de miltslagader niet de gewenste ischemische veranderingen van de milt bereikt.
   2. Voer na deze stap een grondige herbeoordeling uit van de kleur, grootte en textuur van de milt.
6. Voer intraoperatieve echografie uit voor identificatie van de laesiegrens.
   1. Gebruik intraoperatieve echografie om de grens van de laesie tijdens de operatie te identificeren.
   2. Breng elektrocauterisatie aan om de demarcatielijn op ten minste 1 cm afstand van de laesiegrens te markeren.
7. Voer miltparenchymdissectie uit.
   1. Steek een bipolair radiofrequentieapparaat in het miltprenchym langs de demarcatielijn voor coagulatie en ablatie, waarbij de radiofrequentie-energie wordt ingesteld op 80 W.
   2. Gebruik een ultrasoon scalpel om het miltparenchym in de necrotische stollingszone te ontleden.
   3. Klem dikke kanalen stevig vast met behulp van Hem-o-lok vaatclips en snijd vervolgens voorzichtig af, zodat u een veilige resectie van de bovenste milt met de laesie kunt garanderen.
      OPMERKING: Bloedvaten die het verwijderde deel van de milt voeden, moeten zorgvuldig worden afgebonden en doorgesneden
8. Verwijder het monster.
   1. Laat de bulldogclip los, zorg ervoor dat er geen bloeding uit de snijrand van de milt komt en controleer of er voldoende bloed naar de overgebleven milt is.
   2. Gebruik bipolaire elektrocauterisatie om de snijrand van de milt dicht te schroeien en breng er resorbeerbare hemostatische middelen overheen.
   3. Plaats een afvoerslang in de fossa milt.
   4. Plaats het monster in een monsterzak, fragmenteer het met een ovale tang en verwijder het via de vergrote poort.
   5. Maak het pneumoperitoneum los en hecht de prikwonden.

3. Postoperatieve gegevens

1. Voer 24 uur na de operatie continue elektrocardiografie uit. Bewaak essentiële symptomen, waaronder hartslag, bloeddruk, ademhaling, zuurstofverzadiging, centrale veneuze druk, pupilrespons en bewustzijnsniveau, om vroege postoperatieve complicaties tijdig te detecteren.
2. Dien routinematig antibiotica (natriumcefuroxim, 1,5 g elke 12 uur) en protonpompremmers toe na de operatie.
3. Verwijder de maagsonde op de tweede postoperatieve dag en geef de patiënt een volledig vloeibaar dieet.
4. Verwijder de abdominale drainageslang wanneer de afvoeroutput minder dan 100 ml/24 uur is.
5. Plan 2 maanden na de operatie een vervolg-CT-scan van de buik om de buikconditie te beoordelen.

Resultaten

In dit geval werd een 72-jarige vrouwelijke patiënt opgenomen voor een enorme miltllaesie die werd gevonden bij een routineonderzoek in een plaatselijk ziekenhuis. Ze had een voorgeschiedenis van eerdere buikoperaties. Haar medische geschiedenis was onopvallend en haar BMI was normaal (20,1 kg/m²). Abdominale contrastversterkte CT toonde een massieve laesie in de bovenste middenpool van de milt, met een diameter van ongeveer 15 cm (Figuur 2). Preo...

Discussie

Jarenlang was totale splenectomie de primaire behandeling voor milttumoren, splenomegalie en hematologische aandoeningen. Echter, met uitgebreide follow-up van gevallen, hebben complicaties na totale splenectomie, waaronder infectieuze complicaties en trombo-embolische complicaties, geleidelijk de aandacht gewekt⁸. Overweldigende infecties na splenectomie (OPSI's) zijn de ernstigste complicatie na splenectomie, gekenmerkt door snelle ziekteprogressie met een sterf...

Materialen

Lijst van materialen gebruikt in dit artikel

Naam	Bedrijf	Catalogusnummer	Opmerkingen
Absorbable hemostat	Ethicon, LLC	W1913T
Disposable trocar	Kangji Medical	101Y.307,101Y.311
Endo bag	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/search.html#q=endo%20bag	specimen bag
Jaw sealer/divider	Covidien Medical	LF1737
Laparoscopic radiofrequency device	AngioDynamics, Inc	Rita 700-103659
Laparoscopic system	Olympus	WM-NP2 L-RECORDOR-01
LigaSure	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/vessel-sealing/ligasure-technology.html	vessel sealing system
Ligation clips (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544240,544230,544220
Ultrasonic scalpel	ETHICON Medical	HAR36